Bài giảng Cập nhật các khuyếncáo về điều trị tăng huyết áp

Cập nhật các khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp GS TS Dang van Phuoc

Định nghĩa về Phân độ tăng huyết áp

• The corporate marketing and medical team believe these are the most

important telmisartan cardiovascular prevention core content for promotional material.

• All Micardis promotional CVP material should begin with this content.

• Additional content can be used but only in addition to this core content.

• Consistency and repetition of messaging is essential in the very competitive hypertension and CV prevention marketplace.

• Physician preferences about style and data presentation have been

market tested and are applied to these following data slides. We advise against changing the way the data is presented.

• All the following slides are approved for use by corporate medical and

legal, but you are required to also check them against local regulations.

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Mức huyết áp cần điều trị

• HA TTh <140mmHg và HA TTr <90mmHg

• Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ: HA TTh < 130mmHg

• Bệnh nhân THA kèm tiền sử biến cố tim mạch: HA TTh

<130mmHg

• THA kèm bệnh ĐM do xơ vữa nặng: HA TTr ~75mmHg (tránh

đường cong J)

TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

Huyết áp mục tiêu ở các khuyến cáo

Bệnh lý kèm theo

ESC-ESH (2009)

JNC 7 (2003)

BHS/NICE (2011)

Australian (2010)

Canadian (2013)

<140/<90

<140/<80

<140/<90

<140/<90 hoặc thấp hơn

Không phức tạp

Tất cả

<140/<90 (130-139/80- 85)

<130/<80

CAD

<130/<80

ĐTĐ

<130/<80

<140/<90

<130/<80

Bệnh thận mạn

<130/<80

Protein niệu >300mg/ngày

<130/<80

Đột quị/cơn thiếu máu não thoáng qua

<125/<75

Protein niệu >1g/ngày

<150/<90

Cao tuổi (≥80)

Lựa chọn thuốc điều trị THA

• Nghiên cứu gộp: lợi tiểu, UCMC, đối kháng calci, chẹn thụ thể AG II, chẹn beta không khác biệt về hiệu quả hạ áp

•

Lựa chọn thuốc theo người bệnh, bệnh nội khoa kèm theo

• Thuốc ức chế trực tiếp renin: nhóm mới

Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AGII trong THA

• Nghiên cứu ONTARGET*: so sánh trực tiếp UCMC

(Ramipril) và chẹn thụ thể AG II (telmisartan)

• Telmisartan tương đương ramipril: tiêu chí chính đột quị

• Nghiên cứu gộp** : UCMC tương đương chẹn thụ thể

AG II trong phòng ngừa NMCT

TL: * Yusuf S et al. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 1547- 1555

** Volpe M et al. J. Hypertens 2009; 27: 941 -946

Ức chế calci

• Không tăng biến cố ĐMV*

• Có giảm suy tim (19% so với 24% các thuốc

khác): nghiên cứu gộp của Law và cs**

TL: * The ALLHAT officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002; 288: 2981- 2997

** Law MR et al. BMJ 2009; 359: 1565- 1576

Thay đổi lối sống nhằm phòng ngừa và điều trị THA

•

Trên tất cả bệnh nhân, kể cả bệnh nhân HA cao và có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch

• Giảm muối natri < 1500 mg/ng •

•

Khẩu phần lành mạnh: nhiều trái cây, rau; ít sản phẩm từ sữa, béo; protein từ thực vật, giảm mỡ bảo hoà, giảm natri Vận động thể lực đều đặn: • Tổng cộng 30-60 ph/ng • 4-7 ngày/tuần, kèm hoạt động thường ngày Ít uống rượu

•

BMI 18.5-24.9 kg/m2

•

Vòng bụng: Nam < 90 cm, Nữ < 80 cm

•

• Môi trường không thuốc lá

Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhỡ định kỳ

•

Khuyến cáo sử dụng muối natri

Age

Recommended Intake

19-50

1500

51-70

1300

71 and over

1200

2,300 mg sodium (Na)

= 100 mmol sodium (Na) = 5.8 g of salt (NaCl) = 1 level teaspoon of table salt

• 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn

• Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng

Institute of Medicine, 2003

PHỐI HỢP THUỐC TỐI ƯU TRONG

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO

KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH

Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có thay đổi gì theo thời gian?

2007 ESH/ESC1

2009 ESH/ESC đánh giá lại2

Diuretics

ARBs

β-blockers

CCBs

1-blockers

ACE inhibitors

1. Mancia G. Eur Heart J 2007;28:1462–536. by permission of Oxford University Press 2007* 2. Mancia G, et al. J Hypertens 2009;27:2121–58.* Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europeans Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP

RAAS BLOCKADE

Diuretic

CCB

Thuốc chẹn hệ RAA là nền tảng kết hợp thuốc làm giảm tác dụng phụ cuả thuốc hạ áp khác

Ít giảm kali máu hơn so với lợi tiểu dùng 1 mình

ARB + Lợi tiểu

Ít phù hơn so với CCB dùng 1 mình

ARB + CCB

Nghiên cứu hiệu quả của phối hợp telmisartan + hydrothiazide: Mức độ hạ HA tâm thu

Placebo H12.5 T40 T80 T40/H12.5 T80/H12.5

) g H m m

–2.9 –5

–10

–6.9

–12.2

( ò r t u e ñ i h k c ô ö r t i ô v o s u h t

–15

–15.4

–20

–18.8 **

T: telmisartan H: HCTZ **P<0.01 so vôùi ñôn trò lieäu

m a t p a t e y u h i o ñ y a h T

–25

–23.9 ** Clin Ther 2001;23:833–850

Giảm tác dụng phụ hạ kali máu của lợi tiểu

Bệnh nhân hạ kali máu

(Serum potassium <3.5 mmol/L)

14

12 )

10 %

(

8

6 n â h n h n ệ B

4

2

0 12.5 mg n=269

25 mg n=266

320/12.5 mg n=1071

320/25 mg n=1067

Placebo n=262

Hydrochlorthiazide (HCTZ)

Valsartan / HCTZ (Co-DIOVAN)

Data shown are from a pooled analysis involving the safety populations from several clinical studies of hypertensive patients .

Nghiên cứu hiệu quả của phối hợp telmisartan + hdrothiazide: Mức độ kali huyết thanh

) L / q E m

H12.5 T40/H12.5 T80/H12.5

0.05

–0.10

–0.20

( ò r t u e ñ i h k c ô ö r t i ô v o s h n a h t t e y u h + K i o ñ y a h T

T: telmisartan H: HCTZ

Clin Ther 2001;23:833–850

Giảm phù ngoại vi so với CCB đơn trị

25 n=80

)

%

20 70% difference

( e s a e r c n

15 i

l

10 e m u o v t o o f - e

l

5 k n A

0 Amlodipine 10 mg Amlodipine/Valsartan 10/160 mg

Fogari et al. J Hum Hypertens 2007;21:220–4

*p<0.01 vs. amlodipine Randomized, cross-over study in 80 patients

Các khuyến cáo hiện nay đề nghị nên khởi đầu điều trị bằng phối hợp thuốc cho bệnh nhân THA độ 2 hoặc có nguy cơ TM

• JNC 7 guidelines1: Khi HATThu lớn hơn 20 mmHg hoặc HATTr lớn hơn 10 mmHg mức HAMT, nên xem xét khởi đầu điều trị bằng 2 thuốc hạ áp...’

• 2007-2009 ESH-ESC guidelines2: Khởi đầu điều trị bằng phối hợp 2 thuốc hạ áp, đặc biết có lợi cho bệnh nhân kèm nguy cơ TM cao, cần kiểm soát huyết áp sớm.’

‘Bất cứ khi nào có thể, sử dụng viên phối hợp nên được ưu tiên để cải thiện tuân trị của bệnh nhân’

1Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206-1252 2Mancia et al. Blood Press 2009;18:308- 347

ESH/ESC 2013: recommendations for dual and triple combination therapy

ARB

Diuretic

The combination of two antagonists of the RAAS is not recommended and should be discouraged

Identical with JNC 8!

ACE-I, ACE inhibitor ARB, Angiotensin receptor blocker CCB, Calcium channel blocker

CCB

ACE-I

preferred combinations not recommended combination

ESH/ESC. J Hypertens 2013, 31:1281–1357

Algorithm of antihypertensive drug treatment ASH/ISH 2013 (endorsed by APSH)

Diuretic

CCB

RAS-Blocker

RAS-Blocker + Diuretic

RAS-Blocker + CCB

BHS 2011, ASH/ISH 2013

<55 or <60 years

≥55 or ≥60 years

C oder D

1. Step

RAS-Blocker + CCB + Diuretic

not C + D

2. Step

A + C or D

3. Step

A + C + D

Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc

TARGET <140/90 mmHg

Lifestyle modification

Initial therapy

A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target

ARB

ACEI

Thiazide diuretic

Long-acting CCB

Beta- blocker*

CONSIDER

• Nonadherence • Secondary HTN • Interfering drugs or

lifestyle

Dual Combination

*Not indicated as first line therapy over 60 y

Triple or Quadruple Therapy

• White coat effect

TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Tóm tắt: điều trị THA tâm thu đơn thuần không chỉ định bắt buộc

TARGET <140 mmHg

Lifestyle modification therapy

Thiazide diuretic ARB Long-acting DHP CCB

CONSIDER

• Nonadherence • Secondary HTN • Interfering drugs

or lifestyle

• White coat effect

Dual therapy

*If blood pressure is still not controlled, or there are adverse effects, other classes of antihypertensive drugs may be combined (such as ACE inhibitors, alpha blockers, centrally acting agents, or nondihydropyridine calcium channel blocker).

TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Triple therapy

ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều trị ở bệnh nhân lớn tuổi

• Cá thể có SBP>160mmHg: mục tiêu đưa về khoảng 140-

150mmHg

• Cá thể <80 tuổi: cân nhắc sử dụng thuốc THA nếu bn có

SBP>150mmHg, mục tiêu đưa về <140mmHg

• Cá thể >80 tuổi và có SBP ban đầu >160mmHg: mục tiêu đưa

về khoảng 140-150mmHg nếu như dung nạp điều trị tốt

• Chọn lựa thuốc:

– Các loại thuốc THA đều có thể dùng – Bn lớn tuổi (80 tuổi): tiếp tục điều trị nếu dung nạp tốt – Chẹn kênh calci và lợi tiểu có thể được ưa thích hơn ở bn tăng HA tâm

thu đơn độc

ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều trị ở bệnh nhân Đái tháo đường

• Khởi đầu điều trị thuốc THA ở những bn ĐTĐ sau đây:

• Bắt buộc ở tất cả bn có SBP>160mmHg

• Đề nghị điều trị ở những bn có SBP>140mmHg

• HA mục tiêu: <130mmHg

• HATTr mục tiêu là <80mmHg

• Tất cả các nhóm thuốc THA đều có sử dụng ở bn ĐTĐ, cần quan

tâm đến yếu tố giảm biến cố tim mạch

• HbA1C nên ở mức 6.5%

ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều trị ở bệnh nhân bệnh thận

• BN bệnh thận có hay không có ĐTĐ: HA TTh < 140mmHg

• Bn bệnh thận có protein niệu: HATTh <130mmHg, theo dõi

eGFR

• Hạ protein niệu nếu >1g/ngày hoặc HA >140/90mmHg

• Chọn lựa thuốc:

• Chẹn hệ thống renin angiotensin được chỉ định ở những bệnh

nhân có protein niệu

• Phối hợp thuốc để đạt được HA mục tiêu, đề nghị phối hợp chẹn

hệ thống renin angiotensin với 1 tác nhân hạ áp khác

• Nên phối hợp điều trị THA, statin, kháng kết tập tiểu cầu vì các

bn này có nguy cơ tim mạch rất cao

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 * CHEP 2013 Guidelines for management of hypertension

Hiệu quả bảo vệ thận của thuốc chẹn AT1: Mức giảm GFR trong DETAIL, IRMA-2, IDNT và RENAAL

IRMA-2† 2 years Irbesartan 300 mg

IDNT† 2.6 years Irbesartan 300 mg

RENAAL* 3.4 years Losartan 100 mg

DETAIL† 5 years Telmisartan 80 mg

) r a e y / 2

e n

i

i l c e d R F G

/

m 3 7 . 1 / n m L m

(

P<0.05

*Median †Mean

Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett AH, Bain SC et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

Không phải các ARBs đều giống nhau

Telmisartan là ƯCTTAngII duy nhất đã được công nhận làm giảm biến cố tim mạch ở những BN nguy cơ cao

 Micardis® được công nhận làm giảm biến cố tim mạch

Giảm nguy cơ MI, đột quị, hoặc tử vong do tim mạch ở BN 55 tuổi trở lên có nguy cơ biến cố tim mạch cao không dung nạp ACEi .

Giảm nguy cơ tim mạch ở những BN: i) tiền sử CHD, đột quị, hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc ii) ĐTĐ type 2 có tổn thương cơ quan đích

Telmisartan có cấu trúc khác biệt, lý giải dược lý học đặc biệt của nó

Ries et al. J Med Chem 1993;36:4040–4051

Dược lý học đặc biệt của Telmisartan trong nhóm ức chế thụ thể

Thời gian bán hủy dài nhất, ái lực thụ thể cao nhất, xâm nhập mô cao nhất và hoạt hóa PPARg chọn lọc

Ái lực thụ thể cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể

) h (

Thời gian bán hủy huyết tương dài nhất trong nhóm ức chế thụ thể

n o i t a

i

g n ơ ư

† Active metabolite EXP 3174

) n m

(

i

range

e f i l f l

†

a h

c o s s d r o t p e c e R

i

t t ế y u h y ủ h n á b n a g

i

Epro- sartan

Lo- sartan

Val- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Irbe- sartan

Telmi- sartan

Val- sartan

Lo- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Telmi- sartan

ờ h T

Ưa mỡ nhất trong nhóm ức chế thụ thể (xâm nhập mô cao nhất)

Họat hóa PPARg chọn lọc cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể

500 ) L ( i

n o i t a v

l

i t c a d o f

range

ố h p n â h p h c

g R A P P

í t ể h T

Cande- sartan

Olme- sartan

Val- sartan

Lo- sartan

Irbe- sartan

Epro- sartan

Telmi- sartan

Irbe- sartan

Cande- sartan

Val- sartan

Olme- sartan

Epro- sartan

EXP 3174 (Losartan)

Burnier M. & Brunner H.R., Lancet 2000;355:637–645; Brunner H.R., J Hum Hypertens 2002;16(Suppl 2):S13–S16; Kakuta H., et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41–46; Wienen W., et al. Br J Pharmacol 1993;110:245-252; Song J.C. & White C.M., Formulary 2001;36:487–499; Asmar,R., Int J Clin Pract. 2006;60:315-320; Israili,Z.H., J Hum.Hypertens. 2000;14 Suppl 1: S73-S86; Benson S.C. et al. Hypertension 2004;43:993–1002

Telmisartan hiệu quả hơn so với ramipril trong hạ áp 24g

Thay đổi huyết áp tâm trương so với ban đầu (mmHg)

PRISMA II

Time after dosing (h)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

(n = 405)

(n = 407)

***

*** P<0.0001 24-h mean Telmisartan vs Ramipril Lacourcière et al. Am J Hypertens 2006; 19:104–112

Telmisartan hiệu quả hơn so với Valsartan trong hạ áp 24g

Thay đổi huyết áp tâm thu so với ban đầu (mmHg)

Time after dosing (h)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

(n = 430) (n = 447)

P<0.001

P<0.05

P<0.005

P values are for Telmisartan vs Valsartan comparison Pooled analysis of two independent studies (MICADO I & II) Lacourcière et al. Blood Press Monit 2004:9;203–210

P<0.0001

Telmisartan an toàn và khả năng dung nạp tốt

Biến cố tác dụng phụ trên bệnh nhân năm

< 65 tuổi (n = 1444)

≥ 65 tuổi (n = 399)

< 65 tuổi (n = 921)

≥ 65 tuổi (n = 246)

< 65 tuổi (n = 3817)

≥ 65 tuổi (n = 1196)

Schumacher H and Mancia G. Blood Press 2008;17(Suppl 1):32-40

Giả dược Telmisartan Telmisartan/HCTZ

Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt ngực ổn định

• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu có rối

loạn chức năng thất trái

• Chẹn bêta: tiền sử NMCT

• UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có ĐTĐ, RLCN TTr

• Có thể phối hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể AG, lợi

tiểu

• Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, statins

TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị Tăng huyết áp/ cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên

• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg

• Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol)

• Chống chỉ định chẹn bêta: Verapamil hoặc diltiazem

• Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể

angiotensin, lợi tiểu

• Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng

đông, statins

TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim do TMCB

• Mục tiêu huyết áp < 130/80 hoặc tốt hơn < 120/80 mmHg

• Các thuốc nên dùng: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, lợi

tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone

• Chẹn thụ thể angiotensin nên dùng: Valsartan, candesartan,

telmisartan

• Chẹn bêta nên dùng: bisoprolol, carvedilol, metoprolol

succinate

• Nên tránh: ức chế calci không dihydropyridine, clonidine,

monoxidine. Hạn chế doxazosin

TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI ViỆT NAM?

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg )

Thay đổi lối sống

Tăng HA độ I

Tăng HA độ II, III

Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

Điều trị thuốc

Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta *

 Bệnh thận mạn: ƯCMC/ƯCTT

 ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT  Bệnh mạch vành: chẹn beta, ƯCCX, ƯCMC  Suy tim: Lợi tiểu, chẹn

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + ƯCCX

 Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu

beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng aldosterone

> 60 tuổi: lợi tiểu, ƯCCX < 60 tuổi: ƯCMC, ƯCTT

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm kháng aldosterone, chẹn beta, tác nhân TKTƯ

* - chẹn beta không chỉ định ở BN > 60 tuổi - ưu tiên ** ưu tiên phối hợp: ƯCMC/ƯCTT + ƯCCX hoặc lợi tiểu

ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường – TKTƯ: thần kinh trung ương

Tham khảo chuyên gia về tăng HA, điều trị can thiệp