HỘI NGHỊ NHI KHOA MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 - 2020
NHỮNG CẬP NHẬT TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG
PGS. TS. BS. TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH
Nội dung
Điều trị phẫu thuật
Điều trị viêm ruột
Cập nhật
Chăm sóc và theo dõi sau mổ
Những vấn đề cần nghiên cứu thêm
Nội dung
Điều trị phẫu thuật
Điều trị viêm ruột
Cập nhật
Chăm sóc và theo dõi sau mổ
Những vấn đề cần nghiên cứu thêm
Cập nhật về phẫu thuật
Năm 2017
Thời điểm hạ đại tràng (pull-through)?
1/3 PTV: mổ tại thời điểm CĐ 2/3 PTV: mổ khi 4 tháng hoặc > 5 kg
So sánh Pullthrough ở trẻ < 28 ngày với trẻ >28ngày: Tăng - Viêm trợt da quanh HM - Hẹp/ xì miệng nối - Viêm ruột sau mổ - Tiêu tự chủ không hoàn toàn
Cập nhật về phẫu thuật
Chức năng ruột sau PT pull-though có nội soi kết hợp ở trẻ < 3 tháng so với ở trẻ lớn hơn: Không có sự khác biệt
2017 2019
Trì hoãn PT pull-through đến khi trẻ >31 ngày tuổi: giảm thời gian nằm viện và không làm tăng tỉ lệ biến chứng và nhập viện lại
Cập nhật về phẫu thuật
Một thì? Hai thì?
Chỉ định mở ruột ra da:
• Biến chứng
• Vô hạch dài/ toàn bộ đại tràng
• Đại tràng dãn quá lớn
Pediatric Colorectal and Pelvic Reconstructive Surgery. Front Cover. Alejandra Vilanova-Sanchez, Marc A. Levitt. CRC Press, Feb 24, 2020
Quyết định phẫu thuật
§ còn tranh cãi
§ Tài liệu cũ ( trước 2009)
§ Chỉ định:
• HD vô hạch cực ngắn
• Bón nặng hoặc viêm ruột tái
phát sau PT pull-through
1.Lynn HB. Rectal myectomy for aganglionic megacolon. Mayo Clin Proc. 1966;41(5):289-95 2.Thomas CG. Posterior sphincterotomy in Hirschsprung's disease. Surg Gynecol Obstet. 1967;124(2):365-6 3.Thomas CG, Bream CA, DeConnick P. Posterior sphincterotomy and rectal myotomy in the management of Hirschsprung's disease. Ann Surg. 1970;171(5):796-810
Vai trò của PT cắt cơ sau trực tràng? Botilium toxin
ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ
Nguyên tắc
• Cắt bỏ đoạn vô hạch, chuyển tiếp, một phần phình to
• Giảm áp cơ thắt trong
• Tránh tổn thương mạch máu thần kinh niệu dục
ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ
Phẫu thuật Swenson
Phẫu thuật Duhamel
Phẫu thuật Soave, Soave – Boley
Phẫu thuật TEPT
PHẪU THUẬT SWENSON
§ Diện bóc tách rộng à nguy cơ tổn thương
§ Miệng nối 2 lớp, nhiều chỉ khâu à hẹp miệng nối à nong HM kéo dài
§ PT khó thực hiện, T mổ dài à tuổi mổ
ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ
Phẫu thuật Swenson
Phẫu thuật Duhamel
Phẫu thuật Soave, Soave – Boley
Phẫu thuật TEPT
PHẪU THUẬT DUHAMEL
T. J. Bradnock and C. A. Hajivassiliou, 2013 .
Tồn tại túi cùng trực tràng à ứ đọng phân, chèn ép đại tràng lành (HC túi cùng Duhamel)
ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ
Phẫu thuật Swenson
Phẫu thuật Duhamel
Phẫu thuật Soave, Soave – Boley
Phẫu thuật TEPT
PHẪU THUẬT SOAVE
• Khó bóc tách nếu có viêm RN - ĐT
• Áp xe áo cơ trực tràng
• Hẹp hậu môn do áo cơ trực tràng
ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ
Phẫu thuật Swenson
Phẫu thuật Duhamel
Phẫu thuật Soave, Soave – Boley
Phẫu thuật TEPT
HẠ ĐẠI TRÀNG XUYÊN HẬU MÔN TRONG TRỰC TRÀNG Transanal Endorectal Pull-Through (TEPT)
§ Không mở bụng
§ Bóc tách hoàn toàn qua hậu môn hoặc NS hỗ trợ (vô hạch dài)
à Sang thương tiểu khung tối thiểu, ít đau, ít bị liệt ruột, ăn sớm, T nằm
viện rút ngắn, thẩm mỹ cao
TEPT
Còn bàn luận:
• Nằm sấp <> nằm ngửa
• Chiều dài ống cơ trực tràng, xẻ dọc ống cơ
à PT Swenson
Vai trò của PT nội soi
§ Hiện được áp dụng rộng rãi trong các thể
§ Xâm lấn tối thiểu
§ Sinh thiết đại tràng
§ Tránh căng giãn quá mức cơ thắt HM
Georgeson (1995)
Phẫu thuật nội soi
Ưu điểm:
Thẩm mĩ Ít đau Giảm thời gian nằm viện
Tuy nhiên: Không khác biệt về Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ viêm ruột tái phát Chức năng ruột
Laparoscopic Heart-Shaped Anastomosis
Laparoscopic Swenson Procedure
Laparoscopic-Assisted Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTE)
Laparoscopic Soave Procedure
Laparoscopic-Assisted Pull-Through for Total Colonic Aganglionosis
Laparoscopic Duhamel Procedure
Laparoscopic-assisted transumbilical procedure
Laparoscope-Assisted Reoperation
da Vinci robotic surgery
Vô hạch toàn bộ ĐT
§ Mở hồi tràng ra da
§ PT triệt để:
• Hạ hồi tràng trực tiếp
• Túi hồi tràng J, S, W
• Dùng mảnh ghép ĐT (Martin, Kimura)
Vô hạch toàn bộ ĐT
Túi hồi tràng dạng J, S, W
Bo Chen, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:1538 –1549
Vô hạch toàn bộ ĐT
Dùng mảnh ghép đại tràng
Jacob C. Lager in Hirschsprung Disease, Ashcraft Pediatric Surgery, 2014
Martin procedure
Vô hạch toàn bộ ĐT
Jacob C. Lager in Hirschsprung Disease, Ashcraft Pediatric Surgery, 2014
Kimura procedure
Nội dung
Điều trị phẫu thuật
Điều trị viêm ruột
Cập nhật
Chăm sóc và theo dõi sau mổ
Những vấn đề cần nghiên cứu thêm
Cập nhật điều trị viêm ruột trong HD
§ Có thể mắc trước hoặc sau PT triệt để
§ Tỉ lệ 20-60%
§ Tăng ở HC Down và thể dài
§ Tránh chụp XQ đại tràng
§ ĐT: kháng sinh TM (có Metronidazole),
thụt rửa trực tràng, nhịn ăn
§ ĐT phòng ngừa: metronidazole uống,
probiotic, thụt rửa TT thường quy
Hirschsprung-associated enterocolitis (HAEC)
Nội dung
Điều trị phẫu thuật
Điều trị viêm ruột
Cập nhật
Chăm sóc và theo dõi sau mổ
Những vấn đề cần nghiên cứu thêm
Cập nhật chăm sóc và theo dõi sau mổ HD
Quản lý ruột
Hirschsprung Disease Mike Chen, MD, Andrew Zigman, MD, CM, Ankush Gosain, MD, PhD
Nội dung
Điều trị phẫu thuật
Điều trị viêm ruột
Cập nhật
Chăm sóc và theo dõi sau mổ
Những vấn đề cần nghiên cứu thêm
Những vấn đề cần nghiên cứu thêm
Vấn đề về di truyền của HD
Các liệu pháp dựa trên tế bào gốc
Bệnh nguyên của HAEC
Những tiến bộ về kĩ thuật trong điều trị phẫu thuật HD
Tham khảo
2007 2019 2019
Cảm ơn sự chú ý lắng nghe
HỘI NGHỊ NHI KHOA MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 - 2020
PGS.TS.BS Trương Nguyễn Uy Linh Email: uylinhbs@ump.edu.vn
