CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THỦ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN
Th.s Hoàng Văn Quý Trung tâm Tim mạch Bệnh viện TW Huế
• Cấy máy TNVV là một phương pháp điều trị có xâm
lấn ( invasive) luôn tiềm ẩn nguy cơ biến chứng.
• Trong nghiên cứu PASE (Pacemaker Selection in
the Elderly), 6.1% trên tổng số 407 bệnh nhân đặt
máy tạo nhịp hai buồng có xảy ra biến chứng trong
quá trình đặt.
• Ở một nghiên cứu khác trên 1300 bệnh nhân đặt
máy tạo nhịp, tỷ lệ biến chứng được ghi nhận ở
mức 4.2%.
PHÂN LOẠI
Các biến chứng cấp, xảy ra trong quá trình cấy máy:
Do máy tạo nhịp
Trong quá trình chọc tĩnh mạch
Trong quá trình đặt điện cực
loạn nhịp
● Hematoma ổ máy ● Kết nối giữa máy và điện cực chưa đúng.
● Gây rối nhanh hoặc chậm. ● Thủng tim hoặc mạch ● Tổn thương van tim ● Hỏng điện cực
● Biến chứng khi chọc tĩnh mạch bằng kỹ thuật Seldinger: - Tràn khí màng phổi - Tràn máu màng phổi - Biến chứng khác (tổn thương ống ngực, dây thần kinh…)
● Biến chứng khi đưa sheath vào mạch: - Tắc tĩnh mạch do khí hoặc
vật lạ
- Thủng tim hoặc TM trung tâm - Vào nhầm ĐM.
PHÂN LOẠI
Những biến chứng xảy ra sau khi cấy máy:
Các biến chứng liên quan tới điện cực
Các biến chứng liên quan tới máy tạo nhịp
Các biến chứng liên quan tới bệnh nhân
● Hội chứng Twiddler
● Đau do máy ● Sự ăn mòn ● Nhiễm trùng ổ máy ● Trôi máy ● Hỏng máy do nguồn năng lượng từ bên ngoài (Shock điện, sóng radio…)
● Huyết khối hoặc tắc tĩnh mạch. ● Hẹp tĩnh mạch ● Tuột điện cực có thể ở hai dạng Micro và Macro ● Xơ hóa vùng tiếp xúc giữa điện cực và mô cơ tim ● Nhiễm trùng – viêm màng trong tim ● Hỏng điện cực: - Rách vỏ bọc - Gãy điện cực ● Viêm màng ngoài tim ● Thủng tim do wire (Retention Wire Fracture)- thường gặp ở loại điện cực nhĩ thế hệ cũ, do điện cực được tạo hình sẵn.
Vị trí chọc mạch
Vị trí chọc TM dưới đòn
Các biến chứng liên quan đến chọc mạch
• Chọc TM dưới đòn, TM nách có thể gây biến
chứng.
làm TT, giải phẫu TM của BN.
• Nguy cơ b/ch phụ thuộc: kỹ thuật chọc của BS
• Các tổ chức bên cạnh TM dưới đòn có thể bị tổn thương khi chọc mạch (e.g. phổi, ĐM dưới đòn, ống ngực).
Đâm vào động mạch
• Dòng theo nhịp đập • Dây dẫn đi vào cung động mạch chủ; không
tiếp cận được IVC
• Ép; hiếm khi tràn máu màng phổi
CHỌC VÀO ĐM DƯỚI ĐÒN
• Chọc vào động mạch dưới đòn. • Giải quyết: rút ngay kim và ép tại chỗ. • Luồn sheath vào ĐM dưới đòn: mổ, bít • Giải pháp:
- Chọc hướng về mỏm vai đối diện trở xuống. - Chọc dưới màn huỳnh quang ( soi XQ) - Đẩy dây dẫn xuống tận TMC dưới.
Chụp TM có cản quang: hạn chế biến chứng
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
• Triệu chứng: đau ngực, ho nhiều, khó thở… • Giải quyết: tùy theo số lượng khí. • Giải pháp:
- Chọc và hạ đốc kim sát thành ngực. - Bộc lộ TM đầu với 1 số trường hợp nguy cơ cao: COPD…
Tràn khí màng phổi
• Đâm vào tĩnh mạch dưới đòn: 1-3% • Đâm vào tĩnh mạch nách: 1% • Chụp XQ ngực trong vòng 24 giờ sau thủ
thuật, lặp lại nếu cần
• Xử trí: Dẫn lưu
TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
• Do tổn thương ĐM/TM dưới đòn, hoặc các mạch máu khác trong lồng ngực ( rách, đã luồn sheath…)
• Kim chọc ít gây chảy máu nếu rút ngay và ép. • Giải quyết: nếu dịch nhiều chọc tháo. • Giải pháp: bộc lộ TM đầu.
TẮC MẠCH DO KHÍ
• Có thể xảy ra khi sheath được đưa vào tĩnh
mạch trung tâm.
• Ở một số ít trường hợp, khí có thể đi qua PFO hoặc ASD → gây ra đột quị, nghẽn mạch vành...
• Trong hầu hết các trường hợp, lượng khí bị đưa vào cơ thể nhỏ, và không gây hại, tuy nhiên có thể gây suy hô hấp và tụt huyết áp nếu tắc mạch phổi lớn.
Thuyên tắc tĩnh mạch do khí
• Có thể xảy ra sau khi rút dilator từ introducer sheath, hoặc trong khi lòng mạch
sheath
trong
còn
vẫn
khi
nó
xé
ở
• Đặc trưng bởi áp lực tĩnh mạch thấp, hít vào sâu, âm phổi (ngáy)
• Presentation: Khó thở
Ho Đau ngực Tụt huyết áp Nhịp chậm
• Diagnosis: DSA
Siêu âm tim
Turgeman PACE 2004;27(5):684-5
Tồn tại TM chủ trên trái
Tắc tĩnh mạch cấp do huyết khối
•
Có thể xuất hiện sau vài ngày, vài tuần sau cấy máy
•
Khoảng 40% bệnh nhân đặt máy tạo nhịp có hẹp ở một vài mức độ, Nhưng chỉ có 2-3% bệnh nhân có triệu chứng Rozmus J Interv Card Electrophysiol 2005;13(1):9-19
• Biểu hiện
- Sưng/ không thoải mái ở tay phía bên đặt máy - Sự khó chịu ở cổ cùng bên - Hội chứng SVC (0.3% Melzer PACE 2006;29(12):1346-51)
Mặt đỏ và đau đầu khi cúi xuống, ho và khó thở, các triệu chứng về thần kinh…
• Điều trị
- Heparin (UFH or LMWH) - Thuốc chống đông đường uống trong 3 tháng - Hút huyết khối/ Lấy huyết khối / Đặt stent ở bn có hội chứng SVC (hiếm)
Rơi cả dây nhĩ và thất
Rơi do neo nút cố định không hợp(hội thích chứng Ratchet)
Hậu quả: Không có capture Undersensing Sự kích thích ngoài tim
M.Anelli-Monti
Thủng cơ tim
• CT của 100 bệnh nhân PPM/ICD: thủng cơ
tim im lặng 15%
undersensing, tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim cấp, giật cơ sườn hoặc cơ hoành.
Hirschi PACE 2007
• Có thể biểu hiện: ngưỡng tăng,
Thủng mạn tính
Thủng do xoắn quá mức dây nhĩ xuyên qua thành bên cơ tim đến phổi
Thủng dây RV -unipolar noncapture -bipolar capture
Courtesy of H. Mansour
Courtesy of M.Anelli-Monti
Điều trị thủng • Điều trị bằng thuốc chống viêm nếu tổn thương
nhỏ
• Ngưng thuốc chống đông nếu có thể • Tháo dịch màng tim bằng catheter Pigtail nếu
có chèn ép tim
• Điều chỉnh dây điện cực nếu có tràn dịch và
ngưỡng tăng
• Một số trường hợp cá biệt có thể dẫn đến viêm
màng ngoài tim co thắt
Dây thất ở đâu?
Tricuspid valve curve
Middle cardiac vein
• Băng qua van 3 lá sau đó đưa dây lên động mạch
phổi và đảm bảo rằng không vào xoang vành
Subclavian crush: Xiết dưới xương đòn
• Hầu hết do vị trí đâm kim vào tĩnh mạch dưới đòn • Có thể biểu hiện sau vài
tháng/năm
• Triệu chứng lâm sàng: ngực
Giật
cơ
Non-capture
Oversensing(ICD shock
không thích hợp)
RỐI LOẠN NHỊP TIM
• Nhịp chậm do:
- Ức chế nhịp của BN
- Gây tổn thương đường dẫn truyền
- Cường phế vị
- Máy tạo nhịp ngừng hoạt động.
Rối loạn nhịp trong phẫu thuật
• Rối loạn nhịp nhanh:
- Rung/cuồng nhĩ (ð overdrive)
- VT khi đặt dây RV thường khôn dai dẵng (những có thể cũng cần chuyển nhịp)
- Ngoại tâm thu thất (« tip extrasystole ») hình dạng tương tự (thường tự nhiên hết)
• Rối loạn nhịp chậm
- Vô tâm thu sau test ngưỡng ở bệnh nhân có nhịp thoát chậm → Test với tần số chậm!
- AV block ở bệnh nhân LBBB ð tạo nhịp tạm thời và chở hồi phục dẫn truyền ð tạo nhịp ngoài thành ngực
Ngừng tim trong khi làm thủ thuật
• Hay gặp ở các BN có nhịp tim quá chậm: có
ngất, BAV 3, ngừng xoang quá dài…
• Khởi phát bởi: - Tự phát. - Sau gây tê. - Khi đặt điện cực thất. - Khi test ngưỡng tạo nhịp thất.
Ngừng tim trong khi làm thủ thuật
• Giải quyết:
- Giảm dần TS tạo nhịp cho đến khi có nhịp của BN. - Đặt máy TNTT cho các trường hợp nhịp tim quá chậm: BAV 3, ngừng xoang dài, bloc nhánh trái…
Dùng dao điện ở BN có máy TNTT
• Khi dùng dao điện, máy TNTT sẽ ngừng phát
xung động ( VVI).
• Giải quyết: chuyển Mode VOO.
RỐI LOẠN NHỊP TIM
• Nhịp nhanh : NN nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ, NNT
• Nguyên nhân:
- Do điện cực/wire.
Thủng tim
• Thủng các vách tim hoặc thủng thành tự do. • Cấp hoặc sau thủ thuật. • Nguyên nhân: do đặt điện cực ( tiểu nhĩ phải,
mỏm thất phải)
• Thủng thất phải thường gặp hơn. • Có thể gây tràn máu màng tim, ép tim cấp. • Điều trị: dẫn lưu màng ngoài tim ( chọc, mở
tối thiểu).
Cắm dây điện cực vào máy không đúng cách
Cắm dây điện cực vào máy không đúng cách
Cắm dây điện cực với máy không đúng cách
• Phát hiện: điện trở tăng rất cao, không tạo
nhịp được. • Giải quyết:
- Ngay sau khi nối máy phải xem có tạo nhịp không. - Nếu nhịp tim BN >60ck/ph: tăng Basic rate, NP Valsalva, thuốc…
Nhầm máy
• Có đáp ứng TS với không đáp ứng TS và ngược lại.
• Máy 1 buồng thành 2 buồng.
TỤ MÁU Ổ MÁY
• NN: cầm máu không kỹ, đang dùng thuốc
chống đông ( Aspirin, Lovenox, Sintrom…)
• Giải quyết:
- Chảy máu tiến triển: mở túi máy, cầm máu. - Túi máy quá căng: mở túi máy lấy máu cục. • Dự phòng: cầm máu bằng dao điện, ngừng
thuốc chống đông đủ thời gian.
Hemato túi máy
Hematoma: management
• Thuốc giảm đau • Lấy máu tụ nếu sưng lớn hoặc nứt vết
thương
• Chọc hút bằng kim không hiệu quả và nguy
cơ nhiễm trùng
Nhiễm trùng vết mổ
NHIỄM TRÙNG Ổ MÁY
• Nguyên nhân: BN tiểu đường, trẻ con, TBMN,
Twidler…
Abcess vết mổ - Nhiễm trùng cấp
• Kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ ±
Kháng sinh khu trú tại vị trí
bề mặt và không nhiễm trùng túi máy
• Loại bỏ những mảnh chỉ nếu nhiễm trùng ở
Sự ăn mòn
Nhiễm trùng thiết bị
•
Tần suất được báo cáo = 0.5-7%
Meta-analysis: 0.5% kháng sinh dự phòng Da Costa Circulation 1998;97:1796-1801
• Nhiễm trùng sớm – cấp (ngày-tháng): Staphylococcus aureus
ð Làm bẩn túi máy trong quá trình phẫu thuật ð Nhiễm trùng vết khâu (thường bắt đầu từ nút)
• Nhiễm trùng cấp – muộn (Sau 1 năm): Staphylococus aureus
ð Hematogenous Chamis Circulation. 2001;104:1029-1033
• Nhiễm trùng mạn tính muộn (years): Coagulase-negative Staphylococcus
ð Làm bẩn túi máy trong quá trình phẫu thuật Da Costa Circulation 1998;97:1791-1795 ð Hematogenous?
•
48% gạc lấy từ túi máy trước khi đặt máy! Da Costa Circulation 1998;97:1791-1795
Thuốc gây tê
• Lidocain:
- Hay gây sảng. - Khó khăn khi xác định nguyên nhân: sảng Lidocain? RLNT: xoắn đỉnh, rung thất, vô tâm thu? - Ngộ độc Lidocain
• Novocain: ít gây sảng hơn.
PHÂN LOẠI
máy:
• Những biến chứng xảy ra sau khi đặt
Các biến chứng liên quan tới điện cực
Các biến chứng liên quan tới máy tạo nhịp
Các biến chứng liên quan tới bệnh nhân
● Hội chứng Twiddler
● Đau do máy ● Sự ăn mòn ● Nhiễm trùng ổ máy ● Trôi máy ● Hỏng máy do nguồn năng lượng từ bên ngoài (Shock điện, sóng radio…)
● Huyết khối hoặc tắc tĩnh mạch. ● Hẹp tĩnh mạch ● Tuột điện cực có thể ở hai dạng Micro và Macro ● Xơ hóa vùng tiếp xúc giữa điện cực và mô cơ tim ● Nhiễm trùng – viêm màng trong tim ● Hỏng điện cực: - Rách vỏ bọc - Gãy điện cực ● Viêm màng ngoài tim ● Thủng tim do wire (Retention Wire Fracture)- thường gặp ở loại điện cực nhĩ thế hệ cũ, do điện cực được tạo hình sẵn.
Kết luận
Nguy cơ biến chứng trong thủ thuật cấy máy là rõ ràng, có thể ảnh hưởng nhiều đến người bệnh. Quyết định cấy máy cần dựa theo guideline, để
mang lại lợi ích cho người bệnh.
Các bác sĩ cấy máy cần lường trước những rủi ro,
biến chứng có thể gặp phải để kịp thời xử lý.
Các bác sĩ đặt máy không chỉ cần tránh biến chứng, mà còn cần nắm rõ phương pháp phát hiện và điều trị khi biến chứng xảy ra
Kỹ năng, kinh nghiệm và kỹ thuật là những yếu tố rất cần thiết để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.
