LOGO
BÁO CÁO TỰ NGUYỆN – GIÁM SÁT
CHỦ ĐỘNG CÁC NGUY CƠ VÀ SỰ
CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN
1. SỰ CẦN THIẾT
LOGO
“Đầu tiên là không làm hại First do no harm.” Hippocratic Oath
1. SỰ CẦN THIẾT
LOGO
Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO
“Sự sắp đặt hoàn hảo để tạo ra lỗi lầm”
Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO “SỰ SẮP ĐẶT HOÀN HẢO ĐỂ TẠO RA LỖI LẦM”
LOGO
MD
Quá tải bệnh nhân
Chỉ định điều trị không rõ ràng
Toa thuốc quá phức tạp
Quá tải cho chỉ định điều trị
Những ca bệnh phức tạp nhiều nhân viên tham gia
Bệnh nhân nhạy cảm khó tính
Áp lực, quá tải công việc
Cấp cứu khẩn cấp
Thay đổi nhân viên liên tục
Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO “SỰ SẮP ĐẶT HOÀN HẢO ĐỂ TẠO RA LỖI LẦM”
LOGO
sử dụng các thiết bị xâm lấn
những quy trình có nguy cơ cao và không thể làm lại
Trang thiết bị nguy hiểm
môi trƣờng lây nhiễm
im lặng tập thể
IR
các dịch, hóa chất và thuốc có tên gọi và hình dạng giống nhau
văn hóa trừng phạt
BN không nhận thức tốt hoặc không nói đƣợc
LOGO
LOGO
LOGO
2. CƠ SỞ PHÁP LÝ
LOGO
3. BÁO CÁO TỰ NGUYỆN
LOGO
LOGO
SỰ CỐ LÀ GÌ ??
Lỗi dùng thuốc
Chậm trễ trong việc điều trị..
Sự cố là sự việc xảy ra ngoài hoạt động bình thƣờng của một bệnh viện hoặc hoạt động chăm sóc thông thƣờng cho một bệnh nhân cụ thể
SỰ CỐ SUÝT XẢY RA ??
LOGO
Sự cố suýt xảy ra là sự cố hoặc tập hợp các tình huống chƣa gây nguy hiểm hoặc tổn thƣơng trên thực tế nhưng có khả năng xảy ra và gây nguy hiểm hoặc tổn thương cho người bệnh hoặc nhân viên.
SỰ CỐ DO SAI BIỆT ??
LOGO
CẤM HÚT THUỐC
SỰ CỐ ĐẶC BIỆT NGHIÊM TRỌNG
Sự cố đặc biệt nghiêm trọng là sự cố gây chết hoặc gây tổn thƣơng nghiêm trọng về mặt thể chất hoặc tinh thần không mong muốn hoặc không được tiên lượng trước cho người bệnh hoặc có thể dẫn đến những rủi ro khác từ các sự cố đó.
LOGO
QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ
LOGO
Báo cáo sự cố
Điều tra nguyên nhân gốc
Theo dõi, đánh giá
Đề xuất giải pháp Triển khai
QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ
LOGO
Báo cáo sự cố
WHO?
WHOM?
WHAT?
WHEN?
WHERE?
HOW?
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
BÁO CÁO SỰ CỐ
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
Chuẩn thiết yếu cho chất lƣợng y tế và ATNB - Tiêu chí I. 5 - Tiêu chí V. 1 - 2
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ
LOGO
Báo cáo sự cố
Điều tra nguyên nhân gốc
ĐIỀU TRA SỰ CỐ
LOGO
QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ
LOGO
Báo cáo sự cố
Điều tra nguyên nhân gốc
Đề xuất giải pháp Triển khai
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
Họp phân tích nguyên nhân gốc
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
GIẢI PHÁP CẢI TIẾN
LOGO
QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ
LOGO
Báo cáo sự cố
Điều tra nguyên nhân gốc
Theo dõi, đánh giá
Đề xuất giải pháp Triển khai
BẢO MẬT THÔNG TIN VÀ PHẢN HỒI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
Ngăn ngừa sự cố lập lại
4. GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG
Nguyên lý dự phòng là cách tôt nhất để
chống lại bênh tật, và quản lý dự phòng là cách
tốt nhất để giải quyết các vấn đề về quản lý.
Cách tốt nhất để hạn chế thiệt hại tiềm tàng
do các vấn đề trên có thể gây ra nếu để chúng
xảy ra, trở nên lớn hơn hoặc diễn ra kinh niên
hơn.
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
Giám sát hồ sơ bệnh án
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
Giám sát hồ sơ bệnh án
- Trách nhiệm: Trưởng phòng KHTH.
- Loại hồ sơ:
- Tử vong, tai biến sản khoa.
- Điều trị > 15 ngày, tái nhập viện trong vòng
7 ngày.
- Chi phí lớn.
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
Giám sát chuyên đề
- Trách nhiệm: Hội đồng QLCL.
- Thực tế triển khai:
- Ban PĐ – HĐ thuốc điều trị.
- Ban ATNB.
- Ban AT môi trường và ANTT bệnh viện.
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
5. KẾT LUẬN
- Báo cáo sự cố tự nguyện và giám sát chủ động là hai
hoạt động không thể thiếu trong công tác ATNB tại
các bệnh viện.
- Để triển khai hiệu quả:
- Cam kết của lãnh đạo.
- Đơn vị quản lý – qui trình cụ thể.
- Huấn luyện đào tạo.
- Tham gia của toàn bộ nhân viên.
LOGO
5. KẾT LUẬN
Lãnh đạo bệnh viện:
Xây dựng và cam kết thực hiện văn hóa không buộc
tội tại BV.
Ban ATNB
Đào tạo liên tục về sự cố và tổ chức triển khai phân
tích nguyên nhân gốc hiệu quả.
Khuyến khích khen thưởng các cá nhân tập thể tích
cực.
LOGO
5. KẾT LUẬN
Trưởng phòng KHTH
Sàng lọc các khuyến cáo của SYT tạo bảng kiểm
kiểm tra HSBA phù hợp với mô hình bệnh viện.
Trưởng khoa lâm sàng
Ủng hộ và khuyến khích nhân viên tham gia báo cáo
sự cố.
Nhân viên
Tích cực tham gia báo cáo sự cố.
LOGO
ĐỪNG NGHĨ “TÔI SẼ KHÔNG BAO GIỜ BỊ NHƯ THẾ NÀY”
LOGO
