CẤP CỨU TRÀN DỊCH MÀNG TIM GÂY ÉP TIM
ThS.BS Hoàng Việt Anh Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai
Màng ngoài tim – Giải phẫu
• Gồm ngoại tâm
mạc và thượng tâm mạc
• Giữa 2 lớp bình
thường có 10-50ml dịch
• Dịch màng
tim được hấp thu bởi hệ ống bạch huyết của lồng ngực
Màng ngoài tim – Chức năng
1) Đối với các buồng tim.
Hạn chế giãn ra quá mức của các
buồng tim.
Tạo thuận lợi cho tương tác giữa
các buồng tim. 2) Đối với cả quả tim.
Giữ quả tim có vị trí ổn định
trong lồng ngực .
Làm cho quả tim hoạt động trơn
tru, hạn chế ma sát. 3) Hàng rào ngăn cản vi khuẩn.
Tràn dịch màng ngoài tim
Các nguyên nhân gây TDMT
HIV, bacterial (incl mycobacterial), viral, fungal
CA - Esp lung, breast, Hodgkin’s, mesothelioma
Radiation tx
Meds - Hydralazine, Procainamide, INH, Minoxidil
Post-MI (free wall ventricular rupture, Dressler’s syndrome)
Connective tissue dzs – SLE, RA, Dermatomyositis
Uremia
Trauma
Iatrogenic – (eg, from TLC / PA Cath / TV pacemaker insertion, coronary dissection & perforation, sternal bx, pericardiocentesis, GE jnx surgeries)
Other - Pneumopericardium (d/t mech ventilation or gastropericardial fistula),
Pleural effusions
Idiopathic
Hậu quả của ép tim do TDMT
Các yếu tố gây ép tim
Sinh lý bệnh
Tốc độ của TDMT Thể tích dịch trong khoang MNT Độ giãn của màng ngoài tim
Tốc độ của TDMT Thể tích dịch trong khoang MNT Độ giãn của màng ngoài tim
Giảm đổ đầy thất phải trong thì tâm trương
Tăng thể tích trong khoang màng tim
Giảm thể tích nhát bóp, giảm cung lượng tim
Chèn ép tâm nhĩ, tĩnh mạch chủ, các TM phổi
Xẹp thất phải
NGỪNG TIM
Tràn dịch màng ngoài tim
CẤP TÍNH vs MẠN TÍNH
Thay đổi tại tim theo hô hấp trong ép tim
Cuối thở ra Hít vào Thở ra
Pleural space
15 mm
10 mm
20 mm
15 mm 14 mm 15 mm
RV LV
RV LV RV LV
15 mm
14 mm
15 mm
Braunwald E. Atlas of Heart Diseases Vol 2. 1994: pp. 13.9
Thay đổi của huyết áp theo hô hấp trong ép tim
130 mmHg
100 mmHg
70 mmHg
B l o o d P r e s s u r e
INSPIRATION
EXPIRATION
EXPIRATION
Thay đổi các áp lực buồng tim theo lượng DMNT
120 mmHg
COMPENSATED
TAMPONADE
Time: hours, days, weeks, months
Systolic Blood Pressure Venous Pressure
30 mmHg
Mean RA Pressure
RV Diastolic Pressure
P r e s s u r e
0 mmHg
Spodick, D.H. Prog. Cardiov. Dis. 1967: 10, 64-96
Increasing Pericardial Effusion
Thay đổi các thông số tim theo số lượng DMNT
Grade MAP CVP HR Beck's Triad Cardiac Index Pericardial Volume (mL)
I usually not present Normal or ↑ Normal ↑ ↑
<200
II ↓ ↑
≥200
May or may not be present Normal or ↓ ↑ (≥12 cm H2O)
III ↓↓ ↓↓ ↓ Usually present
>200
↑↑ (≤30–40 cm H2O)
From Shoemaker WC, Carey SJ, Yao ST, et al: Hemodynamic monitoring for physiologic evaluation, diagnosis, and therapy of acute hemopericardial tamponade from penetrating wounds. J Trauma 13:36, 1973.
Thay đổi dòng chảy qua van tim theo hô hấp trong tim bình thường
Thay đổi dòng chảy qua van tim theo hô hấp trong tim có TDMNT
ÉP TIM: TAM CHỨNG BECK
Tăng áp lực TM
Giảm huyết áp ĐM
Tiếng tim mờ
Mạch đảo
Giảm HA tâm thu > 10-12
mmHg khi hít vào.
Có thể gặp trong COPD, tắc
ĐM phổi, tràn khí màng
phổi, hen PQ nặng
Điện tâm đồ trong TDMT có ép tim
Dấu hiệu luân phiên điện học
XQ tim phổi
Siêu âm tim trong TDMT có ép tim
Ép thất phải đầu tâm trương
Ép nhĩ phải cuối tâm trương
Nikita Joshi MD
Siêu âm tim trong TDMT có ép tim
TDMNT có ép tim
Chọc hút dẫn lưu MNT là điều trị duy nhất và cần thực hiện nhanh chóng
Chọc dẫn lưu DMNT trong ép tim
ATLS 8th Edition
ATLS 7th Edition
• Acute cardiac tamponade
• Pericardiocentesis is the initial management of traumatic tamponade
due to trauma is best managed by pericardiotomy via thoracotomy
• Pericardiocentesis may be
used as a temporizing maneuver when thoracotomy is not an available option
Chọc hút dẫn lưu dịch MNT
Chỉ định: Khi có dấu hiệu ép tim trên lâm sàng (tam chứng BECK) Chống chỉ đinh: CCĐ tuyệt đối: không có CCĐ tương đối: rối loạn đông máu, TDMNT do chấn thương
Essential equipment includes the following: Antiseptic solution Sterile drapes, gown, and mask Local anesthetic (eg, lidocaine 1%) Syringes, 10 mL and 60 mL Scalpel, No. 11 Needles, 18 ga, 1.5 in; 25 ga, 5/8 in Spinal needle, 18 ga, 7.5-12 cm Recommended equipment includes the following: Commercially produced pericardiocentesis kit Nasogastric tube Ultrasound machine Sterile ultrasound probe cover Alligator clip connector for connection to V 1 lead of ECG machine
Chọc hút dẫn lưu dịch MNT
- Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ cấp cứu, sẵn sàng trong tầm tay. - Đặt đường truyền tĩnh mạch cho BN - Monitor theo dõi: ĐTĐ, SpO2… - Có thể gây mê (ở bệnh nhân kích thích…) - Atropin được tiêm cho BN
-
Siêu âm kiểm tra ngay trước khi chọc dịch MNT.
-
- Đặt sonde dạ dày nếu dạ dày chướng hơi Sát trùng vùng chọc bằng Povidine 10%
- Gây tê vùng chọc bằng Lidocaine 1%
Dụng cụ chọc dịch MNT
Tư thế lý tưởng để chọc dịch MNT
Bệnh nhân nằm tư thế Fowler (45 độ so với phương ngang)
Các điểm mốc chọc dịch MNT
Các điểm mốc chọc dịch MNT
Chọc dịch MNT có hướng dẫn ĐTĐ
Biến đổi ĐTĐ khi chọc vào tim
ST chênh lên kiểu tổn thương màng ngoài tim
Biến đổi ĐTĐ khi chọc vào tim
Chọc dịch MNT có hướng dẫn SÂT
Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan
Xác định điểm mốc chọc
From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123.
Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan
• Góc chọc: 30- so với sát
45° mặt da, mũi xương ức • Hướng chọc:
hướng về giữa xương đòn trái
From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123.
Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan
Sau khi hút được máu không đông: kiểm tra xem đầu trong kim nằm MNT khoang không bằng cách tiêm dung dịch cản âm có soi SÂ
From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123.
Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan
Luồn dây dẫn
From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123.
Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan
Nong đường vào tạo thuận để luồn sonde dẫn lưu dịch MNT
From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123.
Biến chứng của chọc hút DMNT
Tỷ lệ gặp khoảng 4-40%, bao gồm: • Rối loạn nhịp tim • Chọc vào động mạch vành • Chọc vào ĐM vú trong trái • Tràn máu màng phổi • Tràn khí màng phổi • Tràn khí màng tim • Tổn thương gan • Huyết khối tắc kim Không hút được dịch dù đầu
kim trong khoang MNT
• Chọc vào buồng tim: máu đông
KẾT LUẬN
• Tràn dịch màng tim gây ép tim là tình trạng bệnh cấp
cứu có thể dễ dàng gây tử vong.
• Triệu chứng lâm sàng điển hình là TAM CHỨNG BECK: tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt và tiếng tim mờ.
• Chọc hút dẫn lưu màng ngoài tim là phương pháp điều trị tích cực, cần tiến hành nhanh chóng và đúng kỹ thuật, đảm bảo cứu sống bệnh nhân, giảm thiểu biến cố.
