BỆNH GAN MẬT
Võ Thị Mỹ Dung
dungmyvo@yahoo.com
1
Mục tiêu
1. Trình bày lâm sàng & cận lâm sàng của
bệnh gan do rượu
2. Trình bày diễn tiến tự nhiên nhiễm virus
viêm gan B
2
3. Trình bày phòng ngừa viêm gan virus B
Dàn bài
1. Độc tính trên gan do thuốc 2. Bệnh gan do rượu 3. Viêm gan virus 4. Xơ gan
3
ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC
Phân loại
Tổn thương tế bào gan Tổn thương đường mật Tổn thương tế bào gan & đường mật
5
ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC
Sinh bệnh học
Độc tính gan nội tại: tác động độc gan trực tiếp - chất chuyển hóa của thuốc
- phụ thuộc liều - CCl4, Phosphorus, Acetaminophen
Độc tính gan do đặc ứng
- phản ứng do tăng nhạy cảm
Allopurinol, Diclofenac
6
- độc tính gan do chuyển hóa Isoniazide, Ketoconazole
ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
không có triệu chứng lâm sàng triệu chứng không đặc hiệu
- buồn nôn/nôn - cảm giác khó chịu - mệt mỏi - đau bụng - sốt & phát ban
7
đa số hồi phục khi ngừng thuốc
ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC
CẬN LÂM SÀNG
Tổn thương tế bào gan
AST & ALT gấp 2 lần giới hạn bình thường trên
Tổn thương đường mật
ALP & bilirubin kết hợp gấp 2 lần giới hạn bình thường trên
8
Tổn thương hỗn hợp
ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC
ĐIỀU TRỊ
TIÊN LƯỢNG thay đổi vàng da: tỉ lệ bệnh-tử vong 10-50%
9
ngừng các thuốc gây tổn thương điều trị nâng đỡ loại bỏ thuốc khỏi đường tiêu hóa dùng thuốc đối kháng đặc hiệu nếu có ghép gan: bệnh não gan tối cấp
BỆNH GAN DO RƯỢU Nghiện rượu: vấn đề y tế - kinh tế xã hội Rượu: độc tính mạnh trực tiếp trên gan Tổn thương gan nặng: 10-20% người nghiện Bệnh gan do rượu
30-40 ml rượu/tuần XG 3-8% sau 10 năm yếu tố: di truyền, dinh dưỡng, môi trường
10
Gan nhiễm mỡ (90%) Viêm gan do rượu Xơ gan do rượu ESLD, HCC
BỆNH GAN DO RƯỢU
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Gan nhiễm mỡ: không triệu chứng
- gan to
Viêm gan do rượu
- không triệu chứng - nhẹ: sốt, đau bụng, biếng ăn,
buồn nôn, nôn, sụt cân, vàng da - nặng: suy gan nhanh, bệnh não gan,
cổ trướng, xuất huyết, tử vong
11
Xơ gan do rượu
BỆNH GAN DO RƯỢU
CẬN LÂM SÀNG Gan nhiễm mỡ
- chức năng gan bình thường hoặc - men gan tăng nhẹ , AST > ALT
Viêm gan do rượu
- men gan tăng rõ, AST > ALT - ALP tăng, bilirubin kết hợp tăng - thời gian PT/INR kéo dài
Xơ gan do rượu
12
- bất thường chức năng gan
BỆNH GAN DO RƯỢU
ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu Corticosteroids ? Viêm gan do rượu nặng
- Prednisolone (u) 40 mg/ngày X 4 tuần
Pentoxifylline ức chế phosphodiesterase kháng viêm, cải thiện thời gian sống 400 mg (u) X 3 lần / ngày X 4 tuần
S-Adenosylmethionine, các chất chống
oxy hóa, các chất ức chế yếu tố hoại tử bướu, tiền chất glutathione ?
13
BỆNH GAN DO RƯỢU
ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu Thuốc Điều trị phẫu thuật: ghép gan
Xơ gan - bệnh gan giai đoạn cuối
14
Thay đổi lối sống Kiêng rượu Cung cấp chất dinh dưỡng bổ sung đảm bảo đủ năng lượng, protein
BỆNH GAN DO RƯỢU
TIÊN LƯỢNG
Gan nhiễm mỡ: hồi phục khi kiêng rượu Viêm gan do rượu
- tiên lượng tùy độ nặng & kiêng rượu - trường hợp nặng, tử vong ~ 50%
Xơ gan do rượu
15
- tiên lượng tùy mức bù trừ của gan - kiêng rượu giúp cải thiện sinh hóa gan
VIÊM GAN VIRUS
Viêm gan virus cấp
Viêm gan virus mạn
đột ngột tăng aminotransferase rõ hết, suy gan bùng phát, viêm gan mạn
viêm hoại tử & xơ hóa kéo dài 6 tháng xơ gan, ung thư gan
Virus có ái lực với gan virus VG A (HAV) virus VG B (HBV) virus VG C (HCV)
virus VG D (HDV) virus VG E (HEV)
VIÊM GAN VIRUS A
HAV: virus RNA, picornavirus ~ 30% VGVR cấp ở Mỹ do HAV lây truyền qua đường phân-miệng đợt bộc phát qui mô lớn do nhiễm từ
thời gian lây lan: 2 tuần trước khởi bệnh virus thải qua phân 2-3 tuần sau đợt
thức ăn, nước uống
17
triệu chứng
VIÊM GAN VIRUS A
PHÒNG NGỪA Trước khi tiếp xúc
vaccine HAV đã bị bất hoạt - Vaccine đơn (kháng nguyên HAV)
0, 6-18 tháng
- Vaccine tái tổ hợp: 0, 1, 6 tháng
(kháng nguyên HBV, HAV)
18
- Hiệu quả chủng ngừa: 94-100% Sau khi tiếp xúc: Globulin miễn dịch - 0,02 ml/kg tiêm bắp trong 2 tuần
VIÊM GAN VIRUS A
TIÊN LƯỢNG
VGVR A cấp hồi phục trong 4-8 tuần Người lớn: ứ mật, vàng da dai dẳng Suy gan tối cấp: hiếm
19
- nguy cơ tăng theo tuổi - 0,1% ở bệnh nhân < 15 tuổi - > 1% ở bệnh nhân > 40 tuổi Không gây viêm gan mạn, xơ gan
VIÊM GAN VIRUS B
HBV: virus DNA, hepadnavirus 8 genotype, A-H Hai tỉ người trên thế giới nhiễm HBV ~ 400 triệu người mang trùng mạn 60-80% HCC trên thế giới: do HBV ~ 500.000-1.000.000 người chết / năm 5-10% trường hợp ghép gan do HBV Thời kỳ ủ bệnh: 30-160 ngày
20
VIÊM GAN VIRUS B
Cách lây truyền
đường tiêm, dưới da qua giao hợp lây truyền dọc - chu sinh Vùng dịch tễ (châu Á, Phi)
nhiễm thời thơ ấu Các nước phương Tây
21
nhiễm ở tuổi trưởng thành
Cách lây truyền HBV
Destinations with hepatitis B
HBV trong thai kỳ
Nhiễm HBV
Nhiễm HBV mạn tính
Nhiễm HBV mạn tính HBeAg (+)
Kích hoạt
Phục hồi
Người mang HBsAg
i
Nhiễm HBV mạn tính HBeAb (+)
Viêm gan cấp
V D H m ễ h n
i
ộ B
Xơ gan
Ung thư biểu mô tế bào gan
Diễn tiến tự nhiên viêm gan B
VIÊM GAN VIRUS B
CẬN LÂM SÀNG
Kháng nguyên HBsAg, HBeAg – HBcAg Kháng thể HBV đặc hiệu với kháng nguyên - kháng thể kháng HBsAg (anti-HBs) - kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe) - kháng thể IgM, IgG kháng HBcAg
(anti-HBc IgM, IgG)
25
HBV DNA: sao chép virus Sinh thiết gan: viêm – xơ hóa
Thử nghiệm HBV
HBsAg test
âm tính
dương tính
HBsAb test
ALT, HBeAg, HBV-DNA
(+)
(–)
Theo dõi? Điều trị?
Miễn dịch
Chủng ngừa
VIÊM GAN VIRUS B
PHÒNG NGỪA Trước khi tiếp xúc
29
- Chủng ngừa HBV cho tất cả mọi người - Lịch chủng: 3 mũi, tiêm trong cơ, 0-1-6 tháng - Đáp ứng kháng thể bảo vệ > 90% - Đáp ứng kháng thể bảo vệ giảm theo tuổi - Hút thuốc, béo phì, ức chế miễn dịch: - Nhóm có nguy cơ cao, sàng lọc trước - sau - Chủng ngừa bổ sung: người không đáp ứng
VIÊM GAN VIRUS B
PHÒNG NGỪA Sau khi tiếp xúc
- Trẻ được sinh ra từ người mẹ HBsAg (+) ▪ vaccine HBV+globuline miễn dịch HBV ▪ trong vòng 12 giờ sau sinh ▪ 12 tháng, kiểm tra
HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
- HBsAg (+): nhiễm trùng hoạt động - anti-HBs & anti-HBc (+): miễn dịch - anti-HBs đơn thuần (+): miễn dịch
30
VIÊM GAN VIRUS B
PHÒNG NGỪA Sau khi tiếp xúc
- Trẻ được sinh ra từ người mẹ HBsAg (+) - Bạn tình của người HBV, bị kim đâm
▪ HBIg 0,07 ml/kg và ▪ liều đầu vaccine HBV 48 giờ – < 7 ngày
- Sau ghép gan
▪ HBIg – đồng phân nucleot(s)ide
31
VIÊM GAN VIRUS B
ĐIỀU TRỊ Mục đích điều trị
- ngăn ngừa tiến triển đến bệnh gan giai
đoạn cuối, HCC và tử vong - cải thiện chất lượng cuộc sống
Thời điểm chấm dứt điều trị
32
- sạch HBV DNA - chuyển huyết thanh HBsAg và HBeAg - men gan trở về bình thường - mô học trở về bình thường
VIÊM GAN VIRUS B
ĐIỀU TRỊ Hiện có 7 loại thuốc, ba nhóm
- điều trị interferon - nucleoside: lamivudine, entacavir, telbivudine - đồng phân nucleotide: adefovir, tenofovir
Chỉ định điều trị
- viêm gan virus B mạn HBeAg +/–
▪ HBV DNA >2.000 IU/ml (>104 copies/ml) ▪ ALT tăng ▪ mẫu mô gan viêm hoại tử/xơ hóa nặng
- xơ gan: ALT hoặc HBV DNA < 2.000 IU/mL Đề kháng kháng virus: nucleoside / nucleotide
33
VIÊM GAN VIRUS B
TIÊN LƯỢNG
Tùy tuổi nhiễm, tự hồi phục – nhiễm mạn
- < 5 tuổi, 90% nhiễm HBV mạn - Người lớn: 5%-10% HBV mạn
Viêm gan B mạn
- tỉ lệ bệnh, tử vong liên quan sao chép virus - sạch HBsAg tự nhiên: 0,5% / năm - tỉ lệ lũy tích 5 năm đến xơ gan 8%-20%
34
- 5%-10% HBV mạn HCC ( xơ gan)
VIÊM GAN VIRUS C
HCV: virus RNA, flavivirus, 6 genotypes Cách lây truyền
Những yếu tố nguy cơ
đường tiêm chích giao hợp từ mẹ qua con (lây truyền dọc)
35
tiền sử truyền máu trước 1992 lọc máu, tiêm chích, phơi nhiễm nghề nghiệp nhiều bạn tình xăm mình, xỏ lỗ, dùng chung dao cạo
VIÊM GAN VIRUS C
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Thời gian ủ bệnh 15 - 150 ngày Viêm gan cấp
- không có triệu chứng lâm sàng - triệu chứng từ nhẹ đến viêm gan tối cấp
cảm giác khó chịu, mệt mỏi, ngứa nhức đầu, đau bụng, đau cơ, đau khớp buồn nôn, nôn, biếng ăn, sốt
Viêm gan mạn
36
- có thể không triệu chứng - kéo dài nhiều thập niên
VIÊM GAN VIRUS C
CẬN LÂM SÀNG
Kháng thể kháng HCV (anti-HCV)
- không phát hiện trong 8 tuần đầu sau nhiễm - không mang lại khả năng miễn dịch
HCV RNA phát hiện 1-2 tuần sau nhiễm virus Genotype HCV ảnh hưởng thời gian, liều
lượng, đáp ứng với điều trị
37
Sinh thiết gan đánh giá mức độ viêm & xơ hóa
VIÊM GAN VIRUS C
ĐIỀU TRỊ
39
Mục đích điều trị - Tiệt trừ virus - Giảm tiến triển bệnh - Cải thiện mô học - Giảm tần suất HCC
VIÊM GAN VIRUS C
ĐIỀU TRỊ:
Nhiễm cấp: interferon Nhiễm mạn: phối hợp peginterferon & ribavirin Tác dụng phụ của interferon
- hội chứng giống cúm, ức chế tủy xương - rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần kinh
Tác dụng phụ của ribavirin
40
- sinh thai quái, thiếu máu tán huyết - triệu chứng ở phổi: khó thở, ho, viêm phổi
XƠ GAN
Xơ gan: bệnh gan mạn tính
Tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử Thay thế bởi
tế bào gan tân sinh & dải xơ
41
Cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tân sinh không có chức năng gan
XƠ GAN
Nguyên nhân
Viêm gan siêu vi B Delta; C Rượu XG ứ mật Thâm nhiễm đồng, sắt Xơ gan tim
42
XƠ GAN
Triệu chứng cơ năng
43
Mệt mỏi Sụt cân Biếng ăn Tiêu chảy Teo cơ Phù chân Sốt Vàng da Bụng to Chảy máu cam, lợi Giảm khả năng tình dục
XƠ GAN
Triệu chứng thực thể
44
Gầy Sốt Vàng da Tăng sắc tố Xuất huyết dưới da To tuyến mang tai
Triệu chứng thực thể
Ngón tay dùi trống
Bàn tay co kiểu Dupuytren
XƠ GAN
Triệu chứng thực thể Lòng bàn tay son Phù chân Liềm móng xanh da trời (Azure lunula) Vòng Kayser-Fleicher: bệnh Wilson
47
XƠ GAN
Sao mạch Nữ hoá tuyến vú ở nam Thay đổi phân bố lông Teo tinh hoàn Báng bụng Tuần hoàn bàng hệ Lách to Gan to, gan teo
XƠ GAN
CẬN LÂM SÀNG Hồng cầu (thiếu folate) Đời sống HC Haemoglobin Bạch cầu Tiểu cầu Thời gian đông máu nội sinh Thời gian đông máu ngoại sinh
49
XƠ GAN
CẬN LÂM SÀNG Bilirubin TP, TT > GT , 50% Phosphatase kiềm Glutamyl Transpeptidase 5’-nucleotidase Đường huyết Transaminase hoặc -Fetoprotein
50
XƠ GAN
CẬN LÂM SÀNG Albumin ( 65% Pr, t½: 3 tuần) Tỉ lệ Alb/Glo < 1 Điện di Globulin: -Glo · XGƯM: 2-Glo, -Glo
Glo miễn dịch:
· IgA : Xơ gan rượu (Laennec) · IgM : Xơ gan ứ mật tiên phát · IgG : Viêm gan tự miễn
51
XƠ GAN
CẬN LÂM SÀNG Nếu báng bụng XN dịch báng, dịch thấm
· Rivalta (–) · Protein DMB < 2,5 g/dL · Alb HT – Alb DMB > 1,1g%
52
XƠ GAN
CẬN LÂM SÀNG Kháng thể kháng cơ trơn Kháng thể kháng nhân Kháng thể kháng ti lạp thể HBsAg, anti-HCV Sắt, Ferritin, Ceruloplasmin, Cu Sinh thiết gan: tiêu chuẩn vàng
53
XƠ GAN
CẬN LÂM SÀNG Nội soi
· Giãn tĩnh mạch thực quản · Giãn tĩnh mạch trực tràng
Siêu âm & CT scan
· Gan nhỏ · Gan teo · Cấu trúc nốt
Xơ gan: Chế độ ăn
Lượng đạm xơ gan không biến chứng:
Chất béo: chất béo chưa bão hòa và
1 - 1,5 g/kg cân nặng
15% năng lượng: bữa ăn nhẹ ban tối Muối, nước: tùy theo dịch & điện giải Cung cấp các vitamin tự do
các a-xít béo cần thiết
Xơ gan: Chế độ ăn
Chất bổ sung giàu AA chuỗi nhánh đặc biệt
- dành cho người
+ không dung nạp AA cần thiết
- tránh chất bổ sung đơn thuần AA chuỗi nhánh vì
+ không duy trì cân bằng nitrogen
Xơ gan: Điều trị báng bụng
Báng bụng: dịch > 25 mL lượng rất ít Lâm sàng: bụng chướng to
Chọc dò
57
chẩn đoán: báng bụng lần đầu nghi ngờ báng bụng ác tính nghi ngờ VPMNKNP chọc dò điều trị
Xơ gan: Điều trị báng bụng
Mục đích điều trị
Giảm lượng dịch trong ổ bụng Giảm phù chân Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị
58
Xơ gan: Điều trị báng bụng
Thuốc lợi tiểu
bắt đầu cùng với hạn chế muối thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng không sử dụng khi creatinin máu tăng mục đích giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng,
không phù chân
giảm 800-1000g/ngày: vừa báng bụng
59
vừa phù chân
Xơ gan: Điều trị báng bụng
Thuốc lợi tiểu
Spironolactone
uống một lần mỗi ngày tăng dần 50-100 mg mỗi 5-7 ngày
60
- kiểm soát giảm cân - liều tối đa 400 mg - tác dụng phụ xảy ra
Xơ gan: Điều trị báng bụng
Thuốc lợi tiểu Lợi tiểu quai
Furosemide
- 20 – 40 mg/ngày, uống - tăng dần, liều tối đa 160 mg/ngày - phối hợp: Spiro/Furo = 100:40
Bumetanide: 0,5 – 2 mg/ngày
- phối hợp Spironolactone
61
Xơ gan: Điều trị báng bụng
Thuốc lợi tiểu Biến chứng
Rối loạn điện giải: Na+, / K+ Suy thận Bệnh não gan Nữ hóa tuyến vú ở nam Co thắt cơ Hạ áp tư thế
62
Xơ gan: Điều trị báng bụng
Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém chọc tháo 4–6 lít dịch báng biến chứng chọc tháo nhiều nhanh
- trụy mạch - bệnh não gan - suy thận
truyền Albumin 6–8 g / 1 lít dịch báng
63
- trong vòng 6 giờ chọc tháo dịch báng - suy thận, báng bụng không phù chân
Xơ gan: Điều trị báng bụng TIPS: Transjugular Intrahepatic
báng bụng khó chữa
biến chứng
Portosystemic Shunt
64
- tắc nghẽn - chảy máu - nhiễm trùng - tổn thương tim phổi - bệnh não gan
Xơ gan: Điều trị báng bụng
Thay đổi lối sống hạn chế muối
- 1-2 g muối hoặc 44-88 mmol Na+/ngày - báng bụng trung bình-nhiều:
hạn chế nhiều hơn, < 20 mmol/ngày
65
hạn chế nước: không cần thiết hạ natri máu do pha loãng (<120 mmol/L): hạn chế dịch 1000-1500 mL/ngày
66
