Bài giảng Bệnh lý thần kinh tự động trên bệnh nhân đái tháo đường

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

Ệ

Ầ

Ự Ộ

Ệ

B NH LÝ TH N KINH T  Đ NG  TRÊN B NH NHÂN  NGƯỜ ĐÁI THÁO Đ

BSNT. HOÀNG THỊ BÍCH NGỌC

CASE LÂM SÀNG

Ễ Ị

ể ng 16 năm, ki m soát

H  tên BN: NGUY N TH  A ọ Tu i 26ổ Ti n s : đái tháo đ ề ử ườ ườ ề ợ ệ

ạ ng máu kém, nhi u đ t vào vi n vì h   đ ạ glucose máu n ng và h  glucose máu không  ậ nh n bi ế ượ t đ ặ c.

Case lâm sàng

ỉ

ư ế ằ ư ế ứ ả th  n m: 110/80 mmHg  th  đ ng: 70/45 ạ ệ ả t

ờ ở ả ở

ụ ớ

ấ ố ứ m t đ i x ng  Kh p Charcot  ớ Th ườ ậ ả Khám: T n s  tim lúc ngh : 115 l/p ố ầ HA t HA t Khám c m giác s  ch m và c m giác nhi  c  2 chân  bàn chân trái ầ ấ ả ng xuyên c m th y đ y b ng s m, ăn  ợ ị ữ ch m tiêu, có nh ng đ t b  đi ch y.

Case lâm sàng

ậ

C n lâm sàng: HbA1c: 8,7% Microalbumin/creatinine: 496 mg/g Hemoglobin 10,8 g/dl

ề

ẩ

ị Ch n đoán và đi u tr

ườ ế ầ ng typ 1 – bi n ch ng th n kinh

ạ ầ đ ng tim m ch, th n kinh t ứ ạ ự ộ  đ ng d

ị Đái tháo đ ự ộ t dày. Đi u trề

Ự Ộ

Ầ

Ệ

B NH TH N KINH T  Đ NG

ĐÁI THÁO Đ

NGƯỜ

Ả

Ẫ

Ầ

Ệ

GI

Ự I PH U H  TH N KINH T   Đ NGỘ

ệ ầ

ự ộ

H  th n kinh t

đ ng

PSNS •

•

SNS • • •

•

• •

•

activate body  thoracolumbar (T1­L2) short  preganglionic/long  postganglionic fibers  global responses  postganglionic  transmitter:  NE  (except

•

sweat glands – ACh)

prepare body for  rest/digest craniosacral (CN III,  VII,IX, X & S2­4) long preganglionics/  short postganglionic  fibers discrete/local  responses  postganglionic  transmitter:  ACh

ệ ầ

ự ộ

H  th n kinh t

đ ng

ệ ầ

ả

H  th n kinh phó giao

ệ ầ c mả

H  th n kinh giao c m  “Fight ­Flight” system

 “Rest­digest” system

 Hoạt hóa  Tăng tần số tim  Tăng tiết mồ hôi  Giãn đồng tử  Ức chế nhu động dạ dày

ruột

 Co cơ thắt

 Tăng nhu động dạ dày ruột  Làm chậm nhịp tim  Co đồng tử  Làm rỗng bàng quang  Giãn cơ thắt  Ảnh hưởng sự cương của

hệ sinh dục

Ễ Ọ

Ị

D CH T  H C

ệ

ầ

ớ

C n phát hi n s m BLTKTĐ

vong trong vòng 5­10 năm sau

ẩ

ầ

ấ

t

ử c ch n đoán   vong sau 5 năm cao g p 3­5 l n ớ

ậ

ạ

25­50% t ượ khi đ T  l ỷ ệ ử Đi kèm v i bi n ch ng tim m ch, th n và  ứ

ạ

ế m ch máu não

ủ

ứ

ệ

ộ

ổ ế M c đ  ph  bi n c a b nh

ừ 5­35%

ứ BLTKTĐ t ủ

ườ ng phát hi n  ắ ờ

ệ mu n, sau m t th i gian dài m c đái tháo  đ

T  l ỷ ệ Tri u ch ng c a BLTKTĐ th ệ ộ ộ ngườ ạ ố ầ đ ng

R i lo n ch c năng th n kinh t ự ộ ấ ổ ế ứ ể ệ không có bi u hi n lâm sàng r t ph  bi n

ế ố

ơ

Y u t

nguy c

ế ố

ơ

 Y u t

ệ

ạ

ố

nguy c – Ki m soát đ ườ ể ng máu kém – Th i gian m c b nh kéo dài ắ ờ – Cao tu iổ – Gi i nớ ữ – Béo phì – Hút thu c láố – R i lo n lipid máu

Ọ

Ệ SINH B NH H C

ệ

ọ

Sinh b nh h c BLTHTĐ ĐTĐ

Hyperglycemia

Sorbitol, AGE,  PKC

Neurovascular  insufficiency

Diabetes

Autoimmune  damage

Neurohumoral  growth factor  and EFA  deficiency

Free radical  injury

Ị Ả

Ơ Ở

ƯỞ

CÁC C  QUAN B   NH  NG B I BLTKTĐ ĐTĐ

H

ệ ố

ị ả

ơ

ưở

H  th ng c  quan b   nh h

ng

ầ ế ị ộ

ả

Th n kinh ph  v  (~75% toàn b  ho t đ ng  ạ ộ ị ả c a h  th n kinh phó giao c m), b   nh  h ấ ng s m nh t

ế ừ ơ ệ ầ ớ ứ Tri u ch ng liên quan đ n t ng c  quan

– Tim mạch – Dạ dày ruột – Tiết niệu sinh dục – Tủy thượng thận – Mạch máu ngoại biên và tuyến mồ hôi – Đồng tử

ủ ưở ệ riêng lẻ ệ ố ị ả ưở H  th ng c  quan b   nh h ơ ng:

Ệ

Ộ

Ạ

Ự Ầ B NH LÝ TH N KINH T   Đ NG TIM M CH

ể

ệ

Bi u hi n lâm sàng

ố

Thay đ i t n s  tim ổ ầ  Rối loạn tần số tim  Tăng tần số tim lúc nghỉ ngơi và cố định HR

ế Thay đ i huy t áp ổ

 Tăng huyết áp về đêm  Hạ huyết áp tư thế  Hạ huyết áp sau bữa ăn

ớ ạ ể ự Gi ạ ộ i h n ho t đ ng th  l c

ể

ệ

Bi u hi n lâm sàng khác

ự ố ạ ị QT kéo dài, thay đ i s  tái c c, r i lo n nh p  ổ ự

ề

v  đêm. ế ơ

ệ ơ ng

Thi u máu c  tim im l ng ặ B nh c  tim đái tháo đ ườ Intraoperative cardiovascular liability  (vasopressor support, severe intraop  hypothermia) ỵ Đ t quộ

ƯỢ

L

NG GIÁ

ơ ẻ ậ

ệ ầ ủ ứ ầ Không có ti p c n đ n l ế Đáp  ng trên t n s  tim c a h  th n kinh  ố

ả ớ

phó giao c m v i:  Hô hấp  Trạng thái đứng  Valsalva ố ớ ệ ứ ế ả Đ i v i h  giao c m, đáp  ng trên huy t áp

v iớ  Tư thế đứng  Hoạt động thể lực

Test HR  reponse to  deep  breathing

Interpretation A difference in HR  of < 10 bpm and  E:I ratio is >1.17  are  abnormal.

Evaluation Technique Patient lies quietly and breathes deeply at a rate of  six breaths per minute and ECG is recorded. The  difference between the maximum and minimum  heart rate  and Expiration to Inspiration (E:I) R­R  interval ratio are calculated.

A 30:15 ratio of <  1.03 is abnormal.

ECG is recorded in lying followed by full upright  position. The R­R interval is measured at beats 15  and 30 after the patient stands.

HR  response  to standing

Valsalva ratio of <  1.2 is abnormal.

HR  response  to  Valsalva

The patient forcibly exhales into the mouthpiece of  a manometer, exerting a pressure of 40 mm Hg for  15 seconds. There are 4 phases during this  maneuver. The longest and shortest R­R intervals  are measured. The ratio is called valsalva ratio.

Evaluation Technique BP is measured when the patient is lying down

Test BP

Interpretation Systolic BP fall of

response

and 2 minutes after the patient stands

≥ 20 mm Hg or

to

diastolic BP fall of

standing

≥ 10 mm Hg is

abnormal *.

BP

The patient squeezes a handgrip dynamometer

A diastolic BP rise

response

to establish his or her maximum. The patient

of < 16 mm Hg is

to

then maintains the grip at 30% maximum for 5

abnormal.

isometric

minutes. BP is measured in the contralateral

exercise

arm.

AFT LAB

Phân chia giai đo nạ

ứ ấ ạ ườ ủ ầ Giai đo n s m: đáp  ng b t th ng c a t n

ố ở ớ s  tim trong lúc th  sâu

ấ ạ ườ Giai đo n trung gian: đáp  ng b t th ng

ệ

ứ c a nghi m pháp Valsalva  ự ệ ủ ế ạ ư N ng: có s  hi n di n c a h  huy t áp t ệ

ủ ặ thế

ộ

Đ  an toàn

ệ ụ

ờ ộ ọ ự

ộ ố ạ ự

ườ ổ ẻ i cao tu i

ố ệ ự ệ M t s  tác d ng ph . Nghi m pháp Valsalva  ụ ự – tăng t m th i áp l c n i s , áp l c trong  ự ổ ụ ồ  b ng l ng ng c và áp l c  Tr  em, r i lo n tâm th n và ng ầ ạ khó th c hi n nghi m pháp

Đánh giá

– Power spectral analysis – 123-I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) SPECT – 11-C-hydroxyephedrine scintigraphy

ớ ậ Test không xâm nh p m i:

ị ạ

ế

ề

Đi u tr  h  huy t áp t

ư ế  th

ề

đặc biệt là bande ép giữ lại

– Trước khi đứng dậy phải ngồi ở giường – Chế độ ăn nhiều muối, tăng lượng nước nhập – Điều trị thiếu máu, tránh các thuốc có tác dụng làm hạ

Đi u tr  chung ị – Phương pháp sinh lý cải thiện sự hồi lưu máu về tim,

ề

huyết áp tư thế Đi u tr  thu c ố ị – Kiểm soát Glucose máu và làm giảm các yếu tố nguy cơ – Alpha lipoic acid.

ị ạ

ề

ế

ố

Thu c đi u tr  h  huy t áp t

ư ế  th

• Midodrine (chất động vận alpha 1) 2.5 – 10

mg tid

• Fludrocortisone 0.05 mg – 0.4 mg/day

(cid:0)

(cid:0) blockers (pindolol): sử dụng trên bệnh nhân có tăng thụ thể bêta

• Clonidine: có nhiều tác dụng phụ nặng • Desmopressin • Octreotide: đối với các thể hạ huyết áp khó

trị, xảy ra trong thời kì sau ăn, dung octreotide 25 – 200 mcg/day

Ệ

Ộ

Ộ

Ự Ầ B NH LÝ TH N KINH T   Ạ Đ NG D  DÀY RU T

ể

ệ

Bi u hi n lâm sàng

ự ố ộ ả ậ R i lo n v n đ ng th c qu n

ạ – GERD phổ biến.

– Tiêu chảy

Li ệ ạ t d  dày B nh lý ru t non ộ ệ

ể ươ ả Táo bón Bài xu t phân không ki m soát ấ Túi m t l n và gi m tr ự ậ ớ ng l c

ệ ạ

Li

t d  dày

Putative mechanisms of delayed gastric emptying in diabetes mellitus

Altered gastric electrical activity ("tachygastria")

Decreased fundus tone

Decreased antral contraction amplitude and frequency (in fasting and fed state)

Impaired antroduodenal coordination (in fasting and fed state)

Increased postprandial frequency of isolated pyloric pressure waves

Decreased duodenal contraction amplitude and frequency (in fasting and fed state)

Small intestinal dysmotility (in fasting state)

Altered visceral perception

ệ ạ

Li

t d  dày

ể

 Bi u hi n lâm sàng ệ

 Cảm giác đầy bụng sớm, no hơi, buồn nôn, nôn.  Ăn chậm tiêu

 Ch n đoán ẩ

 Tiền sử sử dụng thuốc (opiods and Tricyclic,

tetracyclic antidepressants) và các rối loạn ăn uống

 Đánh giá rối loạn – điện giải, tuyến giáp, addisons  Nội soi dạ dày, barium radiography,USG, MRI  Chụp rửa dạ dày (Gastric emptying scintigraphy (low fat eggwhite meal – 0, 1, 2, 4 hrs imaging; retention of >10% at 4 hours, and >70% at 2 hours defines delayed gastric emptying))

ả ở

ệ

ọ Sinh b nh h c tiêu ch y

BN ĐTĐ

Altered motility

Autonomic  dysfunction

Incresed  secretion

Bacterial  overgrowth

Diabetic diarrhea

Anorectal  dysfunction

Associated  factors

? Exocrine  pancreatic  insufficiency

ả ở

ệ

ọ Sinh b nh h c tiêu ch y

BN ĐTĐ

Autonomic  dysfunction

Diabetic diarrhea

Dietitic foods ­  sorbitol

Associated  factors

Concurrent  diseases

? bile acid  malabsorption

Đánh giá

Level of

Tests

invesigation

First line

(a) Blood  biochemistry;  Stool  –  weight,  72  hour  fecal  fat,  elastase,  chymotrypsin,

leucocytes,  parasites,  occult  blood;  Upper  GI  Barium  studies  with  dedicated  small

bowel follow through ­ for gastric retention, pattern of malabsorption, small intestinal

and colonic wall thickness

(b) D­Xylose test for small intestinal malabsorption

Second line

(a) Upper GI endoscopy with duodenal biopsy for histology and bacteriology

(b) Colonoscopy and biopsy for histology

(c) Glucose hydrogen breath test for bacterial overgrowth

Third line

(a) Ambulatory small intestinal manometry for intestinal pseudoobstruction

(b) Empiric cholestryamine for possible bile acid malabsorption

(c) Enteroscopy with biopsy and enteroclysis

(d) Secretin­pancreozymin test for pancreatic exocrine insufficiency

ề

ả

ị

Đi u tr  tiêu ch y BN ĐTĐ

 Bù dịch và điện giải  Bồi phụ dinh dưỡng  Điều trị đặc hiệu (SIBO with antibiotics, celiac

with gluten free diet)

 Điều trị triệu chứng: Loperamide (2-4 mg qid), diphenoxylate (5 mg qid), codiene (30 mg qid)

 Clonidine (600 mcg tid)  Octreotide 50-75 mcg tid

Ệ

Ự Ộ

Ầ Ế

Ụ

Ệ

B NH LÝ TH N KINH T  Đ NG  TI T NI U SINH D C

Lâm sàng

ố ạ ế R i lo n ti ệ t ni u:

­ Bệnh lý bàng quang ĐTĐ có 3 giai đoạn tổn thương: giảm tính nhạy cảm BQ, tổn thương vận động và mất phản xạ cơ BQ

ố ụ ở R i lo n sinh d c nam gi ớ i

của BQ, mất đáp ứng thần kinh giao cảm ở đám rối cùng

ạ – Liệt dương – Xuất tinh ngược dòng: do rối loạn đóng cơ vòng trong

ố ứ R i lo n ch c năng tình d c ụ ở ữ ớ i n  gi

tình dục

ạ – Giảm libido và dịch nhờn âm đạo gây đau khi quan hệ

Đánh giá

– Cấy nước tiểu, đo thể tích cặn bàng quang, đánh giá

chức năng thận, cystometry and voiding cystometrogram

Bàng quang

ứ ố ươ R i lo n ch c năng c ng

ạ – Tiền sử, khám lâm sàng, sinh hóa, hormones, penile doppler, điều trị thử với sildanefil, intracavernosal injections of vasodilator

– Không có tinh trùng với sự có mặt tinh trùng trong nước

tiểu sau giao hợp

ấ ượ Xu t tinh ng c

ị

Đi u trề Bàng quang

– Tránh các thuốc làm rối loạn hoạt động cơ thắt

(anticholinergic agents, tricyclic antidepressants and calcium channel antagonists) hoặc các thuốc làm tăng trương lực cơ thắt niệu đạo (alpha-1 adrenoreceptor blockers).

– Khởi đầu với CBD (cannabidiol) – Thủ thuật Crede: ép vào vùng trên xương mu khi đi tiểu – Thuốc giống PGC: bethenechol – Giãn cơ thắt ngoài với doxazosin – Nếu thất bại, phẫu thuật cắt cổ bàng quang

– 5-PDE inhibitors (> 60% bệnh nhân có đáp ứng) – Intracavernosal papaverine – Transurethral alprodostil

Li ệ ươ t d ng

Ố

Ạ R I LO N KHÁC

ố

ạ R i lo n khác

ổ ể ươ ề Chuy n hóa: t n th ng đi u hòa glucose

máu  Triệu chứng báo hiệu hạ glucose máu giảm

hay mất do rối loạn phóng thích catecholamine, glucagon và mất chức năng điều nhiệt và mồ hôi

 Hạ glucose máu im lặng hoặc không triệu

chứng

ề Đi u hòa nhi t và bài ti ồ t m  hôi

ế ệ  Giảm tiết mồ hôi, khô da  Cơn tiết mồ hôi, tăng tiết mồ hôi trong bữa ăn,

ườ ử

cơn vã mồ hôi ban đêm mà không phải hạ B t th ấ ồ ng đ ng t  Phản ứng đồng tử chậm

ệ

ả

Tài li u tham kh o

 Fraser R, Horowitz M, Dent J. Hyperglycaemia stimulates pyloric motility in normal subjects. Gut 1991; 32:475.  Russo A, Stevens JE, Chen R, et al. Insulin­induced hypoglycemia accelerates gastric emptying of solids and liquids in long­standing type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:4489.  Horowitz M, Harding PE, Maddox AF, et al. Gastric and oesophageal emptying in patients with type 2 (non­insulin­dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1989; 32:151

.  Bound

M, et al. A 25­year longitudinal evaluation of gastric emptying in diabetes. Diabetes Care 2012; 35:2594.

 Bharucha AE, Batey­Schaefer B, Cleary PA, et al. Delayed Gastric Emptying Is Associated With Early and Long­term Hyperglycemia in Type 1 Diabetes Mellitus. Gastroenterology 2015; 149:330.  Groop LC, Luzi L, DeFronzo RA, Melander A. Hyperglycaemia and absorption of sulphonylurea drugs. Lancet 1989; 2:129.  Kong MF, Horowitz M, Jones KL, et al. Natural history of diabetic gastroparesis. Diabetes Care 1999; 22:503.  Jones KL, Russo A, Berry MK, et al. A longitudinal study of gastric emptying and upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus. Am J Med 2002; 113:449.  von der Ohe MR. Diarrhoea in patients with diabetes mellitus. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:730.

ầ

ả ơ ạ

C m  n quý th y cô và  ắ các b n đã l ng nghe !!!