intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Bài giảng Bệnh thấp

Chia sẻ: Kimtuoi Kimtuoi | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:9

64
lượt xem
7
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sinh bệnh học của bệnh thấp, các đặc điểm lâm sàng của bệnh thấp, liệt kê các cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh thấp, chẩn đoán được một trường hợp bệnh thấp là những nội dung chính trong bài giảng "Bệnh thấp". Mời các bạn cùng tham khảo nội dung bài giảng để nắm bắt nội dung chi tiết.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh thấp

  1. BỆNH THẤP MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Hiểu được sinh bệnh học của bệnh thấp 2. Trinh bay các đăc điêm lâm sàng c ̀ ̀ ̣ ̉ ủa bênh th ̣ ấp. 3. Liêt kê cac c ̣ ́ ận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh thấp. 4. Chân đoan đ ̉ ́ ược môt tr ̣ ương h ̀ ợp bệnh thấp. NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG Bệnh thấp (Rheumatic fever) hay Sốt thấp cấp (Acute Rheumatic fever) là  một bệnh tự miễn, xảy ra sau viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm  A (LCK β A). Bệnh thấp có tính chất hệ thống gây tổn thương nhiều cơ quan,  đặc biệt ở tim, khớp, hệ thần kinh, mạch máu, da và tổ chức dưới da…Biểu hiện  lâm sàng của bệnh thấp tạo thành bệnh cảnh chung của nhiều cơ quan, mà trong  đó tổn thương tim là nguy hiểm nhất, có thể gây tử vong trong đợt thấp cấp tính,  hoặc để lại di chứng vĩnh viễn ở van tim làm cho bệnh nhân trở thành tàn tật  suốt đời. Thấp là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh tim mắc phải ở trẻ em và  người lớn trẻ tuồi ở các nước đang phát triển. 2. DỊCH TỂ HỌC Thấp là bệnh của trẻ em, mặc dù các di chứng ở tim kéo dài suốt đời. Theo  Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm trên toàn cầu có 20 triệu trẻ mới mắc bệnh  thấp và 0,5 triệu trẻ chết vì thấp tim. Tần suất bệnh thấp không phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc, quốc gia  nhưng tùy thuộc vào nhiều lứa tuổi, theo mùa, môi trường, điều kiện sống, mức  sống kinh tế, văn hóa, xã hội… Lứa tuổi thường gặp nhất khoảng từ 5­ 14. Bệnh dễ phát vào mùa đông và  xuân, lúc thời tiết còn lạnh và ẩm. Môi trường sống kém vệ sinh, điều kiện ăn ở  chật chội, thiếu ăn, nghèo khổ…là các yếu tố làm cho bệnh thấp ở các nước  đang phát triển cao hơn các nước khác. Ở Việt Nam, tần suất của bệnh thấp ở Hà Nội và một số tỉnh miền Bắc từ  năm 1961­ 1993 là 1,3­ 3,94/1000 và cả TP HCM 2001 là 2,43/ 1000. 3. SINH LÝ BỆNH Hiện nay, nhờ  sự tiến bộ về miễn nhiễm học, người ta đã giải thích được  nhiều hiện tượng phức tạp để chứng minh rằng bệnh thấp là một bệnh tự miễn,  vì các tự kháng thể do con người tạo ra để chống lại LCK β A đồng thời cũng tự 
  2. chống lại các tế bào cơ tim và van tim của chính mình, đã được tìm thấy trong  máu bệnh nhân bị thấp tim cấp. Khi xâm nhập vô họng LCK β A tiết ra khoảng 20 chất có khả năng mang  tính kháng nguyên với cơ thể con người. Kháng nguyên này làm cho cơ thể tạo ra  các kháng thể chống lại liên cầu và cả tế bào của tim, thận, khớp…vì có sự phản  ứng chéo giữa các kháng nguyên của liên cầu với các cơ quan đó. Về miễn dịch học, có nhiều yếu tố liên quan đến sinh lý bệnh của bệnh  thấp như: 1. Vị trí nhiễm LCK, 2. Bản thân LCK β A, Phản ứng chéo giữa các  kháng nguyên của LCK β A và một số cơ quan của người, 4.  Cơ địa di truyền  của ký chủ. ­ Vị trí nhiễm LCK phải ở họng mới đưa đến bệnh thấp vì tổ chức thượng  bì ở họng hầu  và các hạnh nhân có cấu trúc của tế bào dạng lympho có khả năng  tạo kháng thể cao và thượng bì ở họng không có lớp mỡ, ít ngăn sự thành lập  kháng thể kháng tim, nhờ đó lượng ASO tăng cao mới đủ gây thấp tim. ­ Bản thân LCK β A: chỉ có một số chủng có cấu trúc đặc biệt, có khả năng  gây thấp (Rheumatogenicity) cao, độc lực (virulance) mạnh mới gây nên bệnh  thấp. Tính gây thấp của một số chủng LCK β A phụ thuộc vào M protein là một  chất có trong cấu trúc vỏ LCK. Độc lực của LCK β A phụ thuộc vào chất  Hyaluronic acid chứa trong vỏ của nó. ­ Phản ứng chéo giữa các kháng nguyên của LCK β A và một số cơ quan của  người được nêu từ thập niên 1960. Các tác giả cho thấy, mỗi thành phần của  kháng nguyên LCK có phản ứng chéo với từng cơ quan khác nhau. Ví dụ, protein  M6 của thành LCK và mô não người, Polysaccharid của LCK β A và Glycoprotein  tế bào van tim…. ­ Cơ địa ký chủ: những người có cơ địa đặc biệt đáp ứng miễn dịch quá độ  với kháng nguyên của của LCK. Bệnh có liên quan yếu tố gia đình và di truyền.  Những cặp song sinh cùng trứng dễ bị thấp gấp 7 lần so với song sinh khác  trứng. Những người da trắng  có kháng nguyên HLA­DR1 và những người da đen  có HLA­DR2 dễ bị thấp hơn những người có nhóm HLA khác. Cả 2 hệ miễn dịch dịch thể và tế bào đều tham gia vào cơ chế gây bệnh  thấp. ­ Hiện tượng miễn dịch tế bào: trong cơ tim của bệnh nhân chết vì thấp tim  cấp có sự hiện diện của tế bào lympho gây độc cho tim, đó là lympho T mà phần  lớn là  lympho T giúp đỡ vì chúng giúp lympho B tạo ra kháng thể kháng tim.  ­ Hiện tượng miễn dịch dịch thể bao gồm các phản ứng kháng nguyên­  kháng thể xảy ra trong bệnh thấp. Trong cấu trúc của vỏ bọc và màng tế bào  LCK β A có những chất mang tính kháng nguyên như: M proein, lipoprotein, N.  Acetyl glucosamin…kích thích, làm cho cơ thể con người tạo ra kháng thể chống  lại LCK β A đồng thời chống lại các cơ quan khác của cơ thể.
  3. 4. GIẢI PHẪU BỆNH Diễn tiến 3 giai đoạn: ­ Giai đoạn đầu: sang thương không đặc hiệu và có thể phục hồi, đó là giai  đoạn viêm xuất tiết ở các mô liên kết của khớp, não, tim…  ­ Giai đoạn tổn thương hạt và tạo thành huyết khối, thành lập thể Aschoff. Cả 3 giai đoạn của tình trạng viêm này xảy ra ở các mô liên kết của các cơ quan  với mức độ khác nhau ­ Viêm tim: tim to, mềm nhão, vách tim bị phù nề và dày, buồng tim dãn. Nội  tâm mạc có những nốt nhỏ, sần sùi. Lá van bị dày và co kéo, biến dạng, hóa vôi.  Các dây neo bị co rút và dính nhau. Màng ngoài tim bị viêm và tiết dịch. Trên vi  thể, có thể Aschoff là các hạt nhỏ được cấu tạo bởi mô liên kết bị viêm, các sợi  collagen bị thoái hóa thành fibrin, mô xung quanh mạch máu nhỏ bị thoái hóa, hoại  tử, bị bao quanh bởi tế bào bạch cầu đơn nhân, thực bào và các tế bào đa nhân  khổng lồ. ­ Viêm khớp: mô mềm quanh khớp bị sưng, phù, tiết dịch nhưng không hóa  mủ, không ăn mòn sụn khớp và không thành các mảng xơ cứng như ở viêm khớp  mủ và viêm khớp dạng thấp. ­ Múa vờn Sydenham: khảo sát vi thể võ não, nhân vùng thân não, hạ đồi,  tiểu não và vùng nhân xám thấy có hiện tượng viêm mạch máu, thoái hóa tế bào,  tắc mạch và nhồi máu ở nhu mô thần kinh 5. LÂM SÀNG Đây là một bệnh hệ thống gây tổn thương nhiều cơ quan, có nhiều giai  đoạn khác nhau nên bệnh thấp rất đa dạng, biểu hiện nhiều thể lâm sàng và  nhiều triệu chứng khác nhau.   @ Các triệu chứng chính 5.1 Viêm khớp ­ Thường gặp nhất, có ở 75% bệnh nhân thấp trong giai đoạn cấp tính ­ Xảy ra sau 1­2 tuần sau viêm họng với sốt, đau họng, nuốt đau, khám thấy họng  đỏ, 2 hạnh nhân sưng to, đỏ sần sùi. Đôi khi viêm họng không rõ nhưng bệnh  nhân vẫn bị viêm khớp. ­ Đặc điểm:  + tổn thương từ nhẹ (đau khớp) đến nặng với 4 triệu chứng sưng nóng đỏ  đau. + Vị trí: nhiểu khớp, chủ yếu ở các khớp lớn như gối, khuỷu, cổ tay, cổ  chân. + Hiện tượng viêm thoáng qua, di chuyển nhanh từ khớp này sáng khớp  khác, đôi khi tiết dịch ở khớp lượng ít.
  4. + Không bao giờ hóa mủ, khỏi sau 5­ 10 ngày, không để lại di chứng, không  biến dạng, không cứng khớp, không teo cơ, không giới hạn vận động trừ lúc  đang viêm. + Tự khỏi dù không điều trị. 5.2 Viêm tim ­ Là biểu hiện nặng nhất, có thể tử vong ở thể viêm tim cấp có suy tim nặng và  thường để lại di chứng tạo thành các bệnh van tim hậu thấp. ­ Viêm tim xảy ra trong đợt thấp cấp lần đầu hay đợt tái phát lần 2, có thể xuất  hiện một mình hoặc kèm với một số triệu chứng khác ở da, khớp, thần kinh.  Không tương quan về độ nặng giữa viêm khớp và viêm tim.  ­ Thấp tim trong đợt cấp có thể gây viêm cơ tim, nội tâm mạc hoặc màng ngoài  tim, hoặc cả 3 lớp cùng lúc. + Viêm nội tâm mạc:  ­ Vị trí tổn thương: lớp tế bào nội mạc tim và các mạch máu lớn, các van tim  cơ bản, van 2 lá và van ĐM chủ. ­ Triệu chứng lúc đầu không rầm rộ, ít gây tử vong nhưng thường để lại di  chứng nặng lá các bệnh van tim hậu thấp như hẹp, hẹp hở van 2 lá, van ĐM  chủ… ­ Giai đoạn đầu triệu chứng cơ năng không đặc hiệu như tức ngực và hơi  đau vùng trước tim. Triệu chứng thực thể cũng nghèo nàn: nhịp tim nhanh, tiếng  tim hơi mờ. ­ Giai đoạn tổn thương van tim thực thể thì các triệu chứng nghe được sẽ rõ  ràng * Âm thổi tâm thu ở mỏm tim lan ra nách gợi ý hở van 2 lá do thấp tim cấp. * Trong giai đoạn viêm tim cấp: âm thổi giữa tâm trương nhẹ, ngắn, ở mỏm  do viêm van 2 lá ở giai đoạn sớm của thấp tim gây hẹp van 2 lá. * Âm thổi tâm trương ở liên sườn 2­3 cạnh ức trái, lan dọc xương ức, gợi ý  hở  van ĐM chủ do thấp tim cấp. Cần phân biệt với âm thổi do tổn thương van của các bệnh khác. + Viêm cơ tim: thường kèm với viêm nội tâm mạc. Viêm cơ tim không để  lại di chứng nhưng nếu nặng thường gây suy tim cấp. ­ Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu. ­ Triệu chứng thực thể: nhịp nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi đầu tâm  trương, diện tim lớn nhanh từng ngày, có thể có âm thu cơ năng do dãn vòng van. + Viêm màng ngoài tim: đơn thuần hoặc kèm theo viêm cơ tim. Viêm màng  ngoài tim do thấp ở thể khô hay tràn dịch, ít gây chèn ép tim, khỏi nhanh khi điều  trị bằng corticoid, không để lại di chứng viêm màng ngoài tim co thắt. ­ Triệu chứng cơ năng: đau vùng trước tim, khó thở. 
  5. ­ Triệu chứng thực thể: tiếng tim mờ, tim lớn khi lượng dịch nhiều, tiếng cọ  màng tim ở giai đoạn viêm lúc mới tiết dịch hoặc dịch đã hết. + Viêm tim toàn bộ: gặp ở thể viêm tim ác tính. Bệnh diễn tiến nhanh, tối  cấp, dễ gây tử vong. ­ Triệu chứng toàn thân: sốt cao, mệt lả, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc  nặng với vẻ mặt hốc hác, xanh tái, nhợt nhạt. ­ Triệu chứng cơ năng: khó thở, đau vùng trước tim, tức ngực, tăng lên khi  nằm hoặc vươn vai. ­ Triệu chứng thực thể: da xanh tái, phù nhẹ toàn thân, nhịp tim nhanh, tiến  tim mờ, tim to toàn bộ, các âm thổi do tổn thương van, rối loạn nhịp tim, tiến cọ  màng tim và các triệu chứng suy tim nặng. Phổi có ran ẩm, có thể có phù phổi  hoặc tràn dịch màng phổi. Đây là một thể nặng, diễn tiến nhanh có thể gây tử vong vì suy tim cấp  nặng, không hồi phục hoặc điều trị bệnh có thể tạm ổn một thời gian nhưng rất  hay tái phát, diễn tiến nặng dần và có thể tử vong sau vài tháng. Người ta chia viêm tim 3 mức độ: Nhẹ: tim không to, không có triệu chứng suy tim, cường độ âm thổi    3/6, một số trường hợp âm thổi mất sau đợt cấp. Trung bình: tim không to, không suy tim nhưng âm thổi có cường độ lớn  hơn và tồn tại sau đợt cấp. Nặng: tim to, suy tim, có âm thổi lớn, tổn thương van nặng hoặc tổn  thương nhiều van, tồn tại sau đợt cấp và để lại di chứng van vĩnh viễn. 5.3 Múa vờn (Choree de Syndeham):  ­ Xảy ra 10­ 15% bệnh nhân thấp. có thể  đơn độc hoặc phối hợp với các   triệu chứng khác. ­   Là   biểu   hiện   chậm   của   thần   kinh   trung   ương,   xảy   ra   sau   viêm   họng  khoảng 2­ 6 tháng. Lúc này các biểu hiện thấp khác đã hết. ­ Diễn tiến từ từ, trẻ đang bình thường bắt đầu có những động tác vụng về  như  cầm đồ  bị  rơi, viết chữ  xấu đi, không thẳng nét, trẻ  trở  nên ngớ  ngẩn, học  kém hơn. ­ Giai đoạn toàn phát: trẻ  hốt hoảng lo lắng, nói năng khó khăn, nói không   thành   câu,   viết   khó,   làm   những   động   tác   bằng   tay   khó   khăn,   đi   đứng   loạng   choạng, muống ngả, sức cơ yếu dần không đi được. ­ Khi bệnh nặng: tay chân múa may, quờ quạng. Hai tay luôn có những động  tác bất thường, không chính xác giống như múa với biên độ rộng, đôi khi cơ yếu  nhiều giống như liệt. ­ Múa vờn được khởi phát bởi xúc động tâm lý, tăng mạnh bởi các kích thích  từ bên ngoài, gắng sức, mệt mỏi, giảm khi ngủ ­ Kéo dài từ vài tuần đến cả năm, hết không đề lại di chứng.
  6. 5.4 Nốt dưới da Meynet:  ­ Ít gặp, chiếm khoảng 1% bệnh nhân thấp. ­ Là những hạt tròn, cứng, di động, không đau. ­ Vị  trí: chỗ  da mỏng, xương nhô ra như  khuỷu, cổ  tay, cổ  chân, bàn chân,   chẩm, xương bả vai… ­ Xuất hiện vài ngày đến vài tuần thì hết. 5.5 Hồng ban vòng ­ Triệu chứng ngoài da điển hình của bệnh thấp. ­ Ít gặp, chiếm khoảng  250  ở  người lớn và > 300 đơn vị  Todd  ở  trẻ  em. Khi giá trị  này thấp   hoặc cao giới hạn cần đo các kháng thể khác. + AH (anti Hyaluronidase). + Anti D Nase B (Anti Desoxyribonuclease): dương tính khi > 240 đơn vị  Todd. + ASK (Anti Streptokinase). + Anti NADase ( anti Nicotinamide Adenine Dinucleotidase).
  7. +   ASTZ   (Antistreptozyme)   là   kháng   thể   đa   kháng   LCK.   Test   này   nhạy,  dương tính khi > 200 đv/ml. là một test nhanh, có kết quả sau 10 phút. Nếu lần đầu lượng các kháng thể trên thấp, có thể đo lại sau 2­ 4 tuần. Lượng   kháng   thể   này   giảm:   sau   2   tháng   hoặc   bệnh   nhân   đã   sử   dụng   corticoid hay Penicilline. ASO (+): 80% khả năng bị thấp. ASO (+) và AH (+): 90% khả năng bị thấp. ASO (+) , AH (+) và ASK (+): 95% khả năng bị thấp. Trong các test trên, ASO chuẩn nhất và được dùng nhiều nhất. 6.2 Các dấu hiệu chứng tỏ tình trạng viêm ­ VS máu: giờ 1 > 50mm, giờ 2 >100 mm. VS có thể tăng hay không tăng khi   suy tim hoặc đa hồng cầu. ­ CRP: dương tính. ­ Hồng cầu giảm, thiếu máu nhẹ, bạch cầu tăng chủ yếu đa nhân trung tính,   Fibrin tăng, α 2 Globulin tăng, Haptoglobin tăng, Orosomucoid tăng. 6.3 Các dấu hiệu tổn thương cơ tim ­ ECG: PR kéo dài, ST và T thay đổi do viêm cơ tim, ST chênh do viêm màng   ngoài tim. ­ X quang ngực: có thể thấy tim to do viêm cơ tim hoặc tràn dịch màng ngoài   tim do thấp. ­ Siêu âm tim: chẩn đoán bệnh van tim hậu thấp, đánh giá kích thước, chức   năng tim, không chẩn đoán đặc hiệu bệnh thấp. 7. CHẨN ĐOÁN 7.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào tiêu chuẩn Duckett Jones ( do Hội tim mạch Hoa Kỳ  và  Ủy ban  Phòng chống thấp của WHO khuyên dùng) @ 5 tiêu chuẩn chính: viêm khớp, viêm tim, múa vờn Sydenham, hồng ban  vòng, nốt dưới da Meynet. @ Các nhóm tiêu chuẩn phụ: ­ Về lâm sàng: sốt, đau khớp, tiền căn thấp tim hoặc thấp khớp. ­ Về cận lâm sàng: bạch cầu tăng, VS tăng, CRP tăng, PR kéo dài. ­ Hội chứng vừa mới nhiễm liên cầu khuẩn:   cấy họng có thể  (+), Rapid  Streptozyme test (+),ASO tăng hoặc ASTZ hoặc ASK tăng, hoặc bệnh nhân vừa   mới bị Tinh hồng nhiệt. Gợi ý chẩn đoán bệnh thấp khi có:
  8. ­ Hội chứng vừa mới nhiễm liên cầu + 2 tiêu chuẩn chính,  hoặc ­ Hội chứng vừa mới nhiễm liên cầu + 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn  phụ. 7.2 Chẩn đoán phân biệt ­ Các bệnh có sốt và đau khớp: VKDT, viêm khớp do nhiễm trùng gây mủ,  viêm khớp phản  ứng khi nhiễm Shigella, Salmonella…, viêm khớp do dị   ứng   trong  Henoch­ Schonlein, lao khớp, ung thư  xương, ung thư máu…, viêm khớp  trong nhiễm virus. ­ Đau khớp không đặc hiệu: gặp  ở  trẻ  5­ 12 tuổi, là tuổi đang lớn nhanh,  thường đau khớp ban đêm, khám lâm sàng và CLS bình thường. ­ Các bệnh có âm thổi ở tim đặc biệt là các âm thổi ở bệnh nhi có sốt. ­ Viêm tim do siêu vi trùng: hay gặp  ở  trẻ  em, không tổn thương van tim,   bệnh cảnh nhẹ và tự giới hạn. ­ Cảm cúm: sốt, đau cơ, đau khớp…nhưng thường có yếu tố  dịch tể  kèm  theo triệu chứng ho, sổ mũi, chảy nước mắt… ­ Múa vờn Huntington và co giật Gilles de la Tourette. ­ Bệnh Lyme: có nhiều biểu hiên giống thấp tim nhưng tổn thương thần   kinh nặng hơn, tiền sử tiếp xúc bọ chét, có vết cắn bọ chét, huyết thanh có kháng  thể Borrelia burdorferi. ­ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân van tim hậu thấp.
  9. 8. ĐIỀU TRỊ 8.1 Điều trị đợt thấp cấp. ­ Nghỉ ngơi. ­ Kháng sinh liệu pháp: Penicilline. ­ Kháng viêm liệu pháp: viêm khớp Aspirine, viêm tim corticoid. ­ Điều trị suy tim. ­ Điều trị múa vờn. 8.2 Điều trị dự phòng thấp tái phát.
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2