Biến thiên huyết áp:
Yếu tố dự báo nguy cơ biến cố tim mạch
TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM
Biến thiên huyết áp (Blood pressure variability)
• Biến thiên trong quá trình khám – Hiệu ứng áo choàng trắng – Tư thế (ngồi, nằm) • Biến thiên trong ngày
– Tự đo HA tại nhà, theo dõi HA 24 giờ: hoạt động thể lực, cảm
xúc, ngày/đêm (có trũng/không trũng về đêm)
– Tăng HA dao động, tăng HA bị che giấu • Biến thiên giữa những lần khám khác nhau – Phụ thuộc bệnh nhân / phụ thuộc điều trị – Yếu tố dự báo biến cố tim mạch
Biến thiên HA trong ngày (ngắn hạn)
Lecture 2
Took over chair
200
Lecture 1
Lecture 3
150
) g H m m
(
P B S
100
Sleep
Gym
Board meeting
Walk
Lunch
3 Lectures
Walk
Break fast
Formal meeting + dinner
Time of day
Ở BN tăng HA đái tháo đường, biến thiên HA 24 giờ ảnh hưởng trên chỉ số KLTT và mức độ nặng của tổn thương cơ quan đích
Parati G et al. Diabetes Care 2013;36 [suppl 2]:S312-S324
Biến thiên HA giữa những ngày khác nhau (trung hạn)
•
BP normally fluctuates during the day and can vary from day to day in response to environmental challenges eg, stress, activity, carrying out tasks1
220
220
200
200
SBP
180
180
160
160
140
140
Higher mean BP overall
120
120
) g H m m
) g H m m
(
(
l
l
100
100
e r u s s e r p d o o B
e r u s s e r p d o o B
DBP
80
80
60
60
40
40
1
2
3
1
2
3
Weeks
Weeks
Patient 2 with higher BPV
Patient 1 with lower BPV
BP, blood pressure; BPV, BP variability.
1. Schillaci G, et al. Hypertension 2011;58:133-135. 2. Rothwell PM. Lancet 2010;375:938-948.
Biến thiên HA trung hạn có ảnh hưởng trên tiên lượng
Incidence of mortality and cardiovascular events by fifths of the distributions of the systolic average real variability in 8,938 patients
BPV, blood pressure variability; CV, cardiovascular; NCV, non CV.
Hansen TW, et al. Hypertension 2010;55:1049-1057.
Các nghiên cứu về ảnh hưởng của biến thiến HA giữa những lần khám (dài hạn) trên tổn thương cơ quan đích và biến cố tim mạch
Biến thiên HA và nguy cơ đột quị trong UK-TIA Trial Loại trừ các ca có tiền sử đột quị hoặc nhồi máu não trên CT
12
10
) I
8
C % 5 9 ( o
6
i t
a r
4
Adjusted for mean SBP
d r a z a H
2
0
1
2
3
8
9
10
5
6
7
4 Decile of SD SBP
Cuffe RL, Rothwell PM. Medium-term variability in systolic blood pressure is an independent predictor of stroke. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (suppl 2): 51.
Lancet 2010; 375: 895-905
SYST-EUR: Đột quị (gây chết hoặc không) (n = 197)
Unpublished data
Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp
• Độ lệch chuẩn của HA đo ở nhiều lần khám khác nhau (standard
deviation – SD)
• Hệ số biến thiên (coefficient of variation – CV): Độ lệch chuẩn /
Trung bình
• Tỉ số phương sai (variance ratio – VR): Phương sai 1 / Phương sai 2
- dùng để so sánh biến thiên HA của 2 nhóm
- biên trên KTC 95% của tỉ số phương sai < 1 Nhóm 1 có biến
thiên HA ít hơn so với nhóm 2
• Biến thiên không phụ thuộc trung bình (variation independent of mean – VIM): Tính bằng cách áp đường cong có dạng y = kxp lên biểu đồ có trục X là HATT trung bình và trục Y là SD HATT trung bình.
Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp
Các kiểu biến thiên HA, các yếu tố xác định và ý nghĩa tiên lượng
•
Pronounced fluctuations in BP can occur over short- and long-term observation periods
AHT, antihypertensive treatment; BP, blood pressure; BPV, BP variability; eGFR, estimated glomerular filtration rate.
Parati G, et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:143-155.
Các hướng dẫn điều trị nói gì về biến thiên HA?
• NICE 20111
– Variability in SBP when measured visit-to-visit is a strong predictor of stroke, independent of
mean SBP
– Whatever the underlying mechanisms, SBP variability appears to be an important
independent predictor of clinical outcomes
“Updated guidance recommends the best available evidence-based treatment options to suppress BPV in people with hypertension”
•
ESC/ESH guidelines 20132 – Consideration should be given to the evidence that visit-to-visit BPV may be a determinant of CV risk, independently of the mean BP levels achieved during long-term treatment, and that, thus, CV protection may be greater in patients with consistent BP control throughout visits
1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf. 2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34:2159-2219.
BP, blood pressure; CV, cardiovascular; BPV, BP variability; SBP, systolic BP.
Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA trên biến thiên HA Phân tích gộp số liệu của 389 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên
Webb et al. Lancet 2010; 375:906-915
Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA khác nhau trên biến thiên HA
Webb AJS et al. Lancet 2010;375:906-915
NICE 2011: Lựa chọn thuốc để giảm biến thiên huyết áp
“BPV was most effectively reduced by CCBs, closely followed by thiazide-type diuretics”
“Those most at risk of increased SBP SD ie, older hypertensive people, will already be treated with the most effective drug classes to suppress SBP SD, ie, a CCB (or a thiazide-like diuretic if a CCB is not indicated or tolerated) as step 1 therapy”
CCBs are the antihypertensive class of choice for BPV control
BP, blood pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; SBP, systolic BP; SD, standard deviation.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf.
Ảnh hưởng của điều trị tăng HA bằng amlodipine trên trị số trung bình và biến thiên của HA
Rothwell PM. Lancet 2010;375:938-948
Ảnh hưởng của phối hợp thêm thuốc điều trị tăng HA trên biến thiên HA
Phân tích gộp số liệu của 12 TNLS (1565 bệnh nhân)
Webb AJS, Rothwell PM. Stroke 2011;42:2860-2865
Nghiên cứu ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên.
• Đối tượng: 19.257 bệnh nhân tăng HA, tuổi 40-79, có ít nhất 3
YTNC tim mạch.
• Can thiệp: Phối hợp amlodipine + perindopril hoặc phối hợp
atenolol + bendroflumethiazide.
• Theo dõi trung vị: 5,5 năm.
• TCĐG chính: Phối hợp các biến cố NMCT không chết và chết do
bệnh ĐMV.
Lancet 2005;366:895-906
Biến thiên HA trong quá trình theo dõi ở 2 nhóm
Lancet 2005;366:895-906
Giảm biến thiên HA một cách hữu hiệu hơn với phối hợp amlodipine/perindopril
n=2 319
n=1 372
Visit-to-visit variability of systolic blood pressure (SBP) in ASCOT-BPLA patients treated exclusively with either amlodipine/perindopril or β-blocker/thiazide for at least 6 months.
Difference in baseline SBP (mm Hg, 95% CI) = -1.6 (-2.7 to -0.0056) Difference in final SBP (mm Hg, 95% CI) = -0.6 (-1.6 to 0.4), P=0.2216
Watson et al. J Hypertens. 2014;32(e-suppl 1):e125.9C.06.
Kết quả ASCOT-BPLA
Unadjusted hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-0.78) 0.85 (0.75-0.97) 0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92)
Primary Non-fatal MI (incl. silent) + fatal CHD Secondary Non-fatal MI (excl. silent) + fatal CHD Total coronary endpoint Total CV events and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure Tertiary Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment Post hoc Primary endpoint + coronary revasc procs CV death + MI + stroke
1.00
1.45
2.00
0.50
0.70
Amlodipine perindopril better Atenolol thiazide better
Lancet 2005;366:895-906
Kết quả ASCOT-BPLA: một ví dụ về chiến lược phối hợp thuốc điều trị tăng HA rất thành công
Cardiovascular mortality
Systolic and diastolic blood pressure
(mmHg) (%) 3.5 180
164.1
Atenolol ± thiazide (No of events patients: 342)
3.0
Atenolol ± thiazide Amlodipine ± perindopril
SBP
160 2.5 163.9 137.7 140 2.0 136.1 Mean difference 2.7 120 1.5 94.8
DBP
100 1.0 79.2
Amlodipine ± perindopril (No of events patients: 263)
94.5 80 0.5 Mean difference 1.9 77.4 HR = 0.76 (0.65-0.90) - P=0.0010 60 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Baseline 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 41.0 4.5 5.0 5.5 years Last visit
Number at risk
Amlodipine ± Perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078
Adjustment for the mean difference in SBP (2.7 mmHg) explains only half of event reduction in ASCOT
Atenolol ± Thiazide 9618 9632 9415 9261 9085 7975
Dahlöf et al. Lancet. 2005;366:895-906.
TÓM TẮT
• Biến thiên HA: dao động HA giữa các lần đo, giữa nhiều ngày
khác nhau, giữa những lần khám khác nhau.
• Biến thiên HA giữa những lần khám khác nhau: yếu tố dự báo
các biến cố tim mạch nặng, đặc biệt là đột quị.
• Trong các nhóm thuốc điều trị tăng HA, nhóm thuốc chẹn canxi
có hiệu quả giảm biến thiên HA mạnh nhất.
• Kết quả ASCOT-BPLA: chứng cứ thuyết phục về hiệu quả bảo vệ tim mạch của phối hợp một thuốc chẹn canxi tác dụng dài với một thuốc ức chế men chuyển tác dụng dài và xâm nhập mô tốt.
