Xử trí chấn thương - vết thương mạch máu

Chia sẻ: Trankien Quyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

177
lượt xem 20
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

a. Đĩnh nghĩa: VT mạch máu: là vết thương gây thương tổn m ột trong 3 l ớp c ủa thành mạch gây nên chảy máu ra ngoài long

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xử trí chấn thương - vết thương mạch máu

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU Đại cương: I. a. Đĩnh nghĩa: VT mạch máu: là vết thương gây thương tổn m ột trong 3 l ớp c ủa thành mạch gây nên chảy máu ra ngoài long mạch hoặc làm rối loạn lưu thông dòng ch ảy trong long mạch. i. Là một cấp cứu thường gặp, cần lưu ý tránh bỏ sót. X ử trí sớm tránh nguy c ơ ho ại tử -> cắt cụt chi. ii. Nguyên nhân thường do hoả khí hoặc bạch khí: b. Cấu tạo: i. Gp Thành động mạch: 1. Lớp nội mạc: cấu tạo bởi các liên bào lát tạo thành một lớp màng nhẵn trong cùng, thuận lợi cho sự lưu thông dòng máu và ngăn không cho ti ểu c ầu bám vào thành mạch -> mỏng, dễ bị tổn thương, bong ra khỏi lớp giữa. 2. Lớp áo giữa: cấu tạo bởi cơ trơn, dày mỏng khác nhau tuỳ vị trí, kích thước mạch. Các cơ co rút theo 2 trục: trục dọc (thành mạch), trục ngang (trục chu vi). 3. Lớp áo ngoài: gồm các sợi liên kết và thần kinh giao cảm. Tương đối dai , chắc, nên có khi nó vẫn nguyên vẹn trong khi 2 lớp bên trong c ủa thành m ạch đã b ị t ổn thương -> dễ bị bỏ sót. ii. Các mạch máu phụ: trong có thể có các hệ thống tuần hoàn – vòng nối thay đổi tuỳ vi trí tham gia vào bảo đảm cung cấp máu cho 1 vùng nh ất đ ịnh trong c ơ th ể. Có những vùng mà vòng nối rất nghèo nàn: Vùng mạch khoeo, m ạch ch ậu ngoài, m ạch nách, mạch cánh tay trên chỗ chia của động mạch cánh tay sâu… c. Tổn thương giải phẫu bệnh lý thương tổn động mạch chi cấp tính: i. Trong vết thương động mạch: 1. VT bên hoặc VT xuyên: thương tổn cả 3 lớp áo động mạch nhưng không đứt hêt chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm cho VT có xu h ướng há r ộng, ch ảy máu nhiều, khó có khả năng tự cầm. 2. VT đứt đôi hoặc mất đoạn: toàn bộ chu vi động mạch bị đứt, cơ lớp áo gi ữa bị co lại theo chu vi mạch máu, có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đ ồng th ời 2 đ ầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào trong cơ làm khó tìm khi phẫu thuật. 3. Thương tổn lớp nội mạc: đơn thuần lớp nội mạc bị rách và bong ra, thường gặp trong chấn thương kín hoặc do thầy thuốc gây ra nhất là khi các k ỹ thu ật thăm dò mạch máu, điện quang can thiệp phát triển mạnh. Hậu quả làm xuất hiện các cục huyết khối tại chỗ, gây tắc mạch hoặc bong ra trôi xuống ngo ại vi làm tắc mạch xa. 4. Thương tổn dưới lớp áo ngoài: tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc nhưng áo ngoài còn nguyên vẹn. Cũng thưòng gặp trong chấn th ương kín. H ậu qu ả là ngoài hình thành huyết khối còn có hình thành giả ph ồng đ ộng m ạch. Khó ch ẩn đoán sớm, chỉ chẩn đoán được khi đã có biến chứng hoặc di chứng. 5. Co thắt mạch: xả ra do cơ chế thần kinh, cả 3 lớp áo động mạch được bảo tồn. Lòng mạch co nhỏ làm tưới máu phía dưói tổn thuơng gi ảm. Thương t ổn nhất thời, tự hồi phục, chỉ chẩn đoán đựơc bằng chụp mạch hay mổ thăm dò. 1
6. VT xuyên động – tĩnh mạch : tổn thưong cả 3 lớp áo động mạch và tĩnh mạch, làm cho máu chảy ra ngoài nhiều (cả từ tĩnh mạch và động mạch), đồng thời hình thành đường thông động mạch, tĩnh mạch ii. Trong chấn thương động mạch: thưòng do va đập trực tiếp vào vùng động mạch hay gián tiếp do gãy xương di lệch chọc vào mạch, hoặc co kéo m ạnh gây chấn thương. Thưòng gặp trong TNGT. 1. Thương tổn động mạch: - Dập nát toàn bộ cả 1 đoạn mạch (2-5 cm): gây đứt rời m ạch ho ặc còn dính nhau bởi 1 phần tổ chức thành mạch. - Đụng giập 1 phần hoặc toàn bộ chu vi thành mạch trên đo ạn ngắn (th ường
2. Thưong tổn phần mềm quanh VT quyết định hình thái lâm sàng của VT mạch máu, ngoài ra là tổn thương tĩnh mạch và thần kinh tuỳ hành với ĐM. d. Sinh lý bệnh: i. Do thương tổn cấp tính gây ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường mạch chính và sự cấp máu qua tuần hoàn phụ chưa kịp thích ứng -> thi ếu máu cấp tính của tổ chức phía ngoại vi. ii. Theo thời gian, sự thiếu máu tổ chức nặng dần lên, gây huỷ hoại từng phần rồi toàn bộ chi, dấn đến hoại tử chi, lan từ ngọn đến gốc. Chia sự thi ếu máu cấp tính làm 2 giai đoạn: 1. Giai đoạn thiếu máu có hồi phục ( 24h: là giai đoạn thiếu máu không hồi phục hoàn toàn. iii. Trên thực tế tiến triển của giai đoạn thiếu máu còn phụ thuộc ảnh h ưởng của 1 số yếu tố sau: 1. Vị trí thương tổn động mạch: nếu bị thương ở dưới 1 nhánh bên lớn thì tời gian thiếu máu có hồi phục có thể dài hơn, do việc cấp máu qua tuần hoàn phụ tốt hơn (VD: động mạch cánh tay dưới chỗ chia đm cánh tay sâu, ĐM đùi sau khi chia ra đm đùi nông) 2. Mức độ tổn thương phần mềm nhiều thì thiếu máu sẽ nặng hơn do hệ tuần hoàn phụ cũng bị tổn thương. 3. Toàn trạng của người bệnh: nếu có rói loạn huyết động thì thi ếu máu ti ến tri ển sẽ nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ. e. Khám mạch máu ngoại vi: • Nguyên tắc chung trong khám lâm sàng mạch máu ngoại vi: o Khám đối chiếu 2 bên. o Đối chiếu chi trên, chi dưới. o Khám toàn thân, thương tổn phối hợp, tại chố tổn thương, chi phía dưới ch ỗ tổn thương. o Lưu ý triệu chứng LS thay đổi và diễn biến theo thời gian va cả các bệnh là yếu tô nguy cơ, liên quan chặt chẽ với một số bệnh mạch máu như : THA, ĐTĐ, Hút thuốc lá… i. Triệu chứng cơ năng: - Hỏi nguyên nhân, hoàn cảnh xảy ra VT, CT ; TS các bệnh lý tim mạch. - Dấu hiệu sau khi bị thương : o Đau nhức VT, sưng nề vùng thương tổn o Chảy máu rất nhiều qua VT, điển hình là máu phun thành tia. - Dấu hiệu giảm hay mất vận động đột ngột phía ngọn chi, sau đó tê bì, l ạnh, đau nhức -> mất hoàn toàn cảm giác và vận động phía ngoại vi. 3
Trong bệnh tắc động mạch cấp tính : thường khởi phát bệnh bằng cơn đột quỵ - gây giảm hoặc mất đột ngột vận động chủ động của chi. ii. Triệu chứng toàn thân: - Thường ít thay đổi trong những ngày đầu. Nếu hoại tử chi vì thiếu máu do đến quá muộn, biểu hiện tình trạng nhiễm độc : lơ mơ, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạch nhợt, đái ít. - Trong VT động mạch : có thế có dấu hiệu thiếu máu : da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, thậm chí shock mất máu : M nhanh, HA tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, lơ mơ. - Trong CT động mạch : nếu tổn thương xương, phần mềm tại chỗ quá n ặng hạơc thương tổn phối hớp quá nặng -> biểu hiện shock mất máu, shóck chấn thương : lơ mơ, da xanh tái, niêm mạch nhợt, mạch nhanh, HA thấp, chân tay lạnh, vã mồ hôi. - Ngoài ra còn biểu hiện toàn thân của các bệnh căn (n ếu có) trong tr ường h ợp t ắc động mạch cấp tính : THA, suy tim, Osler. iii. Triệu chứng của chi tại chỗ thương tổn : gồm các động tác nhìn và sờ : 1. Trong VT ĐM có 2 khả năng xảy ra : - VT nằm trên đương đi của mạch máu trong phần lớn các tr ường h ợp. VT còn đang chảy máu hoặc đã được sơ cứu cầm máu, hoặc quanh v ết th ương có th ấy một khối máu tụ (làm chi bên tổn thương to hơn bên lành) - sờ th ấy đập theo nhịp tim (điểu hình). - Thấy 1 VT phần mềm nằm trên đương đi mạch máu, dù ch ưa ho ặc đã đ ựoc s ơ cứu cầm máu, nhưng vẫn chảy máu nhiều, máu đỏ qua VT, điều hình là máu phun thành tia (ít gặp trên LS). 2. Trong CT ĐM : - Các biêu biểu hiện của gãy xuơng : như sưng nê, biến dạng, lệch trục chi, nếu là chấn thương gián tiếp do gãy xương. - Dấu hiệu sưng nề bầm tínm, tụ máu của đụng gi ập phần m ềm trên đu ờng đi của mạch máu, nếu ở dạng chấn thương trực tiếp. iv. Triệu chứng của chi phía dưới ch ỗ tổn th ương : cũng gồm các động tác nhìn và sờ : - Màu sắc da, nhiệt độ ngọn chi : lạnh, nhợt. - mạch ngoại vi (quay, mu chân…) giảm hoặc mất, vận mạch đầu ngón giảm. - Rối loạn cảm giác : cảm giác nông giảm rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi đến gốc chi. - Biểu hiện của rối loạn vận đông : vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi dần từ ngọn chi đến gốc chi. - Biểu hiện của thiếu máu nặng phần mềm : các bắp cơ (bắp chân) sưng nề, đau nhức, khi sờ nắn vào đau tăng hơn. - Biểu hiện thiếu máu không hồi phục nặng : o Xuất hiện các nôt phỏng nước. o Cứng khớp tử thi. 4
o Xuất hiện các mảng tím đen trên da, sau đó cả m ột vùng ngọn chi tím đen hoại tử. o Nếu vùng hoại tử nhiễm trùng sẽ có mủ, chảy nước và hôi thối, gẫy nhiễm độc toàn thân rất nặng. Các triệu chứng trên nặng dần rồi sẽ diễn biến theo thời gian. Đ ối m ột t ổn thương đứt rồi hoặc tắc hoàn toàn mạch thì thông thường các tri ệu ch ứng phân bố như sau. Trước 6 h Từ 6 – 24 h Sau 24 h. - Mất mạch, lạnh - Tím đen, hoại tử. - Đau - Giảm cảm giác. - Mât cảm giác. - Phỏng nước. - Giảm vận động - Mất vận động. - Cứng khớp tử thi. - Ngoài ra, khi khám chi dưới chỗ thương tổn phải lưu ý các dấu hi ệu c ủa th ương tổn mạch và thần kinh phối hợp, đặc biệt hay gặp trong VT động mạch : o Tổn thương tĩnh mạch : biểu hiện thường rõ ở chi dưới. Ngoài các bi ểu hi ện trên còn có biểu hiện : ngọn chi nhợt nhưng hơi tím nhẹ, các tĩnh m ạch nông giãn to. o Tổn thương thần kinh : thường gặp thần kinh giữa, thần kinh trụ với các biểu hiện mất cảm giác và liệt vận động các vùng chi phối tương ứng của thần kinh :  Dấu hiệu vuốt tru, liệt cơ gấp (bàn tay khỉ) của thần kinh giữa.  Bàn tay rủ của thần kinh quay.  Kèm theo các dấu hiệu mất cảm giác ùng của thần kinh gi ữa ho ặc tr ụ ở bàn tay… f. đặc điểm của một số thương tổn mạch ngoai vi : i. Vết thương động mạch : - VT trên đường đi của mạch máu. - Sau khi bị thương, máu đỏ chảy thành tia qua VT. - Giảm vận động ngay sau khi bị thương. - Máu tụ quanh VT. - Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi rõ. ii. VT tĩnh mạch : - VT trên đường đi của mạch máu - Máu đen, chảy thành dòng qua VT, dễ cầm bằng băng ép. - Dấu hiệu thiếu máu phía ngoại vi không rõ. - Có thể thấy các tĩnh mạch nông giãn. iii. Chấn thương động mạch : - Có 3 loại gãy xương rất hay gây chấn thương mạch máu : o Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay. o Gẫy trên lồi cầu xương đuì o Gãy 1/3 trên xương chày. - Triệu chứng nhiều khi không rõ ràng mà phải dùng các bi ện pháp c ận lâm sàng mới phát hiện đựơc. 5
iv. Viễm tắc tính mạch chi : - Thường bị ở chi dưới, trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ cao : o TS viêm tắc TM. o Mắc bệnh giãn tĩnh mạch o Sau chấn thương, phẫu thuật phải nằm lâu. o Sau chấn thương chi dưới o Đang mang thai, sau đẻ. - Triệu chứng chính : o Chi sưng to, lan dần về gốc chi. o Đau nhưc, viêm đỏ, toàn bộ phần chi sưng nề. o Có thể có HC nhiễm trùng. o Các tĩnh mạch nông giãn, căng, nhìn thấy rõ ấn không xẹp. o Không có thiểu máu động mạch. v. Phồng động mạch chi doạ vỡ : - Gồm các dấu hiệu của phồng động mạch - Đau vùng khối phồng. vi. Phồng động mạch chi vỡ - khối u nằm trên đường đi của mạch máu, đập – giãn nở theo nhịp tim, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu, đè phía trên u nhỏ l ại – các d ấu hiệu trên mất đi (phồng động mạch do chấn thương ho ặc tiêm chích). Có 2 th ể lâm sàng : - Vỡ dưới da : o Phồng động mạch doạ vỡ. o Đau đột ngột tăng lên dữ dôi, làm giảm hoặc mất vận động chi. o Mất ranh giới khối phồng, toàn bộ chi sưng to, căng c ứng, mầu da viêm đ ỏ - dễ nhầm thành viêm mủ cơ. o Mạch ngoại vi giãn, dấu hiệu thiếu máu chi không rõ. o Các tĩnh mạch nông giãn. - Vỡ ra ngoài : thường gặp trong giả phồng do tiêm chích : o Tiền sử tiêm chích. o Dấu hiệu phồng ĐM doạ vỡ. o Máu chảy rất nhiều, thường qua chỗ tiêm chọc trên khối phồng. o Mạch ngoại vi yếu hoặc mất, nhưng khong có thiếu máu chi. Chẩn đoán VT mạch máu: II. a. Lâm sàng : i. Có thể phát hiện được nhiều trường hợp VT mạch máu ngoạ v ị nh ờ nh ững d ấu hiệu sau : - BN có VT bạch khí hoặc hoả khí hay chấn thưnơg trực tiếp vào vùng đường đi c ủa mạch máu. - Gãy xương kín hoặc hở, lưu ý các vùng nguy c ơ gãy nh ư : trên lồi cầu xương cánh tay, gãy trên lồi cầu xương đùi, vỡ mâm chày… - Chảy máu đỏ thành tia sau chấn thương. - Máu tụ quanh VT, điển hình nều khối máu tụ lan rộng, đập theo nh ịp tim, nghe t ại chỗ có tiếng thổi, sờ thấy có rung mưu. - Các dấu hiệu thiếu máu ngoại vi : o Chi lạnh, giảm vận động, cảm giác. 6
o Mạch ngoại vi giảm hoặc mất. o Bão hoà oxy ngọn chi giảm (SaO2). ii. Các thể lâm sàng của VT mạch máu : 1. VT đang chảy máu : - Hiếm gặp VT đang chảy máu thành tia (phụ thuộc vào m ạch máu có n ằm ngay d ưới da hay không, thường chỉ gặp VT do vật sắc nhọn đâm vào). -> chẩn đoán lúc này không còn làu vần đề nữa mà sơ cứu cầm máu là chủ yếu. - Máu chảy ướt đẫm quần áo, có hoặc không có thương tổn tĩnh mạch. - Giập nát cơ, phần mềm và tổ chức xung quanh. 2. VT không còn chảy máu : do tự cầm (máu cục bít VT, chèn ép bởi các tổ chức xung quanh) hoặc do đã được sơ cứu (băng ép, ga ro). Có thể gặp các bệnh cảnh sau : - Khối máu tụ dưới da : (to nhỏ tuỳ thuộc vào tổ chức xung quanh VT. o Có thể thấy khối máu tụ đập giãn nở theo nhịp tim, to nhanh chóng (ít gặp). o Thưòng gặp hơn là khối máu tụ ăng cứng có lớp cân xung quanh b ọc l ại, gây chèn ép cả tính mạch làm cho chi phía ngoại vi bị tím, lạnh, mât mạch - VT khô o VT gọn nằm trên đường đi mach máu. o Xung quanh không có hoặc có rất ít máu tụ. o Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi : chi lạnh nhợt, mạch mất hoặc giảm biên độ, giảm vận động và cảm giác. Chú ý, có VT và mất mạch ngoại vi thì chắc chắn là tổn thương đ ộng m ạch. Nh ưng không mất mạch ngoại vi thì không có nghĩa là không có tổn thương mạch. 3. Chấn thương xương khớp kèm theo tổn thương mạch máu : do đụng giập, gãu xương, các đầu xương chọc vào mạch máu : - Gãy xương ‘vùng nguy hiểm’ - Chú ý Hội chứng thiếu máu phía ngoại vi ngay từ đầu khi thăm khám. - Thương tổn mạch máu trong gãy xương kín or gãy xương hở. 4. Tổn thương mạch ngoại vi trong bệnh cảnh đa chấn thương : - CT sọ não, CT ngực, CT bung... => dấu hiệu cơ năng khó khai thác. - Chủ yếu là thăm khám tại chỗ phát hiện các tính trạng máu tụ, mạch ngo ại vi, màu sắc, nhiệt độ da so với chi đối diện. - Nếu nghi ngờ cần làm các thăm dò để chẩn đoán xác định. 5. Bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khác : - Thương tổn mạch máu do thầy thuốc gây ra : o Xuất hiện sau các thủ thuật chọc động mạch, điện quang can thiệp. o Chẩn đoán với triệu chứng của : VT bên động mạch (máu tụ lớn chỗ chọc, mạch ngoại vi yếu…) ; giả phồng động mạch (khối phồng tại chỗ, đập giãn n ỡ) ; thông động – tĩnh mạch (thổi liên tục – rung mưu…) - Thương tổn mạch ở người nghiện chích ma tuý : xuất hiện ngày càng nhiều dưới dạng giả phồng động mạch nhiễm trùng. Cần phân biệt abces hạch bạch huyết. b. CLS: i. SA doppler hay doppler liên tục, xung: - Xác định vị trí tổn thương, 1 phần tình trạng tuần hoàn phụ. - Không cho phép biết đựơc tình trạng lòng mạch hay thành m ạch d ưới th ương t ổn nếu như có tắc mạch hoàn toàn. - Giá trị cao trong kiểm tra sau mổ. 7
ii. Chụp động mạch: có thể chọc trực tiếp hoặc luồn ống thông từ xa tới, ch ụp XQ v ới thuốc cản quang cho phép xác định toàn bộ tình trạng lòng m ạch, ví trí và m ức đ ộ VT, cũng như tình trạng tuần hoàn phụ và mạch phía dưới. Các hình ảnh có thể thấy được: - Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch. - Hình cắt cụt (đứt toàn bộ hoặc huyết khối). - Lòng mạch nham nhở, không đều (huyết khối bám thành). - Động mạch ngấm thuốc đều nhưng thu nhỏ lại (đường kính) - gặp trong co th ắt mạch. - Thuốc sang tính mạch sớm do thông động – tĩnh mạch. - Tuí phồng động mạch. Chụp động mạch làm chậm quá trình can thiệp phẫu thuật do đó chỉ định gi ới h ạn trong các trường hợp sau: - LS nghi ngờ VT mạch máu (mạch yếu nhưng chi còn ấm, VT chảy máu nhưng mạch ngoại vi rõ, gãy xương kèm mạch ngoại vi yếu...). - Máy chụp mạch, thuốc cản quang, người chụp quen việc - sẵn sàng. - VT đến muộn với các di chứng: phồng hoặc thông động - tĩnh mạch. Không chụp mạch khi VT gây HC thiếu máu ngoại vi rõ ho ặc trong b ệnh c ảnh đa chấn thương. -> chấp nhận mổ thăm dò. iii. Các xn khác ít dùng trong VT mạch ngoại vi: nội soi mạch máu, MRI iv. XN đánh giá toàn trạng, thương tổn phối hợp và chuẩn bị mổ: chức năng gan - thận – tim... tuỳ bệnh nhân cụ thể. III. Diễn biến của VT mạch máu: a. Nếu điều trị tốt : Chi phục hồi cơ năng hoàn toàn. - Không để lại di chứng gì. - b. Điều trị không tốt : Chết do : - o Shock mất máu o Mất máu tái diễn o Shock bỏ garot o Shock nhiễm độc do chuyển hoá yếm khi chi thiếu máu kéo dài. o NT đặc biệt là NKH, hoại thư sinh hơi, UV nhất là VT m ạch do ho ả khí, do trâu húc… Nhiễm trùng sinh mủ hoặc hoại thư sinh hơi: gây - o Chảy máu thứ phát: o Khả năng bảo tồn khó -> cắt cụt chi. Di chứng : - o Ảnh hưởng cơ năng chi :  Nhẹ : Thiếu máu chi khi gắng sức (đau cách hồi)  Vừa: Loạn dưỡng, co cứng chi (HC Volkman)  Nặng: Hoại tử chi (sau thắt mạch hoặc do tắc mạch lan toả)  Xác định bằng Doppler, Chụp mạch -> mổ bắc cầu hay ghép mạch. o Phồng động mạch (hình thành khối máu tụ khu trú):  Khối u trên đường đi của mạch máu  Đập giãn nở theo nhịp tim. 8
 Nghe thấy thổi tâm thu, sờ thấy rung mưu  Ấn mạnh phía trên khối phồng thì các dấu hiệu này mất đi.  Dấu hiệu tăng áp lực đoạn chi ngoại vi.  Xác định bằng siêu âm Doppler, chụp mạch o Thông động tĩnh mạch :  Một vùng hơi phồng, có rung mưu liên tục trên đường đi của mạch máu.  Thổi liên tục, tăng lên ở thì tâm thu.  Rối loạn dinh dưỡng phía dưới tổn thương.  Thường để lại các hậu quả : • Suy tim phải do tăng tiền gánh tim phải. • Thiểu dưỡng chi. • Ứ máu tĩnh mạch  Siêu âm Doppler, chụp mạch giúp xác định chẩn đoán -> xứ trí bằng m ổ th ắt đường rò hay lỗ thông hoặc nút mạch… c. Di chứng: i. Tử vong do các nguyên nhân: - Shock mất máu: - Shock nhiễm độc do chuyển hoá yếm khí khi thiếu máu kéo dài. Nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết, hoại thư sinh hơi, u ốn - ván nhất là VT mạch do hoả khí, trâu húc… ii. Phồng động mạch hay phồng miệng nối : khối đập, giãn nỡ trên đường đi của mạch, xác định bằng Doppler iii. Thông động - tĩnh mạch: thổi liên tục, rung mưu, dấu hiệu tăng áp lực đo ạn chi ngo ại vi. Xác định bằng Doppler và chụp mạch. Mổ thắt đường rò và lõ thông hay kỹ thật nút mạch… iv. Thiểu dưỡng chi: biểu hiện bằng thiếu máu gắng sức (Đau cách hồi), mạch ngo ại vi yếu, do hẹp hoặc tắc chỗ phục hồi mạch máu. Xác định bằng siêu âm, chụp mạch. Chỉ định mổ bắc cầu hay ghép mạch. IV. Xử trí chung đối với một trường hợp VT mạch máu: a. Sơ cứu : mục đích cầm máu tạm thời và duy trì các chức năng sống cho b ệnh nhân : hô hấp, tuần hoàn, bài tiết - Băng ép đúng kỹ thuật là đủ để cầm máu cho đại đa số các VT ngoại vi. - Nếu VT phần mềm rộng có thể nhét meche vào sâu trong VT để cầm máu ph ối h ợp với băng ép bên ngoài tuy nhiên làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. - Đặt garo chỉ định hạn chế trong các trường hợp sau : o Mỏm cụt. o Chi giập nát đã không còn khả năng bảo tồn. o Băng ép không có kết quả, thời gian vận chuyển bệnh nhân tới n ơi đi ều tr ị th ực thụ dưới 4 h. o Thời gian điều trị thực thụ sau đặt không quá 2h. o Trong khi chờ mổ. 9
Cầm máu tạm thời bằng sonde Foley cho vào lòng m ạch hay c ầu n ối plastic (shunt) - thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa khi chờ đợi làm các can thiệp khác (máu tụ nội soi, kết hợp xương…) - Sau cầm máu chuyển bệnh nhân ngay tới cơ sở chuyên khoa gần nhất khí đã đ ảm bảo : o Dịch truyền – máu. o Kháng sinh, chống uốn ván. o Heparin chống huyết khối hình thành tiếp tục o Bất động tạm thời nếu có tổn thương xương khớp kèm theo. - Sơ cứu không nên cầm máu bằng cách dùng pince kẹp mò vì d ễ làm t ổn th ương thêm (cả động mạch và tĩnh mạch), thần kinh đi kèm, tổ chức phần m ềm xung quanh, tăng nguy cơ nhiễm trùng. b. Điều trị thực thụ : nhằm cầm máu tạm thời -> vĩnh viễn, phục hồi lưu thông tuần hoàn và xử trí tổn thương phối hợp, bảo tồn chức năng chi, bảo vệ tính mạng bệnh nhân i. Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu : - Thắt mạch : cầm máu chắc chắn nhưng chỉ định hạn chế vì hầu quả : thiếu máu chi, hoại tử, tử vong. Nếu bắt buộc làm phảì tuân theo các nguyên tắc sau : o Phẫu tích bộc lỗ rõ 2 đầu động mạch tới tổ chức lành. o Cắt rời động mạch sau khi đã thắt 2 đầu. Thường dùng bằng chỉ không tiêu, đơn giản, dễ làm, c ầm máu vĩnh vi ễn. Tuy nhiên có nhiều nguy cơ. - Phục hồi lưu thông dòng máu (chỉ Monofil – không tiêu): o Khâu hoặc và VT bên (bằng miếng vá tĩnh mạch tự thận) khi tổn thương nhỏ. o Khâu nối trực tiếp 2 đầu sau khi cắt lọc tới tổ chức lành :  khi đoạn giập nát không nhiều.  2 đầu động mạch được giải phóng đủ để miệng nối không căng.  Lưu ý tư thế trùng chi sau mổ (cố định nẹp bột). o Ghép mạch : tĩnh mạch tự thân (khả năng đề kháng chống NK cao h ơn), ghép mạch nhân tạo. Khi mất đoạn mạch nhiều o Bọc lớp áo ngoài ĐM và phong bế Xylocain tại chỗ :  sử dụng khi có co thắt mạch, nhưng phải đảm bảo không có sót th ương t ổn nội mạc bên dưới.  Kiểm tra bằng cách mở một lỗ nhỏ trên ĐM, dùng song Forgaty v ửa đ ể l ấy hk nếu nghi ngờ vừa để nong mạch. ii. Điều trị phối hợp 1. Hồi sức : - Đầu thấp. - Tốt nhất là truyền máu, nếu không có thì truyền dịch thay thế máu. - Cung cấp đủ oxy. 2. Chống nhiễm khuẩn : - Cắt lọc sạch VT (phải làm tốt thì mới đặt vấn đề khâu phục hồi lưu thông dòng máu được). - KS ngay từ khi sơ cứu, trong và sau mổ. - Kỹ thuật mổ tốt : o Thời gian bộc lộ mạch ngắn : hạn chế tối đa cắt vào hệ thống bạch huyết. 10
o Cắt lọc sạch o Dùng đoạn ghép tự thân. o Dẫn lưu tốt chỗ mổ. 3. xử trí các thương tổn phối hợp : các thương tổn phối hợp sẽ làm nặng thêm, phức tạp thêm cho VT mạch máu - Gãy xương : o Cố định xương vững trước khi phù hồi mạch nhất là cố định bên ngoài (đặc bi ệt là gãy hở) để tránh có dị vật (định, nẹp vis) tại VT. o Thảo luận về đường mổ với PTV chỉnh hình để rút ngắn tối đa th ời gian thi ếu máu chi. - VT tĩnh mạch : đặc biệt là các tĩnh mạch lớn phải đuợc khôi phục tối đa. - VT thần kinh : o Nối hoặc ghép ngay thì đầu nếu trang bị và kỹ thuật cho phép. o Nếu không, có thể phục hồi thì 2 để làm giảm thời gian bộc lộ mạch máu trong cấp cứu. - Phần mềm : o Cắt lọc thật sạch tới tận tổ chức lành. o Che phủ đoạn amchj hoặc đoạn ghép bằng tổ chức cân – cơ sạch. o Nếu thiếu phần mềm phải chuyển vạt da cơ để che. - Mở cân : có tác dụng giảm phù nề, giải phóng chèn ép c ả động m ạch tính m ạch, ch ỉ định ngay thì đầu trong các trường hợp : o BN đến chậm. o Khi mổ thấy phần mềm phù hoặc trong khi mổ thể phù tăng lên. o Phần mềm tổn thương rộng. o Thắt mạch máu mà không phục hồi lưu thông. o Choáng, tụt HA kéo dài. o ĐM đã đựoc thắt, tm tổn thương nặng nề o Đối với mạch máu vùng khoeo -> mở cân hệ thống:  Mở cân kỳ 2 khi: (vùng mở cân được chọn tuỳ khoang gi ải phẫu, tốt nh ất là rạch da liên tục, có thể dùng đường rạch da cách quãng). • Sau mổ thấy phù nặng • Bắp thịt căng, cứng, đau.  Phối hợp: Chống phù nề: cho gác chân cao và dùng các thuốc chống viêm - Chống đông : ít vai trò trong VTMM. Dùng khi có nguy cơ: o VT mạch máu đén muộn. o HK trong lòng mạch lan toả xuống các mạch nhỏ ngoại vi. o BN tiên lượng bất độnglâu... Sử dụng heparin trong lượng phân tử thấp, gối bằng thuốc ngưng tập tiểu cầu - Phục hồi chức năng sau mổ ngay khi điều kiện cho phép. iii. Chỉ định cắt cụt thì đầu : - Shock không hồi phục mặc dù đã điều trị hồi sức tích cực - Tổn thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng. - Dấu hiệu thiếu máu chi không hồi phục: o Mất hoàn toàn vận động cảm giác. o Cứng khớp tử thi. 11
o Các mảng tím, nốt phỏng ngoài da. o Cơ nhợt mất trương lực, không co cơ... Tổn thương tại chỗ nặng: phần mềm, xương, khớp, thần kinh, tĩnh mạch... - Garo quá 5 h liên tục - c. Theo dõi sau mổ - các biến chứng sớm : i. Toàn trạng và các chức năng sống: chú ý bù dịch và máu (vì thiếu khối lượng TH là 1 trong các nguyên nhân gây tắc mạch sớm sau mổ) ii. Chảy máu: - Chảy máu sớm sau mổ (24h đầu): do sai sót kỹ thuật: bục miệng nối, KHX không vững, sót thưởng tổn hoặc do dùng Heparin. Mổ lại sớm để gq nguyên nhân. - Chảy máu thứ phát (vài ngày sau mổ): nguyên nhân do NT. Mổ lại, thắt mạch làm cầu nối ngoài GP. iii. Thiếu máu: - Biểu hiện Sau mổ: o mạch yếu hoặc không có. o Chí có biểu hiện thiếu máu. o Doppler giúp chẩn đoán tốt. - Nguyên nhân: o Khônglấy hết thương tổn. o Miệng nối quá căng. o Tụt HA sau mổ. o KT khâu nối kém làm hẹp miệng nối... - Cần mổ lại sớm. iv. Phù chi: - Gây ra do nhiều nguyên nhân: o Can thiệp muộn, tinh trạng thiếu oxy tổ chức của chi kéo dài. o Thương tổn TM không phục hồi (thắt) hoặc phục hồi không tốt (hẹp). o Giập nát phần mềm rộng. o HC tái lập TH: do phần chi bên dưới chưa kịp thích ứng với tình trn ạg t ướng máu động mạch bt sau mổ. - Tuy theo nguyên nhân mà đề phòng và xử trí: mở cân sớm, phục hồi tĩnh m ạch t ối đa, gác chân cao sau mổ… Kết quả: Kết quả mổ với VTMM phụ thuộc nhiều yếu tố: V. i. Thương tổn phối hợp: các thương tổn không những quyết định chức năng chi mà còn có nguy cơ đe doạ cả tính mạng ii. Thời gian xử trí: iii. Trang bị, kỹ thuật khâu nối mạch máu: iv. Khả năng gây mê hồi sức: thuốc, dịch truỳên thay thế, máu góp phần vào cứu sống tính mạng và cơ năng chi của BN. VI. Các trường hợp tổn thương mạch máu hay gặp và xử trí cụ thể a. Vết thương mạch máu vùng nền cổ: i. Đại cương: 1. Phân chia vùng cổ theo Monson: 12
Vùng I: dứoi đường đi ngang qua đầu ngoài xương đòn. - Vùng II: dưới đường ngang đi qua góc sau xương hàm dưới. - Vùng III: Trên đường ranh giới qua góc hàm. - Tổn thương các mạch máu vùng II – III: là tổn thương mạch máu vùng cổ. Tổn thương các mạch máu vùng I: là tổn thương vùng nền cổ. 2. Nguyên nhân và GPB - Nguyên nhân: o Thường do bạch khí, hoả khí. o Số ít do: TNLĐ, TT MM do thầy thuốc (chụp m ạch, đường truyền, sinh thi ết vùng nền cổ…). - Ví trí tổn thương: o Thường là bó mạch cảnh trái. o Nếu là VT do hoả khí thì thường là VT xuyên. - VT MM vùng cổ và nền cổ bao gồm: (không tính đến VT TM cảnh ngoài) o VT ĐM cảnh; TM cảnh trong. o ĐM – TM dưới đòn. o Thân cánh tay đầu. o TM vô danh. o Động mạch sống - Thương tổn phối hợp thường gặp: o VT khí quản. o VT thực quản. o Tổn thương màng phổi o Tổn thương thần kinh… 3. Sinh lý bệnh: a. Shock mất máu: b. Suy hô hấp: do - Mất máu nhiều. - Tụ máu lớn quanh VT vùng cổ gây cản trở hô hấp. - Thường là VT xuyên nên có nhiều thương tổn phối hợp khác: o Máu bít tắc khí quản. o Máu chảy vào KMP gây TMMP. c. Ảnh hưởng về thần kinh: tuỳ mức độ tổn thương và mất máu mà có những rối loạn khác nhau: - Thiếu máu não cấp tính, đột quỵ. - Hôn mê, lịêt nửa người ii. Chẩn đoán: 1. Chân đoán xác định (khám LS và mổ thăm dò sớm trong nhà mổ là PP tốt nhất đ ể xđ chẩn đoán) a. LS: - Cơ năng: o TS bị thương do bạch khí, hoả khí… vào vùng cổ hoặc nền cổ. cũng có thể từ vùng khác xuyên đến. o Máu chảy thành tia vùng cổ. o Khó thở 13
- Toàn thân: o Shock: M nhanh, Da lạnh, HA tụt (HA tối đa dưới 80 mmHg), mất mạch ngoại vi o Biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh, cánh mũi phập phồng, vã mồ hôi, SpO2 giảm. o Hôn mê. - Thực thể: o VT còn đang chảy máu vùng cổ hoặc nền cổ. o Tụ máu lớn quanh VT. o Mạch ngoại biên cùng bên tổn thương yếu hoặc mất. o Có thể kèm theo các biểu hiện sau:  Liệt nửa người.  LN di động kém  Sờ thấy trán khí dưới da vùng cổ và lồng ngực cùng bên tổn thương.  Khám thấy có biểu hiện TM –TK màng phổi cùng bên tổn thương b. CLS: thường BN đựơc xử trí ngay, chỉ làm các thăm dò khi: máu ngừng chảy, M-HĐ ổn, không khó thở - Chụp ngực thẳng: các biểu hiện sau có tính chất gợi ý 1 VT vùng cổ và nền cổ: o Biến dạng phần mềm vùng cổ và nền cổ. o Trung thất giãn rộng (>6cm ngang quai động mạch chủ) o TM – TK màng phổi. - Chụp mạch: ítlàm. Nếu tổn thương mạch máu vùng I hoặc vùng III, ch ụp m ạch đ ể xác định vị trí tổn thương và dự kiến PT (ĐB khi VT m ạch máu có BC gi ả ph ồng ĐM hoặc thông động tĩnh mạch) các dấu hiệu: o Tắc mạch: Hình ảnh cắt cụt. o Thuốc cản quang ra ngoài long mạch. o Hình ảnh giả phồng hoặc phồng động mạch. o Thông động tĩnh mạch (thuốc cản quang sang TM ngay sau bơm) - Siêu âm Doppler ít làm trong trường hợp này vì kết quả bị hạn ch ế do: phù n ề - máu tụ lan toả vùng cổ và nền cổ -> khó siêu âm. 2. Chẩn đoán phân biệt: - VT phần mềm vùng cổ và nền cổ: o Không có shock o Không có máu tụ nền cổ. o Nếu nghi ngờ VT MM vùng cổ và nền cổ phải mổ thăm dò sớm. - Co thắt mạch hoặc chèn ép mạch trong gãy xương: o Gãy xươnng sườn hoặc xườn đòn gây chèn ép mạch dưới đòn -> dấu hi ệu gi ảm cấp máu ngoại vi trên LS (hạn chế VĐ, mạch yếu hơn bên đối diện…) o Phân biệt bằng chụp chọn lọc động mạch dưới đòn bên tổn thương. Cần làm: o Duy trì ổn định huyết động: o Thăm dò sớm khi nghi ngờ có VT mạch máu (thăm dò trong nhà mổ giúp xác định chắc chắn có hay không có VT mạch máu). o Chuẩn bị mọi thứ như VTMM vùng cổ và nền cổ. iii. Điều trị: 1. Chỉ định mổ: tuỳ tính chất VT và mức độ mất máu mà chỉ định mổ khác nhau. a. Mổ cấp cứu: 14
VT đang chảy máu. - Shock do mất máu. - Suy hô hấp. - Mổ cấp cứu trì hoãn: b. VT không còn chảy máu. - M-HA ổn định. - VT vùng nền cổ mà dự kiến PT phức tạp (cưa xương ức…) - Chỉ định mổ cần thảo luận: c. VT MM vùng cổ và nền cổ đến viện trong tình trạng nặng đã có tai bi ến v ề th ần - kinh: hôn mê, liệt nửa người. - VT MM sát nền sọ. 2. Nguyên tắc xử trí: - 1 VT nhỏ hoặc lỗ vào không nguy hiểm có thể che dấu m ột tổn thương MM l ớn đe doạ tính mạng người bệnh. - Đảm bảo thông suốt đường thở là ưu tiên số một: o Nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, độn 1 gối sau vai bên tổn thương. o NKQ hoặc mở KQ khi có suy HH o Canuyl miệng tránh tụt lưỡi. o Lấy dị vật, hút sạch máu, đờm, rãi trong đường thở. o DL MP trong trường hợp có TK – TM MP. - Làm đường truyền TM chi đối bên tổn thương hoặc chi dưới khi cần thiết. - Sát trùng: o Toàn bộ vùng cổ và nền cô, trước ngực. để có thể kéo dài trong tr ường h ợp c ần thiết. o Sát trùng đùi 2 bên để có thể lấy TM hiển ghép mạch khi cần. - KS toàn thân trước khi rạch da 30 phút. - Chọn đường mổ tuỳ theo tổn thương và phương thức xử trí của PTV. - Kẹp 2 đầu ĐM sau khi đã cho Heparin toàn thân với liều 0,5 – 1mg/kg cân nặng. - Tuỳ theo tình trạng tổn thương mà có cách xử trí khác nhau: o Khâu VT bên: VT nhỏ, bờ gọn. o Khâu nốí tận tận: VT rộng và tổn thương nội mạc nhiều cắt đôi động m ạch cảnh -> nối tận tận. o Ghép động mạch tự thân khi có mất đoạn động m ạch : ghép đ ộng m ạch c ảnh bằng tĩnh mạch hiên trong hoặc đoạn ghép nhân tạo - Đuổi hơi và thả kẹp động mạch: o Bơm huyết thanh có Heparin. o Rửa sạch và làm đầy miệng nối. o Đuồi hơi khỏi lòng động mạch. o Thả kẹp mạch máu - Quan trọng là phải dảm bảo nội mạc động mạch phải nhẵn. 3. Điều trị thực thụ: - VT động mạch cảnh: o Phân loại: theo tình trạng rồi loạn về thần kinh:  Nhóm 1: tổn thương TM khong có rối loạn về TK trước mổ. Tiên lượng tốt. 15
Nhóm 2: Tổn thương mạch cảnh có rối loạn TK mức độ vừa (lịêt nhẹ n ửa  người, liệt 1 chi, thiếu máu não thoảng qua). Tiên lượng trung bình.  Nhóm 3: rối loạn thần kinh nặng - liệt hoàn toàn hoặc hôn mê ngay m ới vào việc. Tiên lượng nặng. o Rạch da theo bờ trước cơ ức đòn chũm, từ khớp ức đòn kéo dài 8 – 10cm. B ộc l ộ đầu trung tâm trước khi bộc lộ vào nơi tổn thương. Cầm máu tạm thời băng cách chịt ngón tay trong quá trình phẫu tích. o Hay gặp tổn thương mạch cảnh gốc và cảnh trong, khi đã KSoát đ ược ch ảy máu cần xem dòng phụt ngược có đảm bảo không:  Nếu dòng phụt ngược thành tia mạnh, đập theo nhịp tim là tuần hoàn ph ụ đảm bảo cấp máu não tốt khi kẹp ĐM cảnh. (áp lực phụt ngược > 70 mmHg).  Khi dòng phụt ngược yếu, cần đặt shunt tạm thời trong quá trình ph ục h ồi mạch. o Cho hepatin 0,5 – 1mg/kg toàn thân trước khi kẹp 2 đầu ĐM. X ử trí tuỳ th ương tổn: o Đuổi hơi và thả kẹp ĐM: theo thứ tự, thả kẹp ĐM c ảnh ngoài, ĐM c ảnh g ốc r ồi ĐM cảnh trong. o Tổn thương ĐM cảnh trong vùng III: cần cắt đôi cơ nhị thân, m ỏm ngang ĐS đ ể bộc lộ, phục hồi mạch. o Thắt ĐM cảnh  Thắt ĐM cảnh trong (ít làm) chỉ khi: • Tổn thương lan rộng không còn khả năng phục hồi. • Khi dòng phụt ngươc tốt có thể chịu đựng tốt khi thắt mạch • Sau thắt mạch cần dung chống đông. o Tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong có di chứng TK nặng (đặc bi ệt là trong CT), ph ục hồi mạch có thể làm HK bong ra -> đột quỵ hoặc tử vong. Tổn thương động mạch dưới đòn và thân cánh tay đầu (vùng I): - o Do là ĐM xuất phát từ ngay quai ĐM chủ -> việc bộc lộ, ks chảy maú khó khăn. o Có 2 đường rạch da kinh điển:  Đường rạch da trên xương đòn: • Bắt đầu từ phía trong, đầu trên xương đòn cách xương đong 2cm, keó dài 8-10 cm song song với xương đòn. • Nếu cần cắt 1/3 trong xương đòn hoặc bật khớp ức đòn để bộc lộ mạch tổn thương.  Đường rạch da kiểu cửa sập: • Đường rạch chéo ngang qua 1/3 giữa cơ ức đòn chũm, xuống dưới mở 1/3 trên xương ức, ròi kéo ngang qua KLS 2-3 đến đường giữa đòn. • Cho phép bộc lộ, KS chảy máu nhanh, phục hồi mạch máu dễ dàng.  Ít áp dụng mở ngực do nhiều hạn chế. o KT mổ: cung tương tự như nguyên tắc và xử trí cụ thể đối với mạch cảnh.  Trong trường hợp phải ghép mạch, thường dung đoạn ghép nhân tạo Gore- Tex. 16
Tổn thương động mạch đốt sống: hiếm gặp nhưng nếu có thì xử trí t ổn th ương khó - khăn (đặc biệt khi ĐM chui vào mỏm ngang ĐS cổ). o Phần lớn không đựơc chẩn đoán sớm trước mổ, mà chỉ phát hiện khi mổ thăm dò VT. o KT tốt có thể bộc lộ - khâu nối ĐM đốt sống. Nếu không có th ể th ắt cũng không mang lại di chứng gì. - Tổn thương tĩnh mạch: o Đôi khi rất nguy hiểm và cầm máu khó, là một tổn thương nên phục hồi. o Thắt TM chỉ đặt ra khi có nhiều tổn thương kèm theo mà c ần phải x ử trí t ốt. (nguy cơ ú trệ tuần hoàn ngoại vi). - Các thương tổn phối hợp: o Tổn thương có thể gặp: VT thực quản, khí quản… o Thường phục hồi các tổn thương này cùng trong cuộc mổ. o VT khí quản, thực quản được xử trí trên cùng đường mổ với VT MM. o Do tình trạng BN nặng hơn do mất máu, có thể tràn dịch vào đ ường hô h ấp ho ặc NCơ nhiễm trùng sau mổ cao -> lưu ý KS. iv. Biến chứng: 1. BC do bản thân VT mạch máu vùng cổ và nền cổ: - Tử vong: - Biến chứng TK: o Hôn mê. o Đột quỵ. o Lịêt nửa người. o Thiếu máu não. o Nhồi máu não. o Nhũn não. 2. BC sau mổ: - Chảy máu sau mổ: cần phải phát hiện và xử trí kịp thời. - Huyết khối tắc mạch: o Theo dõi về TH và TK nhiều h sau mổ, sau 4h/lần trong 2-3 ngày. o Doppler mạch để xác định chẩn đoán. o Mổ lại sớm nếu có BC này. Giả phình mạch và thông động – tĩnh mạch: - o Nguyên nhân:  Chẩn đoán VT MM vùng cổ và nền cổ muộn.  Ntrùng sau khôi phục mạch. o Chụp mạch giúp xác định chẩn đoán. o Phẫu thuật với ghép mạch tự thân. Nhiễm trùng vết mổ: (thường gặp khi có kèm theo VT khí qu ản, th ực qu ản): h ạn - chế bằng cách: o Khâu che phủ mạch tốt. o Đóng da thưa. b. Vết thương động mạch chủ ngực - bụng: i. VT ĐM chủ ngực: BN có thể đến viện trong 3 tinh trạng sau: 17
1. BN tới viện trong tình trạng chết lâm sàng: - Có VT ngực - Đã gần ngừng tim hoặc ngừng tim. - Xử trí: o Mở ngực ngay tại phòng cấp cứu không cần gây mê hoặc sát trùng. o Mở ngực tiến hành bên ngực có VT hoặc TMMP -> xác định hình thái VT và cho phép cầm máu tạm thời bằng băng ép lên VT. o Bù nhanh khối lượng TH, bóp tim trong LN. Cặp ĐM chủ xu ống cho phép tim đập lại và duy trì tình trạng HA ổn. o Chuyển ngay BN vào phòng mổ có PTV chuyên khoa. o Duy trì băng ép cầm máu, đặt NKQ, đặt nhiều đường truyền TM. o BN được chuẩn bị tư thế, sát trùng vết mổ 2. BN tới viện trong tình trạng HA thấp: - Chẩn đoán: o Có VT ngực o Dấu hiệu mất máu mặc dù đã bù nhiều máu và dịch (chứng tỏ máu vẫn ti ếp tục chảy) o Có thể gặp dấu hiệu chèn ép khí quản, TMC của khối máu tụ to trong trung thất (trường hợp BN không nằm ngửa được).  TM cổ giãn  PVC tăng khi làm đường truyền TMTWƯ (nghĩ tới HCCET cấp). - Xử trí: o Không cần thiết làm xn CLS để chẩn đoán. o Cần đảm bảo có ít nhất hai đường truyền TM lới phối hợp (TM cảnh trong). o DL màng phổi nếu có TMMP (trước khi khởi mê). o Đặt NKQ (nếu có trường hợp máu tụ to trong trung thất hoặc có bi ểu hi ện đè đẩy đường hô hấp -> đặt NKQ bằng gây mê tại chỗ vùng hầu họng) o Chọc tháo màng tim trong trường hợp có dấu hiệu chèn ép tim cấp. o PT tiến hanh với một đường mổ ngực rộng cho phép bộc lộ rõ các tổn thương mạch máu và thương tổn phối hợp. 3. BN tới viện trong tình trạng HĐ ổn định: - Chẩn đoán: (cần phải thăm kham kỹ, tiến hành nhiều lần khác nhau so sánh vì có khi các dấu hiệu LS xuất hiện muộn). o VT xuyên ngực mà vị trí lỗ vào và lỗ ra gợi ý đường đi c ủa dị vật xuyên qua trung thất. o Thuơng tổn thực quản, khí quản đoạn ngực hay phế quản, VT tuỷ sống ngực -> gợi ý khả năng thương tổn ĐMC do nằm cạnh các tạng này. o Bắt mạch cảnh hoặc mạch cánh tay thấy mất hoặc yếu hơn bên đối diện. o Rung mưu hoặc thổi liên tục (biểu hiện thông động tĩnh mạch). o Rối loạn các dấu hiệu TKTW (biểu hện của tổn thương mạch cảnh). o XQ ngưc:  thấy dị vật và đường đi của dị vật (nếu có)  Thấy máu tụ trung thất.  Dấu hiệu đè đẩy đường hô hấp. 18
 TMMP.  XQ sau dẫn lưu MP cho thấy rõ tổn thương. o Chụp động mạch chủ ngực toàn bộ: khi sau DL tình trạng BN vẫn ổn đ ịnh, dl < 200ml/h, và có dấu hiệu lâm sàng hoặc XQ nghi ngờ. Phát hi ện các tổn th ương biểu hiện như sau: (cho phép đánh giá tổn thương và hướng cho việc lựa chọn đường mổ thích hợp):  Tổn thương biểu hiện dạng giả phồng động mạch, dò động – tĩnh mạch.  Tắc mạch máu lơn xuất phát từ quai ĐMC.  Thành ĐMC không đều Xử trí: - o Bảo đảm đường thở thông thoáng. o Đặt DLMP khi có TM-TK MP. o Giảm đau, KS dự phòng. o Bù dịch và Máu nếu cần o Đường mổ:  Đường mổ ngực trước bên: • Kinh điển, hay được dùng nhất. • Khi tổn thương chưa được xác định rõ, hoặc VT ĐMC xuống ho ặc ĐM dưới đòn trái.. • BN nằm ngửa đọn 1 gối để ưỡn bên ngực đựơc PT, tay dọc theo thân. • Đường mổ ngực thường qua KLS 4,5. • Sau mổ dùng tay hoặc gạc chèn ép chặt VT ĐMC cầm máu tạm thời. • Trong trường hợp thương tổn khó, có thể mở rộng đường mổ này sang ngực đối diện bằng các cắt ngang xương ức.  Đường mổ dọc xương ức: ngày càng đựơc dùng nhiều. • Khi có tổn thương ĐMC chủ lên, quai ĐMC, các mạch máu lớn xuất phát từ quai ĐMC. • Cho phép mở rộng lên phía cổ hay dưới đòn khi cần thiết, ho ặc m ở rộng thêm theo đường mở ngực trước bên.  Đường mổ ngực sau bên: ít dùng do hạn chế: khó tiếp cận quai ĐMC, ĐM chủ lên, Phẫu trường sâu… Hô hâp trung mổ hạn chế do tư thế nghiêng 90 độ. o Kiểm soát máu chảy và phục hồi tổn thương:  Đánh giá hết tổn thơnưg chính và tổn thương phối hợp tránh bỏ sót. (đặc biệt với VT xuyên).  VT ĐMC lên và quai ĐMC: • VT mặt trước có thể dùng 1 cặp Clamp Satinski cặp. • VT mặt sau, VT mặt lõm của quai ĐMC chỉ có thể bịt VT bằng tay. • Khâu bằng các mũi chỉ 3/0 hoặc 4/0 mũi rời – có độn. • Ít dùng tuần hoàn ngoài cơ thể do tính khẩn trương. Cũng có tr ường h ợp dùng trong thì 2 để giải quyết các tổn thương tim, van tim, khi thì m ột xử trí các tổn thương ĐMC (do VT xuyên gây rò ĐMC - buồng tim).  VT ĐMC ngực đoạn xuống: • Có thể cặp bên ĐMC với VT bên bằng cặp clamp Satinski. 19
• Đôi khi cặp toàn bộ ĐMC: cho phép tiến hành khâu VT chính xác và dễ dàng, chính xác hơn, đồng thời ưu tiên máu cho mạch não và m ạch vành. Nhưng nếu kéo dài, nguy cơ thiếu máu tuỷ.  VT ĐMC bụng: cũng giống như VT ĐMC ngực, nặng. TL phụ thụôc 3 yếu tố: • Mức độ nhanh của việc vận chuyển bệnh nhân tới cơ sở ngoại khoa, hồi sức có khả năng mổ. • Thương tổn phối hợp nhất là thương tổn tạng trong ổ bụng, là nguyên nhân của nhiễm trùng. • Khả năng của cơ sở ngoại khoa tiếp nhận BN, trang bị, nhóm PT, chuyên khoa, kinh nghiệm. ii. VT ĐM chủ bụng: - Chẩn đoán thường khó xác định trước mổ: o VT thấu bụng do hoả khí hoặc bạch khí. o Shock mất máu - Xử trí: o Chuyển thắng phồng mổ, mổ cấp cứu o Thiết lập nhiều đường truyền TM và bù nhanh khối lượng tuần hoàn, máu, dịch. o Chưa thoát shock -> cầm máu tạm thời bằng:  Cặp ĐMC xuống qua 1 đường mở ngực trái nhỏ.  Dùng sonde Forgaty số 8 đưa từ ĐM đùi lên ĐMC gây tắc tạm thời ĐMC ngang cơ hoành. o PT qua đường mổ bụng giữa trên dưới rốn. o Đánh giá tổn thương mạch, tổn thương phối hợp, cầm máu vĩnh viễn.  VT ĐMC dưiơí thận -> khâu VT dễ hơn.  VT càng lên cao càng khí xử trí và khâu do tổn thương phối hợp nặng.  Tránh sử dụng vật liệu mạch nhân tạo trong trưòng hợp VT MM nhi ễm khuẩn (đặc biệt là có vỡ tạng rỗng).  Khâu nối trực tiếp được là tốt nhất. iii. VT TM chủ bụng: - Chẩn đoán: o VT thấu bụng o Shock mất máu o Bụng chướng, tràn máu trong OB. o Đôi khi VT nhỏ không gây chảy máu nặng trong OB mà chỉ biểu hi ện bằng kh ối máu tụ sau PM, thương tổn chỉ có thể phát hiện được trong mổ. - Sơ cứu: o Bù nhanh khối lượng TH, ít nhất 2 đường truyền TM có kích thước lớn được đặt với đường truyền TM TW. o Chuyển nhanh đến phòng mổ với các trang thiết bị cần thiết, nhóm m ổ chuyên khoa và trang thiết bị phù hợp. o Cầm máu tạm thời bằng cách làm tắc ĐMC xuống:  Cặp ĐMC qua đưòng mở ngực nhỏ bên trái, cũng có thể qua đó ở màng tim, bóp tim trực tiếp trong LN. 20