Bài giảng Cập nhật mới trong điều trị rối loạn nhịp chậm và rung nhĩ

CẬP NHẬT MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM VÀ RUNG NHĨ

BS.CKII. KIỀU NGỌC DŨNG TRƯỞNG KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TRUNG TÂM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Hindricks, Gerhard, et al. "2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC." European heart journal 42.5 (2021): 373-498.

CÁCH XỬ TRÍ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

Nhịp chậm dưới 50 lần/ phút Có triệu chứng hay không?

Ưu tiên xác định và điều trị nguyên nhân (IA)

• Duy trì đường thở • Cung cấp oxy • Monitor theo dõi • Đường truyền tĩnh mạch • ECG nhưng không chậm trễ điều trị

Kusumoto, Fred M., et al. "2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society." Journal of the American College of Cardiology 74.7 (2019): e51-e156.

CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN CẬP NHẬT THEO ESC VÀ ACC

SUY NÚT XOANG

BLOCK NHĨ THẤT

BỆNH LÝ CẦN MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

NHẠY CẢM XOANG CẢNH

SUY NÚT XOANG

• Gồm nhiều thể lâm sàng khác nhau: – Nhịp chậm xoang không phù hợp – Ngưng xoang – Block xoang nhĩ – Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm – Rung nhĩ chậm – Mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY NÚT XOANG

1. Nhịp chậm xoang không

phù hợp (Hình 1)

2. Block xoang nhĩ (hình 2) 3. Ngưng xoang (hình

3,4,5)

4. Hội chứng nhịp nhanh –

nhịp chậm (hình 6)

5. Rung nhĩ chậm (hình 7) 6. Mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức (Nhịp tim không đạt được 75% tần số tim theo tuổi dù đã gắng sức tối đa)

SUY NÚT XOANG HỘI CHỨNG NHỊP NHANH - NHỊP CHẬM

SUY NÚT XOANG – RUNG NHĨ CHẬM

CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH VỀ ĐIỀU TRỊ TẠO NHỊP TIM

Glikson, Michael, et al. "2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA)." EP Europace 24.1 (2022): 71-164.

Khoa Điều trị Rối Loạn Nhịp – Bệnh viện Chợ Rẫy

BLOCK NHĨ THẤT

• Block nhĩ thất độ I • Block nhĩ thất độ II Mobitz I (độ II type 1) • Block nhĩ thất độ II Mobitz II (độ II type 2) • Block nhĩ thất độ II cao độ • Block nhĩ thất độ III

CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TRONG BLOCK NHĨ THẤT

BLOCK AV ĐỘ II MOBIZT II

BLOCK NHĨ THẤT CAO ĐỘ (ADVANCE SECOND DEGREE AV BLOCK)

BLOCK AV ĐỘ III

Basic and Bedside Electrocardiography, Baltazar, 2009, 1st Edition, publisher: LWW

Khoa Điều trị Rối Loạn Nhịp – Bệnh viện Chợ Rẫy

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

GÁNH NẶNG RUNG NHĨ TOÀN CẦU

KẾT CỤC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

Nhập viện • 10 – 40% tần

Trầm cảm • 16 – 20%

Tử vong • Tăng 1,5 – 3,5

Suy thất trái/ suy tim • 20 – 30% bệnh

lần

suất nhập viện hàng năm

nhân AF

(thậm chí có ý định tự sát)

Đột quỵ • 20 – 30% đột

Suy giảm nhận thức/ sa sút trí tuệ

Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống

• 1,4 – 1,6

• > 60%

quỵ thiếu m áu não 10% đột quỵ không rõ nguồn gốc

(không phân biệt tiền căn đột quỵ)

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ CHIẾN LƯỢC A-B-C

A: Anticoagulation/ avoid stroke

- Chống chỉ định - Rất ít dữ liệu RCT cả VKA và NOACs - -

Tiếp cận cá thể hoá Thông tin bệnh nhân, chia sẻ quyết định, bao gồm cả các thông tin “off – label”

Steffel, Jan, et al. "2021 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation." EP Europace 23.10 (2021): 1612-1676.

Đánh giá nền của bệnh nhân - Nguy cơ cao thuyên tắc hoặc xuất huyết? - Có thuốc nào đang dùng kèm hoặc thuốc không kê đơn

không?

- Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, PT/INR, aPTT,

Cân nhắc không dùng kháng đông/đánh giá chiến lược điều trị phòng ngừa đột quị thay thế

Bệnh nhân

chức năng thận

- Có nguy cơ xuất huyết cao không? (dãn TMTQ, rượu không

kiểm soát …)

Nguy cơ cao

Tất cả bệnh nhân còn lại

Thông số

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Không có

Bệnh não

Độ 1 – 2

Độ 3 – 4

Khuyến cáo sử dung NOAC trên bệnh nhân có bệnh gan

A (< 7 điểm)

B (7 – 9 điểm)

C (> 9 điểm)

Không có

Báng bụng

Nhẹ

≥ Trung bình

Bilirubin

Dabigatran

< 2 mg/dL < 34 µmol/L

2 – 3 mg/dL 34 – 50 µmol/L

> 3 mg/dL > 50 µmol/L

Apixaban

Cẩn trọng khi sử dụng

Không khuyến cáo

Albumin

Edoxaban

Liều bình thường

> 3.5 g/dL > 35 g/L

2.8 – 3.5 g/dL 28 – 35 g/L

< 2.8 g/dL < 28 g/L

INR

< 1.7

1.71 – 2.30

> 2.30

Rivaroxaban

Không khuyến cáo

Theo dõi bệnh nhân

- Đánh giá điểm Child-Pugh - Kiểm tra lại khuyến cáo sử dụng NOAC - Triệu chứng của xuất huyết? - Mức độ tuân thủ? Tác dụng phụ? - Thuốc kèm theo mới bao gồm NSAIDs, aspirin, thuốc trên bệnh nhân có bệnh gan không kê đơn? - Công thức máu, chức năng gan, PT/INR, aPTT, chức năng - Kiểm tra tương tác thuốc - Đánh giá, bàn bạc của nhóm bác sĩ đa thận lĩnh vực

- Chiến lược hạn chế nguy cơ xuất huyết - Giáo dục bệnh nhân

Rivaroxaban và edoxaban cho thấy khả năng hòa tan phụ thuộc vào pH và yêu cầu tính axit trong dạ dày để hấp thụ (Hakeam và Al- Sanea, 2017). Các loại thuốc này được hấp thu chủ yếu ở dạ dày và đoạn gần ruột non, do đó sinh khả dụng có thể giảm sau khi cắt dạ dày hoặc phẫu thuật nối tắt dạ dày.

Ngược lại, apixaban được hấp thu theo cách không phụ thuộc vào độ pH, và đến một nửa lượng thuốc được hấp thu ở ruột non xa và đại tràng lên, do đó có thể bị gián đoạn ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ ruột non và / hoặc cắt bỏ ruột non

Musgrave, Kathryn, et al. "Practical Treatment Guidance for Cancer-Associated Thrombosis–Managing the Challenging Patient: A Consensus Statement." Critical Reviews in Oncology/Hematology (2022): 103599.

B – Better Symptom Control Kiểm soát triệu chứng

1. Kiểm soát tần số

2. Kiểm soát nhịp

• Sốc điện chuyển nhịp

• Chuyển nhịp bằng thuốc

• Triệt đốt rung nhĩ qua catheter

3. Phòng ngừa đột quỵ quanh thủ thuật kiểm soát nhịp

• Kháng đông quanh chuyển nhịp rung nhĩ

• Kháng đông quanh triệt đốt rung nhĩ

KIỂM SOÁT TẦN SỐ

• Là một phần không thể thiếu trong cải thiện triệu chứng rung nhĩ

• Kiểm soát tần số thất bằng các thuốc: ức chế bêta, verapamil, diltiazem,

digoxin. Amiodarone là lựa chọn cứu vãn sau cùng.

• Mục tiêu tần số thất < 80 lần / phút so với mục tiêu tần số thất < 110 lần

/phút: không khác biệt về kết cục LS (RACE trial, AFFIRM trial)

à mục tiêu chấp nhận tần số thất < 110 lần /phút

• Đốt nút nhĩ thất + biV pacing là lựa chọn sau cùng

Cân nhắc kiểm soát nhịp hoặc đốt nút nhĩ thất nếu: • Còn trch • Suy giảm chức năng

thất trái

• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh dai dẳng

• Không đạt được mức độ BiV pacing / CRT

ESC 2021

ACC/AHA 2022

Heidenreich, Paul A., et al. "2022 ACC/AHA/HFSA guideline for the management of heart failure." Journal of Cardiac Failure 28.5 (2022): e1-e167. McDonagh, Theresa A., et al. "2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC." European heart journal 42.36 (2021): 3599-3726.

CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT NHỊP

Ø Là các biện pháp nhằm phục hồi và duy trì nhịp xoang

Ø Cần phối hợp các phương thức điều trị:

• Chuyển nhịp bằng sốc điện

• Sử dụng thuốc chống loạn nhịp

• Triệt đốt qua catheter

• Điều trị phòng ngừa (bao gồm cả thay đổi lối sống và điều trị ngưng

thở khi ngủ)

CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT NHỊP

Ø Là các biện pháp nhằm phục hồi và duy trì nhịp xoang

Ø Cần phối hợp các phương thức điều trị:

• Chuyển nhịp bằng sốc điện

• Sử dụng thuốc chống loạn nhịp

• Triệt đốt qua catheter

Recommendations for rhythm control

• Điều trị phòng ngừa (bao gồm cả thay đổi lối sống và điều trị ngưng thở khi ngủ)

Recommendations

Class

Level

I

A

Rhythm control therapy is recommended for symptom and QoL improvement in symptomatic patients with AF.

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation

www.escardio.org/guidelines

(European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP

Ø Sốc điện chuyển nhịp cấp cứu:

• Rung nhĩ huyết động không ổn định Recommendations for cardioversion (1) • Rung nhĩ kèm hội chứng kích thích sớm

Ø Sốc điện chuyển nhịp theo chương trình:

Recommendations

Class

Level

• Midazolam / propofol / etomidate

• Biphasic defibrillators

I

A

• Kháng đông ± SAT qua thực quản loại trừ huyết khối tiểu nhĩ trái

For pharmacological cardioversion of new-onset AF, i.v. vernakalant (excluding patients with recent ACS or severe HF) or flecainide or propafenone (excluding patients with severe structural heart disease) is recommended.

ü Rung nhĩ < 48h

I

A

ü Rung nhĩ ≥ 48h

Intravenous amiodarone is recommended for cardioversion of AF in patients with HF or structural heart disease, if delayed cardioversion is consistent with clinical situation.

I

B

Cardioversion of AF (either electrical or pharmacological) is recommended in symptomatic patients with persistent AF as part of rhythm control therapy.

I

B

Pharmacological cardioversion of AF is indicated only in a haemodynamically stable patient, after consideration of the thromboembolic risk.

Note: For cardioversion in various specific conditions and AF populations see section 11.

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation

www.escardio.org/guidelines

(European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP

Kháng đông

Thời gian AF

Kháng đông sau chuyển nhịp

Chuyển nhịp

THỜI GIAN KHỞI PHÁT RUNG NHĨ

< 48h

≥ 48h • Kháng đông hiệu quả ≥ 3 tuần

• Kháng đông < 3 tuần: SATQTQ

v Chuyển nhịp sớm bằng sốc điện hoặc bằng thuốc

v Chuyển nhịp trì hoãn bằng sốc điện hoặc bằng thuốc

loại trừ huyết khối

Sau khởi đầu kháng đông

• AF < 12h + không TC

• Chờ chuyển nhịp tự nhiên (hoặc sốc điện trong vòng nếu cần) 48h

huyết khối

• AF < 12h + không TC

• AF 12-48h +

huyết khối • AF 12 - 48h +

CHA2DS2-VASc ≤ 1m, ≤ 2f

KHÁNG ĐÔNG SAU CHUYỂN NHỊP RUNG NHĨ

• 4 TUẦN sau chuyển nhịp rung nhĩ nếu CHA2DS2-VASc = 0m hay 1f

• Lâu dài nếu CHA2DS2-VASc ≥ 1m hay ≥ 2f

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC

• FLECAINIDE, PROPAFENONE: không sử dụng cho Bn suy tim, phì

đại thất trái, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn. Tỉ lệ thành công 59 –

78%.

• VERNACALANT: 50% chuyển nhịp thành công trong 1h

• IBUTILIDE: 31-51% trong vòng 1h

• AMIODARONE: tỉ lệ thành công 44% trong 8-12h đến nhiều ngày

TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ BẰNG CATHETER

• Là phương pháp giúp cải thiện triệu chứng cho BN rung nhĩ

(IIA), hiệu quả hơn thuốc chống loạn nhịp

• Cải thiện tiên lượng (giảm tỉ lệ tử vong) trong nhóm BN suy

tim (bệnh cơ tim do rối loạn nhịp) (IA)

Brachmann, Johannes, et al. "Atrial fibrillation burden and clinical outcomes in heart failure: the CASTLE-AF trial." Clinical Electrophysiology 7.5 (2021): 594-603.

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

Chuyển nhịp và triệt đốt rung nhĩ có nguy cơ xuất hiện các biến cố huyết khối tắc mạch quanh thủ thuật, có thể giảm tỷ lệ biến cố với thuốc chống đông1

Chuyển nhịp

Triệt đốt qua ống thông

Chống đông đường uống liên tục kéo dài ≥8 tuần sau thủ thuật1

≥3 tuần điều trị hiệu quả với chống đông trước khi chuyển nhịp ≥4 tuần với chống đông sau thủ thuật1,2

OAC không gián đoạn cho thấy hiệu quả lợi ích – nguy cơ so với OAC gián đoạn hay bắc cầu với heparin3-5

Siêu âm tim qua thực quản TEE nhằm loại trừ huyết khối nhĩ trái có hiệu quả trong việc đẩy nhanh chuyển nhịp1,2

Bài giảng Cập nhật mới trong điều trị rối loạn nhịp chậm và rung nhĩ - BS.CKII. Kiều Ngọc Dũng

CẬP NHẬT MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM VÀ RUNG NHĨ

BS.CKII. KIỀU NGỌC DŨNG TRƯỞNG KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TRUNG TÂM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CÁCH XỬ TRÍ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

Ưu tiên xác định và điều trị nguyên nhân (IA)

CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN CẬP NHẬT THEO ESC VÀ ACC

BỆNH LÝ CẦN MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

SUY NÚT XOANG

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY NÚT XOANG

SUY NÚT XOANG HỘI CHỨNG NHỊP NHANH - NHỊP CHẬM

SUY NÚT XOANG – RUNG NHĨ CHẬM

CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH VỀ ĐIỀU TRỊ TẠO NHỊP TIM

BLOCK NHĨ THẤT

CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TRONG BLOCK NHĨ THẤT

BLOCK AV ĐỘ II MOBIZT II

BLOCK NHĨ THẤT CAO ĐỘ (ADVANCE SECOND DEGREE AV BLOCK)

BLOCK AV ĐỘ III

Basic and Bedside Electrocardiography, Baltazar, 2009, 1st Edition, publisher: LWW

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

GÁNH NẶNG RUNG NHĨ TOÀN CẦU

KẾT CỤC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

Nhập viện • 10 – 40% tần

Trầm cảm • 16 – 20%

Tử vong • Tăng 1,5 – 3,5

Suy thất trái/ suy tim • 20 – 30% bệnh

Đột quỵ • 20 – 30% đột

Suy giảm nhận thức/ sa sút trí tuệ

Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ CHIẾN LƯỢC A-B-C

A: Anticoagulation/ avoid stroke

Thông số

1 điểm

2 điểm

3 điểm

A (< 7 điểm)

B (7 – 9 điểm)

C (> 9 điểm)

Theo dõi bệnh nhân

B – Better Symptom Control Kiểm soát triệu chứng

KIỂM SOÁT TẦN SỐ

ESC 2021

ACC/AHA 2022

CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT NHỊP

CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT NHỊP

Recommendations for rhythm control

Recommendations

Class

Level

I

A

www.escardio.org/guidelines

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP

• Rung nhĩ huyết động không ổn định Recommendations for cardioversion (1) • Rung nhĩ kèm hội chứng kích thích sớm

Recommendations

Class

Level

I

A

I

A

I

B

I

B

www.escardio.org/guidelines

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP

THỜI GIAN KHỞI PHÁT RUNG NHĨ

< 48h

≥ 48h • Kháng đông hiệu quả ≥ 3 tuần

KHÁNG ĐÔNG SAU CHUYỂN NHỊP RUNG NHĨ

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC

TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ BẰNG CATHETER

(IIA), hiệu quả hơn thuốc chống loạn nhịp

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

Chuyển nhịp

Triệt đốt qua ống thông

≥3 tuần điều trị hiệu quả với chống đông trước khi chuyển nhịp ≥4 tuần với chống đông sau thủ thuật1,2

TAKE HOME MESSAGES

Đối với các bệnh nhân nhịp chậm, xử trí cấp cứu hiện tại vẫn ưu tiên hàng đầu việc đặt máy tạo nhịp tim tạm thời (chỉ định loại 1).

Điều trị rung nhĩ cần dựa trên mô hình A-B-C