Bài giảng Bệnh van tim - Ts.Bs.Trần Kim Sơn

BỆNH VAN TIM

Ts.Bs.Trần Kim Sơn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2017 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (2014 guideline with 2017 focused update incorporated)

Developed in Collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons

HẸP VAN 2 LÁ

- Hẹp van hai lá thường gặp ở VN. - Chiếm 40,3% trong bệnh tim, 99% do hậu

thấp.

- 70% bệnh hẹp van hai lá có tiền sử thấp

khớp.

- Nữ chiếm 70%.

• Hẹp van hai (bẩm sinh): van hai lá hình dù.

• Biến chứng của lupus ban đỏ.

• Do mảnh sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm

trùng.

• U nhầy nhĩ trái.

https://www.clinicalpainadvisor.com/home/decision-support-in- medicine/anesthesiology/mitral-valve-replacement/

+Tiểu nhĩ trái lớn

(MT đỏ)

+Nhĩ trái lớn (MT trắng) cắt với nhĩ phải (MT đen)

+ Nhĩ trái lớn đẩy phế quản gốc lên cao (MT xanh)

ECG: lớn nhĩ (T), phì đại thất (P)

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

Hình ảnh hẹp van 2 lá

Hình ảnh van 2 lá bình thường

PHÂN ĐỘ HẸP VAN 2 LÁ Bình thường diện tích lỗ van hai lá: 4 - 6 cm2

Wilkins score

HỞ VAN HAI LÁ

Nguyên nhân hở van hai lá cấp :

- Đứt dây chằng: thoái hóa, chấn thương, viêm nội tâm mạc. - Đứt cơ trụ: nhồi máu cơ tim, chấn thương - Rối loạn chức năng cơ trụ: thiếu máu cục bộ cơ tim - Rách lá van: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Nguyên nhân hở van hai lá mạn:

- Thấp tim, lupus đỏ, xơ cứng bì

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Bẩm sinh: sa van 2 lá

- Viêm cơ tim

Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá

- Hở van 2 lá mức độ nặng (độ 3, 4) có

kèm triệu chứng cơ năng rõ (suy tim theo NYHA 3,4) -> phẫu thuật.

- Hở van 2 lá nặng (độ 3, 4) nhưng các

triệu chứng cơ năng nhẹ NYHA 2 -> theo dõi sát.

- Nếu đường kính tim trái ngày càng lớn (nhĩ trái, thất trái), xuất hiện rung nhĩ -> điều trị ngoại khoa.

Sửa van hai lá

Evolution of the concept and practice of mitral valve repair Lawrence H. Cohn1, Vakhtang Tchantchaleishvili1,2, Taufiek K. Rajab1 1Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA; 2University of Rochester Medical Center, Rochester, New York, USA

Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật

Trên siêu âm tim: • Mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật. • PAPs, có hở van 3 lá và có tràn dịch màng

ngoài tim hay không?

• Độ chênh áp lực dòng máu qua van hai lá. • EF, E/A Biến chứng chảy máu khi dùng thuốc chống đông.

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Chiếm khoảng 4% bệnh nhân bệnh tim - Thường gặp ở người lớn (2-7%: >65 tuổi) - Nam> nữ: 4/1 - Đứng thứ 3: sau THA và BMV NGUYÊN NHÂN: - Thấp tim: 14 - 35 % - Thoái hóa vôi ở >65 tuổi - Van động mạch chủ 2 mảnh - Bẩm sinh

CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO SÁT ĐỘ NẶNG CỦA HẸP VAN ĐMC

• Độ chênh áp lực qua van giữa thất trái và động mạch chủ

được khảo sát bằng Doppler liên tục. Độ chênh áp lực được tính bằng công thức Bernouilli giản lược :

ΔP = 4 V2

ΔP : Độ chênh áp lực V : Vận tốc dòng máu cao nhất ghi được bằng Doppler liên tục.

• Khi độ chênh > 50 mmHg, được coi là hẹp nặng. Một số

trường hợp khó cắt, có thể cần đo độ chênh bằng mặt cắt trên hõm ức hoặc mặt cắt 5 buồng dưới sườn.

CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO

SÁT HẸP VAN ĐMC

Phương trình liên tục: V1 x S1 =

V2 x S2

tống thất trái

V1 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua buồng

S1 : Diện tích buồng tống thất trái V2 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua van

S2 : Diện tích mở van

ĐMC

V1 x S1 S2 =-------------

Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI

• Những tiến bộ mới trong tim mạch can thiệp • thủ thuật an toàn • hiệu quả hơn • Tốn ít thời gian • BN không thể tiến hành phẫu thuật hoặc

phẫu thuật nguy cơ cao

CHỈ ĐỊNH • Tiêu chuẩn về lâm sàng • Van ĐMC vôi hoá, hẹp khít trên siêu âm tim:

– Van vôi hoá, giảm di động kèm theo chênh áp trung bình qua

van >40 mmHg, tốc độ dòng máu qua van >4.0 m/s

– Hoặc diện tích lỗ van ĐMC <1 cm2

• Có một trong các dấu hiệu sau:

– Triệu chứng lâm sàng (NYHA≥II, đau ngực, ngất) – Không triệu chứng nhưng EF<50% – Không triệu chứng nhưng đáp ứng bất thường với gắng sức

• Đường kính vòng van ĐMC từ 18-25 mm • Nguy cơ phẫu thuật cao: có nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc

không thể phẫu thuật: điểm STS > 10% hoặc EuroScore II > 15%

CHỐNG CHỈ ĐỊNH • Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 30 ngày) • Tai biến mạch não mới (trong vòng 6 tháng) • Vòng van ĐMC <17 mm hoặc >25 mm. • Bệnh cơ tim phì đại, kèm hoặc không kèm theo tắc nghẽn • LVEF <20% • Bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp thuốc chống kết tập

tiểu cầu

• Siêu âm tim có hình ảnh khối u, huyết khối, hoặc cục sùi ở

• Có nhiều bệnh nội khoa nặng kèm theo, kì vọng sống <12

tim

tháng

Edwards SAPIEN THV™ (Edwards Lifesciences, US)

CoreValve® (Medtronic, US)

Valve-in-Valve TAVR

https://www.tctmd.com/news/valve-valve-tavr-mortality-adverse-events-similar- redo-surgery-30-days

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Chiếm 15% bệnh tim mắc phải - Sự đóng lại không hoàn toàn của van động mạch chủ trong thới kỳ tâm trương gây một lưu máu từ động mạch chủ về tâm sự hồi thất (T)

- Thấp tim: 20-25% - Giang mai - Một số nguyên nhân khác

Bẩm sinh: Van ĐMC 2 mảnh Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bệnh chất tạo keo: Lupus ban đỏ, viêm khớp

dạng thấp

Chấn thương

Mặt cắt cạnh ức trục dọc

Hình ảnh dòng chảy ngược từ van ĐMC -> hở van động mạch chủ

Choice of heart valve prosthesis, Dr Peter Bloomfield, Department of Cardiology, Royal Infirmary of Edinburgh, 1 Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK;

Van cơ học

✓Làm từ vật liệu nhân tạo: titan, silicon...

✓Có độ bền >20 năm.

✓Van cơ học tạo huyết khối rất mạnh => sử

dụng kháng vitamin K suốt đời.

✓Hiện nay van 2 cánh đang được sử dụng

Van sinh học ✓Làm từ các mô động vật như bò, heo, ngựa

hoạc từ van của những người hiến tạng

✓Có độ bền <10 - 15 năm.

✓Van sinh học cũng có nguy cơ tạo huyết

khối nhưng ít hơn => chỉ cần dùng kháng

vitamin K 3 tháng.

Chon van cơ học

• Mong muốn của Bệnh nhân • Không có chống chỉ định sử dụng thuốc

kháng vitamin K.

• Có chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K lâu

dài.

• Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ làm tăng quá

trình thoái hóa van sinh học (trẻ, cường giáp hoặc suy thận).

• Bệnh nhân <50 tuổi và sức khỏe tốt.

Chọn van sinh học

• Mong muốn của bệnh nhân. • Bệnh nhân không có điều kiện theo dõi INR. • Bệnh nhân >65 t hoặc có bệnh hiểm nghèo. • Phụ nữ trẻ và muốn sinh con.

2017 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (2014 guideline with 2017 focused update incorporated)

10 điểm mới trong khuyến cáo AHA 2017 VỀ BỆNH LÝ VAN TIM

1. Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 2. Chống đông trong rung nhĩ 3. Hẹp van động mạch chủ 4. Hở van hai lá nguyên phát 5. Hở van hai lá thứ phát

10 điểm mới trong khuyến cáo AHA 2017 VỀ BỆNH LÝ VAN TIM

6. Lựa chọn van tim nhân tạo 7. Liệu pháp chống đông cho van tim nhân tạo 8. Hẹp van tim nhân tạo 9. Hở van tim nhân tạo 10. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Classification of Recommendations and Levels of Evidence (Used in the 2014 VHD Guideline)

-Một khuyến cáo với mức độ chứng cứ B hoặc C không có nghĩa -Đối với các khuyến cáo về hiệu quả so sánh (Loại I và IIa; Chỉ mức độ chứng cứ A và B), các nghiên cứu hỗ trợ sử dụng động từ so sánh nên liên quan đến so sánh trực tiếp các phương pháp điều trị hoặc chiến lược được đánh giá.

•Mức khuyến cáo, chứng cứ đối với các chiến lược lâm sàng, can thiệp, điều trị hoặc Test chẩn đoán •(cập nhật 8/2015)

(Used in the 2017 VHD Focused Update)

Các giai đoạn tiến triển bệnh van tim

Stage

Definition

Description

At risk

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tiến triển BVT

A

Progressive

B

C

Asymptomatic severe

BVT tiến triển (mức độ nhẹ đến trung bình và không có triệu chứng) Bệnh nhân không có triệu chứng đã có triệu chứng cho BVT nặng C1: Bệnh nhân không có triệu chứng với BVT nặng trong đó CN thất trái còn bù. C2: Bệnh nhân không có triệu chứng BVT nặng, CN mất bù thất trái hoặc phải

Bệnh nhân đã có các triệu chứng do của BVT

D

Symptomatic severe

Basic Principles of Medical Therapy

Recommendations

COR

LOE

Secondary prevention of rheumatic fever is indicated in patients with rheumatic heart disease, specifically mitral stenosis

IIa

C-LD

Modified: Prophylaxis against IE is reasonable before dental procedures that involve manipulation of gingival tissue, manipulation of the periapical region of teeth, or perforation of the oral mucosa in patients with the following: 1. Prosthetic cardiac valves, including transcatheter-implanted prostheses and homografts. 2. Prosthetic material used for cardiac valve repair, such as annuloplasty rings and chords. (con’t)

Kháng sinh dự phòng đối với tất cả các trường hợp thủ thuật nha khoa ở tất cả các bệnh nhân thay van Bệnh nhân sử dụng những chất liệu giả để sửa van (dây chằng nhân tạo hoặc vòng van nhân tạo)

Anticoagulation for Atrial Fibrillation in Patients With VHD (New Section)

Thuốc chống đông máu với VKA được chỉ định cho bệnh nhân hẹp van hai lá và rung nhĩ

Anticoagulation for Atrial Fibrillation in Patients With VHD (New Section)

Thuốc chống đông máu được chỉ định ở những bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc 2 với bệnh van động mạch chủ nguyên phát, bệnh van ba lá hoặc hở van hai lá

Anticoagulation for Atrial Fibrillation in Patients With VHD (New Section)

Sử dụng DOAC thay thế cho VKA ở bệnh nhân AF và bệnh van động mạch chủ nguyên phát, bệnh van ba lá hoặc hở van hai lá với điểm CHA2DS2-VASc 2

Aortic Stenosis: Choice of Intervention

B-NR

COR LOE

Recommendations Modified: Surgical AVR is recommended for symptomatic patients with severe AS (Stage D) and symptomatic patients with severe AS (Stage C) who meet an indication for AVR when surgical risk is low or intermediate Modified: Surgical AVR or TAVR is recommended for symptomatic patients with severe AS (Stage D) and high risk for surgical AVR, depending on patient-specific procedural risks, values, and preferences

TAVR tương đương với phẫu thuật AVR ở các bệnh nhân hẹp van chủ có triệu chứng nặng và nguy cơ phẫu thuật cao

Aortic Stenosis: Choice of Intervention (cont.) COR LOE

Recommendations

IIa B-R

Modified: TAVR is recommended for symptomatic patients with severe AS (Stage D) and a prohibitive risk for surgical AVR who have a predicted post-TAVR survival greater than 12 months New: TAVR is a reasonable alternative to surgical AVR for symptomatic patients with severe AS (Stage D) and an intermediate surgical risk, depending on patient-specific procedural risks, values, and preferences

TAVR lựa chọn hợp lý ở những BN hẹp van động mạch chủ có triệu chứng (giai đoạn D) và có nguy cơ cao với AVR, thời gian sống còn >12 tháng sau TAVR.

Chronic Primary Mitral Regurgitation: Intervention (cont.)

IIa C-LD

COR LOE

Recommendations New: Mitral valve surgery is reasonable for asymptomatic patients with chronic severe primary MR (stage C1) and preserved LV function (LVEF >60% and LVESD <40 mm) with a progressive increase in LV size or decrease in EF on serial imaging studies

Phẫu thuật van hai lá là hợp lý: ở bệnh nhân hở hai lá nguyên phát nặng không có triệu chứng (giai đoạn C1) và (LVEF> 60% và LVESD <40 mm) với bằng chứng hình ảnh gia tăng kích thước LV hoặc giảm EF

Chronic Severe Secondary Mitral Regurgitation: Intervention

IIa

B-R

IIb

COR LOE

Recommendations New: It is reasonable to choose chordal-sparing MVR over downsized annuloplasty repair if operation is considered for severely symptomatic patients (NYHA class III to IV) with chronic severe ischemic MR (stage D) and persistent symptoms despite GDMT for HF Modified: In patients with chronic, moderate, ischemic MR (stage B) undergoing CABG, the usefulness of mitral valve repair is uncertain Hở van hai lá thứ phát mức độ nặng được định nghĩa tương tự với hở van hai lá nguyên phát mức độ nặng (diện tích lỗ hở≥0.4 cm2, thể tích dòng hở ≥60 ml, tỷ lệ hở ≥50%). Việc chọn thay thế van tim hai lá giữ lại dây chằng phù là hợp phù hợp hơn giảm sửa chữa van hai lá bằng vòng van ở bệnh nhân được phẫu thuật hở van hai lá thứ phát giai đoạn D (NYHA III hoặc IV)- NC lại IIA-B.

*MV repair is preferred over MV replacement when possible.

Indications for Surgery for Mitral Regurgitation (Modified)

Prosthetic Valve: Intervention

COR LOE

I C-LD

IIa B-NR

Lựa chọn loại van nhân tạo ở từng BN dựa trên các yếu tố như độ bền của van, thay đổi huyết động của từng loại van, nguy cơ phẫu thuật hay can thiệp, khả năng sử dụng thuốc chống đông lâu dài, chi phí cũng như sựu lựa chọn của bệnh nhân.

Recommendations Modified: The choice of type of prosthetic heart valve should be a shared decision-making process that accounts for the patient’s values and preferences and includes discussion of the indications for and risks of anticoagulant therapy and the potential need for and risk associated with reintervention Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is reasonable for patients less than 50 years of age who do not have a contraindication to anticoagulation

Prosthetic Valve: Intervention

IIa

B-NR

COR LOE

B-NR

IIa

Recommendations Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is reasonable for patients lescontraindication s than 50 years of age who do not have a to anticoagulation

Modified: For patients between 50 and 70 years of age, it is reasonable to individualize the choice of either a mechanical or bioprosthetic valve prosthesis on the basis of individual patient factors and preferences, after full discussion of the trade-offs involved Ở bệnh nhân <50 tuổi, đối với van hai lá và van động mạch chủ sử dụng van sinh học có nguy cơ thoái hóa cao hơn và sớm hơn van cơ học và thuốc chống đông VKA có thể được chấp nhận Độ tuổi 50-70 vẫn phù hợp với việc thay van hai lá hoặc van động mạch chủ nhân tạo nhân tạo

Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)

Recommendations COR LOE

IIa B-NR

Kháng đông với VKA để đạt được chỉ số 2,5 là hợp lý trong ít nhất 3 tháng và trong vòng 6 tháng sau khi phẫu thuật bằng phương pháp thay van ĐMC và van hai lá sinh học ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp

Modified: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of 2.5 is reasonable for at least 3 months and for as long as 6 months after surgical bioprosthetic MVR or AVR in patients at low risk of bleeding

Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)

IIb

B-NR

COR LOE

Sử dụng kháng đông VKA để đạt INR 2,5 là phù hợp trong ít nhất 3 tháng sau khi TAVR ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp Sử dụng kháng đông phải cần chú ý nguy cơ chảy máu.

Recommendations New: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of 2.5 may be reasonable for at least 3 months after TAVR in patients at low risk of bleeding

Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)

IIb

B-R

Recommendations COR LOE

New: A lower target INR of 1.5 to 2.0 may be reasonable in patients with mechanical On-X AVR and no thromboembolic risk factors

Thông qua một nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông liều thấp hơn để đạt mục tiêu INR từ 1,5-2 ở bệnh nhân thay van On-X cho thấy kết quả tương đương và không có thêm nguy cơ xuất huyết.

Prosthetic Valve Stenosis: Intervention LOE

Recommendations COR

IIa C-LD

New: In patients with suspected or confirmed bioprosthetic valve thrombosis who are hemodynamically stable and have no contraindications to anticoagulation, initial treatment with a VKA is reasonable

Hẹp van nhân tạo: Ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc có bằng chứng huyết khối van sinh học (BN này ổn định huyết động và không có chống chỉ định chống đông máu)-> điều trị ban đầu bằng VKA là phù hợp

Prosthetic Valve Stenosis: Intervention LOE

Recommendations COR

IIa B-NR

New: For severely symptomatic patients with bioprosthetic aortic valve stenosis judged by the heart team to be at high or prohibitive risk of reoperation, and in whom improvement in hemodynamics is anticipated, a transcatheter valve-in-valve procedure is reasonable

Hẹp van tim nhân tạo: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặng hẹp van sinh học động mạch chủ và được đánh giá có nguy cơ cao hoặc nguy cơ không được phẫu thuật thì kỹ thuật thay valve-in- valve là hợp lý (TVAR).

Prosthetic Valve Regurgitation: Intervention (con’t)

Recommendations

COR LOE

IIa

B-NR

New: For severely symptomatic patients with bioprosthetic aortic valve regurgitation judged by the heart team to be at high or prohibitive risk for surgical therapy, in whom improvement in hemodynamics is anticipated, a transcatheter valve- in-valve procedure is reasonable

Hở van nhân tạo: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặng của hở van sinh học động mạch chủ được đánh giá với nguy cơ cao hoặc không có chỉ định phẫu thuật => Kỹ thuật thay van qua catheter valve-in-valve là phù hợp.

Infective Endocarditis: Intervention (cont.)

IIb

B-NR

Recommendations COR LOE

New: Operation without delay may be considered in patients with IE and an indication for surgery who have suffered a stroke but have no evidence of intracranial hemorrhage or extensive neurological damage

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: không trì hoãn phẫu thuật được cân nhắc ở bệnh nhân IE có chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân đột quỵ nhưng không có bằng chứng xuất huyết nội sọ hoặc tổn thương thần kinh lan toả.

Infective Endocarditis: Intervention (cont.)

IIb

B-NR

COR LOE

Recommendations New: Delaying valve surgery for at least 4 weeks may be considered for patients with IE and major ischemic stroke or intracranial hemorrhage if the patient is hemodynamically stable