Bệnh Lao và HIV

HAIVN

ươ

ng trình AIDS c a

ạ

Ch ạ ọ

Đ i h c Y Harvard t

i Vi

ủ ệ t Nam

1

Mục tiêu học tập

ẽ

ọ ượ ầ

ả ủ

ễ

ọ

ồ

i thích đ

ế K t thúc bài này, h c viên s  có kh  năng:  Gi

c t m quan tr ng c a đ ng nhi m

ủ

ệ

ệ

ể

ở

ả lao/HIV ả ượ c bi u hi n lâm sàng c a b nh lao   đ ễ i nhi m HIV

 Mô t ườ ng

ả

ữ

ặ

ị ồ ề ố ng lao kháng thu c ườ ng g p gi a  ng tác th

 Nêu khái quát các phác đ  đi u tr  lao  c hi n t i thích đ  Gi c các t  Trình bày đ ố ố

ệ ượ ượ ươ ượ thu c ARV và thu c lao

2

Dịch tễ học bệnh lao (1)

 Vi

ế ứ t Nam x p th  12 trên th  gi ế ớ ề ỉ ệ i v  t  l

 T  l

ệ lao m iớ ỉ ệ ớ ể ầ m i m c trong qu n th  là

3

ắ 180/100.000

WHO 2010

Dịch tễ học bệnh lao (2) Global TB Control.

Vi

tNamệ

c tính các ca Lao

ớ ấ ả

ạ

t c  các d ng)

Ướ m i (t trên 100 000 dân

ướ

Không

c tính

4

Ước tính tỉ lệ mới mắc lao, theo quốc gia, 2009

Global TB Control. WHO 2010

Dịch tễ học Lao/ HIV

Việt Nam

ỉ ệ ệ

hi n m c

t

ắ T  l HIV trong các  ớ ấ ca Lao m i, t ổ ả ứ c  l a tu i  (%)

ướ

Không

c tính

5

Ước tính tỉ lệ hiện mắc HIV trong các trường hợp Lao mới, 2009

Tương tác lao/HIV (1)

ặ

 Lao là NTCH hay g p nh t

c đang

các n ử

ướ  vong hàng

ấ ở ể phát tri n và là nguyên nhân t ầ ở ệ  b nh nhân HIV đ u  ễ  Nhi m lao:

ủ

ể

ố

• Làm tăng t c đ  ti n tri n c a HIV vì làm gia

ộ ế ủ

ễ

ả

tăng s  nhân lên c a virus ạ ọ

ơ

• Làm tr m tr ng h n tình tr ng suy gi m mi n

ự ầ ở ệ  b nh nhân HIV

ị d ch

ở ệ

 HIV làm tăng t  l

ỉ ệ ử  t

vong

b nh nhân lao

6

Tương tác lao/HIV (2)

ế

 H u h t các

ầ ườ

ả

ể ừ

 HIV làm tăng đáng k  ể kh  năng chuy n t ề lao ti m tàng sang lao  ạ ộ ho t đ ng

ễ

Tình tr ngạ

HIV âm tính

ơ Nguy c  nhi m lao  ạ ộ ho t đ ng ờ ơ 10% nguy c  trong đ i

ễ

ợ ng h p lao là  tr ạ ủ ự do s  tái ho t c a  ề ễ nhi m lao ti m  tàng ướ Ở ệ  Vi c  t Nam,  tính 50­60% dân  ề ố s  nhi m lao ti m  tàng

ơ ỗ

1% nguy c  m i năm

HIV âm tính có  TCMT ễ

ơ ỗ

Nhi m HIV

10% nguy c  m i năm 7

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao ở người nhiễm HIV

8

Ảnh hưởng của HIV lên bệnh lao

HIV làm nặng thêm dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lao, như trình bày trong bảng sau

ấ

ứ

ệ

HIV (+) 97%

HIV (­) 81%

ệ Tri u ch ng/d u hi u Khó thở S tố

79%

62%

ồ Vã m  hôi

83%

64%

ụ

89%

83%

23%

4%

S t cân Tiêu ch yả Gan to

41%

21%

Lách to

40%

15%

ạ

H ch to

35%

13%

9

Nguồn: Chest 1994;106:1471-6

Biểu hiện lâm sàng và CD4 (1)

ươ

ễ

ả

ộ

ị

T

ng quan gi a m c đ  suy gi m mi n d ch do HIV và

Correlation Between Extent of HIV-Induced Immuno- Suppression and Clinical Manifestation of Tuberculosis

ủ

ể

3

ữ ứ ệ bi u hi n lâm sàng c a Lao Pulmonary tuberculosis Lao ph iổ

500

3

/ t

400

ạ

Lymphatic, serous tuberculosis ạ ế Lao  b ch huy t, thanh m c

300

Tuberculous meningitis Lao màng não

l

Disseminated tuberculosis Lao lan t aỏ

200

100

m m m / 4 m D C   n o u à o b c   ế l t l   e g c n 4 ợ ư D C ố s n   a ị v i d   g e n M u r T

0

ờ

ễ Th i gian nhi m HIV Duration of HIV infection

De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7

10

Biểu hiện lâm sàng và CD4 (2)

Các dấu hiệu và triệu chứng của Lao phổi

• Biểu hiện “Điển hình”:

CD4 > 500

• Sốt • Ho • Sụt cân • Đờm có máu

CD4 < 200

• Biểu hiện “Không điển hình”: • Sốt không rõ nguyên nhân • Sụt cân • Ho ít

• Lao ngoài phổi hay gặp hơn • Bệnh phẩm đờm thường âm tính

11

X-quang phổi điển hình

Giai đoạn đầu của nhiễm HIV (CD4 > 500): (cid:0) Thâm nhiễm chủ yếu ở các thùy phổi trên (cid:0) Xuất hiện hang ở phổi (cid:0) Tràn dịch màng phổi

12

X-quang phổi không điển hình

ễ

ế

ạ

 Giai đo n nhi m HIV ti n

ể

tri n  (CD4 < 200):

ở

ổ  ph i   ữ  thùy gi a

ị

ổ ạ

ấ

 Không có hang  ễ ở  Thâm nhi m  iướ và thùy d ố ễ  Thâm nhi m n t ể  Có th  tràn d ch màng  ph i và màng ngoài tim   H ch to trung th t không  ễ

ổ

 Phim ph i bình th

ườ

ổ có thâm nhi m ph i  ườ ng  ợ ng h p

trong 10 % tr

13

X quang phổi – Lao kê (lan tỏa)

14

Lao ngoài phổi (1)

 Lao ngoài ph i x y ra khi vi khu n lan ra

ẩ

ườ

ị

ễ i có h  mi n d ch suy

ườ ễ i nhi m HIV

ặ

ờ

ồ

ng ườ • Có th  x y ra đ ng th i ho c không đ ng

ờ ớ

ệ

15

ổ ả ổ bên ngoài ph i và gây b nh • Th ở ệ ả ng x y ra  ư ụ ế y u, ví d  nh  ng ồ ể ả ổ th i v i Lao ph i

Lao ngoài phổi (2)

ả

ấ

ặ

ặ ấ  Hay x y ra nh t khi CD4 < 100  ư  Bi u hi n hay g p nh t nh :

ấ ệ ạ ổ ụ  b ng và lao h ch (r t hay g p)

16

ể • Lao  • Lao màng não (5­10%), có c  laoủ • Lao màng ngoài tim • Tràn d ch màng ph i ổ ị • Lao da  • Lao th nậ

Lao ngoài phổi (3)

17

Lao ngoài phổi (4)

18

Phiến đồ đờm và tình trạng HIV (1)

ẩ ằ ộ

 Phiến đồ đờm là xét nghiệm chẩn đoán

ự ể ờ ẫ  Ch n đoán Lao b ng nhu m soi các m u  ẩ đ m đ  tìm tr c khu n kháng toan (AFB)

lao nhanh và ít tốn kém nhất

 Đ  nh y c a phi n đ  đ m tìm

ộ ạ ủ ồ ờ ế

19

lao phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm cả tình trạng HIV

Phiến đồ đờm và tình trạng HIV (2)

20

Tubercle Lung Dis 1993;75:191-4

Đồng nhiễm Lao/HIV Những điểm thực hành lâm sàng chính

ổ ặ ể

 Ít g p lao ph i “đi n hình”  Lao ph i “không đi n hình”, phi n đ  đ m

ổ

ướ

ủ

ệ

ẫ

ổ

ự

ề

ệ

ờ

ế ể ặ âm tính và lao ngoài ph i hay g p h n • H ng d n c a TCYTTG và BYT Vi ị

21

ồ ờ ơ t Nam  ờ cho phép đi u tr  lao d a trên nghi ng  lâm  ươ ng  sàng mà không có xét nghi m đ m d tính

BYT và TCYTTG khuyến cáo: “ĐIỀU TRỊ THỬ KHÁNG SINH”

ỉ ị ợ

 Khi có ch  đ nh, dùng 1 đ t kháng sinh  ể ắ

ổ ộ

ổ

ả ộ ồ

 Trong tr

ườ

ph  r ng bao vây các nguyên nhân đi n  ể hình/không đi n hình gây viêm ph i m c  ph i c ng đ ng ợ ể ng h p này, tránh  ệ

22

ứ ẩ fluoroquinolon đ  phòng vi c trì hoãn quá  m c ch n đoán lao

Những phác đồ điều trị lao cho người nhiễm HIV

23

Bệnh lao: Phác đồ điều trị quốc gia (1)

ng

Thu cố Isoniazid (H)

ề ượ Li u l 5 mg/kg/ngày

Rifampin (R)

10 mg/kg/ngày

Pyrazinamide (Z)

20­30 mg/kg/ngày

Streptomycin (S)

15 mg/kg/ngày

Ethambutol (E)

15­25 mg/kg/ngày

24

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009.

Bệnh lao: Phác đồ điều trị quốc gia (2)

ẩ ợ ữ ớ ng h p lao m i ch n đoán,

Cho nh ng tr ồ ậ

ườ phác đ  b c 1:  2 S(E)HRZ / 6 HE   2 S(E)RHZ / 4 RH*

ự ế *Ch  dùng khi vi c giám sát tr c ti p đ

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế 2009.

25

ệ ụ ỉ ự ệ ạ ượ c  th c hi n liên t c trong giai đo n duy trì

Bệnh lao: Phác đồ tái trị quốc gia (3)

ấ ạ

ồ  Đ i v i lao tái phát và th t b i Phác đ   ồ ậ

SAU ĐÓ

• 1 HRZE cho 1 tháng: 4 thu cố

SAU ĐÓ

ố

ố

• 5 H3R3E3 cho 5 tháng: 3 thu c u ng 3

ầ ầ l n/tu n  ờ ổ

 T ng th i gian: 8 tháng

ộ ế

ướ

ề

ẫ

ẩ

ị

ệ

H ng d n chu n đoán và đi u tr  HIV/AIDS.  B  y t

, Vi

t nam. 2009.    26

ố ớ ậ b c 1, có Phác đ  b c 2: • 2 SHRZE cho 2 tháng: 5 thu cố

Điều trị lao: Các tình huống đặc biệt

ố ớ

ụ ữ

 M t vài tình hu ng đ c

 Đ i v i ph  n  mang

ị ạ

ễ

thai: tránh  streptomycin – có th  ể ế gây đi c vĩnh vi n  cho trẻ • Dùng ethambutol thay

thế

ộ ố ứ

ế

ầ

ặ ố ộ ộ ệ ệ ầ bi t c n m t li u trình  ơ ề đi u tr  m nh h n, bao  g m:ồ • Lao kê • Lao màng ngoài tim • Lao màng não • Lao c t s ng có các  bi n ch ng th n kinh

27

Hoạt động nhóm nhỏ: Bài tập tình huống 1

28

Lao kháng thuốc (1) Lao kháng thuốc là lao mà các thuốc chống lao có rất ít hoặc không có hiệu quả chống lại căn nguyên gây bệnh lao

Ý nghĩa

Lo iạ

ố

ố

ớ

ỉ

Ch  kháng v i 1 thu c ch ng Lao

ơ

Đ n kháng

ư

ề

ơ

ố

Đa kháng (PDR)

ố Kháng nhi u h n 1 thu c ch ng Lao, nh ng  ồ không bao g m INH và RIF

ạ

ố

ố

ấ ả

ệ

Kháng ít nh t INH và RIF, 2 lo i thu c ch ng  ấ Lao hi u qu  nh t

Kháng đa thu c ố (MDR)

ộ

ớ ấ ớ

ấ

Siêu kháng (XDR)

ố

MDR và thêm kháng v i b t kì m t  fluoroquinolone nào và v i ít nh t 1 trong 3  ặ ậ thu c tiêm b c 2: amikacin, kanamycin, ho c   capreomycin

29

Lao kháng thuốc (2)

ồ

ị ầ

ố ủ ủ ố

ồ ề ạ ấ ượ

ị

ả ừ ủ ế

Quy HT, Buu TN et al Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(2):160-166.

30

Các nguyên nhân lao kháng thu c g m:  Phác đ  đi u tr  không đ y đ ị ề  Gián đo n đi u tr  do không đ  thu c ố ng thu c không t  Ch t l  Không hoàn toàn tuân th  đi u tr ữ  K t qu  t ơ ẩ ộ  nh ng đ t bi n t ễ ố t ủ ề ế ự ớ phát c a vi  ố khu n lao ph i nhi m v i thu c

Lao kháng đa thuốc (MDR) ở Việt Nam

ớ

ị

ố ượ c báo cáo ợ ng h p đ

ườ c tính: ợ ợ ợ

 Trong s  các tr ướ năm 2008,  • 2,7% tr ườ ng h p lao m i có MDR • 19% tr ườ ng h p lao tái tr  có MDR ố ườ ng h p MDR trong s  các   3500 tr ợ ườ tr 2009

Kiểm soát Lao toàn cầu. TCYT TG 2010

31

ổ ượ ng h p lao ph i đ c báo cáo năm

Tương tác thuốc lao và ARV (1)

• Rifampicin làm giảm nồng độ của

một số thuốc ARV:

ARV

Hiệu quả

Điều trị/Giải pháp

Chuyển sang EFV, nếu sẵn có

NVP

 37%

(NVP cũng được, nếu cần*)

EFV

 25%

EFV vẫn có hiệu quả

 80-90%

Không dùng PI với RIF: Chuyển đến trung tâm điều trị chuyên khoa

PI (LPV/r, IDV)

32

Tương tác thuốc Lao và ARV (2)

Chú ý độc tính đan xen của thuốc lao và ARV

Thuốc lao

ARV

Độc tính

INH

d4T

Bệnh lý thần kinh ngoại biên: phòng ngừa bằng pyridoxine (B6) 25-50 mg/ngày

NVP, EFV

Độc gan

INH, RIF, PZA

33

Nghiên cứu trường hợp 2 (1)

ễ

ế

ổ

ổ  BN 26 tu i nhi m  HIV có CD4= 15,  ớ ố đ n khám v i s t  kéo dài và suy mòn  X­Quang ph i bên

ờ

 B n nghi ng  lao  ờ

ph iả ạ ư nh ng AFB/BK đ m  âm tính

34

Nghiên cứu trường hợp 2 (2)

ổ

ấ

 X quang ph i cho    th y gì? ể ế  Làm th  nào đ  lý  ế ả i k t qu  phi n  gi đ  đ m âm tính?  ị ệ  Đi u tr  b nh nhân

ả ế ồ ờ ề ư ế

nh  th  nào?

35

Những điểm chính

ồ ễ ổ ế ở ườ i ng

 Đ ng nhi m lao/HIV ph  bi n  i Vi

ệ ạ nhi m HIV t

ơ ắ ễ ễ ạ t Nam    Nhi m HIV làm tăng nguy c  m c lao ho t

đ ng lên trên 100 l n

ộ ể ủ ệ ế ổ ầ  Bi u hi n lâm sàng c a b nh lao bi n đ i

ệ ố ượ theo s  l

ườ ị i

36

ng CD4 ồ ề  Các phác đ  đi u tr  lao cho ng ư ễ ễ nhi m/không nhi m HIV là nh  nhau

Cảm ơn!

37

Câu h i?ỏ