VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỆNH LÝ VAN TIM HẬU THẤP
nguyentuanhai@hmu.edu.vn
NGUYỄN TUẤN HẢI
0912 475 990
ĐẠI CƢƠNG
Bệnh lý van tim hậu thấp:
Mặc dù có xu hướng giảm do hiệu quả dự phòng tiên phát thấp tim: Vẫn là một vấn đề sức khỏe quan trọng của các nước đang phát triển
1,4 triệu/năm tử vong do các biến chứng liên quan đến bệnh lý
van tim hậu thấp.
Đặc điểm tổn thương van tim hậu thấp: Thường là 2 tổn thương phối hợp trên cùng 1 van tim, hoặc tổn thương nhiều van tim
Dự phòng thứ phát thấp tim:
Rất quan trọng để phòng tái phát thấp tim cấp
Phương pháp dự phòng: Tiêm bắp penicillin chậm mỗi 28 ngày
Thời gian dự phòng phụ thuộc vào tổn thương van tim sau thấp
tim cấp: Tối thiểu 10 năm sau TKC, tối đa trên 40 tuổi
Đặc điểm tổn thƣơng van tim do thấp (Nghiên cứu REMEDY)
Zuhlke et al. European Heart Journal (2015) 36, 1115–1122
Dự phòng thứ phát thấp tim (Nghiên cứu REMEDY)
CHẨN ĐOÁN TỔN THƢƠNG VAN TIM HẬU THẤP
Vai trò quan trọng của siêu âm tim:
Tiêu chuẩn của WHF với đối tượng dưới 20 tuổi
Chẩn đoán chắc chắn bệnh van tim do thấp
HoHL bệnh lý + van hai lá có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp
Gradmean qua VHL ≥ 4 mmHg (loại trừ bất thường bẩm sinh)
HoC bệnh lý + van ĐMC có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp (loại trừ tổn thương van ĐMC hai lá, giãn gốc ĐMC)
Đặc điểm bệnh lý ranh giới của cả van ĐMC và van hai lá
Chẩn đoán có khả năng bệnh van tim do thấp
Van hai lá có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp nhưng không có HoHL bệnh lý hoặc hẹp hai lá
HoHL bệnh lý
HoC bệnh lý
Tiêu chuẩn của WHF với đối tượng dưới 20 tuổi (tiếp)
Siêu âm tim bình thƣờng
HoHL không có bất kỳ tiêu chuẩn bệnh lý nào (HoHL sinh lý)
HoC không có bất kỳ tiêu chuẩn bệnh lý nào (HoC sinh lý)
Có đặc điểm tổn thương kiểu thấp tại van hai lá (VD dày van) nhưng đơn độc, không kèm theo hẹp hoặc hở bệnh lý
Có đặc điểm tổn thương kiểu thấp tại van ĐMC (VD dày van) nhưng không kèm theo hẹp hoặc hở bệnh lý
Tiêu chuẩn của WHF với đối tượng trên 20 tuổi
Chẩn đoán chắc chắn bệnh van tim do thấp
HoHL bệnh lý + van hai lá có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp
Gradmean qua VHL ≥ 4 mmHg (loại trừ bất thường bẩm sinh của van hai lá)
HoC bệnh lý + van ĐMC có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp ở người < 35 tuổi (loại trừ tổn thương van ĐMC hai lá, giãn gốc ĐMC, THA)
HoC bệnh lý + van hai lá có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp
Tiêu chuẩn của WHF về hở van tim bệnh lý Tiêu chuẩn của WHF về đặc điểm bệnh lý của thấp
Hở hai lá bệnh lý (cả 4 TC)
Van hai lá
Quan sát thấy ở 2 mặt cắt
Lá trước dày ≥ 3 mm (đo ở thì t.trương)
Trên ít nhất 1 mặt cắt: Chiều dài dòng hở ≥ 2 cm
Dây chằng dày
Vận tốc tối đa ≥ 3 m/s
Vận động lá van hạn chế
Dòng phụt ngược toàn tâm thu ở ít nhất 1 nhát cắt
Chuyển động quá mức của đầu mút lá van trong suốt thì tâm thu
Hở chủ bệnh lý (cả 4 TC)
Van động mạch chủ
Quan sát thấy ở 2 mặt cắt
Dày khu trú hoặc không đều
Trên ít nhất 1 mặt cắt: Chiều dài dòng hở ≥ 1 cm
Tổn thương tại mép van
Vận tốc tối đa ≥ 3 m/s
Vận động lá van hạn chế
Dòng phụt ngược toàn tâm trương ở ít nhất 1 nhát cắt
Sa van
HẸP VAN HAI LÁ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1. Triệu chứng lâm sàng
– Bệnh cảnh: khó thở gắng sức, cơn khó thở kịch phát
– Nghe tim: LNHT (+++), T1 đanh, rung tâm trương ở mỏm.
(PPC), suy tim phải nặng, tắc mạch hệ thống, ho máu…
2. Chẩn đoán
– ĐTĐ: trục phải, P hai pha.
– XQ tim phổi: Hình ảnh 4 cung, phổi mờ do phù mô kẽ/phù
– Siêu âm Doppler tim (+):
- Diện tích lỗ van < 1,5 cm2 - Kích thước nhĩ trái
- Chênh áp trung bình > 10 mmHg - Áp lực ĐMP
- Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái - Điểm Wilkins
phế nang.
Xquang tim phổi
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
Siêu âm tim
3. Điều trị
NỘI KHOA
- Lợi tiểu: điều trị suy tim
- Digoxin: điều trị rung nhĩ
- Chống đông: Heparin TLPT thấp + kháng vitamin K
- Tránh gắng sức nặng
- Nong van hai lá bằng bóng qua da
CAN THIỆP
PHẪU THUẬT
- Thay van hai lá sinh học/cơ học
CHỐNG CHỈ ĐỊNH NONG VAN HAI LÁ QUA DA
1. Diện tích lỗ van > 1,5 cm2
2. Huyết khối nhĩ trái
3. Hở hai lá vừa → nhiều
4. Mép van vôi hóa nhiều
5. Bệnh van ĐMC nặng hoặc bệnh van ba lá nặng kèm
theo
6. Tổn thương mạch vành phối hợp, cần phẫu thuật bắc
cầu
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP HAI LÁ KHÍT
European Heart Journal (2017) 38, 2739–2786
HỞ VAN HAI LÁ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1. Triệu chứng
– BN dung nạp trong thời gian dài
– Triệu chứng: khó thở gắng sức, hồi hộp (rung nhĩ), sốt
kéo dài (VNTMNK), tắc mạch hệ thống
hoặc dọc bờ trái xương ức (nếu có phối hợp sa lá
Nghe tim: Thổi toàn tâm thu ở mỏm, lan ra nách
sau, đứt dây chằng lá sau); clic giữa - cuối tâm thu
(1) Mc GOON. Circulation 64 suppl 4: 76, 1981
(sa van hai lá).
2. Chẩn đoán
– Điện tâm đồ: tăng gánh nhĩ trái, thất trái, ± rung nhĩ
– XQ tim phổi: Giãn nhĩ trái, thất trái, ứ huyết ở phổi.
– Siêu âm Doppler tim:
• Chẩn đoán xác định
• Chẩn đoán cơ chế
• Chẩn đoán mức độ
– Siêu âm thực quản:
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Điện tâm đồ
Siêu âm tim
3. Điều trị
- Nội khoa: ức chế men chuyển, lợi tiểu, chống đông
- Ngoại khoa:
(nếu có rung nhĩ)
- Thay van hai lá sinh học/cơ học
- Sửa van hai lá
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ HAI LÁ
SPAP: Áp lực ĐMP tâm thu LVEF: Phân số tống máu thất trái
European Heart Journal (2017) 38, 2739–2786
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
– Tam chứng: Khó thở + Đau ngực + Ngất (Đột tử)
– Rung nhĩ ít gặp hơn so với hẹp hai lá (10%). – Nghe tim: TTT ở LSII cạnh ức phải lan lên cổ; T2 mờ, – Mạch nhỏ, trễ; HAtâm thu có thể giảm
1. Triệu chứng
2. Chẩn đoán
(10%)
– XQ tim phổi: bóng tim thường không to, cung ĐMC có thể
vồng do giãn sau hẹp.
– Siêu âm Doppler tim:
• Diện tích lỗ van: < 1 cm2
• Chênh áp trung bình qua van > 40 mmHg
• Vận tốc tối đa qua van ĐMC > 4 m/s
• Phân số tống máu thất trái (EF)
– ĐTĐ: tăng gánh tâm thu thất trái, Bloc nhánh trái/nhánh phải
Điện tâm đồ
Siêu âm tim
3. Điều trị
NỘI KHOA
- Phù phổi cấp: Lợi tiểu, oxy (thận trọng khi dùng nitrates).
- Rung nhĩ mới xuất hiện: Chống đông, sốc điện
CAN THIỆP
- Thay van động mạch chủ qua da
- Không phẫu thuật: 75% bệnh nhân hẹp chủ khít tử vong
PHẪU THUẬT
trong vòng 3 năm kể từ khi chẩn đoán.
- Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP CHỦ KHÍT
SAVR: Phẫu thuật thay van ĐMC TAVI: Thay van ĐMC qua da
European Heart Journal (2017) 38, 2739–2786
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1. Triệu chứng
– BN dung nạp trong thời gian dài, 2/3 số BN không biểu
hiện triệu chứng trong vòng 20 năm dù đã có biến đổi
về huyết động (HAt.trương < 70 mmHg)
– 96% BN HoC nặng + suy tim tử vong trong vòng 10
năm (1)
Triệu chứng cơ năng: khó thở, đau ngực, hồi hộp
Nghe tim: TTTr ở LSIII cạnh ức trái, rung Flint ở mỏm Các dấu hiệu ngoại vi: Musset, Corrigan, Quincke
(1) Mc GOON. Circulation 64 suppl 4: 76, 1981
(không rõ nếu là HoC cấp).
2. Chẩn đoán
– Điện tâm đồ: trục trái, tăng gánh tâm trương thất trái,
rung nhĩ.
– XQ tim phổi: Bóng tim to, giãn cung ĐMC, phù mô
– Siêu âm Doppler tim:
kẽ/phù phế nang.
• Chẩn đoán cơ chế
• Chẩn đoán xác định
– Siêu âm thực quản: Có giá trị trong HoC cấp
• Chẩn đoán mức độ
Siêu âm tim
X quang tim phổi
3. Điều trị
- Nội khoa: ức chế men chuyển, nifedipine
- Ngoại khoa:
- Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học
- Thay van động mạch chủ qua da (TAVI)
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ CHỦ
European Heart Journal (2017) 38, 2739–2786
HỞ VAN BA LÁ
1. Nguyên nhân
– Tổn thương tiên phát do thấp
– Tổn thương thứ phát do giãn vòng van
2. Triệu chứng
– Nghe tim: TTT ở trong mỏm, thay đổi theo hô hấp
– Khó thở + triệu chứng suy tim phải
3. Chẩn đoán
– Siêu âm Doppler tim: có vai trò quan trọng
• Hở, hẹp van ba lá
• Hở phổi
• Suy chức năng thất phải
• Áp lực động mạch phổi
4. Điều trị
NỘI KHOA
- Điều trị bệnh nguyên nhân
- Điều trị suy tim phải: lợi tiểu (+++)
- Phẫu thuật nếu hẹp van ba lá nặng
PHẪU THUẬT
van tim trái)
- Sửa van ba lá (thường phối hợp với điều trị các bệnh
- Thay van ba lá
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ BA LÁ
BỆNH LÝ NHIỀU VAN
Bệnh lý nhiều van tim còn là một thách thức:
Chẩn đoán mức độ tổn thương từng van gặp nhiều khó
Không có khuyến cáo đủ mạnh hướng dẫn điều trị
Chiến lƣợc điều trị bệnh lý nhiều van tim:
Xác định tổn thương van tim nào là trầm trọng nhất
Quyết định điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm
Cần sự hợp tác chặt chẽ của nhóm chuyên gia
khăn do thay đổi chồng chéo về huyết động
Thay van hay sửa van tim?:
Với bệnh nhân tổn thương van tim do thấp
Tử vong liên quan đến tim mạch
Phẫu thuật lại van hai lá
Khi thay 2 van, nên lựa chọn 2 van cùng loại (hoặc sinh học, hoặc cơ
học) để tránh nguy cơ liên quan đến điều trị chống đông
Xử trí hở ba lá khi phải p/t van tim bên trái?:
P/t van ba lá cùng thời điểm p/t van tim trái: Nên sửa VBL hơn là
thay van do thay van có tỷ lệ biến chứng cao hơn
