Xử trí như thế nào với nhau cài răng lược?
Nhau cài răng lược là
một bệnh hiếm gặp, nên
trước đây thường ít được
quan tâm và chẩn đoán
dễ bị bỏ sót. Tuy nhiên,
gần đây bệnh này đã
tăng lên nhiều do chỉ
định mổ lấy thai rộng rãi
hơn và có những trường
hợp mổ theo yêu cầu.
Nhau cài răng lược góp
phần làm tăng tai biến
sản khoa và tử vong mẹ.
Cấu trúc bên trong của nhau
thai.
Về cấu trúc, tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở giữa tạo
thành buồng tử cung, được lát bởi niêm mạc tử cung. Khi
có thai, bào thai nằm trong buồng tử cung, nhau là cơ quan
trao đổi giữa mẹ và thai. Nhau có hai mặt:
- Mặt phía buồng ối: láng, có dây rốn bám, dưới lớp màng
ối thấy có nhiều mạch máu.
- Mặt nhau bám vào tử cung: cấu tạo bởi nhiều múi nhỏ.
Bình thường, nhau chỉ bám vào lớp niêm mạc của tử cung
ở mặt trước hoặc mặt sau đáy thân tử cung. Về mô học,
nhau gồm có hai phần:
- Màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – nhau) gồm có:
+ Lớp sâu, xốp nhiều mạch máu là vùng chủ yếu để nhau
tróc.
+ Một lớp nông, đặc, có các sản bào.
- Phần gai nhau đang phát triển trong các hồ huyết, phân
nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ.
Sau khi sổ thai, tử cung co lại chừng 10 – 15 phút, thành tử
cung dày lên không đều, mỏng ở chỗ bánh nhau. Nhau như
bị đóng khung trong một vòng nơ đan xiết lại. Vì nhau
không có tính đàn hồi như cơ tử cung nên bánh nhau nhăn
nhúm lại và tróc ra một phần. Khi nhau bắt đầu bong, máu
từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành một bướu tụ máu
sau nhau giúp cho sự tróc nhau tiến triển thêm. Khi nhau đã
bong hoàn toàn thì thành tử cung trở nên dày đều khắp mọi
mặt. Còn màng ối vì mỏng và đàn hồi nên có thể rút lại
theo cơn co tử cung. Nhau được tống xuất xuống phần thân
dưới tử cung kéo theo màng ối, dần dần được tống ra
ngoài.
Nhau cài răng lược là sự bám bất thường hoặc xâm lấn một
phần hay toàn bộ bánh nhau vào lớp cơ tử cung. Về mô học
cho thấy có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng rụng
đáy do gai nhau bám vào cơ tử cung.
Vì trong trường hợp nhau cài răng lược, nhau không bám
như bình thường, vượt quá lớp niêm mạc tử cung bám quá
sâu vào tử cung, có thể bám rất chắc vào cơ tử cung, thậm
chí xuyên thủng cả lớp cơ tử cung, lớp thanh mạc tử cung
để xâm lấn vào cơ quan lân cận như bàng quang, ruột nên
nhau cài răng lược không tróc được một cách tự nhiên hay
chỉ tróc một phần gây băng huyết sau sanh (chảy máu nhiều
ngay sau sổ thai hay sau khi cố gắng bóc nhau bằng tay).
Tình trạng bệnh lý bánh nhau này có khả năng đe dọa đến
tính mạng của sản phụ và thai nhi nhất là khi sinh ở một cơ
sở không có điều kiện hồi sức, truyền máu hay phẫu thuật
sản khoa.
Có 3 dạng nhau cài răng lược:
- Placenta accreta là gai nhau bám vào đến lớp niêm mạc
căn bản của nội mạc tử cung.
- Placenta increta: gai nhau bám vào đến lớp cơ tử cung.
- Placenta percreta: gai nhau ăn xuyên hết lớp cơ tử cung,
đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng
quang, trực tràng...)
Placenta accreta: thường gặp nhất khoảng 1/7000 cuộc
sanh. Bánh nhau xâm lấn vào cơ tử cung tương đối nông.
Dạng này gặp trong khoảng 1/2 sản phụ bị nhau tiền đạo và
vết mổ lấy thai trước đó.
Placenta increta và placenta percreta: ít gặp hơn, bánh nhau
xâm lấn vào cơ tử cung sâu hơn. Trong nhau cài răng lược
thì dạng percreta là hiếm gặp nhất, chiếm 5 – 7% tất cả các
trường hợp nhau cài răng lược.
Nguyên nhân:
Nguyên nhân của nhau cài răng lược còn chưa rõ. Đã có
nhiều nghiên cứu ghi nhận những yếu tố nguy cơ của bệnh:
- Nhau tiền đạo (có hoặc không có sẹo mổ cũ) chiếm 1/3
trường hợp.