Bài giảng Bệnh lý thành ngực - màng phổi

1/2018

BỆNH LÝ THÀNH NGỰC- MÀNG PHỔI-CƠ HOÀNH

Nhận diện được hình ảnh XQ và CT của: 1. Lõm ngực BS 2. Bệnh lý màng phổi 3. Thoát vị hoành

MỤC TIÊU

LÕM NGỰC (PECTUS EXCAVATUM)

Lõm ngực: xương ức lõm, chèn ép tim và nhu mô phổi

LÕM NGỰC BẨM SINH

• ĐN: là biến dạng lồng ngực do sự phát triển bất thường của một số xương

sườn và xương ức làm cho lồng ngực bị lõm vào

• Chiếm tỉ lệ cao nhất (86%) trong các loại dị dạng LN

• Xquang ngực thẳng và nghiêng: chẩn đoán, đo chỉ số Haller →độ nặng,

theo dõi biến chứng sau mổ

• CT không tiêm thuốc cản quang trước mổ: chẩn đoán, phân loại, đánh giá

độ nặng (chỉ số Haller), dị tật lồng ngực khác đi kèm, đo các chỉ số giúp

lựa chọn kích thước thanh nâng lồng ngực (pectus bar)

• Chỉ tiêm thuốc cản quang TM trong những trường hợp đánh giá viêm dính

vùng sau xương ức (lõm ngực tái phát sau mổ)→tiên lượng phẫu thuật.

• Chọn lát cắt qua VT lõm nhất của xương ức • Haller index = T/A (T: đk ngang lớn nhất từ mặt trong xương sườn, A : khoảng

cách từ vị trí lõm nhất của xương ức đến bờ trước đốt sống)

ĐỘ NẶNG LÕM NGỰC

CLĐT

Chỉ số Haller (HI) -BT < 2,5 -LN nhẹ: 2,56,0

1A: đồng tâm khu trú

Loại 1

1B: đồng tâm dạng phẳng

2A1: lệch tâm khu trú

PL Park

2A2: lệch tâm dạng

2A: lệch tâm

phẳng

2A3: lệch tâm tạo

kênh dài (Grand Canyon)

Loại 2

2B: không cân xứng, chỗ lõm nhất trên đường giữa

2C: kết hợp 2A và

1A

1B

2A1

2A2

2A3

BẤT THƯỜNG ĐI KÈM

35% có kèm BL di truyền (Marfan, Poland, Ehlers Danlos…)

KẾT QUẢ CT LÕM NGỰC

• Lõm ngực đồng hay lệch tâm, phân loại theo Park

• Chỉ số Haller

• Bất thường khác đi kèm: xương ức xoay (nếu có, góc xoay bao nhiêu độ), hở xương ức, bất sản cơ ngực…

• Chèn ép tim, phổi không?

ĐIỀU TRỊ: PHẪU THUẬT THEO KỸ THUẬT NUSS

1987: Donald Nuss bắt đầu thực hiện

2007: VN bắt đầu

• TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI • TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI • DÀY MÀNG PHỔI • U MÀNG PHỔI

BỆNH LÝ MÀNG PHỔI

TDMP TỰ DO/XQ THẾ THẲNG ĐỨNG

– TÙ GÓC SƯỜN HOÀNH

– BÓNG MỜ VÙNG THẤP XÓA BỜ VÒM HOÀNH VỚI

GIỚI HẠN TRÊN LÀ ĐƯỜNG CONG DAMOISEAU

– ĐẨY TRUNG THẤT VỀ PHÍA ĐỐI DIỆN

– XẸP PHỔI THỤ ĐỘNG (+/-)

– THAY ĐỔI THEO TƯ THẾ

TDMP TỰ DO/XQ NGỰC THẾ NGHIÊNG

–TÙ GÓC SƯỜN HOÀNH TRƯỚC VÀ SAU

–BÓNG MỜ VÙNG THẤP VỚI GIỚI HẠN TRÊN

LÀ ĐƯỜNG CONG LÕM XUỐNG DƯỚI

ĐƯỜNG CONG DAMOISEAU

TDMP lượng ít

TDMP lượng vừa

TDMP lượng nhiều

TDMP ÁP LỰC, ĐẨY TRUNG THẤT VỀ PHÍA ĐỐI DIỆN

TDMP TỰ DO/XQ THẾ NẰM

– Mờ lan toả phế trường, còn thấy mạch máu phổi

– Mờ vùng đỉnh phổi và ngoại biên

– Mất bóng mờ sắc nét của vòm hoành

– Tù góc sườn hoành

– Dày rãnh liên thuỳ bé nếu TDMP (P)

TDMP THỂ HOÀNH/XQ THẾ THẲNG ĐỨNG

– KHÔNG CÓ ĐƯỜNG CONG DAMOISEAU

– BÊN (T): ĐÁY PHỔI CAO, TĂNG KC BÓNG HƠI

DẠ DÀY-ĐÁY PHỔI > 1,5CM

– BÊN (P): ĐÁY PHỔI (P) CAO BẤT THƯỜNG

VỚI ĐỈNH LỆCH RA NGOÀI ĐƯỜNG TRUNG

ĐÒN

BÌNH THƯỜNG

TDMP thể hoành

TDMP thể hoành (T)

TDMP thể hoành/chụp nằm nghiêng

TDMP KHU TRÚ

• KHÔNG THAY ĐỔI THEO TƯ THẾ

• PHIM THẲNG VÀ TIẾP TUYẾN: GIỐNG TT THÀNH

NGỰC

• PHIM NGHIÊNG:

– TRÀN DỊCH RÃNH LIÊN THÙY: BÓNG MỜ HÌNH

THOI, HAI ĐẦU NHỌN, Ở VỊ TRÍ RÃNH LIÊN THÙY

→ HÌNH ẢNH GIẢ U HAY U MA, MẤT ĐI SAU ĐIỀU

TRỊ (PB VỚI U)

PHÂN BIỆT TDMP & TRÀN DỊCH Ổ BỤNG

Dịch MP

Dịch ổ bụng

DH ĐẨY CHÂN HOÀNH

Phía trong chân hoành Đẩy chân hoành ra phía trước ngoài

Phía ngoài chân hoành Đẩy chân hoành vào trong

DH CƠ HOÀNH

Nằm ngoài (outside) cơ hoành

Nằm trong (inside) cơ hoành

DH LIÊN DIỆN

Rõ

Phần tiếp xúc của dịch với bờ gan, lách không rõ (do bị ngăn cách bởi cơ hoành)

DH VÙNG TRẦN CỦA GAN

Chạy qua vùng trần của gan

Không chạy qua vùng trần của gan

DH ĐẨY CHÂN HOÀNH

DH CƠ HOÀNH

Dịch ổ bụng

DỊCH Ổ BỤNG vs TDMP

DẤU LIÊN DIỆN (INTERFACE SIGN)

TDMP

DỊCH Ổ BỤNG

Vùng trần của gan: liên kết thành bụng sau bởi dây chằng vành

DH VÙNG TRẦN CỦA GAN

TDMP

Dịch ổ bụng

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

TRÀN MỦ MÀNG PHỔI

Đặc điểm

Tràn mủ MP

Áp-xe phổi

Hình dạng

Bầu dục

Tròn

Bờ

Dày, không đều

Mỏng, trơn láng DH màng phổi tách đôi

Góc với thành ngực

Góc tù

Góc nhọn

Ảnh hưởng nhu mô phổi

Chèn ép

Phá huỷ

TRÀN MỦ MÀNG PHỔI

The Split Pleura Sign (DH màng phổi tách đôi)

• Thấy rõ trên CT có tiêm

thuốc cản quang

• Dày và bắt thuốc của lá

thành và lá tạng màng

phổi, cách nhau bởi lớp

dịch.

DÒ PHẾ QUẢN-MÀNG PHỔI (A bronchopleural fistula)

-Có sự thông thương giữa nhu mô phổi và khoang màng phổi, thường từ đường dẫn khí ngoại biên -Dò PQ-MP từ PQ gốc điển hình sẽ gây tràn mủ màng phổi, dò từ khoảng khí ngoại biên gây tràn khí màng phổi kéo dài, không nhiễm trùng -Sau PT cắt thuỳ hoặc cắt phổi, do viêm phổi hoại tử -XQ: mức khí-dịch trong khoang màng phổi khu trú, đặc biệt sau PT cắt phổi

-TDMP đậm độ cao

(cấp >80HU)

-Kèm: gãy xương

sườn, tràn khí dưới

Tràn máu màng phổi

• PHIM ĐỨNG:

– VÙNG SÁNG VÔ MẠCH NẰM NGOÀI LÁ TẠNG

– ĐƯỜNG MỜ CỦA LÁ TẠNG BAO BỌC NHU MÔ PHỔI XẸP

– TKMP ÁP LỰC: ĐẨY TRUNG THẤT VỀ ĐỐI BÊN, XẸP PHỔI

THỤ ĐỘNG, VÒM HOÀNH DẸT, RỘNG KHOẢNG LIÊN SƯỜN

• PHIM NẰM:

– GIỐNG PHIM ĐỨNG

– DH KHE SÂU

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

• Chưa thống

nhất

• Úc, Anh: bề dày lớp khí ngang mức rốn phổi <2cm → ít

• Mỹ: bề dày đo tại đỉnh <3cm→ ít

Mức độ TKMP

TKMP ÁP LỰC

TKMP CHỤP TƯ THẾ ĐỨNG

TKMP CHỤP TƯ THẾ NẰM

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

• XEM TRÊN CỬA SỔ NHU MÔ

• VÙNG THẤU QUANG HÌNH LIỀM VÔ MẠCH

• PB: KÉN KHÍ, KHÍ PHẾ THŨNG

• TỔN THƯƠNG ĐI KÈM: GÃY XƯƠNG SƯỜN,

VỠ KHÍ QUẢN, KÉN KHÍ, KHÍ PHẾ THŨNG, XƠ

PHỔI…

Dày màng phổi

Dày MP khu trú

Dày MP dạng mảng

MESOTHELIOMA ÁC TÍNH XÂM LẤN THÀNH NGỰC, RÃNH LIÊN THÙY

Mảng màng phổi đóng vôi

• BẨM SINH: TV BOCHDALEK,

MORGAGNI

• TV QUA LỖ THỰC QUẢN (hiatal hernia) • CHẤN THƯƠNG: RÁCH CƠ HOÀNH

THOÁT VỊ HOÀNH

• CHIẾM 90% TVH BS • LIÊN QUAN PHẦN SAU CỦA CƠ HOÀNH • KHỐI TV THƯỜNG CHỈ CÓ MỠ, HIẾM

KHI CHỨA CÁC TẠNG

THOÁT VỊ BOCHDALEK

THOÁT VỊ MORGAGNI

• ÍT GẶP HƠN NHIỀU SO VỚI TV

BOCHDALEK • 5-10% TVH BS • XẢY RA TẠI GÓC TÂM HOÀNH, XÓA BỜ

TIM, 90% XẢY RA BÊN (P)

• ĐIỂN HÌNH: CHỨA MẠC NỐI VÀ RUỘT → LẦM VỚI U TRUNG THẤT CHỨA MỠ

THOÁT VỊ QUA LỖ THỰC QUẢN (hiatal hernia)

• BẨM SINH HOẶC MẮC PHẢI (THƯỜNG

HƠN)

• TẦN SUẤT TĂNG THEO TUỔI • PHÂN LOẠI:

➢THOÁT VỊ TRƯỢT: > 95% ➢THOÁT VỊ CẠNH THỰC QUẢN: <5% ➢HỖN HỢP

THOÁT VỊ TRƯỢT

CHỖ NỐI DD-TQ TRÊN CƠ HOÀNH > 2CM

THOÁT VỊ CẠNH THỰC QUẢN

ĐÁY VỊ THOÁT VỊ LÊN NGỰC QUA LỖ THỰC QUẢN

CHỖ NỐI DD-TQ DƯỚI CƠ HOÀNH

Hiatal Hernia. A. Chest radiograph shows a retrocardiac mass containing air (arrows). B. Coronal refor- matted CT scan at the level of the descending aorta shows a hiatal hernia (arrows).

CĐPB: co thắt tâm vị

FIGURE 13.20. Esophageal Pulsion Diverticulum in Achalasia. A. Frontal radiograph demonstrates a mass in the azygoesophageal recess (arrow) con- taining an air– fluid level. Patchy right upper lobe consolidation reflects aspi- ration pneumonia. B. Coronal reformatted contrast- enhanced CT through the esophagus shows a focal outpouching (arrow) extending right lateral from a distended esophagus. Note the fluid-filled dilated proximal esopha- gus (arrowhead). C. Contrast esophagram shows a diverticulum (arrow) above a narrowed esophagogastric junction.

CHẤN THƯƠNG CƠ HOÀNH

• Mất liên tục cơ hoành • Dangling diaphragm • Không có cơ hoành

DẤU HIỆU TRỰC TIẾP

• Thoát vị các tạng vào ổ bụng • Collar sign (DH vòng thắt) • Bướu và dải (hump and band) • Dependent viscera • Các tạng trong ổ bụng nằm cao • Cơ hoành dày • Thoát chất cản quang quanh cơ hoành

DẤU HIỆU GIÁN TIẾP

• TKMP/TKMB • TMMP/MB • Gãy xương sườn • Cơ hoành tăng quang ít

DẤU HIỆU GIÁN TIẾP KHÁC

Mất liên tục cơ hoành

• 6-11% dân số • Nữ, lớn tuổi • BN khí phế thũng

Cạm bẫy: biến thể bình thường

Dampling diaphragm

Không thấy cơ hoành (một phần hay toàn bộ cơ hoành)

THOÁT VỊ DẠ DÀY LÊN NGỰC

MẤT LIÊN TỤC VÒM HOÀNH

Cạm bẫy: thoát vị Bochdalek

Cạm bẫy: thoát vị qua lỗ thực quản

DH vòng thắt

DH VÒNG THẮT

Hump and band

Band sign

Chụp lại

Ảnh giả do hô hấp

Dependent viscera (DH tạng rơi)

• Bên (P): 1/3 trên gan không tiếp giáp

thành ngực sau

• Bên (T): dạ dày, ruột nằm trước lách và

không tiếp giáp thành ngực sau

• Cơ hoành bị chấn thương → không nâng đỡ các tạng → các tạng “rơi” áp sát thành ngực sau

Các tạng trong ổ bụng nằm cao

Thoát vị đại tràng, biến chứng tắc ruột

Cạm bẫy: nhão hoành, liệt hoành

Dày vòm hoành

Cạm bẫy: Tụ máu dưới cơ hoành

• Widening of the superior mediastinal contours, which extend

superior to the thoracic outlet.Tracheal deviation to the left at the level of the thoracic outlet.

Bài giảng Bệnh lý thành ngực - màng phổi - cơ hoành