Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm loét đại tràng

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

Võ Thị Mỹ Dung MYDUNGVOTHI@gmail.com

Nội dung

I. ĐẠI CƯƠNG II. NGUYÊN NHÂN III. TRIỆU CHỨNG-BiẾN CHỨNG IV. CHẨN ĐOÁN-PHÂN LOẠI V. ĐIỀU TRỊ

Đại cương Historical timelines of Crohn’s disease & Ulcerative colitis throughout the world

Wilks introduces ulcerative colitis into the medical vernacular

IBD is a global disease with increasing disease still rising

Incidence of Ulcerative colitis Paper on IBD: Inflammatory Bowel Diseases ulcerative colitis is more common regional ileitis stabilizes, Crohn’s than Crohn’s published in • Ulcerative Colitis Disease still rising disease JAMA by Crohn

- Viêm loét đại tràng - Viêm trực tràng – đại tràng xuất huyết

Over 300 patients with ulcerative colitis hospitalized in London

IBD is a disease of Westernized nations with rising incidence

The incidence of IBD rises in newly industrialized countries

• Crohn’s Disease IBD recognized throughout North America & Europe - Bệnh viêm ruột từng vùng

The global prevalence of IBD in 2015

Prevalence  Highest  Intermediate  Lowest  Uncharted

Tỷ lệ mới mắc UC 1,2-20,3 ca/100.000 người/năm Tỷ lệ lưu hành UC 7,6-246 ca/100.000 người

Data from Molodecky et al.4 Adapted from an image provided by PresenterMedia

Đại cương

 Viêm loét đại tràng (VLĐT)

• Viêm & loét mạn tính liên tục ở niêm mạc trực tràng & đại tràng, không có u hạt trên sinh thiết

• Bệnh đặc trưng bởi diễn tiến giảm & tái phát • Triệu chứng thường xuất hiện từ từ • Điều trị nhằm giảm triệu chứng – lui bệnh &

kéo dài giai đoạn lui bệnh

• Không có trị liệu nội khoa nào chữa khỏi bệnh • Tử vong thường do biến chứng

Nguyên nhân

 Nguyên nhân chính xác chưa rõ

Chế độ ăn & stress?

 Một số yếu tố được xem là nguyên nhân

• Miễn dịch • Di truyền • Môi trường

yếu tố làm nặng (+) nguyên nhân (–)

Nguyên nhân • Miễn dịch

— Viêm mô dạng lympho ảnh hưởng cấu trúc & sinh lí, ức chế đáp ứng miễn dịch & sản xuất các globulin miễn dịch

— Sản xuất quá nhiều chất trung gian tiền viêm

— Rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch của mô lympho ruột với vi khuẩn hội sinh trong ruột

— Nhiều vị trí gen điều hòa miễn dịch (bẩm sinh & thích nghi) được xem là yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Di truyền

— Có vai trò trong bệnh nguyên VLĐT: 12-15% — Yếu tố nguy cơ chắc chắn: tiền căn gia đình — Những người thân quan hệ gần có nguy cơ cao — Một số vị trí gen liên có quan với VLĐT,

gen tham gia biệt hóa đặc biệt HLA-DR & tế bào T helper loại 1 & 17 (Th1 & TH17), như IL10, IL7R, IL23R và IFN -γ.

Nguyên nhân • Môi trường có khả năng làm khởi phát VLĐT

— Môi trường: yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ bệnh cao hơn ở những người di cư đến các

nước phát triển

Người Do Thái ở từng nước: tỷ lệ bệnh khác nhau — Nghề nghiệp, tầng lớp xã hội, chế độ ăn, cho con bú

bệnh quanh hậu môn, thuốc ngừa thai uống

— Yếu tố ‘bảo vệ’ / khói thuốc lá? — Cắt ruột thừa lúc trẻ (< 20 tuổi): yếu tố bảo vệ — Nhiễm giun, H.pylori: yếu tố bảo vệ?

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Tuổi

 Chủng tộc

— VLĐT khởi phát lần đầu thường trước 30 tuổi — Có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, ít gặp ở trẻ em — Một số người bệnh lần đầu khi trên 60 tuổi

 Sử dụng Isotretinoin (điều trị bệnh trứng cá)

— Người da trắng, Do Thái: nguy cơ cao bị bệnh — Chủng tộc nào cũng có thể mắc bệnh

Triệu chứng-biến chứng

Triệu chứng

 Triệu chứng VLĐT phụ thuộc vào độ nặng của

 tiêu chảy thường có máu & nhầy mủ, tiêu đêm  đau quặn bụng, đau hố chậu trái  mắc đi tiêu, mất khả năng tống thoát phân  sụt cân  mệt  sốt

viêm & vị trí tổn thương  Triệu chứng thường gặp

Triệu chứng

 Hầu hết triệu chứng nhẹ đến trung bình Triệu chứng nặng hơn ở người trẻ tuổi

 Diễn tiến bệnh có thể khác nhau

Một số người có thời kỳ lui bệnh kéo dài

Stomatitis Aphthous ulcers

Episcleritis Uveitis

Liver: Steatosis Gallstones Sclerosing cholangitis 2-7%

Nephrolithiasis Hydronephrosis Fistulae Urinary tract infection

Spondylitis 1-2% Sacroilitis Peripheral arthritis 13-23%

4-5%

Erythema nodosum Pyoderma grangrenosum

Phlebitis

Biểu hiện ngoài ruột 10%-30%

Biến chứng  Chảy máu nặng  Thủng đại tràng  Mất nước nặng, rối loạn điện giải nặng  Bệnh gan (hiếm)  Loãng xương  Viêm da, khớp, mắt, niêm mạc miệng  Huyết khối động & tĩnh mạch  Phình đại tràng nhiễm độc 1-2%  Ung thư biểu mô đại tràng 3-5%

Phình đại tràng nhiễm độc

- nhiễm độc toàn thân - đại tràng giãn ≥ 5,5 cm

 Yếu tố nguy cơ - hạ kali máu - hạ magne máu - thụt tháo ruột - thuốc kháng tiêu chảy  Chẩn đoán sớm, điều trị

chuyên sâu, phẫu thuật sớm  tỷ lệ bệnh/tỷ lệ tử vong

Ung thư đại trực tràng

 Nguy cơ ung thư

 Yếu tố nguy cơ ung thư  Thời gian bệnh dài  Phạm vi tổn thương rộng  Khởi phát bệnh lúc trẻ (trước 15)  Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát  Tiền căn gia đình bị ung thư đại tràng

 Tỷ lệ mới mắc ~ 2%  Nguy cơ tích lũy 20%-30% ở 30 năm

Chẩn đoán-phân loại

Chẩn đoán VLĐT

 Biểu hiện lâm sàng

 Thử nghiệm cận lâm sàng

 Triệu chứng tại ruột  Biểu hiện ngoài ruột  Biến chứng

Thử nghiệm cận lâm sàng

 Máu

• Thiếu máu • Nhiễm trùng • C-reactive protein, VS: bệnh hoạt động • Dấu ấn huyết thanh

(pANCA) 50-60%

— Kháng thể kháng bào tương của BCĐNTT

— Kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae

(ASCA)

Thử nghiệm cận lâm sàng

 Phân

 Nội soi đại tràng – sinh thiết  Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm

— Loại trừ các bệnh nhiễm trùng — Bạch cầu trong phân (±) — Cấy phân C.difficile, Cytomegalovirus, Campylobacter, E.coli 0157:H7 (đợt bùng phát)

trong trường hợp viêm nặng

Nội soi đại tràng

▪ VLĐT: viêm niêm mạc liên tục ▪ Bệnh Crohn: tổn thương xen kẽ mô lành

Bệnh Crohn

Mucosal layer

Lamina propria - plasma cell - lymphocyte - eosinophil - neutrophil

Paneth cell metaplasia

Nội soi đại tràng – Sinh thiết

 Mô học

VLĐT: viêm niêm mạc mạn, hốc áp-xe Crohn: tế bào khổng lồ đa nhân, u hạt không hoại tử

Comparison of colonic mucosa in normal, Crohn’s & Ulcerative colitis

Thử nghiệm cận lâm sàng

 X quang bụng không sửa soạn

 CT scan bụng hoặc chậu

— thủng tạng rỗng — phình đại tràng nhiễm độc

— khi nghi ngờ biến chứng hoặc viêm ruột non  Chụp cắt lớp điện toán ruột & cộng hưởng

từ hạt nhân ruột: — độ nhạy cao để phát hiện viêm

 Chromoendoscopy tầm soát ung thư đại tràng

Phân loại

Vị trí tổn thương

Vị trí tổn thương & độ nặng của bệnh tương quan với biểu hiện lâm sàng của VLĐT

Viêm trực tràng

Viêm đại tràng trái

Viêm toàn bộ đại tràng

Vị trí tổn thương

- Proctitis involves only rectum (a) - Proctosigmoiditis involves the rectum & sigmoid colon (b) - Distal colitis involves only the left side of the colon (c) - Pancolitis involves the entire colon (d) - Backwash ileitis involves the distal ileum

Mayo Clinic Endoscopy Subscore

Độ nặng theo Truelove – Witts

NHẸ

TRUNG BÌNH

NẶNG

Số lần đi tiêu

< 4 lần/ngày

≥ 4 - < 6

≥ 6 lần và

Mạch

< 90 lần/ph

≤ 90 lần/ph

>90 hoặc

Thân nhiệt

>37.8 hoặc

< 37.5°C

≤ 37.8°C

Hemoglobin

> 11.5 g/dL

≥ 10.5 g/dL

<10.5 hoặc

ESR

< 20 mm/h

≤ 30 mm/h

> 30 hoặc

CRP

bình thường

≤ 30 mg/L

> 30 mg/L

Tái phát – Kiểu bệnh

 Tái phát sớm <3 tháng sau khi lui bệnh  Tái phát không thường xuyên (≤ 1 lần/năm)  Tái phát thường xuyên (≥ 2 lần tái phát/năm)  Bệnh liên tục (VLĐT hoạt động có triệu chứng

Tái phát: đợt bùng phát các triệu chứng ở bệnh nhân VLĐT đang lui bệnh lâm sàng, lui bệnh tự phát hoặc do điều trị thuốc

dai dẳng không có giai đoạn lui bệnh)

Điều trị

o Thuốc kháng viêm: 5ASA, corticosteroid o Thuốc ức chế miễn dịch o Kháng thể đơn dòng – chất sinh học o Thuốc ức chế calcineurin o Hướng dẫn điều trị nội o Phẫu thuật o Giám sát ung thư o Thay đổi lối sống

Điều trị  Mục tiêu điều trị

 Lui bệnh: hết triệu chứng, lành niêm mạc

Lui bệnh & duy trì lui bệnh nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm nhu cầu sử dụng corticosteroid kéo dài & giảm đến mức tối thiểu nguy cơ ung thư

Lâm sàng: số lần đi tiêu ≤ 3/ngày, không chảy máu & không có cảm giác mắc đi tiêu Không cần nội soi để xác nhận lành niêm mạc

Điều trị

 Điều trị VLĐT gồm điều trị thuốc hoặc phẫu thuật  Lựa chọn điều trị cho VLĐT xem xét

— mức độ hoạt động (nhẹ, trung bình, nặng) — phạm vi tổn thương (viêm trực tràng, viêm đại tràng trái, viêm toàn bộ đại tràng) — diễn tiến của bệnh trong thời gian theo dõi — sở thích của bệnh nhân — cân nhắc giữa lợi ích & nguy cơ

THUỐC KHÁNG VIÊM: first choice

 5-Aminosalicylates (5-ASA)

Tác dụng phụ do Sulfapyridine: nhức đầu, nôn, buồn nôn, đau bụng, sốt, độc tính trên gan… • 5-ASA: mesalamine, balsalazide & olsalazine

Tác dụng phụ trên thận & tụy (hiếm) Pentasa, Apriso: phụ thuộc pH pH=7 Asacol:

Tuân thủ 5ASA: nền tảng để cải thiện kết cuộc • Sulfasalazine: 5-ASA & Sulfapyridine

Aminosalicylates & Intestinal Activity

Medication

Dosage (g/day)

Distal Colon Activity

Proximal Colon Activity

Small Bowel Activity

2-6

++

+++

–

Sulfasalazine

1-3

++

+++

–

Olsalazine

6.75-13.5

+++

–

Balsalazide

Mesalamine

2-4

++

Pentasa

2.4-4.8

++

+++

+

Asacol

++

1.5 Apriso

2.4-4.8

++

–

Lialda

4 +++

–

Rowasa enema

2-4

+

–

Suppository

THUỐC KHÁNG VIÊM

 Corticosteroids

• Dùng cho VLĐT trung bình-nặng không đáp

• Tác dụng phụ: sưng mặt, rậm lông mặt, đổ mồ hôi đêm, mất ngủ & hiếu động, tăng huyết áp, đái tháo đường, loãng xương, gãy xương, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp & dễ nhiễm trùng

• Không sử dụng kéo dài

ứng với các điều trị khác

Corticosteroids

Prednisone

▪ uống 40-60 mg /ngày ▪ tiếp tục đến khi cải thiện triệu chứng ▪  5-10 mg/tuần đến liều 20 mg/ngày ▪ sau đó  2,5-5 mg mỗi tuần

Hydrocortisone

Methylprednisolone

▪ 100 mg X 4 lần/ngày tiêm mạch

▪ 40-60 mg/ngày tiêm mạch

Kháng trị – Lệ thuộc steroid

 Kháng trị steroid

— Bệnh đang hoạt động mặc dù sử dụng

 Lệ thuộc steroid

prednisolone 0,75 mg/kg/ngày trong 4 tuần

— không thể giảm liều steroid: duy trì liều

prednisolone 10mg/ngày trong 3 tháng bắt đầu steroid, không có bệnh hoạt động tái phát

— tái phát trong vòng 3 tháng sau khi ngừng

steroid

THUỐC ỨC CHẾ MiỄN DịCH

 Giảm viêm, bằng cách ức chế đáp ứng miễn dịch toàn thân, ức chế hoạt tính của tế bào T  Vài trường hợp, phối hợp thuốc tốt hơn đơn độc  Có thể dùng phối hợp với corticosteroid

 Đáp ứng với thuốc chậm sau 1-2 tháng  Đáp ứng tối ưu sau 4 tháng

— corticosteroid đem lại lui bệnh — thuốc ức chế miễn dịch duy trì lui bệnh

THUỐC ỨC CHẾ MiỄN DịCH

 Azathioprine chống chuyển hóa có cấu trúc purin • có thể ức chế tổng hợp DNA, RNA & protein  Mercaptopurine ức chế sinh tổng hợp acid nucleic • ức chế mạnh đáp ứng miễn dịch ban đầu, ức

• Bệnh đang hoạt động hoặc tái phát mặc dù điều trị thiopurines với liều thích hợp ít nhất 3 tháng

chế chọn lọc miễn dịch thể dịch Kháng trị thuốc ức chế miễn dịch

KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG

• Anti-TNF-α

— Infliximab 5mg/kg pIV tuần 0, 2 6 — Adalimumab 160mg SC tuần 0, 160mg SC tuần 2 — Certolizumab 400mg SC tuần 0, 2 & 4 — nguy cơ ung thư: lymphoma & ung thư da

• Kháng thể integrin α47

— Vedolizumab 300mg pIV tuần 0 & 2 — nguy cơ nhiễm trùng & ung thư thấp

THUỐC ỨC CHẾ CALCINEURIN

 Cyclosporine

• sản phẩm chuyển hóa của nấm • ức chế đặc hiệu các tế bào lympho • ức chế sản xuất & giải phóng các lymphokin

 Tacrolimus

• an immunosuppressive agent derived from

Streptomyces tsukabaensis • inhibits T-lymphocyte activation

HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ

VLĐT nhẹ-trung bình

 5-ASA

— uống — tại chỗ: tọa dược, dạng thụt Lui bệnh xảy ra trong vòng 2 tuần

The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18

VLĐT trung bình-nặng

 Corticosteroid

 6-mercaptopurine, azathioprine  Anti-TNF-α  Vedolizumab

The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18

— uống hoặc tiêm tĩnh mạch — cần loại trừ nhiễm trùng trước khi điều trị

VLĐT nặng, bùng phát  Corticosteroid TM

— Methylprednisolone

 Không đáp ứng steroid (ngày 3 điều trị steroid)

 Điều chỉnh dịch & điện giải  Kháng sinh phổ rộng  Heparin trọng lượng phân tử thấp TDD  Truyền máu duy trì Hb >8-10 g/dl  Dinh dưỡng đường tĩnh mạch?

— Cyclosporine — Tacrolimus

Overview of disease status & drug therapy

Distal UC

Extensive UV

Mild

Topical and oral 5-ASA

Rectal or oral 5-ASA Rectal corticosteroid

Moderate

Rectal or oral 5-ASA Rectal corticosteroid

Oral corticosteroid Topical and oral 5-ASA AZA or 6-MP Anti-TNF

Severe

Rectal or oral 5-ASA Oral or IV corticosteroid Rectal corticosteroid

IV corticosteroid IV cyclosporine or IV infliximab

Steroid resistant or dependent

AZA or 6-MP or preferably anti-TNF or combination AZA/6-MP + anti-TNF

AZA or 6-MP or anti-TNF or preferably combination AZA/6-MP + anti-TNF Vedolizumab is another alternative in moderate/severe disease

Quiescent

Oral or rectal 5-ASA Oral AZA or 6-MP

Oral 5-ASA Oral AZA or 6-MP

Inflamatory Bowel Disease. WGO Global Guidelines. Update August 2015

PHẪU THUẬT

Jfsdalkgggggf

Chỉ định tuyệt đối

• Xuất huyết lượng nhiều • Thủng • Ung thư biểu mô

PHẪU THUẬT



ỉ định phẫu thuật cấp cứu



Ch — Phình đại tràng nhiễm độc kháng trị — Đợt bùng phát kháng trị điều trị nội — Chảy máu đại tràng không kiểm soát Ch — Lệ thuộc steroid — Loạn sản, ung thư biểu mô tế bào tuyến — Bệnh kéo dài 7-10 năm

ỉ định phẫu thuật lựa chọn

Algorithm for the treatment of IBD

Surgery

Cyclosporine, Tacrolimus

Antibiotics

Toxic megacolon

Corticosteroid TTM

Severe

Moderate

Monoclonal Antibody Immune Suppressants Corticosteroids

Mild

5ASA

Chế độ ăn ít chất xơ Tránh rau quả tươi Bổ sung B12, A, D, Ca, Mg, Fe, folate

Giám sát ung thư

GIÁM SÁT UNG THƯ

Sau 8-10 năm, 1–2 lần/năm, nội soi đại tràng kèm sinh thiết nhiều mảnh

GIÁM SÁT UNG THƯ

Tùy thuộc vị trí tổn thương, tổn thương kèm  3117 bệnh nhân Thụy Điển theo dõi 1-60 năm

– Viêm trực tràng: không tăng nguy cơ tương đối – Viêm đại tràng T, RR: 2,8 (CI 95%: 11,4 -18,9) – Viêm toàn bộ đại tràng, RR: 14,8 Viêm đại tràng T & toàn bộ: nội soi giám sát Viêm trực tràng: không cần nội soi giám sát

 Viêm đại tràng T: sau chẩn đoán VLĐT 8-10 năm

nội soi giám sát 1-2 năm/lần

 Kèm Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát

nội soi giám sát mỗi 1-2 năm sau chẩn đoán VLĐT

Lifestyle

 Thay đổi chế độ ăn & lối sống — giúp kiểm soát triệu chứng — kéo dài thời gian giữa các cơn bùng phát

 Không có bằng chứng thức ăn gây VLĐT

 Hướng dẫn theo dõi ăn uống

— Một số thức ăn có thể làm nặng thêm triệu chứng bệnh hoặc bệnh bùng phát

— phát hiện thức ăn khiến bệnh bùng phát

CHẾ ĐỘ ĂN — Hạn chế sản phẩm từ sữa vì có thể gây tiêu chảy, đau bụng, trung tiện do không dung nạp lactose

vật, nước xốt kem & thức ăn chiên rán

— Chế độ ăn ít chất béo. Tránh bơ, bơ thực

— Hạn chế chất xơ nếu có vấn đề

 Thức ăn nhiều chất xơ như rau quả tươi, ngũ cốc nguyên hạt: triệu chứng xấu hơn  Dùng rau quả hấp, nướng, hầm

— Thức ăn cay, rượu bia & caffeine có thể làm

triệu chứng xấu hơn

CHẾ ĐỘ ĂN



Chia thành nhiều bữa nhỏ



5-6 bữa nhỏ tốt hơn 2-3 bữa nhiều

Uống nhiều nước mỗi ngày Tốt nhất là nước Alcohol, caffeine kích thích ruột, gây tiêu chảy Thức uống có carbonate thường sinh hơi Bổ sung vitamin & muối khoáng nếu Trao đổi với chuyên gia dinh dưỡng sụt cân hoặc phải hạn chế nhiều loại thức ăn

STRESS

Stress: nguyên nhân gây bệnh (–), làm triệu chứng xấu hơn hoặc bệnh bùng phát

 Tập thể dục giúp giảm stress, bớt trầm cảm

 Phản hồi sinh học. Kỹ thuật giảm stress này

& chức năng ruột bình thường

 Thư giãn & tập thở. Tham gia các lớp yoga

giúp giảm căng cơ & chậm nhịp tim, giúp người bệnh có tình trạng thoải mái, nhờ vậy có thể dễ dàng đối phó với stress

& thiền hoặc tự tập tại nhà

Alternative medicine

 Thảo dược & thực phẩm chức năng (–)  Probiotics có thể giúp duy trì lui bệnh

 Dầu cá, gel lô hội

— E.coli chủng Nissle 1917 (200mg/ngày)

— tác động như chất kháng viêm — có thể gây tiêu chảy  Châm cứu giúp giảm đau  Nghệ một số chứng cứ cho thấy có hiệu quả

Kết luận

 VLĐT – bệnh mạn tính, chẩn đoán dễ dàng  Nguyên nhân & cơ chế bệnh sinh chưa rõ  Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào phạm vi, mức độ

tổn thương đại tràng và kiểu bệnh

 VLĐT nhẹ-trung bình đáp ứng tốt với điều trị nội  Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng chữa khỏi bệnh

Tài liệu tham khảo

 Basson MD, Anand BS. Ulcerative Colitis. Medscape Updated:

Nov 18, 2015

 Danese S, Fiocchi C. Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2011;

365:1713-25

 Gyawali PC, Panel A. Gastrointestinal Diseases in The

Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18, 580-621.

 Inflamatory Bowel Disease. WGO Global Guidelines. Update

August 2015

 Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in

Adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. 2010

 Ulcerative colitis: management. Clinical guideline Published: 26

June 2013, www.nice.org.uk/guidance/cg166

Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm loét đại tràng - Võ Thị Mỹ Dung