Cập nhật điều trị VPBV-VPTM Do vi khuẩn kháng đa kháng sinh
PGS TS BS TRẦN VĂN NGỌC
Vi khuẩn gram âm kháng thuốc
NK HÔ HẤP TẠI BV CHỢ RẪY – A.baumanii là NN hàng đầu
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN & VIỆM PHỔI THỞ MÁY TẠI VN
BV TW CẦN THƠ 2011
2009-2010 / 5 BV TP HCM BV BẠCH MAI 2012
VIÊM PHỔI THỞ MÁY / ICU
BV TW CẦN THƠ
A.Baumannii Đề kháng carbapenem
Meropenem
Imipenem
Cao Xuân Minh (1) 2009
57.34%
58.74%
Lê Bảo Huy (2) 2008
*
88.6%
Trần Minh Giang (3) 2012
77.8%
83.3%
Nguyễn Xuân Vinh (4)2013
67.3%
70.4%
Vũ Quỳnh Nga (5) 2011
86.4%
84.7%
Trần Văn Ngọc (6) 2015
98%
98%
Dương Minh Ngọc 2015
95%
93.3%
(*) không có số liệu
6
(1) Cao Xuân Minh (2009). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (2)Lê Bảo Huy (2008). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (3)Trần Minh Giang (2012). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (4) Nguyễn Xuân Vinh (2013). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (5) Vũ Quỳnh Nga (2011). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (6) Trần Văn Ngọc (2015). Bệnh viện Chợ Rẫy (số liệu chưa công bố)
Tốc độ đề kháng Carbapenem nhóm 2 của A. Baumannii tại Việt Nam
90.2
89.5
Imipenem
51.1
51
48
47.3
45.6
42.7
Meropenem
2009 2010
[N=184]a
[N=138]b
aTS Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 14 Phụ bản số 2. 2010 bBS Nguyễn Thanh Bảo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 cTada et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:251 dNC HAP VAP kết quả 2012. MSD Vietnam
2012 [N=286]d 2011 [N=101]c
Tốc độ đề kháng của P.aeruginosa đối với Carbapenem nhóm 2 tại Việt Nam
•b
a. TS Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 14 Phụ bản số 2. 2010 b. TS Pham Ngoc Thảo. Báo cáo hội thảo 6-2014. Nguồn vi sinh BVCR
TÌNH HÌNH NHIỄM MRSA
VPBV TẠI ICU
Tỉ lệ mắc (%)
Tác nhân gây bệnh
BV 115
BV Thống Nhất
BVCR
BVCR
2007
2008
2005
2009
A. baumannii
17,24
18,5
36,8
61
P. aeruginosa
24,13
26,3
26,3
11,7
Klebsiella spp
6,9
22,8
22,8
10,4
S. aureus
5,17
8,8
8,8
11,7
Enterobacter spp
44,2
3,7
*
*
E. coli
*
3,7
*
5,2
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương 12/2012 – 5/2014, (N=200) BV đa khoa TT An Giang 1/2011 – 7/2013N = 58
Enterobacteriacae 52%
Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae 24,1% 15,7% ESBL là 78%
ESBL 82,4% Streptococcus spp 19%
E. coli 13,9% Kháng oxacillin 100%
ESBL 66,7% Staphylococcus spp 14%
Staphylococcus aureus 8,3% Kháng oxacillin 100%
MRSA 100% Nấm 15%
Enterococcus 6,5%
Huỳnh Phước Sang và cs, www.sokhcn.binhduong Phạm Ngọc Trung và cs, Kỷ yếu HNKHBV An Giang 10/2013
ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO
50
40
30
20
y c n e u q e r F
10
0
0.5
0.75
2
2.5
1 1.5 MIC (mg/L)
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6 MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008
KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU (MIC) CỦA VANCOMYCIN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG ĐỐI VỚI NHIỄM TRÙNG DO S.AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Người thực hiện: BSNT Trần Thị Thúy Tường , PGS.TS Trần Văn Ngọc
Tỉ số số chênh các yếu tố liên quan điều trị thất bại
Yếu tố OR CI 95% P value
Nhóm MIC cao 3.03 1.3-7.02 0.009
Loét do nằm lâu 1.5 1.2-4.3 0.015
Viêm phổi 2.67 1.1-6.3 0.03
Thở máy 3.78 1.5-9.2 0.002
Có nằm ICU 6.7 2.7-16.7 0.001
Có sốc 7.2 1.8-28.7 0.001
APACHE II ≥20 4.2 1.2-13.7 0.025
SOFA ≥ 8 3.4 1.11-10.03 0.015
Carba +Levo 4.6 1.5-11.3 0.001
MIC cao tăng nguy cơ thất bại gấp 3 lần so với nhóm MIC thấp, tương đương nghiên cứu của Choi và Đổng Thị Nghiêm
Teicoplanin 19.7 4.1-94.6 0.001
Kết quả
MIC Vancomycin
vong cao trong NTH do MRSA v i MIC 2 mg/l ▪T
ử ớ
OR (95% CI)
P-value
Tử vong với MIC 1.0
Điều trị kinh nghiệm vancomycin
Vancomycin MIC 1.0 1
Vancomycin MIC 1.5 2.86 (0.87-9.35) 0.08 X ~ 3
Vancomycin MIC 2.0 6.39 (1.68-24.3) <0.001 X ~ 6
Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200.
Inappropriate therapy 3.62 (1.20-10.9) <0.001 X ~ 4 l
Điều trị VPBV-VPTM IDSA guideline 2016
Những điểm mới
sự thay đổi mức độ chứng cứ :
ATS-IDSA 2005 :
Recommandation :
SR : strong recommandation WR : weak recommandation
Evidence :
High quality evidence Medium quality evidence Low quality evidence Very low quality evidence
Yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng KS
Yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh : Nhiễm trùng BV Dùng KS trước (VAP:OR 12.5) Dùng KS phổ rộng (VAP:OR 4.1) Nằm viện dài ngày Thở máy kéo dài (VAP:OR4.1) Sử dụng thiết bị xâm lấn Nằm viện tại : ICU, khoa ghép tạng, lọc
máu .
Kollef MH;CID 2000
Viên phổi liên quan CSYT : không đưa vào guideline 2016
Tránh lạm dụng KS phổ rộng
Điều trị KS viêm khí quản do thở máy : không ( WR-LQE)
Kháng sinh kinh nghiệm / VAP ?
Điều trị phủ S.A , P.A và GNB
Tránh colistin nếu thuốc khác đủ hoạt tính phủ
GNB ( WR-VLQE)
Điều trị bao phủ MRSA : khi % > 20% hoặc không
rõ % , thở máy , sốc NK ( WR-VLQE)
Điều trị MSSA : BN không YTNC và % MRSA <
10%-20% ( WR-VLQE)
Kháng sinh kinh nghiệm / VAP ?
Điều trị bao phủ P.A:
Đơn vị có GNB kháng vớn đơn trị > 10% hoặc đơn vị không
có số liệu ( WR-VLQE)
Không dùng Aminosid đơn độc ( SR-VLQE)
2 KS chống P.A : có YTNC kháng thuốc ( KS TM trong vòng
90 ngày ), bệnh cấu trúc phổi ( GPQ, xơ nang ) , nguy cơ tử
vong cao , thở máy , sốc NK .
Điều trị ban đầu VAP
Hướng dẫn khởi đầu điều trị bằng CPIS, PCT , sTREM
Tiêu chuẩn LS quan trọng hơn là các biomarkers trên kết
hợp LS để quyết định khởi đầu điều trị
PCT , STREM ( SR-MQE)
CRP , CPIS ( WR-LQE)
Kháng sinh phun khí dung
BN VAP do GNB : KS PKD kết hợp hay KS TM đơn thuần ?
VK chỉ nhậy Aminosid hay polymicins ( colistin hay polymycin B) :
phối hợp KS (WR-VLQE)
KS PKD được xem xét đ/v BN không đáp ứng KS TM đơn thuần
Điều trị đặc hiệu vi khuẩn
P.aeruginosa : đơn hay phối hợp
Đơn trị : BN không nặng , có KSĐ đơn trị ( SR-LQE).
Không đơn trị với Aminosid
Phối hợp 2 KS :
Sốc NK, nguy cơ tử vong cao ( > 25% ; thấp :<15%) và có KSĐ. Chuyển đơn trị khi sốc ổn định
Điều trị đặc hiệu vi khuẩn
A.baumannii
Carbapenem hay ampi/sulb nếu còn nhậy cảm ( WR-LQE)
chỉ nhậy polymixin : polymixin TM ( colistin , polymicin B )
( SR_LQE) + colistin PKD ( WR-LQE)
Không phối hợp colistin và rifampicin ( WR-LQE)
Không khuyến cáo dùng tigercyclin ( SR-LQE)
Điều trị đặc hiệu vi khuẩn
Các VK kháng carbapenem :
VK chỉ nhậy polymixins : polymixin TM ( colistin , polymicin B )
( WR_LQE) + colistin PKD ( WR-LQE)
PKD colistin có lợi về PK hơn polymixin B
Colistin cần phun ngay sau khi pha
Polymixin B có lợi về PK hơn colistin TM nhưng còn thiếu dữ liệu trên
BN HAP/VAP
Tối ưu hoá PK/PD
Tối ưu hoá điều trị dựa trên PK/PD
giảm tử vong ( 12% vs 24% , RR :0,49 ,95% CI )
Giảm tg nằm ICU : - 2,48 ngày
Tăng điều trị khỏi : 81 vs 61% , RR: 1,40 ; 95%CI
Giảm chi phí , giảm độc tính và giảm kháng thuốc.
PK/PD targets : khá đồng nhất đ/v quinolones và
aminosides so với beta lactam
