Bài giảng Các liệu pháp điều trị không phẫu thuật đối với ung thư gan - BS. Võ Hội Trung Trực

CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI UNG THƯ GAN

BS VÕ HỘI TRUNG TRỰC-BV CHỢ RẪY

GIỚI THIỆU

• Trên thế giới, UTBMTBG là nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư đứng thứ 2 ở nam và thứ 6 ở nữ

• Điều trị UTBMTBG là điều trị đa mô thức. • Nhiều tiến bộ điều trị. • Hiệu quả vẫn còn kém

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ

Can thiệp qua động mạch

Xạ ngoài

Phá hủy tại chỗ

Điều trị phối hợp

PHÁ HỦY TẠI CHỖ

• Phá hủy nhiệt

• RadioFrequency ablation (RFA, Đốt nhiệt cao tần) • MicroWave ablation (MWA, Đốt vi sóng) • Laser ablation (LA, Đốt laser) • Cryoablation (Đốt lạnh)

• Phá hủy hóa chất

• Percuteneous ethanol injection (PEI, Tiêm cồn qua da) • Percuteneous acid acetic injection (PAI, Tiêm acid qua da)

• Phá hủy không nhiệt không hóa chất

• Irreversible electroporation (IRE, NanoKnife) • High intensity focused ultrasound (HIFU)

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BCLC

UTBMTBG

GIAI ĐOẠN 0

GIAI ĐOẠN D

GIAI ĐOẠN A,B,C

PS 0, Child-Pugh A

PS>2, Child Pugh C

PS 0-2, Child Pugh A-B

Giai đoạn trung gian (B)

Giai đoạn rất sớm 0

Giai đoạn sớm (A)

Giai đoạn tiến xa (C)

Giai đoạn cuối (D)

Đa u, PS 0

1 u<2cm

1 u<5cm hay 3 u<3cm, PS 0

Xâm nhập TM cửa,N1,M1, PS 1-2

1 u<5cm

3u<3cm

Tăng áp cửa

Bệnh kèm

Có

Có

Không

Không

PHÁ HỦY

GHÉP GAN

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

TACE

SORAFENIB

PHẪU THUẬT

TẠI CHỖ

PEI (TIÊM ETHANOL QUA DA)

• Từ thập niên 80

• Cơ chế:

Bơm tiêm với ethanol

Vi trí chọc kim

• Khử nước tế bào chất, thoái hóa protein, hoại tử đông • Tổn thương nội mạc mạch máu

• Chỉ định:

• UTBMTBG dạng nốt với vỏ bao rõ ràng • BCLC 0,A tốt nhất là giai đoạn 0 • Dưới bao hay gần cấu trúc quan trọng (Túi mật, rốn gan ….)

• Thể tích ethanol

• U<3cm, V=4/3 [(D/2+0.5)3] • U 3-5cm, V=4/3 [(D/2)3] • Tổng thể tích không quá 60 ml

PEI PEI qui ước

Đầu kim kiểu trocar

3 sợi kim loại có lổ

Kim 22G có lỗ cuối và bên Tiêm liều thấp 2-5ml/ lần thực hiện 6-12 lần, 2 lần/ tuần Tiêm liều cao 5-10ml/ lần thực hiện 3-6 lần, 2 lần/ tuần

Vòng đánh dấu độ sâu

PEI với kim chùm

Dụng cụ sử dụng để xoay kim

Điều chỉnh độ dài sợi kim loại

Kim 18G với 3 sợi nhỏ có thể thay đổi kích thước, mỗi sợi có lỗ nhỏ, có thể xoay Di Costanzo Lợi điểm: ethanol ngấm đồng nhất, bơm số lượng lớn mỗi lần, có thể điều trị cho u đến 5cm

PEI HIỆU QUẢ

Kích thước

Đáp ứng hoàn toàn

≤2cm

70-100%

≤3cm

70%

3-5cm

50%

Islam M (2012) Medical Journal Khulna. 43(1-2): 12-17.

Trước PEI

Sau PEI

Trong PEI

PEI HIỆU QUẢ

Tỉ lệ tái phát tại chỗ (%)

Shiina S 1 năm 3 năm 5 năm

7,9 15,6 18,2

Tỉ lệ sống toàn bộ (%)

1 năm 3 năm 5 năm

Shiina S (2012) Liver Int. 32(9): 1434-42.

91 67,6 49

PEI TÁC DỤNG PHỤ, BIẾN CHỨNG

• Đau:liên quan đến liều

• Liều <10ml: 10% số lần thực hiện • Liều>10 ml: 29% số lần thực hiện

• Sốt: liên quan đến liều

• Liều <10ml: 6% số lần thực hiện • Liều>10 ml: 29% số lần thực hiện

• Ngộ độc rượu • Tăng transaminases • Biến chứng:

• Thường gặp nhất là rò rỉ ethanol vào bề mặt gan và ổ bụng • Chảy máu • Dò mật

Islam M (2012) Medical Journal Khulna. 43(1-2): 12-17.

PEI SO SÁNH VỚI RFA

PEI qui ước PEI liều cao RFA

Đáp ứng hoàn toàn

70 72 74

Số lần thực hiện trung bình trên 1 khối u

6,5±0,4 2,7±1,1 1,6±0,4

Lin SM (2014) .Gastroenterology. 127(6): 1714-1723.

1.

RFA-ĐỐT NHIỆT CAO TẦN • Lịch sử

• Năm 1891, D'Arsonval lần đầu mô tả kỹ thuật cơ bản của ĐNCT • Năm 1910, Beer đốt u bàng quang qua nội soi. • Năm 1928, Cushing và Bovie sử dụng dao Bovie để cầm máu và cắt mô bằng dòng điện

• Năm 1993, đốt nhiệt cao tần lần đầu được áp dụng trên khối u gan người.

• Phổ biến nhất và được hầu hết các hướng dẫn lựa chọn đầu tiên

sóng cao tần.

PHÁ HỦY NHIỆT THAY ĐỔI TẾ BÀO THEO NHIỆT ĐỘ

Bốc hơi, than hóa

100OC

Đông protein tức thì

Nhiệt độ phá hủy lý tưởng

60OC

Tổn thương không hồi phục

50OC

i

ô m ộ đ t ệ h N

45OC

Nhạy cảm với xạ trị hay hóa trị

42OC

40OC

Cân bằng nội môi

Tế bào ung thư dể tổn thương hơn tế bào bình thường

RFA NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

Dòng điện xoay chiều

MA SÁT NHIỆT NĂNG

Điện cực

Các ion dao động khi dòng điện xoay chiều di qua mô

RFA-ĐỐT NHIỆT CAO TẦN

Máy phát RFA

Điện cực

Đốt lần 2

Đốt lần 3

Điện cực trung tính

Đốt lần 1

• Các loại điện cực

RFA qua da, đơn cực, thẳng RFA qua phẫu thuật, kim dù Quá trình phá hủy

• Cách tiếp cận: qua da , nội soi ổ bụng, mở bụng • Hướng dẫn: siêu âm, cắt lớp vi tính

• • Đơn cực: thẳng, chùm, dù; cool-tip, bơm nước muối Lưỡng cực, đa cực

Kim chùm

RFA HIỆU QUẢ • PHÁ HỦY TẠI CHỖ

RFA Tỉ lệ phá hủy hoàn toàn (%)

Sánchez-López A. Qua soi ổ bụng 94,6

Qua da Shiina S. 99,4

≤2cm Livraghi T. 97,2

Yếu tố liên quan khả năng phá hủy hoàn toàn

Kích thước u (≤3cm,>3cm) Cabibbo G.

Long J.Y.

Sánchez-López A (2015) Hepatoma Research. 1(2): 86-91. Shiina S (2012) Am J Gastroenterol. 107(4): 569-77 Livraghi T (2008) Hepatology. 47(1): 82-9. Cabibbo G (2013) PLoS One. 8(7): e70016. Long JY (2016) Hepatoma Research. 2(2): 47-52.

Kích thước u (≤3cm) Xa (≥1cm) các tạng như túi mật, dạ dày, hỗng tràng, màng tim, thận

Phá hủy hoàn toàn

RFA HIỆU QUẢ • TÁI PHÁT TẠI CHỖ

Tỉ lệ tái phát tại chỗ

Sánchez-López A 6 tháng 1 năm 3 năm

1 năm

3 năm

5 năm

22,85% 34,28% 37,18%

Lee DH 5,9 14,5 14,5

Shiina S 1,4 3,2 3,2

Yếu tố tiên đoán

khối u nhô sát cơ hoành, kích thước ≥3cm Head HW

Sánchez-López A (2015) Hepatoma Research. 1(2): 86-91. Lee DH.(2014) Radiology. 270(3): 900-909. Shiina S (2012) Am J Gastroenterol. 107(4): 569-77 Head HW (2007) Radiology. 243(3): 877-84.

Lee DH Kích thước u

RFA HIỆU QUẢ

• THỜI GIAN SỐNG KHÔNG BỆNH TIẾN TRIỂN

Tỉ lệ sống không bệnh tiến triển (%)

Zytoon AA 1 năm 2 năm 3 năm

54,6 27,3 20

Takuma Y

1 năm 3 năm 5 năm

80 34 21

Yếu tố tiên lượng

Lee DH Nồng độ AFP, Child-Pugh, tái phát u tại chỗ

Zytoon AA (2007).Jpn J Clin Oncol. 37(9): 658-72. Takuma Y (2018) Intern Med, 57(4): 457-468 Lee D.H (2014) Radiology. 270(3): 900-909.

Takuma Y Tuổi>60, albumin≤3,5g/dL, AST>30 IU/L, AFP>50ng/ml, 2-3 u, u lớn

RFA HIỆU QUẢ

• THỜI GIAN SỐNG THÊM

Tỉ lệ sống toàn bộ

Lee DH

1 năm 3 năm 5 năm 10 năm

94,4 84,1 67,9

Shiina S 96,6 80,5 60,2 27,2

Yếu tố tiên lượng

Lee DH AFP , Child-Pugh, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ trên CLĐT

Shiina S

Child-Pugh, kích thước u, số lượng u

Lee DH.(2014) Radiology. 270(3): 900-909. Shiina S (2012) Am J Gastroenterol. 107(4): 569-77

RFA HỘI CHỨNG SAU RFA

• Sốt nhẹ và kèm triệu chứng giống cúm trong 1-2 ngày có thể kéo dài đến 1 tuần • 90% bệnh nhân có triệu chứng • Kích thước không đồng liên quan với tần suất và độ nặng • Số lần đốt (>3) đồng tương quan với tăng triệu chứng

Wah (2005) Radiology. 237:1097-1102

RFA BIẾN CHỨNG

• 3 nhóm chính

• Mạch máu: huyết khối tĩnh mạch, xuất huyết… • Đường mật: hẹp dường mật, tụ dịch mật, áp-xe và chảy máu đường mật.. • Ngoài gan: tổn thương đường tiêu hóa, túi mật, tràn máu hay màng phổi, gieo rắc tế bào

• Curley SA ghi nhận biến chứng sớm và muộn chiếm 7,1% và 2,4%. • Takaki H ghi nhận biến chứng nặng và nhẹ chiếm 2,8% và 17,1%. Tử vong chiếm 0,1%.

Curley SA (2004) Ann Surg. 239(4): 450-8. Takaki H (2013) AJR Am J Roentgenol. 200(3): 658-64.

ung thư..

MWA-ĐỐT VI SÓNG • Lịch sử:

• Năm 1979, Tabuse sử dụng để cầm máu mặt cắt gan trong quá trình phẫu thuật cắt gan • Năm 1991, Seki T thực hiện ĐVS trong phẫu thuật và trong nội soi ổ bụng các UTBMTBG

• Phần lớn các ứng dụng 915-2450MHz • Tiếp cận: qua da, nội soi ổ bụng, mở bụng • Dưới hướng dẫn: siêu âm 2D, siêu âm cản âm, CTVT, Cộng hưởng từ (CHT)

kích thước nhỏ

MWA NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng

Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng

Phổ điện từ

Độ dài sóng

Kích thích lưỡng cực

Kích thích lưỡng cực

Radio Vi sóng Hồng ngoại Ánh sáng Cực tím Tia X Tia Gamma

Tần số

Ma sát động năng

Nhiệt năng

Nhiệt năng

Ma sát động năng

SỰ TƯƠNG TÁC GIỮA NƯỚC VÀ VI SÓNG VI SÓNG SỰ ĐỊNH HƯỚNG CỦA PHÂN TỬ NƯỚC

MWA HIỆU QUẢ • PHÁ HỦY TẠI CHỖ

Tỉ lệ phá hủy hoàn toàn (%)

Liu F MWA qua da 99,05

Martin RC MWA qua soi ổ bụng 100

U>3cm

83,3

Lu MD U ≤3cm 98,6

Jiao DC U ≤3cm 97,06

U 3-5cm 93,34

Liu F (2011) Int J Hyperthermia. 27(6): 555-62. Martin RC (2010) Annals of Surgical Oncology. 17(1): 171-8. Lu MD (2005) J Gastroenterol. 40(11): 1054-60. Jiao DC (2012) Asian Pac J Cancer Prev. 13(2): 737-42.

>5cm 81,82

MWA HIỆU QUẢ

TÁI PHÁT TẠI CHỖ

Phương pháp

Tỉ lệ tái phát tại chỗ (%)

Swan RZ

2,9

MWA

Liang P

5,9

MWA

Lu M.D.

MWA

11,8

Zhang L.

MWA

10,5

Swan R. Z. (2013) J Gastrointest Surg, 17(4):719-29 Liang P. (2012) Gut, 61(7):1100-1. Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40(11):1054-60 Zhang L. (2013) PLoS One, 8(10): e76119.

MWA YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT TẠI CHỖ

Yếu tố nguy cơ

Xu HX

Nhóm khối u≥4 cm và nhóm 2-4 cm (p<0,05) cũng như với nhóm u≤2 cm (p<0,001)

Lu MD

Nhóm u ≤ 3cm thấp hơn so với nhóm có u >3cm (p= 0,01)

Smolock AR

Nhóm u nhô vào cơ hoành có tỉ lệ tái phát tại chỗ cao hơn nhóm u trung tâm (5,5% so với 0%)

Sun AX

Tuổi (≤60,>60, p=0,017), đường kính u (p=0,029) là yếu tố độc lập liên quan đến tái phát tại chỗ

Liu Y

Khối u lớn (với 40,9% ở khối u 5-8cm so với 14% ở khối u 3-5cm), u cạnh đường mật lớn có tỉ lệ tái phát cao hơn (đến 43,8%)

Xu H. X. (2003) Clinical Radiology, 59 (1): 53-61. Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40 (11):1054-60 Smolock A. R (2015) AJR Am J Roentgenol, 204(1):197-203. Sun A. X. (2015) World J Gastroenterol, 21(10): 2997-3004. Liu Y. (2013) Clin Radiol, 68(1):21-6.

MWA TỈ LỆ SỐNG KHÔNG TIẾN TRIỂN

Tỉ lệ sống không tiến triển

Tác giả

p

Phương pháp

1 năm

2 năm

3 năm

4 năm

5 năm

Zhang L.

ĐVS

62,3

33,8

20,8

0,123

ĐNCT

70,5

42,3

34,2

Lu M.D.

ĐVS

45,9

26,9

26,9

0,53

ĐNCT

37,2

15,5

20,7

Vogl T.J.

ĐVS

97,2

91,7

97,2

0,98

ĐNCT

96,9

90,6

93,8

Zhang L. (2013) PLoS One, 8(10): e76119. Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40 (11):1054-60. Vogl T. J (2015) Abdom Imaging, 40 (6):1829-37.

MWA TỈ LỆ SỐNG

Tác giả

Tỉ lệ sống thêm toàn bộ

p

Phương pháp

1 năm

2 năm

3 năm

4 năm

5 năm

Zhang L.

ĐVS

92,2

51,7

38,5

0,78

ĐNCT

91

64,1

41,3

Lu M.D.

ĐVS

81,6

61,2

50,5

36,8

0,12

ĐNCT

71,7

47,2

37,6

24,2

Vogl T.J.

ĐVS

100

96

79

0,832

ĐNCT

100

88

72

Zhang L. (2013) PLoS One, 8(10): e76119. Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40 (11):1054-60. Vogl T. J (2015) Abdom Imaging, 40 (6):1829-37.

MWA HỘI CHỨNG SAU MWA

• Đau, sốt và mệt mỏi, tạm thời và tự giới hạn kéo dài từ 2-7 ngày

• Các triệu chứng này phụ thuộc thể tích vùng hoại tử.

• Kèm tăng men gan

• Tỉ lệ đau sau MWA cao hơn RFA*

* Zhang L (2013).PLoS One. 8(10): e76119

MWA BIẾN CHỨNG

Biến chứng

Kuang M Không ghi nhận trường hợp bỏng da nào nhờ ăng-ten ĐVS có thân

làm mát

Hetta O 2,7% bệnh nhân có rỉ dịch vết chọc dò

Dong B

Biến chứng nhẹ sau ĐVS là 8,9% Không tử vong 30 ngày

Li M

Khối u cạnh cơ hoành bị tràn dịch màng phổi nhiều hơn khối u xa cơ hoành

Lu MD

Biến chứng nặng sau ĐVS là 8,2% Biến chứng nặng sau ĐNCT là 5,7%

Kuang M. (2007) Radiology, 242(3): 914-24. Hetta O. M.(2011)The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 42 (3–4):343-349. Dong B. (2003) Journal of Roentgenology, 180(6):1547-1555. Li, M. (2012).Int J Hyperthermia. 28(3): 218-26. Lu M.D. (2005) J Gastroenterol, 40 (11):1054-60. Sun A. X. (2015) World J Gastroenterol, 21(10): 2997-3004.

Sun AX Biến chứng là 8,2%. Biến chứng nặng chiếm 2,7%.

CAN THIỆP QUA ĐỘNG MẠCH

• Các phương pháp

• TACE (Transarterial chomoembolization) • DEB-TACE (Drug eluting bead-TACE) • TARE (Transarterial radioembolization)

• Nguyên tắc:

• Cung cấp máu bởi động mạch và tĩnh mạch • Tưới máu khối u cao 3-17 lần nhu mô gan • UTBMTBG: 90-100% do đông mạch cấp máu • Ống thông chọn lọc hay siêu chọn lọc đưa trực tiếp tác nhân tiêu diệt u vào khối u± Tắc mạch

cắt đứt nguồn cung cấp máu nuôi u

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

UTBMTBG

GIAI ĐOẠN 0

GIAI ĐOẠN D

GIAI ĐOẠN A,B,C

PS 0, Child-Pugh A

PS>2, Child Pugh C

PS 0-2, Child Pugh A-B

Giai đoạn trung gian (B)

Giai đoạn rất sớm 0

Giai đoạn sớm (A)

Giai đoạn tiến xa (C)

Giai đoạn cuối (D)

Đa u, PS 0

1 u<2cm

1 u<5cm hay 3 u<3cm, PS 0

Xâm nhập TM cửa,N1,M1, PS 1-2

1 u<5cm

3u<3cm

Tăng áp cửa

Bệnh kèm

Có

Có

Không

Không

PHÁ HỦY

GHÉP GAN

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

TACE

SORAFENIB

PHẪU THUẬT

TẠI CHỖ

TACE CƠ CHẾ • Hóa chất tích tụ nồng độ cao: Epirubicin, Doxorubicin, Cisplatin, Mitomycin C, Miriplatin hydrate

• Lipiodol: có ái lực với tế bào ung thư, giúp phóng thích hóa chất chậm và tăng thời gian tiếp xúc với tế

• Tắc mạch với gelatin sponge có thể hấp thu, polyvinyl alcohol không hấp thu,

bào u

TACE

• CHỉ ĐỊNH:

• Giai đoạn trung gian: đa u, chưa di căn ngoài gan,

chưa có triệu chứng do u, Child A/B

• CHỐNG CHỉ ĐỊNH

• Tuyệt đối:

Trước

Sau

• Lan tỏa hay chiếm >50% thể tích gan • Bệnh não gan • Giảm lưu lượng máu tĩnh mạch

• huyết khối tĩnh mạch cửa chính • Thông nối cửa-chủ • Dòng tĩnh mạch cửa đảo ngược

• Thông nối động-tĩnh mạch lớn

• Tương đối:

• huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh nhỏ

Đáp ứng hoàn toàn

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TACE CỦA AISF

UTBMTBG

Không xâm nhập TM cửa/gan ( trừ nhánh hạ phân thùy hay nhỏ hơn)

Child Pugh A/B PS: 0 hay 1

SUY GAN/TÁC DỤNG PHỤ NẶNG*

LẦN 1 TACE qui ước hay DEB-TACE

ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN

Ồn

MRI hay CT** 1 tháng sau

Không

KHÔNG ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN

Giảm nhẹ

Có

MRI hay CT**/ 3 tháng

LẦN 2 TACE qui ước hay DEB-TACE

TÁI PHÁT BỆNH

TIẾN TRIỂN HAY ỔN ĐỊNH

MRI hay CT** 1 tháng sau

*mỗi lần TACE ** TACE: MRI>CT Theo tiêu chuẩn RESIST

ĐÁP ỨNG MỘT PHẦN

U MỚI

SORAFENIB

TACE qui ước hay DEB-TACE và/hoạc Phá hủy tại chõ

TACE HIỆU QUẢ

Tỉ lệ sống toàn bộ (%)

Lencioni 6 tháng 1 năm 3 năm 5 năm 2 năm

81 70,3 40,4 32,4 51,8

Thời gian sống toàn bộ trung vị ( tháng)

Trước

19,4

Tỉ lệ sống không tiến triển bệnh (%)

4 tháng 6 tháng 2 năm 3 năm 1 năm

63,8 57,2 24 15,6 40,6

Tỉ lệ đáp ứng ( hoàn toàn và một phần)

52,5%

Sau

Golfieri, R:TACE chọn lọc và siêu chọn lọc đạt hoại tử hoàn toàn cao hơn TACE thùy TACE hiệu quả ở khối u 3-5cm hơn u≤3cm

Đáp ứng không hoàn toàn

Lencioni R (2016) Hepatology. 64(1): 106-16. Golfieri R (2011) Hepatology. 53(5): 1580-9.

TACE HỘI CHỨNG SAU THUYÊN TẮC VÀ BIẾN CHỨNG

Hội chứng sau thuyên tắc

• Đau • Sốt • Nôn/buồn nôn

Biến chứng thường gặp

• Suy gan • Xuất huyết tiêu hóa ( do vỡ TMTQ

hay loét đường tiêu hóa)

• Cổ trướng

Biến chứng ít gặp: • Áp-xe hóa khối u • Vỡ u • Tắc động mạch gan • Thuyên tắc tĩnh mạch cửa • Thuyên tắc phổi • Suy thận • Viêm phúc mạc nguyên phát • Tràn dịch màng phổi • Nhiễm trùng huyết • Viêm tụy cấp • Viêm túi mật cấp

TACE CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG

Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị 0,5-17%

Do tắc mạch

Kỹ thuật

• Số lần TACE • Siêu chọn lọc hay chọn lọc

Xơ gan mất bù • Suy gan • Xuất huyết đường tiêu hóa • Suy thận • Bệnh não gan

• Choáng nhiễm trùng

• Vỡ u • Áp-xe gan • Thủng tá tràng • Thủng đại tràng do nhồi máu • Huyết khối tĩnh mạch cửa • Suy hô hấp

DEB-TACE (TẮC MẠCH VI CẦU HÓA CHẤT) CHỈ ĐỊNH

• Tương tự TACE qui ước • Ưu tiên:

• Child Pugh B • PS 2 • BCLC C, 2 thùy, bệnh tái phát • Suy tim nhẹ-vừa

DEB-TACE

• Sử dụng vi hạt gắn hóa chất như Doxorubicin • Mỗi ống DC bead 2ml có thể gắn 50-75 mg Doxorubicin • Hạt có kích thước nhỏ có khả năng giữ Doxorubicin kéo dài hơn 14 ngày • Liều Doxorubicin:

• Tiêu chuẩn Milan: đến 75 mg • Ngoài tiêu chẩn Milan: đến 150 mg

DEB-TACE HIỆU QUẢ

Đặc điểm Tỉ lệ đáp ứng (%)

Toàn bộ Hoàn toàn Không hoàn toàn

Malagari K 6,2cm 15,5

Poon RT 7,6±4,8 70 6,7 63,3

Song MJ >5cm 81,6

Spreafico C

M1 DC bead

78

42

36

Sau

Trước

Poon RT (2007), Clin Gastroenterol Hepatol, 5: 1100-1108 Malagari K (2008) Abdom Imaging, 33: 512-519 Song MJ (2011) Eur J Gastroenterol Hepatol, 23: 521-527 Spreafico C (2015). Cardiovasc Intervent Radiol, 38: 129-134 Malagari K (2014) . Cardiovasc Intervent Radiol, 37: 165-175

Malagari K HepaSphere 68,9

DEB-TACE HIỆU QUẢ SO VỚI TACE

Nghiên cứu Can thiệp Tỉ lệ sống toàn bộ (%)

Thời gian sống toàn bộ trung bình 1 năm 3 Năm 5 năm

89,7

67,8

33,9

93,6 62 22,5 Malagari K DEB-TACE 43,8

Burret F

DEB-TACE

54,2

88,2 64,4 39,4 TACE 47,7

Recchia F DEB-TACE 18,4

TACE 11,4

Facciorusso A DEB-TACE 39

Malagari K (2012) Cardiovasc Intervent Radiol 35: 1119-1128 Recchia F (2012) Oncol Rep, 27: 1377-1383 Burrel M (2012) J Hepatol 56: 1330-1335 Facciorusso A (2016) J Gastroenterol Hepatol, 31:645-653

TACE 32

DEB-TACE BIẾN CHỨNG

• Tương tự như TACE, từ 4,2-11,4% • Không có biến chứng toàn thân của Doxorubicin được ghi nhận • Guiu B: tụ dịch mật và nhồi máu gan là yếu tố liên qua độc lập đến DEB-

TACE với yếu tố nguy cơ là không có xơ gan

• Padia SA: Tần xuất hội chứng sau thuyên tắc và mệt sau DEB-TACE với hạt

100–300 μm cao hơn 300–500 μm

Guiu B (2012) J Hepatol, 56: 609-617 Padia SA (2013) J Vasc Interv Radiol, 24 (3): 301–6.

TARE (TẮC MẠCH VỚI VI CẦU PHÓNG XẠ)

• Sử dụng vi cầu gắn đồng vị phóng xạ Yttrium-90 hay Lipiodol gắn với Iodine-131 • Tác dụng:

• Chủ yếu do tia xạ • Không có tác dụng tắc mạch lớn

• Hai loại:

• TheraSphere: thủy tinh, khả năng gây tắc mạch thấp, hoạt tính mỗi vi cầu cao

2500Bq, ngừa ứ đọng hay trào ngược tĩnh mạch

• Sir-Sphere: resin, khả năng gây tắc mạch cao, thích hợp cho khối u lớn, cần bơm

thuốc chậm và kiểm soát thông nối mạch máu tốt khi thực hiện

TARE CHỈ ĐỊNH • Điều trị “bắt cầu” chờ ghép gan • Tổn thương dạng lan tỏa • Xâm lấn tĩnh mạch cửa phân nhánh • Khối u không thể cắt bỏ do dự trữ gan không đầy đủ • Tình trạng hoạt động kém

TARE HIỆU QUẢ

RESIST 1 tháng 2 tháng 3 tháng Hilgard P

3 10 16 Đáp ứng hoàn toàn hay một phần (%)

90 80 74 Ổn đinh (%)

7 10 10 Tiến triển (%)

Salem R

Tỉ lệ đáp ứng

42% WHO

57% EASL

Salem R BCLC Thời gian đến tiến triển Thời gian sống thêm toàn bộ

B

13,3 tháng

17,2 (Child A:17,3-Child B:13,5)

Hilgard P (2010) Hepatology. 52(5): 1741-1749. Salem R (2010) Gastroenterology. 140 (2) 497-507

C 6 tháng 7,3 (Child A:13,8-Child B:6,4)

TARE SO SÁNH TARE -TACE

• Salem R.

• Thời gian đến tiến triển dài hơn (13,3 tháng- 8,4 tháng, p=0,046)

• Thời gian sống toàn bộ (20,5-17,4; p=0,232)

• Zhang phân tích gộp:

• Thời gian đến triến triển TARE tốt hơn TACE giảm 39% nguy cơ (HR:0,61,95 CI: 0,41-0,89)

• Thời gian nằm viện ngắn của TARE hơn TACE

Salem R (2010) Gastroenterology. 140 (2) 497-507 Zhang Y. BioScience Trends. 2015;9(5): 289-298.

TARE BN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA

Huyết khối TM cửa phải hay trái hay hạ phân thùy

Huyết khối TM cửa thân

Thời gian sống toàn bộ trung vị 17 tháng 9 tháng

Mazzaferro V, Hepatology. 2013;57(5):1826–37.

Thời gian sống đến tiến triển trung vị 13 tháng

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY CƠ CHẾ

• Phá hủy u tại chỗ • Tổn thương nội mạc • Đáp ứng miễn dịch

• Tăng đáp ứng miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên khối u • Thoái triển xa vùng xạ trị: đáp ứng qua trung gian cytokine

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY

• Chỉ định tốt nhất u nhỏ ( ≤6cm) • Phân bổ liều rất hài hòa • Tập trung phóng xạ liều cao (≤ 8Gy) • Số lần chiếu tia: 1-5 • Tích hợp kiểm soát chuyển động • Hướng dẫn hình ảnh qua mạng

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY (SBRT) HIỆU QUẢ

• Price TR:

• Tỉ lệ đáp ứng toàn bộ (hoàn toàn+ một

phần) 73% (RESIST)

• Tỉ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm là 77 và 60%

Price TR (2012) Cancer. 118(12): 3191-8.

Tỉ lệ không tiến triển tại chỗ

Phương pháp

1 năm

2 năm

P>0,05

97,4%

SBRT

83,8

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY SO SÁNH VỚI RFA Wahl DR

RFA

83,6

80,2

Tỉ lệ sống thêm toàn bộ

1 năm

2 năm

SBRT

74,1

46,3

P>0,05

Wahl DR

RFA

69,6

52,9

Wahl DR (2016) J Clin Oncol. 34(5): 452-9.

.

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY ĐỘC TÍNH XẠ TRỊ

• Bệnh gan do tia xạ

• Điển hình: gan to, báng bụng, tăng men gan (ALT>AST) từ 2 tuần-3 tháng • Không điển hình: tăng men gan, tái hoạt hóa HBV, tăng chỉ số Child-Pugh từ 1 tuần đến 3 tháng

• Tắc mật hay teo hẹp đường mật

• Thủng, dò hay xuất huyết dạ dày-ruột

• Đau thành ngực, gẫy sườn

• An toàn ở bệnh nhân có chức năng gan bình thường

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP

HƯỚNG DẪN ĐIỂU TRỊ BCLC SỬA ĐỔI

UTBMTBG/ Xơ gan

Giai đoạn trung gian (B)

Giai đoạn cuối (D)

Giai đoạn rất sớm (0)

Giai đoạn sớm (A)

Giai đoạn tiến xa (C)

Giai đoạn tiên lượng

Xâm nhập TM cửa,

1 u hay 2-3u≤3cm,

1 u<2cm

Đa u, không thể phẫu thuật

Chức năng gan: giai đoạn cuối

Di căn ngoài gan

Chức năng gan bảo tồn

Chức năng gan bảo tồn

Chức năng gan bảo tồn

PS 3-4

Chức năng gan bảo tồn

PS 0

PS 0

PS 0

PS 1-2

1 u

2-3 u≤3cm

Có thể Phẫu thuật

Có

Không

Có thể Ghép gan

Có

Không

Điều trị toàn thân

Điều trị nâng đỡ

Phẫu thuật Ghép gan Phá hủy

Tắc mạch hóa chất

Điều trị

tại chỗ

Phá hủy tại chỗ

Sống còn

> 5 năm

> 2,5 năm

≥ 10 tháng

3 tháng