Bài giảng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện nay

HỘI PHỔI VIỆT NAM

HỘI THẢO KHOA HỌC Cập nhật điều trị hen, COPD trong thời kỳ mới

Thời gian: 14:00 - 16:00, ngày thứ Tư ngày 16 tháng 12 năm 2020 Địa điểm: Hội trường lớn Bệnh viện Phổi Trung ương

Thời gian

Nội dung

Chủ tọa: PGS.TS Nguyễn Viết Nhung Chủ tịch Hội Phổi Việt Nam, Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương

14:00 - 14:05 Khai mạc

ThS.BS. Vũ Văn Thành Trưởng khoa Bệnh phổi mạn tính - Bệnh viện Phổi Trung Ương

14:05 - 14:45 Cập nhật chẩn đoán, điều trị COPD trong giai đoạn hiện nay

PGS.TS Nguyễn Đình Tiến Chủ nhiệm khoa Nội hô hấp Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

14:45 - 15:30 Hô hấp kí và ứng dụng trong chẩn đoán hen phế quản

ThS.BS Nguyễn Thị Phương Anh Trưởng khoa Thăm dò chức năng hô hấp bệnh viện Phổi Trung ương

15:30 - 15:45 Tận hưởng cuộc sống trọn vẹn

DS Đoàn Thị Hữu, Đại diện GSK

15:45 – 16:00 Thảo luận, bế mạc

PGS.TS Nguyễn Viết Nhung

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH HIỆN NAY.

(chronic obstructive pulmonary disease- COPD)

PGS. TS. NguyÔn §×nh TiÕn CNK- CNBM Nội hô hấp- BV TƯQĐ 108.

Khoảng 384 triệu người mắc COPD trên toàn thế giới (1)

Cứ mỗi 10 giây có 1 người tử vong do COPD (2)

COPD là nguyên nhân tử vong hàng thứ 3 thế giới (3). Trên thế giới mỗi năm có khoảng 3 tr người chết do COPD và dự kiến 2060 là 5,4 tr.

1. GOLD (2019), 2. WHO (2015), 3. IHME (2017)

Dữ liệu của WHO cho thấy: • COPD là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 tại Việt Nam chỉ sau đột quỵ và bệnh tim thiếu máu cục bộ.

• Gây ra hơn 25 ngàn ca tử vong mỗi năm và nhiều hơn số người chết vì tai nạn giao thông, và con số này vẫn đang gia tăng.

(1) Country statistics and global health estimates by WHO and

UN partners (2015). Link: http://www.who.int/gho/countries/vnm.pdf

ĐỊNH NGHĨA COPD (Theo GOLD 2020)

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh phổ biến có thể

phòng và điều trị được.

• Là một bệnh có đặc điểm đặc trưng là có các triệu chứng hô hấp mạn tính và giảm tốc độ dòng khí thở do biến đổi bất thường ở đường thở và phế nang mà nguyên nhân do phơi nhiễm với bụi và khí độc hại.

• Các bệnh đồng mắc làm tăng tàn phế và tử vong.

Yếu tố nguy cơ

Car exhaust pollution

Mining: coal, silica and gold Cadmium fumes

Environmental factors

Cigarette, pipe, cigar smoking: tobacco and cannabis

Industrial pollution sulfur dioxide particulates < 10 mcm

Wood fire: biomass fuels

Influenza virus, adenovirus

Bacterial infection: streptococcus or haemophilus

Yếu tố cơ địa

Airway hyperresponsiveness (AHR): “Dutch hypothesis”

Atopy: mast cell coated with IgE and allergen (house dust mite)

Host factors

Gender controversial

Genetic factors:

𝛼𝛼1 − 𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎 def𝑎c𝑎e𝑎c𝑎

Premature baby: small for dates low birth weight

CÁC TÁC NHÂN ĐỘC HẠI (Khói thuốc lá, chất gây ô nhiễm, hoá chất, bụi nghề nghiệp)

Yếu tố di truyền

Viêm ở Phổi

Kháng proteinases

Chất chống oxy hóa á

Proteinases

Oxidative stress

Cơ chế điều chỉnh

COPD

ng ti

TIẾN TRIỂN CỦA COPD m

Ho + Đờm

ng h

t ch

• T • M ă

ng n đờ

i. ố

ph ệ :

t ph

m ă n

khó thở

ả

qu nang ế i (hyper-inflation)

ả c n

ế ng trao

i khí

ế nhày - rung mao ă ứ ấ ng th t • Co th ở ổ m/ co th - Thâm nhi ở đườ ắ n – ph qu - Bong ph ễ ắ • Giãn ph ế • T i lo n ch ổ • Tăng áp

ố

M ph ứ

ạ

ế

ạ

i – Tâm ph ă đổ Thiếu Oxy máu và tăng CO2 máu ổ

Pauwels. AJRCCM 2001; 163: 1256

Giải phẫu bệnh lý trong COPD

Phế quản trung tâm bình thường

Giải phẫu bệnh lý trong COPD

Phế quản trung tâm trong COPD

Giải phẫu bệnh lý trong COPD

Tiểu phế quản tận (Đường thở nhỏ) BT

Giải phẫu bệnh lý trong COPD

Viêm tiểu phế quản tận tắc nghẽn (Trong COPD)

Giải phẫu bệnh lý nhu mô phổi trong COPD

• Khí phế thũng. • Thâm nhiễm với TB Lympho CD8 • Suy giảm đáng kể giường mao

mạch

• Tái cấu trúc mạch máu phổi (xơ hoá nội mạc, lớp cơ trơn và thâm tb lympho nhiễm lớp ngoài với CD8), co mạch do thiếu oxy.

Các type KPT

Hình aûnh pheá nang bò phaù huyû:

5.Trieäu chöùng cuûa COPD:

- Hay gặp ở nam giới trên 40 t, tiền sử hút thuốc lá & hoặc phơi nhiễm với bụi khói, môi trường ô nhiễm. - Tr/C cơ năng: Ho khạc đờm mạn tính & khó thở. -Tr/c thực thể: + Biểu hiện KPT, dh Campbell &

Hoover. + HC phế quản.

TC caän laâm saøng cuûa COPD:

1. Xquang:

H×nh ¶nh khÝ phÕ

thòng.

Héi chøng phÕ

qu¶n.

C¸c biÕn chøng:

trµn khÝ MF, cao ¸p m¹ch phæi, suy tim ph¶i.

H×nh ¶nh khÝ phÕ thòng trong COPD

Hyperinflation

Increased A-P Diameter

Low, Flattened Diaphragm

Air Trapping

VPQMT chiếm ưu thế:

Một số chỉ tiêu thông khí phổi trong COPD:

Theå tích phoåi trong COPD:

TLC

IC

å

Theå tích toái ña coù theå hít vaøo

TLC

VT

FRC

i o h p h c í t

IC

å

Theå tích toái ña coù theå hít vaøo

e h T

VT

FRC

RV

Bình thöôøng

COPD

6.Chaån ñoaùn COPD:

TRIEÄU CHÖÙNG

TIEÁP XUÙC VÔÙI CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ

Thuoác laù Ngheà nghieäp OÂ nhieãm

Ho Khaïc ñ¬øm Khoù thôû

trong nhaø vaø ngoaøi trôøi

ÑO CNHH

PHÂN NHÓM VÀ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ BỆNH:

Về TKP, GOLD vẫn dùng cách phân bậc như cũ nhưng không gọi là các giai đoạn ( stage) của COPD nữa mà gọi là độ nặng của giảm lưu lượng thở. Thay vì dùng giai đoạn 1,2,3,4 nay TKP được dùng để phân làm GOLD 1,2,3,4. ở những bệnh nhân có FEV1/ FVC < 0,70: GOLD1: nhẹ FEV1 ≥ 80% SLT GOLD2: trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% SLT. GOLD3: nặng 30% ≤ FEV1 < 50% SLT. GOLD4: rất nặng ≤ FEV1 < 30% SLT.

ĐÁNH GIÁ COPD:

- Để đánh giá mức độ triệu chứng, GOLD dùng bảng câu hỏi của Hội đồng nghiên cứu Y Khoa Anh Quốc có cải biên (Modified British Medical Research Council –mMRC) hoặc test lượng giá COPD (COPD Assessment Test – CAT). - CAT phản ánh được ảnh hưởng của COPD trên đời sống hàng ngày của bệnh nhân một cách rộng hơn – CAT cũng tương quan tốt với bảng St George.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ:

ánh giá khó thở theo thang điểm mMRC:

Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC

Điểm

Đ Khó thở khi gắng sức mạnh.

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ.

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại

để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên

đường bằng.

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo.

7. ĐÁNH GIÁ COPD HIỆN NAY VÀ ĐT THEO PHÂN NHÓM:

> 2

(C)

(D)

p ấ c t

) a u q m ă n

p ấ c t

(B)

(A)

ợ đ ơ c y u g N

ợ đ ử s n ề T (

mMRC 0-1 CAT < 10

mMRC > 2 CAT > 10

Mức độ nặng triệu chứng (điểm mMRC hoặc CAT))

Çä á~ kssr gl j kj bđØ Ø£†™ ¢§ú§ đ™ạ© ùệ©£ct

FEV1

Mô hình tiếp cận điều trị dựa vào tổng hợp 3 biến số độc lập của các tác giả Tây Ban Nha

Tây Ban Nha 2010

• Tiền đề của GOLD 2011

• Bên cạnh FEV1 còn thêm mức khó thở (MRC) và tiền sử đợt cấp

• 3 trục đánh giá

• Độ nặng theo trục nặng

nhất

• Điều trị theo theo màu

Lopez-Campos, J.L., Treatment strategies in chronic obstructive

CÁC NHÓM THUỐC CHÍNH ĐT COPD

Tên viết tắt

Tác dụng

Hoạt chất

cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn

Salbutamol

SABA

cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo

Indacaterol

LABA

dài

SAMA

kháng cholinergic tác dụng ngắn

Iptratropium

LAMA

kháng cholinergic tác dụng dài

Tiotropium

Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn

Iptratropium/salbutamol

SABA+SAMA

+ kháng cholinergic tác dụng ngắn

Iptratropium/fenoterol

Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài +

Indacaterol/Glycopyronium

kháng cholinergic tác dụng dài

Olodaterol/Tiotropium

LABA/LAMA

Vilanterol/Umeclidinium

Corticosteroid dạng phun hít + cường

Budesonide/Formoterol

ICS+LABA

beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

Fluticasone/Salmeterol

Erythromycin

Kháng sinh, kháng viêm

Macrolide

Theophylline/Theostat

Thuốc giãn phế quản nhóm xanthine tác

Xanthine

dụng ngắn/dài

Çä á~ l j kk

Çä á~ l j kq

X

GOLD 2017

Các biện pháp điều trị

bị đóng khung trong 4

chữ A,B,C,D

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ THEO GOLD 2019

Giảm triệu chứng

• Giảm triệu chứng • Cải thiện khả năng gắng sức • Cải thiện tình trạng sức khỏe

Giảm nguy cơ

• Ngăn chặn bệnh tiến triển • Phòng ngừa và điều trị đợt cấp • Giảm nguy cơ tử vong

Quản lý COPD giai đoạn ổn định

Chế độ điều trị thuốc ban đầu:

Tiền căn đợt cấp trung bình- nặng

C

D

LAMA

≥ 2 đợt cấp

LAMA + LABA*

LAMA

≥ 1 đợt cấp nhập viện

ICS + LABA

Nếu BCAT ≥ 300/μL

0 hoặc

1 thuốc GPQ

1 thuốc GPQ tác dụng dài LAMA hay LABA

1 không nhập viện

A

B

mMRC 0-1 CAT< 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

*Nếu nhiều triệu chứng

Chú ý trường hợp không được sử dụng ICS: tình trạng viêm phổi tái diễn nhiều lần, tiền sử LAO, BCAT ≤ 100 tế bào/µL

Quản lý COPD giai đoạn ổn định

Theo dõi điều trị tiếp (theo GOLD):

Nếu đáp ứng với điều trị ban đầu KHÔNG thích hợp

Nếu đáp ứng với điều trị ban đầu thích hợp

•Xem xét đặc điểm điều trị được (treatable traits) hướng tới mục tiêu ( khó thở/ đợt cấp)

Duy trì chế độ điều trị thuốc ban đầu

•Đánh giá đáp ứng, điều chỉnh, xem xét

•Không phụ thuộc ABCD ban đầu

Quản lý COPD giai đoạn ổn định

Chế độ điều trị thuốc tiếp:

Khó thở

Đợt cấp

- Xem xét chuyển dụng cụ hít hay phân tử thuốc - Kiểm tra (& điều trị) nguyên nhân khó thở khác

*Xem xét nếu eos ≥ 300 /μL hay eos ≥ 100 /μL VÀ ≥ 2 đợt cấp trung bình/1 nhập viện **Xem xét xuống thang ICS hay chuyển đổi nếu viêm phổi, chỉ định ban đầu không phù hợp/ thiếu đáp ứng ICS

Quản lý COPD giai đoạn ổn định

Chế độ điều trị thuốc tiếp:

Đợt cấp

*Xem xét nếu BCAT ≥ 300/μL hay ≥ 100 /μL VÀ ≥ 2 đợt cấp trung bình/1 nhập viện

Xem xét nếu BCAT <100/μL

Xem xét nếu BCAT ≥ 100/μL

**Xem xét xuống thang ICS hay chuyển đổi nếu viêm phổi, chỉ định ban đầu không phù hợp/ thiếu đáp ứng ICS

Đợt cấp COPD: • GOLD 2021: Tình trạng xấu đi cấp tính của triệu chứng hô hấp khiến phải thêm thuốc điều trị. • Anthonisen: Tình trạng xấu đi ít nhất 2 ngày

liên tục của ≥ 2 triệu chứng chính sau: khó thở, tăng lượng đờm, đờm mủ HOẶC tình trạng xấu đi của bất kỳ triệu chứng nào kể trên + tăng lên ít nhất 2 ngày liên tục của bất kỳ TC phụ: Đau họng; chảy nước mũi và/hoặc nghẹt mũi; sốt không có nguyên nhân khác.

GOLD 2021 Anthonisen NR et al., Ann Int Med 1987;

Đợt cấp COPD

• Nguyên nhân: nhiễm khuẩn hô hấp, môi

trường ô nhiễm, ngừng thuốc đtrị duy trì, hoặc không rõ (1/3 trường hợp).

• Phân loại độ nặng đợt cấp:

– Nhẹ: chỉ cần điều trị bằng thuốc giãn phế

quản tác dụng ngắn (SABDs).

– Trung bình: phải dùng SABDs + kháng sinh

và/hoặc corticoid uống.

– Nặng: phải cấp cứu hoặc nhập viện.

Phân loại đợt cấp theo GOLD 2021:

Chỉ đinh nhập viện do đợt cấp của COPD:

Chỉ đinh nhập ICU do đợt cấp của COPD:

Chỉ định thông khí XN trong đợt cấp của COPD:

Các điểm chính trong đt đợt cấp:

ĐT đợt cấp nặng nhưng chưa nguy kich:

Tiêu chuẩn ra viện và theo rõi:

COPD: các thông điệp chính

Nghó veà COPD.

§o chöùc naêng hoâ haáp.

Giaûm yeáu toá nguy cô.

Quaûn lyù & ñieàu trò tích cöïc.

“COPD coù theå phoøng vaø ñieàu trò ñöôïc

Xin cám ơn!

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

HÔ HẤP KÝ VÀ ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

Th.s: Nguyễn Thị Phương Anh

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

NỘI DUNG

1. Ca lâm sàng 2. Đo hô hấp ký, test HPPQ 3. Cập nhật chẩn đoán Hen theo GINA 2020.

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

NỘI DUNG

1. Ca lâm sàng 2. Đo hô hấp ký (đo CNHH), test HPPQ 3. Cập nhật chẩn đoán Hen theo GINA 2020.

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

CA LÂM SÀNG

– Bệnh nhân nữ 31 tuồi, nghề nghiệp tự do. Tiền sử khỏe

mạnh, gia đình khỏe mạnh.

– Vào viện vì đau tức ngực, khó thở, không ho không sốt.

Nghe phổi không có ran bất thường

– Không rõ tiền sử dị ứng, không rõ yếu tố nguy cơ.

– Xét nghiệm chụp Xquang lồng ngực, Điện tâm đồ, siêu âm

tim, không phát hiện bất thường

– Xét nghiệm công thức máu, SHM trong giới hạn bình

thường

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

KẾT QUẢ ĐO HÔ HẤP KÝ

–FEV1/FVC: 0.48 –FEV1: 91%

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

– Chẩn đoán sơ bộ????

– Hen phế quản?

– Đau ngực khó thở do căn nguyên khác?

– Kết quả đo hô hấp ký có ý nghĩa như thế nào?

– Kết quả có độ tin cậy????

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

KẾT QUẢ ĐO HÔ HẤP KÝ

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

NỘI DUNG

1. Ca lâm sàng 2. Đo hô hấp ký (đo CNHH), test HPPQ 3. Cập nhật chẩn đoán Hen theo GINA 2020.

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

ĐO HÔ HẤP KÝ

+ Đo hô hấp ký? + Đo các thể tích và các lưu lượng khí trong 1 chu trình hô hấp + Ưu điểm:

- Kỹ thuật thăm dò đơn giản, không xâm nhập

- Cung cấp một số chỉ số ứng dụng trong lâm sàng

- Chẩn đoán xác định hội chứng tắc nghẽn

- Chẩn đoán phân biệt, phân loại mức độ nặng và giai đoạn Hen

- COPD

+ Nhược điểm:

- Phụ thuộc hoàn toàn vào: sự hợp tác của người bệnh, kinh nghiệm hướng dẫn và sử dụng máy của kỹ thuật viên

- Khó áp dụng trên trẻ em, người già

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

CHỈ ĐỊNH ĐO HÔ HẤP KÝ

1. Chẩn đoán:

 Để đánh giá các triệu chứng, dấu hiệu hoặc kết quả xét

nghiệm (Xquang, khí máu...) bất thường

 Đo lường tác động sinh lý hoặc các rối loạn của bệnh

 Sàng lọc những người có nguy cơ mắc bệnh phổi

 Đánh giá rủi ro trước phẫu thuật

Đánh giá, tiên lượng bệnh nhân

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

CHỈ ĐỊNH ĐO HÔ HẤP KÝ

2. Giám sát:

 Đánh giá đáp ứng với can thiệp điều trị

Theo dõi tiến triển của bệnh

Theo dõi NB về các đợt cấp của bệnh và phục hồi sau đợt cấp

Để theo dõi các TH về tác động bất lợi của việc tiếp xúc với

các tác nhân gây thương tích

Để xem các phản ứng bất lợi với các thuốc có độc tính với

phổi

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

CHỈ ĐỊNH ĐO HÔ HẤP KÝ

3. Đánh giá khuyết tật:

Đánh giá BN như một phần của CT PHCN

Đánh giá các rủi ro, xác định mức độ thương tật...

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

CHỈ ĐỊNH ĐO HÔ HẤP KÝ

4. Khác:

 Nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng

 Điều tra dịch tễ học và tính ra các PT tham chiếu

 Theo dõi tình trạng lao động và sức khỏe phổi cho các nghề

có nguy cơ

 Đánh giá tình trạng sức khỏe trước khi bắt đầu các hoạt động

thể chất có nguy cơ

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

1. Do tăng nhu cầu cơ tim hoặc thay đổi huyết áp:  Nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 1 tuần Hạ HA toàn thân hoặc tăng HA nặng Rối loạn nhịp nhĩ/ thất đáng kể Suy tim mất bù Tăng áp ĐMP không kiểm soát Bệnh tim phổi cấp tính Thuyên tắc phổi không ổn định trên LS Tiền sử ngất liên quan đến gắng sức thở ra/ ho

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

2. Do tăng áp lực nội sọ nội nhãn: Phình ĐM não Phẫu thuật não trong vòng 4 tuần Chấn động gần đây với các triệu chứng tiếp xúc PT mắt trong vòng 1 tuần

3. Do tăng áp lực xoang và tai giữa: PT xoang hoặc PT tai giữa hoặc NT trong vòng 1 tuần

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

4. Do tăng áp lực trong lồng ngực và trong ổ bụng:

Có tràn khí màng phổi

Phẫu thuật lồng ngực trong vòng 4 tuần

Phẫu thuật bụng trong vòng 4 tuần

Mang thai tháng cuối

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

5. Các vấn đề về kiểm soát nhiễm trùng:

Nhiễm trùng hô hấp hoặc nghi ngờ bao gồm cả bệnh lao

Ho ra máu, tổn thương miệng hoặc chảy máu miệng

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

CÁC PHÉP ĐO CƠ BẢN

SVC

FVC

MVV

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị

06/07/2020 CÁC CHỈ TIÊU CƠ BẢN

+ V- Thể tích: VT, IRV, MVV + C- Dung tích: IC, VC + F- Lưu lượng: PEF, FEV1, FEF25, FEF50, FEF75, MEF + Chỉ số: Gaensler, Tiffeneau

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Các bước nhận định kết quả:

1. Đánh giá chất lượng phép đo:

2. Nhận định kết quả phép đo

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG phép đo

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG phép đo

1. Tiêu chí về khả năng chấp nhận và khả năng sử dụng: Phải có Thể tích ngoại suy ≤5% hoặc 0.1l,tùy theo giá trị nào lớn hơn Không có bằng lưu lượng dòng chảy bị lỗi Không được ho trong giây đầu tiên ở thì thở ra Không đóng thanh môn trong giây đầu tiên ở thì thở ra Không đóng thanh môn sau giây đầu tiên ở thì thở ra Phải đạt được 1 trong 3 chỉ số thời hạn kết thúc bắt buộc -Hô hấp ổn định (≤0.025l trong 1 giây cuối cùng khi thở ra hết) -Thời gian thở ra ≥ 15 giây -FVC nằm trong dung sai lặp lại hoặc > FVC lớn nhất đã đo trước đó Không có tắc hoặc che ống thổi Không có rò rỉ khí Nếu thở ra tối đa sau thời hạn kết thúc bắt buộc > VFC, thì FIVC- FVC phải ≤0.1l hoặc 5% của FVC

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG phép đo

2. Tiêu chí độ lặp lại (áp dụng cho FVC, FEV1 được chấp nhận) Đo ít nhất 3 lần. Tính lặp lại chấp nhận được khi - Tuổi > 6: Chênh lệch giữa 2 giá trị lớn nhất của FVC và FEV1

không quá 150ml

- Tuổi < 6: Chênh lệch giữa 2 giá trị lớn nhất của FVC và FEV1 phải ≤ 100 ml hoặc 10% của giá trị cao nhất, chọn giá trị nào lớn hơn. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, phải có ít nhất 0,75 giây thở ra mà không đóng thanh môn hoặc ho để đo FEV0,75

- Nếu 2 tiêu chuẩn trên không đạt được trong ba lần đo, cần phải đo thêm cho đến khi đạt được hoặc NB không thể hoặc không nên tiếp tục. Có thể đo tới 8 lần.

- Lưu kết quả 3 lần đo

Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG phép đo

3. Lựa chọn kết quả - FVC và FEV1 được chọn từ ba lần thở có khác biệt nhỏ nhất - Lấy giá trị FVC, FEV1 lớn nhất cho dù 2 giá trị này lấy từ 2 lần đo

khác nhau

ATS/ERS 2005: Standardisation of lung function testing

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

VC

< 80%

≥ 80%

FEV1/FVC

≥ 70%

< 70%

≥ 70%

RLTK tắc nghẽn

Bình thường

Có thể có RLTK hạn chế

RLTK tắc nghẽn Có thể có RLTK hạn chế

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

ĐỌC KẾT QUẢ

1.Thông khí phổi bình thường: – VC ≥ 80% so với lý thuyết. – FEV1 ≥ 80% so với lý thuyết – FEV1/FVC ≥ 70% 2. Rối loạn thông khí tắc nghẽn: - Gaensler (FEV1/FVC)< 70% - VC ≥ 80% so với lý thuyết. – Mức độ tắc nghẽn: – FEV1 ≥ 80% : RLTK tắc nghẽn mức độ nhẹ. – 50% ≤ FEV1 < 80% : RLTK tắc nghẽn mức độ trung bình. – 30% ≤ FEV1 < 50% : RLTK tắc nghẽn mức độ nặng. – FEV1 < 30% : RLTK tắc nghẽn mức độ rất nặng.

GOLD 2013

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

ĐỌC KẾT QUẢ

3. Có thể có rối loạn thông khí hạn chế - Gaensler ≥ 70%. - VC < 80% SLT. - Cần đo TLC để chẩn đoán có RLTK hạn chế hay không?

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

RỐI LOẠN THÔNG KHÍ TẮC NGHẼN

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thông khí tắc nghẽn

FEV1/FVC < 0.7

↓ FEV1 ↓ VC (có thể bình thường) ↓ FEF25, 50,75, 25-75 ↓ PEF Tăng FET Dạng lõm của đường cong lưu lượng – thể tích (giảm độ dốc đường cong thở ra)

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

RỐI LOẠN THÔNG KHÍ TẮC NGHẼN

Hình ảnh điển hình

Đường cong dự đoán

Giảm PEF

Sau thử thuốc gpq

Giảm FVC

Trước thử thuốc gpq

Hít vào bình thường. Giảm độ dốc đường cong thở ra

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

RỐI LOẠN THÔNG KHÍ TẮC NGHẼN

Hình ảnh điển hình

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

TẮC NGHẼN CƠ HỌC

Tắc nghẽn ĐDK : (a) Tắc nghẽn ngoài lồng ngực; (b) Tắc nghẽn thay đổi trong LN; (c) Tắc nghẽn cố định

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

TẮC NGHẼN CƠ HỌC

Tắc nghẽn cố định

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

TẮC NGHẼN CƠ HỌC

Lưu ý

Bình thường – Hình đầu gối

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

TEST HỒI PHỤC PHẾ QUẢN

- Mục đích: Đánh giá mức độ hồi phục của tình trạng

tắc nghẽn bằng cách so sánh kết quả FEV1 trước và

sau khi dùng thuốc dãn phế quản 20’.

- Cách đo: Đo FVC lần 1–xịt thuốc giãn phế quản– sau

20 phút đo FVC lần 2.

GINA 2012

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

TEST HỒI PHỤC PHẾ QUẢN

– Điều kiện thực hiện: Ngưng các thuốc GPQ

Thuốc giãn phế quản

Thời gian ngưng

SABA (ví dụ: albuterol hoặc salbutamol)

4–6 giờ

SAMA (ví dụ: ipratropium bromide)

12 giờ

LABA (ví dụ: formoterol hoặc salmeterol)

24 giờ

Ultra-LABA (ví dụ: indacaterol, vilanterol hoặc olodaterol)

36 giờ

36–48 giờ

LAMA (ví dụ: tiotropium, umeclidinium, aclidinium hoặc glycopyrronium)

- Thuốc giãn phế quản được sử dụng: 400mcg Salbutamol hoặc 160mcg Ipratropium hoặc cả hai.

Manual of Pulmonary Function Testing, Standardization of Spirometry 2019 ATS-ERS

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

TEST HỒI PHỤC PHẾ QUẢN

Nhận định kết quả: + Test HPPQ dương tính: -Người lớn: tăng FEV1> 12% và > 200ml so với trước test (Tin cậy hơn nếu tăng >15% và >400ml) -Trẻ em: tăng FEV1> 12% -Hoặc PEF tăng > 20% và tăng > 60ml/phút so với trước

test

+ Test hồi phục phế quản âm tính: * Không thỏa mãn điều kiện trên

GINA 2012

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

KẾT QUẢ ĐO HÔ HẤP KÝ

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

NỘI DUNG

1. Ca lâm sàng 2. Đo hô hấp ký (đo CNHH), test HPPQ 3. Cập nhật chẩn đoán Hen theo GINA 2020.

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

Tiếp cận chẩn đoán theo GINA

Chẩn đoán

Hô hấp ký

Có triệu chứng nghi hen

Xác định chẩn đoán qua tắc nghẽn đường thở

Các test xác định tắc nghẽn đường thở, tăng đáp ứng đường thở hay viêm đường thở

Chẩn đoán hen chủ yếu dựa vào TRIỆU CHỨNG (khò khè, khó thở, nặng ngực và ho - thay đổi cường độ và thời gian) & BẰNG CHỨNG GIỚI HẠN ĐƯỜNG THỞ THAY ĐỔI (dao động).

Hen thường liên quan đến AHR và viêm đường thở, nhưng 2 điều này không nhất thiết phải có hay đủ để chẩn đoán

Chiến lược chẩn đoán chính là dựa trên TRIỆU CHỨNG và được xác định qua tình trạng tắc nghẽn đường thở

Bằng chứng của sự thay đổi luồng khí thở ra là một phần cơ bản của chẩn đoán

1. GINA 2020

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

Chẩn đoán hen ở trẻ 6-11 tuổi

Đặc điểm chẩn đoán

Chẩn đoán: Bệnh sử có các triệu chứng thay đổi

Chức năng phổi rất thay đổi (cả khi có bất thường)

Thường có nhiều hơn 1 triệu chứng (người lớn đôi khi chỉ có ho thôi cũng có thể là hen)

Test hồi phục PQ/giãn PQ (+)

PEF thay đổi mạnh qua theo dõi ngày 2 lần x 2 tuần

Nặng ngực Ho

Khó thở

Khò khè

 CN phổi đáng kể sau 4 tuần ĐT với kháng viêm

Triệu chứng

Test gắng sức (+)

Test co thắt PQ (+)

Rất thay đổi theo thời gian và cường độ

Nặng hơn vào ban đêm hay sáng sớm

Thay đổi chức năng phổi rất nhiều giữa những lần khám

Ở bệnh nhân có các tr/c hô hấp điển hình, bằng chứng có sự thay đổi lớn luồng khí thở ra là rất cần thiết để chẩn đoán hen1

Khởi phát bởi gắng sức, cười, dị nguyên, không khí lạnh

Xuất hiện hay nặng lên khi nhiễm siêu vi

1. GINA 2020

*These tests can be repeated during symptoms or in the early morning.

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

Chẩn đoán hen ở người già

 Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận, có thể cần ECG + XQ  Đo BNP và đánh giá chức năng tim (SA) có thể giúp ích  Người già có hút thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp thì cần xem xét ACO

Ít cảm nhận được giới hạn đường thở

Cho rằng khó thở là do tuổi tác

Thiếu thể dục

Giảm vận động

Hen thường bị bỏ sót ở người giả do:

Có nhiều bệnh đồng mắc

1. GINA 2020

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

Giới hạn đường thở dao động trong chẩn đoán hen

Bằng chứng dao động quá mức chức năng thở ra là cần thiết cho chẩn đoán hen1

Hô hấp ký là XN ưu tiên để xác định hay phân độ tắc nghẽn đường thở ở người lớn2

Có

Đáp ứng?

Tiếp tục điều trị

Nguy cơ thấp: Có thể bệnh khác

Chẩn đoán/ĐT bệnh khác

Không

HHK (-)

Nguy cơ TB: Không chắc chẩn đoán

Có các biểu hiện nghi ngờ hen

Thăm dò thêm hoặc chuyển CK

Đánh giá lâm sàng và chức năng phổi

HHK (+)

Không

Nguy cơ cao: Rất giống hen

Đáp ứng?*

“Theo dõi” điều trị*

Đánh giá tuân thủ và kỹ thuật dùng thuốc. Thăm dò thêm và/hoặc chuyển CK

Có

Tiếp tục điều trị

 Trong hen, chức năng HH có thể dao động từ hoàn toàn bình thường đến tắc nghẽn nặng ở cùng 1 bệnh nhân1

1. 2.

GINA 2020 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2019. https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline.

 Một vài bn có giảm chức năng HH nhẹ không cảm nhận qua triệu chứng được1  Kiểm soát hen kém sẽ làm dao động chức năng hô hấp cao1

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

Bằng chứng dao động quá mức chức năng thở ra là cần thiết cho chẩn đoán hen1

Giới hạn đường thở dao động trong chẩn đoán hen

Hô hấp ký là XN ưu tiên để xác định hay phân độ tắc nghẽn đường thở ở người lớn2

Có

Đáp ứng?

Tiếp tục điều trị

Nguy cơ thấp: Có thể bệnh khác

Test dãn phế quản

Chẩn đoán/ĐT bệnh khác

Không

NL: FEV1: >12% & >200 mL (>15% & >400 mL mạnh). TE: FEV1: >12% NL: PEF >10%** TE: PEF >13%**

HHK (-)

Thăm dò thêm hoặc chuyển CK

Đánh giá lâm sàng và chức năng phổi

Nguy cơ TB: Không chắc chẩn NL: FEV1: >12% & >200 đoán mL (PEF† >20%)

Thay đổi PEF hàng Có các biểu ngày sau 2 tuần hiện nghi Cải thiện CNHH ngờ hen đáng kể sau 4 tuần điều trị

HHK (+)

Test gắng sức

Không

Nguy cơ cao: Rất giống hen

Đáp ứng?*

“Theo dõi” điều trị*

Đánh giá tuân thủ và kỹ thuật dùng thuốc. Thăm dò thêm và/hoặc chuyển CK

Có

Test co thắt PQ

Tiếp tục điều trị

 Trong hen, chức năng HH có thể dao động từ hoàn toàn bình thường đến tắc nghẽn nặng ở cùng 1 bệnh nhân1

Thay đổi CNHH giữa các lần thăm khám (nhạy kém, đặc hiệu cao)

NL: FEV1 >10% & >200 mL TE: FEV1 of >12%, or PEF >15% FEV1 ≥20% ( methacholine or histamin ≥15% ( hyperventilation, hypertonic saline or mannitol) NL: ~ FEV1 >12% & >200 mL TE: ~ FEV1 >12% hay PEF >15%

1. 2.

GINA 2020 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2019. https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline.

 Một vài bn có giảm chức năng HH nhẹ không cảm nhận qua triệu chứng được1  Kiểm soát hen kém sẽ làm dao động chức năng hô hấp cao1

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

Chẩn đoán hen – Hô hấp ký

 Thay đổi CNHH lớn hơn người bình thường

 Xác định có giới hạn đường

– Thay đổi càng lớn/càng nhiều  càng dễ chẩn đoán – Test dãn PQ (NL: FEV1 >12% & >200mL; TE:

>12%)

– PEF thay đổi mạnh trong ngày từ 1-2 tuần – Thay đổi đáng kể FEV1, PEF sau 4 tuần dùng thuốc

thở – FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi FEV1 thấp) [FEV1/ FVC >0.75 – 0.80 ở người bình thường và >0.90 ở TE]

kiểm soát

 Nếu test ban đầu (-):

• Lặp lại khi bệnh nhân có tr/c hay sau khi ngưng các thuốc dãn PQ • Cho làm thêm XN (đặc biệt TE ≤5t hay người già)

GINA 2020

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

Các test khác

Test dị ứng

FeNO

FENO  trong hen (eosinophilic) & viêm PQ  eosinophil, VMDU nên hiện chưa được xem là XN có giá trị ▲ hen cao

Có dị ứng làm tăng khả năng ▲ hen ở những người có tr/c hô hấp nhưng không đặc hiệu cho hen cũng như không hiện diện trong nhiều thể hen

Test co thắt PQ

IOS

Thuận tiện cho người không đo được hô hấp ký (2-100 tuổi)

Test với methacholine, histamine, gắng sức, mannitol hay EVH có thể đánh giá AHR (EVH: eucapnic voluntary hyperventilation)

Quá trình bệnh lý của bệnh hen thay đổi theo thời gian, do vậy cần phải đánh giá thường xuyên tình trạng kiểm soát bệnh và đáp ứng với điều trị

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế PM-VN-CPU-PPT-200002, ngày chuẩn bị 06/07/2020

Kết luận

 Hen luôn luôn biến đổi

 Chẩn đoán Hen phế quản dựa vào lâm sàng, sự thay

đổi của chức năng hô hấp

 Hô hấp ký có vai trò quan trọng trong chẩn đoán Hen

 Kết quả phép đo hô hấp ký phụ thuộc hoàn toàn vào sự

hợp tác của người bệnh và sự HD của nhân viên y tế

 Làm hô hấp ký không chính xác thì thà không làm còn

hơn

Tài liệu thông tin thuốc

TẬN HƯỞNG CUỘC SỐNG TRỌN VẸN

Nhãn hiệu thuộc quyền sở hữu hoặc cấp cho GSK groups of companies PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc Corticosteroid dạng hít trong BPTNMT theo các hướng dẫn điều trị hiện tại

Những yếu tố cần cân nhắc khi bắt đầu điều trị ICS (phối hợp với các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài) ở bệnh nhân BPTNMT

KHUYẾN CÁO MẠNH

CÂN NHẮC SỬ DỤNG

TRÁNH SỬ DỤNG

Các đợt viêm phổi tái diễn

Tiền sử nhập viện do đợt kịch phát BPTNMT*

≥2 đợt kịch phát BPTNMT mức độ trung bình/năm*

1 đợt kịch phát BPTNMT mức độ trung bình/năm*

Bạch cầu ái toan máu >300 tế bào/μL

Bạch cầu ái toan máu 100-300 tế bào/μL

Bạch cầu ái toan máu <100 tế bào/μL

Tiền sử lao

Tiền sử hoặc đang bị hen đồng mắc

* Dù đã điều trị duy trì phù hợp bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.

BPTNMT, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; ICS, corticosteroid dạng hít.

Agusti A, et al. Eur Respir J 2018; 52:1801219.

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

Điều trị duy trì trong BPTNMT

Mục tiêu điều trị

Giảm triệu chứng

Làm nhẹ triệu chứng Cải thiện khả năng vận động Cải thiện tổng trạng

Giảm nguy cơ

Ngăn ngừa & điều trị đợt kịch phát Ngăn ngừa tiến triển bệnh Giảm tử vong

Các mục tiêu này nên đạt được bằng những liệu pháp ít gây tác dụng phụ nhất

BPTNMT, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2019 Report. Available at: http://goldcopd.org/gold-2018-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/.

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

Điều trị duy trì trong BPTNMT

Mục tiêu điều trị

Giảm triệu chứng Làm nhẹ triệu chứng Cải thiện khả năng vận động Cải thiện tổng trạng

Giảm nguy cơ

Ngăn ngừa & điều trị đợt kịch phát Ngăn ngừa tiến triển bệnh Giảm tử vong

Các mục tiêu này nên đạt được bằng những liệu pháp ít gây tác dụng phụ nhất

BPTNMT, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

140

Tài liệu thông tin thuốc Nghiên cứu TRISTAN – SFC giúp tăng FEV1 nhiều hơn đáng kể so với từng thành phần riêng lẻ

133

120

100

) L m

ỉ

95

( u ầ đ n a b

73

ề v m ă n g n à h h n h c u ệ h ã đ

ớ v o s

1 V E F

h n ì b g n u r t

ổ đ y a h T

Giá trị P so với SFC CI 95%

SFC 50/500-PLA p<0.0001 (105, 161)

SFC 50/500-Sal 50 p<0.0001 (47, 101)

SFC 50/500-PF 500 p<0.0001 (67, 122)

Bệnh nhân bị BPTNMT (n=1465) được tuyển từ các khoa ngoại trú của 25 quốc gia. Các bệnh nhân được điều trị trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm song song, có đối chứng giả dược, dùng 50 μg salmeterol hai lần/ngày (n=372) hoặc 500 μg fluticasone hai lần/ngày (n=374), 50 μg salmeterol và 500 μg fluticasone hai lần/ngày (n=358) hoặc giả dược (n=361) trong 12 tháng.

CI, khoảng tin cậy; FEV1, thể tích thở ra gắng sức trong một giây; SFC, phối hợp salmeterol/fluticasone propionate

Kết quả trên được công bố lần đầu trong Calverley PM et al. Lancet 2003; 361: 449–56. Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc.

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

SFC giảm đáng kể tình trạng khó thở và nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn, so với giả dược hoặc từng thành phần riêng lẻ

Chỉ số đánh giá về hiệu quả

PLA (n=361)

Sal (n=372)

FP 500 (n=374)

SFC 50/500 (n=358)

14 Trung vị % số ngày không sử dụng thuốc cắt cơn (giá trị p so với SFC) 0 <0.001 3 0.004 2 <0.001

1.47 Điểm số khó thở (trung bình) (giá trị p so với SFC) 1.66 <0.001 1.59 0.006 1.58 0.010

Kết quả trên được công bố lần đầu trong Calverley PM et al. Lancet 2003;361:449–56. Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc.

2.31 Số lần thức giấc vào ban đêm mỗi tuần (trung bình) (giá trị p so với SFC) 3.01 0.006 2.94 0.011 2.45 0.591

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

Điều trị duy trì trong BPTNMT

Mục tiêu điều trị

Giảm triệu chứng

Làm nhẹ triệu chứng Cải thiện khả năng vận động Cải thiện tổng trạng

Giảm nguy cơ Ngăn ngừa & điều trị đợt kịch phát Ngăn ngừa tiến triển bệnh Giảm tử vong

Các mục tiêu này nên đạt được bằng những liệu pháp ít gây tác dụng phụ nhất

BPTNMT, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc Seretide giúp giảm đáng kể tỷ lệ đợt kịch phát trong 3 năm*

Giảm 25%

1,2

1,13 1,0

0,97 0,93 0,8 0,85

0,6

0,4

m ă n g n à h t á h p h c ị k t

0,2

ợ đ ệ l ỷ T

0,0 SAL 50 FP 500 SFC 50/500 Giả dược

Hiệu quả điều trị Giá trị p CI 95%

Nghiên cứu này so sánh giữa Seretide (SFC) 50/500 μg hai lần/ngày (phác đồ phối hợp; n=1533), với giả dược (n=1524), SAL đơn trị (n=1521), hoặc FP đơn trị (n=1534) ở bệnh nhân BPTNMT trong thời gian 3 năm *Đợt kịch phát được xác định là tình trạng xấu đi của triệu chứng cần phải điều trị kháng sinh, corticosteroid toàn thân, nhập viện hoặc phối hợp các biện pháp trên

Kết quả trên được công bố lần đầu trong Calverley PM, et al. N Engl J Med 2007;356:775–89. Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc.

CI, khoảng tin cậy; FP, Fluticasone propionate; SAL, Salmeterol; SFC, phối hợp salmeterol/fluticasone propionate; TORCH, nghiên cứu TOwards a Revolution in COPD Health (Hướng đến cuộc cách mạng trong chăm sóc bệnh nhân COPD)

SFC so với giả dược SFC so với SAL SFC so với FP 25% 12% 9% <0.001 0.002 0.02 0.69–0.81 0.81–0.95 0.84–0.99 Nghiên cứu TORCH được tiến hành trong 3 năm. Tiêu chí chính về hiệu quả của Seretide (SFC) trên tỷ lệ tử vong không đạt ý nghĩa thống kê (p=0.052)

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Nghiên cứu mù đôi, đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhóm song song kéo dài 3 năm1

Tài liệu thông tin thuốc Seretide giảm tỷ lệ nhập viện do đợt kịch phát trong vòng 1 năm so với giả dược1

p=0.03*

0.20

0.19 Sử dụng Seretide và salmeterol giúp giảm 17% tỷ lệ nhập viện hàng năm so với giả dược (p ≤0.03)1

h c ị k t

0.18

0.17

m ă n g n à h t á h p

0.16

ợ đ o d n ệ i v p ậ h n ệ l ỷ T

TORCH là một nghiên cứu kéo dài 3 năm. Tiêu chí chính về hiệu quả của Seretide trên tỷ lệ tử vong không đạt được ý nghĩa thống kê (p=0.052).1

0.15

0.14

Giả dược (n=1524)

SFC 50/500 (n=1533)

50 μg SAL (n=1521)

500 μg FP (n=1534)

Ở bệnh nhân BPTNMT, fluticasone propionate chỉ nên dùng phối hợp với LABA.5 *Tỷ số tỷ suất: 0.83 (CI 95%: 0.71-0.98).

Kết quả tương tự được công bố lần đầu trong Carlverley PM, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89. Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc.

CI, khoảng tin cậy; BPTNMT, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD); FP, fluticasone propionate; LABA, chất đồng vận ß2 tác dụng kéo dài; SAL, salmeterol; SFC, phối hợp salmeterol-fluticasone; TORCH, nghiên cứu TOwards a Revolution in COPD Health (Hướng tới cuộc cách mạng trong chăm sóc bệnh nhân COPD)

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

Bệnh nhân BPTNMT điều trị với Seretide có tốc độ suy giảm chức năng phổi trong dài hạn tương đương người khỏe mạnh4

Giá trị trung bình hiệu chỉnh tại mỗi lần thăm khám và tốc độ suy giảm FEV1 (mL/năm) sau test giãn phế quản theo từng nhóm điều trị4

Giả dược

FP

1350

SAL

Seretide

1300

1250

Tốc độ suy giảm chức năng phổi sau 3 năm ở nhóm bệnh nhân sử dụng Seretide là 39 mL/năm trong khi ở người khỏe mạnh >40 tuổi là 17-46 mL/năm4

-39 mL/ năm*

) L m

(

1200

-42 mL/ năm*

1 V E F

-43 mL/ năm*

1150

-55 mL/ năm*

Nghiên cứu TORCH

i

1100

0

72

48

120

156

24 Số bệnh nhân

i

96 Thời gian (tuần)

Ở bệnh nhân BPTNMT, chỉ nên sử dụng fluticasone propionate khi phối hợp với LABA.

*p ≤0,003 so với giả dược.

BPTNMT, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; FEV1, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên; FP, fluticasone propionate; LABA, Chất đồng vận β2 tác dụng kéo dài; SAL, salmeterol

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

ICS/LABA cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống1

Thay đổi trung bình có hiệu chỉnh về tổng điểm SGRQ so với ban đầu trong 3 năm

0.5 Khác biệt điều trị Giá trị p (CI 95%)

0.2

-3.1 <0.001 (-4.1, -2.1)

ỉ

-0.5 SFC 50/500 so với giả dược

-0.8

u ầ đ n a b

-1

i

-2.2 <0.001 (-3.1, -1.2) SFC 50/500 so với SAL 50 -1.5

-1.8

-1.2 0.017 (-2.1, -0.2) -2

ì

SFC 50/500 so với FP 500

Đối với thang điểm SGRQ, khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng là -4 đơn vị

-2.5

-3.0

g n ổ t ề v h n h c u ệ i h ó c h n b g n u r t i

-3

ớ v o s Q R G S m ể i đ

-3.5 Tiêu chí chính là hiệu quả của Seretide trên tỷ lệ tử vong không đạt được ý nghĩa thống kê (p=0.052)

ổ đ y a h T

Giả dược

SAL 50

FP 500

SFC 50/500

Nghiên cứu này so sánh giữa SFC 50/500 μg hai lần/ngày (liệu pháp phối hợp; n=1533) với giả dược (n=1524), SAL đơn trị (n=1521) hoặc FP đơn trị (n=1534) ở bệnh nhân BPTNMT trong thời gian 3 năm

Kết quả tương tự được công bố lần đầu trong Carlverley PM, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89. Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc.

CI, khoảng tin cậy; BPTNMT, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD); FP, fluticasone propionate; ICS, corticosteroid dạng hít; LABA, chất đồng vận ß2 tác dụng kéo dài; SAL, salmeterol; SFC, phối hợp salmeterol-fluticasone; SGRQ, Bảng câu hỏi Hô hấp của St. Geogre

-4

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Seretide mang lại các lợi ích quan trọng cho bệnh nhân BPTNMT có tiền sử đợt kịch phát*1-3

Tài liệu thông tin thuốc Thế nào là một ngày trọn vẹn đối với bệnh nhân BPTNMT?

i

↓ Đợt kịch phát

↓ Nhập viện

↓ Triệu chứng

↑ Chất lượng cuộc sống

↑ Chức năng phổi

i

Seretide giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống trong dài hạn1

APACT

BPTNMT, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD); FEV1, thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây; FP, fluticasone propionate; SAL, salmeterol; SGRQ, Bảng câu hỏi Hô hấp của St. Geogre; TORCH, nghiên cứu TOwards a Revolution in COPD Health (Hướng đến cuộc cách mạng trong chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân COPD)

*Phân tích hậu kiểm từ nghiên cứu TORCH kéo dài 3 năm. Tiêu chí chính về hiệu quả của Seretide trên tỷ lệ tử vong không đạt được ý nghĩa thống kê (p=0.052).1

t PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

Đánh giá lợi ích/nguy cơ khi điều trị

bằng ICS/LABA trong BPTNMT

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc Tăng nguy cơ viêm phổi được báo cáo như một tác dụng chung của nhóm thuốc chứa ICS

)

ARR: 5.0% RRR: 71%

)

%

ARR: 3.0% RRR: 43%

%

5,6

ARR: 3.8% RRR: 68%

1,8

( n â h n h n ệ B

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 841 0

SAL 50 µg

FP/SAL 250/50 µg

SAL 50 µg

FP/SAL 250/50 µg

SAL 50 µg

FP/SAL 500/50 µg

Kardos et al. 2007 (n=994)

Ferguson et al. 2008 (n=782)

Anzueto et al. 2009 (n=797)

1 7 1 7

)

Bud/Form 320 vs. F ARR: 3.7% RRR: 58%

%

ARR: 2.0% RRR: 53%

ARR: 3.0% RRR: 48%

%

6,4

6,3

3,8

3,3

Bud/Form 160 vs. F ARR: 2.0% 4,7 RRR: 42% 2,7

( n â h n h n ệ B

1,8

( n â h n h n ệ B

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Formoterol 9 µg

BUD/Form 160/9 µg

BUD/Form 320/9 µg

Formoterol 12 µg

BDP/Form 100/6 µg

VI 25 µg

FF/VI 100/25 µg

Sharafkhaneh et al. 2012 (n=1219)

Dransfield et al. 2013 (n=3255)

Wedzicha et al. 2014 (n=1197)

Kết quả trên được công bố lần đầu trong Anzueto 2009, Dransfield 2013, Ferguson 2008, Kardos 2007, Sharafkhaneh 2012, và Wedzicha 2014. Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc. ARR, Giảm nguy cơ tuyệt đối; Bud/Form, Budesonide/Formoterol; FF, Fluticasone furoate; FP, Fluticasone propionate; ICS, corticosteroid dạng hít; PLA, Giả dược; Sal, Salmeterol; SFC, phối hợp salmeterol/fluticasone propionate; RRR,: Giảm nguy cơ tương đối; VI, Vilanterol

1. Anzueto A, et al. COPD 2009;6:320–9; 2. Dransfield MT, et al. Lancet Respir Med 2013;1:210–23; 3. Ferguson GT, et al. Respir Med 2008;102:1099–108; 4. Kardos P, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:144–9; 5. Sharafkhaneh A, et al. Respir Med 2012;106:257–68; 6. Wedzicha JA, et al. Respir Med 2014;108:1153–62.

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc Độ nặng của bệnh và tiền sử đợt kịch phát tương quan mạnh với nguy cơ viêm phổi; ICS không làm gia tăng nhiều nguy cơ viêm phổi và đây là tác dụng chung của cả nhóm thuốc

OR đã điều chỉnh đối với các yếu tố tiên lượng nguy cơ CAP trong 5 năm (6805 bệnh nhân có dữ liệu hoàn chỉnh từ nghiên cứu quan sát hồi cứu, sử dụng cơ sở dữ liệu tại Anh trên đoàn hệ gồm 14,513 bệnh nhân BPTNMT)4

Giá trị p

<0.001

GOLD bậc IV

<0.001

GOLD bậc III

<0.001

CAP trước đây

<0.001

Dùng OCS thường xuyên

0.001

BMI <18.5

• Các yếu tố liên quan đến độ nặng của bệnh là nguyên nhân thúc đẩy phần lớn các trường hợp viêm phổi trong BPTNMT

<0.001

Tuổi 60–79

•

<0.001

Sử dụng LAMA

0.001

Hiện đang hút thuốc

0.005

≥2 đợt kịch phát mỗi năm

ICS chỉ làm tăng nguy cơ thêm một ít, nhưng bù lại lợi ích của liệu pháp điều trị chứa ICS vượt trội hơn hẳn nguy cơ

0.049

Sử dụng ICS

0.031

Nam giới

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0

CAP, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng; OCS, corticosteroid đường uống; OR, tỷ số số chênh.

Kết quả trên được công bố lần đầu trong Williams NP, et al. Int J COPD 2017;12:313–322. Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc.

Tỷ số số chênh (CI 95%)

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc Bệnh nhân BPTNMT có sử dụng ICS trước đây giảm được nguy cơ tử vong ngắn hạn cũng như sử dụng thông khí cơ học sau khi nhập viện do viêm phổi

Dùng ICS trước khi nhập viện

Có (n=8271)

Không (n=7497)

P <0.001 ARR: 5.5% RRR: 24% 25 22,8

17,3

P <0.001 ARR: 3.4% RRR: 35%

15 13,6

10,2 P=0.001 ARR: 1.4% RRR: 19%

n â h n h n ệ B %

7,3 5,9

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này được thiết kế để đánh giá tác dụng của việc sử dụng ICS trước đó (dùng ICS: n=8271; không dùng ICS: N=7497) đến các kết quả lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT nhập viện có viêm phổi ARR, giảm nguy cơ tuyệt đối; ICS, corticosteroid dạng hít; RRR, giảm nguy cơ tương đối

Kết quả trên được công bố lần đầu trong Chen D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184: 312–6. Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc.

Tử vong trong 30 ngày Tử vong trong 90 ngày Thông khí cơ học

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

Phân tích gộp Cochrane Review 2014

Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease (Review)

Fluticasone: 26 nghiên cứu, n=21247

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về tỷ lệ viêm phổi nặng, tỷ lệ tử vong

hoặc tỷ lệ tác dụng không mong muốn

43 nghiên cứu, n=31397

nặng giữa 2 nhóm ICS

Budesonide: 17 nghiên cứu, n=10150

Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;(3):CD010115. doi: 10.1002/14651858.CD010115.pub2.

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

– Theo một tổng quan trên các dữ liệu hiện có, EMA khẳng định có nguy cơ viêm phổi khi dùng

corticosteroid dạng hít (ICS) ở bệnh nhân BPTNMT

– Có một số bằng chứng cho thấy nguy cơ viêm phổi cao hơn khi tăng liều steroid nhưng điều này

chưa được chứng minh một cách thuyết phục trong mọi nghiên cứu

– Không có chứng cứ lâm sàng thuyết phục cho các khác biệt trong cùng nhóm thuốc về nguy cơ

viêm phổi giữa các ICS

– Các bác sĩ cần luôn cảnh giác về khả năng xuất hiện viêm phổi ở bệnh nhân BPTNMT do biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhiễm khuẩn này thường chồng lấp với triệu chứng của đợt kịch phát BPTNMT

Phân tích tổng hợp của Cochrane cho thấy không có khác biệt về nguy cơ viêm phổi giữa các ICS khác nhau2 Kết quả từ nghiên cứu TORCH cho thấy:3,4

– Nhóm dùng liệu pháp chứa corticosteroid tăng nguy cơ viêm phổi so với giả dược nhưng không ghi

nhận tăng tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở các đối tượng dùng salmeterol/fluticasone propionate 50/500 mg

– Tăng tỷ lệ viêm phổi dường như không gây tăng số ca tử vong – Không ghi nhận tăng biến cố bất lợi trên tim

ICS, corticosteroid dạng hít; EMA, Cơ quan Quản lý Dược châu Âu

1. European Medicines Agency. Inhaled corticosteroids containing medicinal products indicated in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Available at: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Inhaled_corticosteroids_for _chronic_obstructive_pulmonary_disease/human_referral_prac_000050.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f Accessed July 2019; 2 Kew KM, Seniukovich A. Cochrane Database Syst Rev 2014;(3):CD010115; 3. Calverley P, et al. Thorax 2010;65:719-725; 4. Calverley P, et al. N Engl J Med 2007;356:775-789.

Tài liệu thông tin thuốc Phân tích tổng hợp của PRAC và Cochrane không cho thấy khác biệt về nguy cơ viêm phổi giữa các ICS khác nhau1,2 — Vào ngày 28/04/2016, Ủy ban Đánh giá Nguy cơ Cảnh giác Dược của EMA (PRAC) đã hoàn tất một tổng quan về nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân dùng thuốc chứa ICS để điều trị BPTNMT tại châu Âu, trong đó đưa ra những kết luận sau:1

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

Liều dùng

Bình xịt định liều (MDI) Seretide evohaler DC 25/125mcg Seretide evohaler DC 25/250mcg

NGÀY 2 LẦN, MỖI LẦN 2 NHÁT XỊT

Bình hít bột khô (DPI) Seretide accuhaler 50/250mcg Seretide accuhaler 50/500mcg

NGÀY 2 LẦN, MỖI LẦN 1 NHÁT HÍT

Thông tin kê toa SERACC 0716-19/190516, SERACC 0317-19/190516, SEREVODC 0314-16/201213, SEREVODC 0617-18/190516

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

Seretide cung cấp liều dùng chính xác cho bệnh nhân BPTNMT1-5

i

Có mối liên quan chặt chẽ giữa việc sử dụng dụng cụ xịt/hít không đúng cách và mức độ kiểm soát triệu chứng4

Tăng tuân thủ điều trị giúp giảm nguy cơ đợt kịch phát BPTNMT7

Seretide Accuhaler dễ sử dụng và phân phối liều thuốc chính xác

9/10 bệnh nhân sử dụng Seretide Accuhaler đúng cách ngay sau lần hướng dẫn đầu tiên3

Sử dụng thường xuyên Seretide trong vòng 12 tháng giúp giảm đáng kể nguy cơ đợt kịch phát1

BPTNMT, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD); FP, fluticasone propionate; SAL, salmeterol

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

Chi phí điều trị duy trì COPD bằng ICS/LABA

Chi phí thuốc điều trị COPD/tháng

600.000

500.000

400.000

300.000

200.000

100.000

Seretide evo DC 250 Seretide accu 500 BUD/FORM 120 doses BUD/FORM 60 doses

Dụng cụ Liều dùng Chi phí /ngày Chi phí/tháng Lựa chọn

Seretide Evo DC (MDI) 25/250 µg x 2 xịt x 2 lần / ngày 10,200 VND 306,000 VND

Seretide Accuhaler (DPI) 50/500 µg x 2 lần / ngày 11,200 VND 336,000 VND

Bud/For Turbuhaler (DPI) 120’ 160/4.5 µg x 2 hít x 2 lần / ngày 16,200 VND 486,000 VND

Theo bảng giá đang lưu hành tháng 5/2016 của Zuellig Pharma

Bud/For Turbuhaler (DPI) 60’ 160/4.5 µg x 2 hít x 2 lần / ngày 19,100 VND 572,000 VND

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

KẾT LUẬN

1. Đợt cấp COPD là chỉ dấu cho thấy tình trạng bệnh đang diễn tiến xấu đi, mang lại gánh

nặng to lớn cho bệnh nhân và chi phí y tế

2. Các liệu pháp chứa ICS như ICS/LABA được khuyến cáo cho các bệnh nhân COPD:

a) Có đợt cấp nhập viện trong năm

b) Có 2 đợt cấp trong năm trở lên

c) Eosinophil máu >300 tế bào/μL

d) Có tiền sử và/hoặc đồng mắc với Hen phế quản

3. Seretide thông qua các nghiên cứu TRISTAN và TORCH được chứng minh giúp bệnh

nhân COPD cải thiện triệu chứng, giảm đợt cấp, cải thiện chức năng phổi và chất lượng cuộc sống

4. Seretide với sự đa dạng về mặt dụng cụ và chi phí hợp lý giúp bệnh nhân COPD tăng

tuân thủ điều trị

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Seretide

Kinh nghiệm điều trị hen và

BPTNMT trên hơn

Tài liệu thông tin thuốc

Seretide: giúp bệnh nhân tận hưởng cuộc sống trọn vẹn mỗi ngày

117 triệu

bệnh nhân-năm1

i

Seretide

qua kinh nghiệm

Hiệu quả đã được chứng minh 15 năm

điều trị BPTNMT2

BPTNMT, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

2348

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Tài liệu thông tin thuốc

Chân thành cảm ơn!

PM-VN-FPS-PPT-190013. Ngày chuẩn bị 30/12/2019

Bài giảng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện nay - PGS. TS. Nguyễn Đình Tiến