BỆNH SỐT THẤP CẤP (Acute Rheumatic Fever) (Acute Rheumatic Fever)
Ths.BS.Võ Nguyễn Diễm Khanh
NỘI DUNG NỘI DUNG
1. ĐỊNH NGHĨA
2. DịCH TỄ HỌC
3. NGUYÊN NHÂN - SINH LÝ BỆNH
4. GIẢI PHẪU BỆNH
5. LÂM SÀNG
6. CẬN LÂM SÀNG
7. CHẨN ĐÓAN
8. DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG
9. ĐIỀU TRỊ
10.CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG THẤP
1.ĐỊNH NGHĨA 1.ĐỊNH NGHĨA
- Là 1 thể lâm sàng của bệnh tự miễn
- Xảy ra sau nhiễm LCK tan huyết beta nhóm A
- Gây tổn thương mô liên kết nhiều cơ quan: tim, khớp, da, mô dưới da, hệ thần kinh; có thể để lại di chứng trên van tim.
2. DỊCH TỄ HỌC 2. DỊCH TỄ HỌC
Nguyên nhân hàng đầu bệnh tim mắc phải /trẻ em, người lớn trẻ
Tần suất
(WHO) 20 triệu trẻ mới mắc/năm, cao ở nước đang phát triển
500.000 trẻ chết hàng năm.
Các yếu tố dịch tễ liên quan
Mọi chủng tộc
Tuổi 5-15 tuổi, nam = nữ
Mùa: đông xuân, lạnh ẩm
Môi trường sống: Vệ sinh kém; chật chội, đông đúc; chăm sóc
y tế kém.
3. NGUYÊN NHÂN – SINH LÝ BỆNH 3. NGUYÊN NHÂN – SINH LÝ BỆNH Nguyên nhân: : LiLiên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A Nguyên nhân
(Beta Hemolytic Streptococcus Group A) (BHSGA)
3. NGUYÊN NHÂN – SINH LÝ BỆNH 3. NGUYÊN NHÂN – SINH LÝ BỆNH
3. NGUYÊN NHÂN – SINH LÝ BỆNH 3. NGUYÊN NHÂN – SINH LÝ BỆNH
4. GIẢI PHẪU BỆNH 4. GIẢI PHẪU BỆNH
3 Giai đọan
- Tổn thương không đặc hiệu, có thể hồi phục: viêm xuất tiết ở
mô liên kết
- Tổn thương hạt: tạo huyết khối, thành lập thể Aschoff
- Xơ hóa để di chứng
4. GIẢI PHẪU BỆNH 4. GIẢI PHẪU BỆNH
TỔN THƯƠNG TIM
3 lớp: màng ngòai tim, cơ tim, nội mạc ( van 2 lá > ĐMC > 3lá)
Đại thể: Tim to, mềm, nhão, vách dầy phù nề, buồng tim dãn
Màng ngòai tim viêm tiết dịch, có các sợi fibrin
Nội tâm mạc có các nốt nhỏ, sần sùi
Van tim, dây chằng: dầy, xơ hóa, co rút, dính, vôi hóa
Vi thể: có thể Aschoff
Các sợi collagen thóai hóa thành fibrin
Mô xung quanh những mạch máu nhỏ bị thóai hóa, họai tử
Thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, thực bào, đa nhân khổng lồ
Miễn dịch hùynh quang: Lắng đọng Globulin miễn dịch, bổ thể.
4.GIẢI PHẪU BỆNH 4.GIẢI PHẪU BỆNH
TỔN THƯƠNG KHỚP
- Mô mềm sưng phù, tiết dịch
Không: ăn mòn sụn khớp, hóa mủ, xơ hóa
TỔN THƯƠNG NÃO
- Vỏ não; nhân vùng thân não, hạ đồi; nhân xám; tiểu não
- Viêm mạch máu, thóai hóa tế bào, tắc mạch, nhồi máu não
TỔN THƯƠNG MÔ DƯỚI DA
- Phù nề
- Lắng đọng: fibrin, histiocytes, fibroblasts
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
DẤU HIỆU NHIỄM LIÊN CẦU - Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 -40oC, đau họng, nuốt khó, chán ăn, mệt mỏi. - Khám họng thấy có mủ trắng bẩn ở khe, hốc amiđan hai bên. - Sờ thấy hạch dưới hàm cả hai bên, di động, ấn đau.
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
1. VIÊM KHỚP (75% trường hợp )
Thời điểm: 1-2 tuần sau viêm họng ((cid:0) )
Đặc điểm:Nhiều khớp, khớp lớn, đối xứng ((cid:0) ), luân chuyển ((cid:0) )
Chỉ đau hoặc có đủ sưng, nóng, đỏ, đau
Tràn dịch khớp (cid:0) , trong, chứa albumin, lymphocytes
Thời gian:Tự khỏi< 2tuần/đáp ứng nhanh salicylat trong 24-48h
Không di chứng.
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
2. VIÊM TIM (40-50% trường hợp )
Thời điểm: đợt thấp cấp đầu hay đợt tái phát
Đặc điểm:Đơn độc hay kèm triệu chứng khác
Không tương quan độ nặng viêm khớp-viêm tim
Tổn thương cơ tim, nội mạc, màng ngoài tim hay cả 3
TCCN không đặc hiệu (đau ngực, khó thở, ho…)
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
ĐẶC ĐiỂM
DiỄN TiẾN
2/6 êm dịu ở mỏm, lan
Di chứng van tim vĩnh viễn
VIÊM NỘI TÂM MẠC
Viêm van 2 lá: ATTTh (cid:0) nách, ATTTrương (Carey-Coombs) ở mỏm Viêm van ĐMC: ATTTr LS III trái, lan dọc xương ức Viêm van 3lá: ATTTh LS IV,V trái, lan dọc xương ức.
Không bao giờ chỉ viêm có van 3 lá
VIÊM CƠ TIM
-Tử vong do ST cấp(±). - Di chứng (-)
Suy tim cấp: Tim to nhanh, nhịp tim (cid:0) , tim mờ, gallop, âm thổi cơ năng do dãn vòng van, phù, tiểu ít, gan to, thở nhanh, rales phổi XQ ngực: tim to nhanh, phổi ứ huyết, phù mô kẽ ECG: tim nhanh, điện thế thấp, thay đổi ST-T, RLDT Siêu âm tim: tim to, đập yếu, SF, EF giảm
Ít chèn ép, VMNT co thắt (-)
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
Viêm khô hoặc tràn dịch nhưng hiếm khi tamponate Diện tim to, cọ màng tim, tiếng tim mờ XQ ngực: tim to, mất các cung, đập yếu, phổi sáng ECG: điện thế thấp/so le, ST-T ↑/↓, T xẹp /- Siêu âm tim: tràn dịch màng tim.
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
2. VIÊM TIM
Viêm tim tòan bộ
Viêm màng ngòai tim, cơ tim, van tim
Tổng trạng: sốt cao, mệt lả, nhiễm trùng nhiễm độc nặng
Diễn tiến tối cấp đến suy tim, sốc tim, phù phổi cấp
Không điều trị tích cực sớm sẽ tử vong.
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
2. VIÊM TIM Phân độ viêm tim
VIÊM TIM NHẸ
VIÊM TIM TRUNG BÌNH
VIÊM TIM NẶNG
(-) (-)
(+) (-)
(+) (+)
(cid:0)
(cid:0)
Tim to Suy tim Cường độ âm thổi Tâm thu Tâm trương Di chứng van
3/6 2/6 (-)
> 3/6 > 2/6 (+)
> 3/6 > 2/6 (+)
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
3. MÚA VỜN (Choreé de SYNDENHAM) (10-15%)
Thời điểm: 2-6 tháng sau viêm họng
Đặc điểm: Đơn thuần hoặc kèm triệu chứng khác
3 nhóm triệu chứng chính
1 chi, nhẹ-nặng, dấu hiệu
Thay đổi tính tình Sức cơ giảm: vụng về, yếu liệt (cid:0) “vắt sữa”, vẽ hình trôn ốc
Múa với những cử động tự phát
- tăng khi xúc động, lo lắng, gắng sức, mệt mỏi
- giảm và mất khi ngủ
Thời gian: Nhiều tuần – tháng – 1 năm, không di chứng
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
4. NỐT DƯỚI DA MEYNET (1%)
Thời điểm:Nhiều tuần sau viêm họng,thường kèm viêm tim nặng
Đặc điểm: ở chỗ da tiếp xúc xương
những nốt tròn = hạt đậu, cứng, di động, không đau
Thời gian: vài ngày→ vài tuần, tự biến mất, không di chứng
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
5. HỒNG BAN VÒNG (5%)
Đặc điểm: Ở thân người, phần gốc chi, di chuyển
Mảng hồng ban, bờ tròn đậm màu, trung tâm nhạt màu, không ngứa, không đau
Thời gian: nhiều tháng, tự biến mất, không để lại di chứng
5. LÂM SÀNG 5. LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG PHỤ
- Sốt cao, kéo dài, không có cơn, cữ điển hình.
- Mệt mỏi, biếng ăn, chảy máu cam, đau ngực, hồi hộp,
mạch nhanh. Đau khớp: 1/ nhiều khớp, không viêm.
- Phổi: viêm phổi, tràn dịch màng phổi, thường kèm viêm
tim, suy tim.
- Thận: viêm thận cấp, tiểu đạm, tiểu máu vi thể.
6. CẬN LÂM SÀNG 6. CẬN LÂM SÀNG
DẤU HIỆU VIÊM
DẤU HIỆU NHIỄM LIÊN CẦU
DẤU HiỆU TỔN THƯƠNG TIM
-VS > 50 mm, trừ khi suy tim
-ECG: PR dài, điện thế thấp, ST-T thay đổi
-CRP > 20 mg/ L -Bạch cầu máu (cid:0) , chủ yếu
-Xquang: tim to, phù mô kẽ, ứ huyết phổi
bạch cầu đa nhân trung tính
-Siêu âm tim: bệnh van tim hậu thấp
-Thiếu máu nhẹ, đẳng sắc,
đẳng bào -Fibrin, haptoglobine, (cid:0) 2 globulin, crosomucoide (cid:0)
-Phết họng: soi-cấy tìm LCK (cid:0) A -Đo lượng kháng thể kháng LCK: ASO AH Anti DNase B ASK Anti NAdase ASTZ
7. CHẨN ĐOÁN 7. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đóan xác định: Tiêu chuẩn Duckett Jones
Tiêu chuẩn chính
Tiêu chuẩn phụ
1. Viêm tim
1. Lâm sàng
2. Viêm khớp
sốt, đau khớp, tiền căn thấp
3. Múa vờn
2. Phản ứng viêm
4. Hồng ban vòng
BC máu, VS, CRP tăng
5. Nốt Meynet
3. PR dài
2 tiêu chuẩn chính + Bằng chứng nhiễm BHSGA 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + Bằng chứng nhiễm BHSGA
7. CHẨN ĐOÁN 7. CHẨN ĐOÁN
2. Chẩn đóan phân biệt
Các bệnh có sốt và đau khớp
Viêm khớp dạng thấp thiếu niên
Viêm khớp nhiễm trùng (sinh mủ, lao, virus)
Nhiễm trùng huyết
Viêm khớp phản ứng sau: lỵ, thương hàn, …
Viêm khớp dị ứng: Henoch-Schonlein
Bệnh máu ác tính, ung thư xương
Đau chi tăng trưởng
7. CHẨN ĐOÁN 7. CHẨN ĐOÁN
2. Chẩn đóan phân biệt
Các bệnh có triệu chứng ở tim
Viêm cơ tim do siêu vi
Viêm màng ngòai tim do siêu vi
Các bệnh có triệu chứng ở khớp và tim
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Bệnh Lyme
Các bệnh có triệu chứng múa vờn
Múa vờn Hungtinton
Co giật Gille de la Tourette
7. CHẨN ĐOÁN 7. CHẨN ĐOÁN
3. Chẩn đóan thể lâm sàng
Đợt thấp cấp (đầu tiên hoặc tái phát)
Đủ tiêu chuẩn của DJ, có phản ứng viêm
Thấp khớp cấp
Thấp tim cấp
Múa vờn
Bệnh van tim hậu thấp (không có phản ứng viêm)
8. DIỄN TIẾN – TIÊN LƯỢNG 8. DIỄN TIẾN – TIÊN LƯỢNG TCLS của viêm cấp thường hết trước khi VS bình thường Thời gian một đợt thấp cấp
Thấp khớp: ngắn Thấp tim : 6 tuần – 6 tháng Múa vờn : vài tháng – 1 năm Nếu điều trị: 75% giảm sau 6 tuần 50% giảm sau 12 tuần 5-10% kéo dài > 6 tháng
8. DIỄN TIẾN – TIÊN LƯỢNG 8. DIỄN TIẾN – TIÊN LƯỢNG
Biến chứng trong đợt thấp cấp
Suy tim – sốc tim
Phù phổi cấp
Rối lọan nhịp
Di chứng van tim
Viêm tim nhẹ : 25%
Viêm tim nặng : > 75%
Tái phát
Thường xảy ra trong 5 năm đầu sau đợt thấp cấp
Tỉ lệ cao gấp 5-6 lần trên những BN có di chứng van tim.
9. ĐIỀU TRỊ 9. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
Nghỉ ngơi
Kháng sinh
Kháng viêm
An thần
Điều trị biến chứng: suy tim, OAP
9. ĐIỀU TRỊ 9. ĐIỀU TRỊ
1. Nghỉ ngơi tại giường
Thời gian nghỉ ngơi Tại giường Ở nhà
Viêm khớp 2 tuần 2 tuần
Viêm tim nhẹ 4 tuần 4 tuần
Viêm tim trung bình 6 tuần 6 tuần
Viêm tim nặng 3 tháng
6 tuần Hết suy tim
ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ
2. Kháng sinh diệt BHSGA
Penicillin
Benzathine penicillin TB 1 liều duy nhất
Benzyl penicillin (Penicillin G) TB hoặc TM 10 ngày
Penicillin V uống 10 ngày
Hoặc Cephalosporine I, II uống 5-7 ngày
Nếu dị ứng với penicillin
Erythromycin uống 10 ngày hoặc
Macrolide khác uống 5-7 ngày
9. ĐIỀU TRỊ 9. ĐIỀU TRỊ
3. Kháng viêm
9.ĐIỀU TRỊ 9.ĐIỀU TRỊ
4. An thần trong múa vờn
Phenobarbital : 5 mg/kg/ngày uống hoặc
Haloperidol : 0,01-0,03 mg/kg/ngày uống
5. Điều trị biến chứng
Suy tim: Nghỉ ngơi, tiết chế muối nước
Lợi tiểu, trợ tim, dãn mạch
Suy tim do thấp tim cấp đáp ứng tốt với Prednisone
Phù phổi cấp
10. PHÒNG NGỪA 10. PHÒNG NGỪA
1. Phòng tiên phát
Điều trị tốt viêm họng không để thấp xảy ra
2. Phòng thấp thứ phát
- Đã bị thấp, phòng không cho tái phát
- Thời gian: Khuyến cáo của Ủy ban phòng thấp thế giớihu
Thấp khớp, thấp tim không di chứng: 5 năm
Thấp tim di chứng nhẹ 1 van tim: người lớn 5 năm sau đợt
thấp cuối cùng, trẻ em đến > 18 tuổi
Thấp tim di chứng van tim nặng: 40 tuổi→ suốt đời
10. PHÒNG NGỪA 10. PHÒNG NGỪA
LIEÀU LÖÔÏNG
TIEÂN PHAÙT THÖÙ PHAÙT
1 laàn Moãi 3- 4 tuaàn
Benzathi ne Penicillin e
Penicillin e V 10 ngaøy Lieân tuïc
< 6tuoåi hay < 27kg: 600.000 UI ≥ 6tuoåi hay ≥ 27kg:1.200000 UI < 6 tuoåi hay < 27kg: 250mg x 2/ ngaøy ≥ 6tuoåi hay ≥ 27kg: 500mg x 2/ ngaøy 20 – 40 mg x 2/ ngaøy
Erythro- mycine 10 ngaøy Lieân tuïc
Ngoài ra có thể dùng Cephalosporine I, II uống (Cephalexin, Cefuroxime, Cefadroxil); Spiramycin uống 5-7 ngày.
