Bài giảng Cập nhật các khuyến cáo mới nhất trong điều trị tăng huyết áp theo ESH/ESC (2013) và JNC 8 (2014)- GS.TS. Nguyễn Lân Việt

CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO MỚI NHẤT

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

THEO ESH/ESC (2013) VÀ JNC 8 (2014)

- GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT (Viện Tim mạch Việt nam)

Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

Hít khói trong nhà

Thiếu cân nặng lúc trẻ

Rượu

Tình dục không an toàn

About 15% of global mortality can be attributed to hypertension

Tăng cholesterol

Thừa cân – béo phì

Lười vận động

Tăng đường huyết

Hút thuốc lá

Tăng huyết áp

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0 Attributable deaths due to selected risk factors (in thousands)

CVD=cardiovascular disease

World Health Organisation. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011. Available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/index.html

BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP: TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH

Hypertension

TIA, stroke

LVH, CHD, HF

Renal failure

Peripheral vascular disease

Cushman WC. J Clin Hypertens. 2003;5(suppl):14-22.

LỢI ÍCH GIẢM CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH KHI THA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐT

Stroke

CV Death

Major CV Events

0 –20

n

i

20%–30%

%

–40

30%–40%

,

–60

s t n e v E

n o i t c u d e R e g a r e v A

–80

–100

CV=cardiovascular.

Neal B et al. Lancet. 2000;356:1955–1964.

 Là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất.  Gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm (Tim, mắt, não, thận, mạch máu, …)

NHƯNG

TĂNG HUYẾT ÁP

 51.6% những người bị tăng huyết áp

không biết mình bị THA.

 33.9% những người bị THA chưa

được điều trị.

 63.7% người được điều trị THA nhưng

chưa đạt được HA mục tiêu.

ĐÃ CÓ HÀNG LOẠT CÁC KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

JNC 7 (2003)

NICE (2011)

CHEP (2013)

ADA (2013)

ESH/ESC (2013)

JNC 8 (2014)

JNC 7

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị THA ở người lớn 2014 của những thành viên được chọn trong Ủy ban Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8)

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

BẢNG PHÂN LOẠI NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

CÁC THĂM DÒ CẦN LÀM ĐỂ PHÁT HIỆN CÁC TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH NGAY CẢ KHI CHƯA CÓ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM – DOPPLER TIM DÙNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TÁI CẤU TRÚC VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU CẦN ĐẠT VỚI CÁC BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

LỢI ÍCH CỦA GIẢM ĐẠI TRÀ NATRI TẠI CANADA

REDUCTION IN AVERAGE DIETARY SODIUM FROM

ABOUT 3500 MG TO 1700 MG

 1 million fewer hypertensives  5 million fewer physicians visits a year for hypertension  Health care cost savings of $430 to 540 million per year related to fewer office visits, drugs and laboratory costs for hypertension

 Improvement of the hypertension treatment and control

rate

 13% reduction in CVD  Total health care cost savings of over $1.3 billion/year

Penz ED, Cdn J Cardiol 2008 Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.

THAY ĐỔI LỐI SỐNG: VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

Should be prescribed to reduce blood pressure

F

- Four to seven days per week

Frequency

- Moderate

Intensity

I

- 30-60 minutes

Time

T

Cardiorespiratory Activity - Walking, jogging - Cycling - Non-competitive swimming

Type

Exercise should be prescribed as an adjunctive to pharmacological therapy

2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

THAY ĐỔI LỐI SỐNG: RƯỢU

Low risk alcohol consumption

• 0-2 standard drinks/day

• Men: maximum of 14 standard drinks/week

• Women: maximum of 9 standard drinks/week

A standard drink is about 142 ml or 5 oz of wine (12% alcohol). 341 mL or 12 oz of beer (5% alcohol) 43 mL or 1.5 oz of spirits (40% alcohol).

2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ THAY ĐỔI LỐI SỐNG VỚI SỐ ĐO HUYẾT ÁP

Intervention

SBP/DBP

Reduce sodium intake

-5.1 / -2.7

-1800 mg/day sodium Hypertensive

per kg lost

Weight loss

-1.1 / -0.9

-3.9 / -2.4

-3.6 drinks/day

Alcohol intake

120-150 min/week

Aerobic exercise

-4.9 / -3.7

Dietary patterns

DASH diet Hypertensive

-11.4 / -5.5

Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751

KHUYẾN CÁO ƯU TIÊN THUỐC HẠ ÁP TRONG TỪNG LOẠI BỆNH LÝ

KHUYẾN CÁO THỰC HIỆN ĐƠN TRỊ LIỆU HAY PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP (ESH/ESC 2013)

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

“Monotherapy is usually inadequate therapy”

BHS IV

Thực tế: Cần nhiều thuốc để đạt HA mục tiêu

Trial

Target BP (mm Hg)

No. of Antihypertensive Agents 1

3

2

4 UKPDS1

DBP 85

ABCD2

DBP 75

MDRD3

MAP 92

HOT4

DBP 80

AASK5

MAP 92

IDNT6

SBP 135/DBP 85

ALLHAT7

SBP 140/DBP 90

5. Kusek JW et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S. 6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998-3007.

1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713. 2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. 3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29:641-650. 4. Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

THA: Bệnh lý đa cơ chế

Bệnh nhân 1

Bệnh nhân 2

Bệnh nhân 3

Hệ TK giao cảm Hệ Renin-angiotensin-aldosterone Lượng muối cơ thể

KHUYẾN CÁO VỀ PHƯƠNG THỨC ƯU TIÊN PHỐI HỢP THUỐC ĐỂ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO ESH/ESC 2013

(2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension)

Phối hợp thuốc hạ áp theo JNC8/JSH - 2014

Lợi tiểu Lợi tiểu

Ức chế men chuyển Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể angiotensin Ức chế thụ thể angiotensin

Ức chế kênh canxi Ức chế kênh canxi

James PA et al. JAMA. 2014;311(5):507-520; Guidelines (JSH 2014), Hypertension Research 2014; 37:291–300

CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN VÀ PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

PHỐI HỢP THUỐC SO VỚI ĐƠN TRỊ LIỆU META-ANALYSIS TRÊN 11000 BN TỪ 42 NGHIÊN CỨU

Adding a drug from another class

Doubling dose of same drug

1.40

1.16 (0.93-1.39)

1.20

1.00 (0.76-1.24) 1.04 (0.88-1.20)

1.00

0.80

1.01 (0.90-1.12) 0.89 (0.69-1.09)

o i t a r n o i t c u d e r P B S

l

0.60

0.37 (0.29-0.45)

0.40

0.23 (0.12-0.34) 0.19 (0.08-0.30) 0.20 (0.14-0.26) 0.22 (0.19-0.25)

a t n e m e r c n

I

0.20

0.00

Combination versus doubling dose: P<0.05 for all comparisons

CCB Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor All classes

Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300.

GIẢM BIẾN CỐ TM TRONG CÁC N/C DÙNG ĐƠN TRỊ LIỆU SO VỚI KẾT HỢP THUỐC TỪ ĐẦU (≥ 2 THUỐC ) (n = 209650)

OR*

Cardiovascular

0.89 (0.84-0.95)

Coronary

0.92 (0.85-1.00)

Cerebrovascular

0.88 (0.80-0.96)

0.5

1.0

2.0

Favours combo

Favours monotherapy

* Adjusted for age / gender / number of BP lowering drug classes during FU /

concomitant use of drugs for CHF / CAD / diabetes etc.

Corrao G, et al. Hypertension. 2011;58:566-572.

HIỆU QUẢ CỦA PHỐI HỢP THUỐC HẠ HUYẾT ÁP TRÊN CÁC BIẾN CỐ TIM VÀ ĐỘT QUỴ NÃO

i

e c n e d c n

i

n

i )

%

( n o i t c u d e R

Drugs used separately and in combination at half standard dose

Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1427-1431.

Lợi ích của phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với chẹn kênh canxi

 Tác dụng hiệp đồng trong việc kiểm soát HA  Ức chế hệ RAA hạn chế sự gia tăng phản xạ của hoạt tính

giao cảm do chẹn can xi gây ra

 Tăng tổng hợp NO và giảm sinh cytokine  Ảnh hưởng thuận lợi về mặt chuyển hóa  Được dung nạp tốt  Tăng tính đàn hồi động mạch  Tác dụng hiệp đồng trong việc giảm đạm niệu  Giảm hiện tượng phù ngoại vi

(Vascular Health & Risk Management 2009;5:411-427)

Phối hợp ARB/CCB làm giảm tác dụng phù ngoại vi của CCB

White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10:S121–S131;

Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:11821187.

TỶ LỆ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG LÊN VỚI VIÊN THUỐC KẾT HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH

OR (95%CI) 1.08 (0.75 - 1.54) 1.74 (0.96 - 3.15)

1.22 (0.90 - 1.66)

1.09 (0.80 - 1.51) 1.28 (0.93 - 1.75) 1.29 (0.89 - 1.89)

1.21 (1.00 - 1.47)

Trials Schweizer et al, 2007 Asplund et al, 1984 Subtotal (I-squared=45.6%, p=0.175) Cohort Studies Taylor et al, 2003 Gerbino et al, 2004 Dickson et al, 2008 Subtotal (I-squared=0.0%, p=0.740) Heterogeneity among groups: p= 0.960 Overall (I-squared=0.0%, p=0.655)

1.5

1.21 (1.03 - 1.43)

0.5 Free Combinations Better

2 Fixed Combinations Better

Gupta AK, et al. Hypertension. 2010;55:399-407.

KHUYẾN CÁO NĂM 2013 CỦA ESH/ESC VỀ VIÊN THUỐC PHỐI HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH (FIXED-DOSE COMBINATIONS)

 - “Cũng như các khuyến cáo trước, Khuyến cáo năm 2013 của ESH/ESC ủng hộ sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định.

 …giảm được số lượng viên thuốc phải dùng hàng ngày, tăng sự tuân thủ điều trị (vấn đề còn rất kém trong điều trị THA), do vậy, tăng khả năng và tỷ lệ kiểm soát huyết áp”.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN CAO TUỔI BỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ PHỐI HỢP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

 Hai biện pháp điều trị mới

1. Kích thích thụ thể áp lực động mạch cảnh bằng

dụng cụ

2. Triệt đốt thần kinh giao cảm quanh động mạch

thận bằng sóng RF

Kích thích thụ thể áp lực động mạch cảnh bằng dụng cụ để điều trị THA kháng trị

• Uppuluri SC et al. Current Hypertension Reports 2009; 11:69-75

NHỮNG NỘI DUNG CHỦ YẾU

TRONG KHUYẾN CÁO CỦA JNC 8

VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

New JNC 8 Hypertension Guidelines: What Does the

Panel Recommend Now?

The Eighth Joint National Committee (JNC 8) has released

new guidelines on the management of adult hypertension.

RELATED: Cardiovascular Disease Resource Center The authors formed nine recommendations which are

discussed in detail along with the supporting evidence. Evidence was taken from randomized controlled trials, the gold standard for establishing efficacy and effectiveness. Some of the new major recommendations include:

1. In patients aged ≥60 years, initiate pharmacologic treatment in

systolic BP ≥150mmHg or diastolic BP ≥90mmHg and treat to a goal systolic BP <150mmHg and goal diastolic BP <90mmHg. (Strong Recommendation–Grade A)

2. In patients aged <60 years, initiate pharmacologic treatment at

diastolic BP ≥90mmHg and treat to a goal <90mmHg. (For ages 30– 59 years, Strong Recommendation–Grade A; For ages 18–29 years, Expert Opinion–Grade E)

3. In patients aged <60 years, initiate pharmacologic treatment at systolic BP ≥140mmHg and treat to a goal <140mmHg. (Expert Opinion–Grade E)

4. In patients aged ≥18 years with chronic kidney disease, initiate

pharmacologic treatment at systolic BP ≥140mmHg or diastolic BP ≥90mmHg and treat to goal systolic BP <140mmHg and goal diastolic BP <90mmHg. (Expert Opinion–Grade E)

5. In patients aged ≥18 years with diabetes, initiate pharmacologic

treatment at systolic BP ≥140mmHg or diastolic BP ≥90mmHg and treat to a goal systolic BP <140mmHg and goal diastolic BP <90mmHg. (Expert Opinion–Grade E)

6. In the general nonblack population, including those with diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic, CCB, ACE inhibitor, or ARB. (Moderate Recommendation– Grade B) This recommendation is different from the JNC 7 in which the panel recommended thiazide-type diuretics as initial therapy for most patients.

7. In the general black population, including those with diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic or CCB. (For general black population: Moderate Recommendation - Grade B; for black patients with diabetes: Weak Recommendation– Grade C)

8. In the population aged ≥18 years with chronic kidney disease, initial (or add-on) antihypertensive treatment should include an ACE inhibitor or ARB to improve kidney outcomes. (Moderate Recommendation–Grade B)

9. If goal BP is not reached within a month of treatment,

increase the dose of the initial drug or add a second drug from one of the classes in Recommendation 6. If goal BP cannot be reached with two drugs, add and titrate a third drug from the list provided. Do not use an ACEI and an ARB together in the same patient. If goal BP cannot be reached using only the drugs in Recommendation 6 because of a contraindication or the need to use more than 3 drugs to reach goal BP, antihypertensive drugs from other classes can be used. (Expert Opinion–Grade E)

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ THA THEO KHUYẾN CÁO CỦA MỸ & CHÂU ÂU

ESC – ESH 2013

JNC VII (JNC VIII không phân loại)

Phân loại HA

HATTh (mmHg)

HATTr (mmHg)

<120 và <80

120-129 và 80-84

Bình thường

130-139 và/hoặc 85-89

120-139 và/hoặc 80-90

Tiền THA

Bình thường cao

140-159 và/hoặc 90-99

THA độ 1

140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 1

160-179 và/hoặc 100-109

≥160 và/hoặc ≥100

THA độ 2

≥180 và/hoặc≥110

THA độ 3

NGƯỠNG ĐỂ KHỞI TRỊ BẰNG THUỐC: ESC-ESH (2013) DỰA VÀO SỐ YTNCTM & MỨC ĐỘ THA

NGƯỠNG ĐỂ KHỞI TRỊ BẰNG THUỐC (JNC 8): DỰA VÀO TUỔI – TÌNH TRẠNG TIỂU ĐƯỜNG – BỆNH THẬN MẠN

Thay đổi lối sống

Thiết lập mục tiêu và khởi trị bằng thuốc dựa vào: tuổi – ĐTĐ – bệnh thận mạn

BN không có ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn

BN có ĐTĐ hoặc có bệnh thận mạn

≥ 60 tuổi HA mục tiêu: <150/90

< 60 tuổi HA mục tiêu: <140/90

Có đái đường Không có bệnh thận mạn HA mục tiêu: <140/90

Có bệnh thận mạn – Không có đái đường HA mục tiêu: <140/90

Chiến lược phối hợp thuốc theo khuyến cáo của JNC 8-2014

Bắt đầu 1 thuốc, tăng liều tối đa, sau đó thêm thuốc thứ 2

Bắt đầu 1 thuốc và thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc thứ 1

Bắt đầu 2 thuốc cùng lúc (2 viên riêng hoặc viên kết hợp)

James PA et al. Guideline Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension . JAMA. 2014;311(5):507-520

MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU

VÀ NHÓM THUỐC ĐẦU TIÊN

CÓ THỂ SỬ DỤNG

CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

THEO CÁC KHUYẾN CÁO

MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU CẦN ĐẠT

DÂN SỐ

KHUYẾN CÁO

MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU (mmHg)

Dân số chung >= 60 tuổi < 150/90

Dân số chung < 60 tuổi

JNC 8- 2014

BN tiểu đường < 140/90

BN có bênh thận mạn

BN lớn tuổi >= 80 tuổi < 150/90

BN trẻ

< 140/90 BN có bệnh thận mãn/không protein niệu

ESH/ESC 2013

BN có bệnh thận mãn/ có protein niệu < 130/90

BN tiểu đường < 140/85

BN THA >= 80 tuổi < 150/80

NICE 2011

BN THA < 80 tuổi < 140/80

KẾT LUẬN

1. Ngưỡng số đo để chẩn đoán THA có khác nhau theo phương thức, thời gian và địa điểm đo huyết áp.

2. Khuyến khích tăng cường kiểm tra số đo HA tại nhà hoặc bằng Holter huyết áp 24h để hạn chế những sai số do hiện tượng “Áo choàng trắng” gây nên.

3. Mức huyết áp mục tiêu với người cao tuổi (≥ 60 tuổi) nói chung có thể chỉ cần ở mức 140 - 150/90mmHg.

4. Mức huyết áp mục tiêu với người có tiểu đường hoặc có

bệnh thận mạn tính cũng chỉ cần đạt ở mức

- HA tâm thu : < 140 mmHg

- HA tâm trương : < 85-90 mmHg

5. Việc tích cực phối hợp điều chỉnh lối sống, điều chỉnh

các yếu tố nguy cơ và các loại thuốc hạ áp để đạt HA mục tiêu là hết sức cần thiết để có thể hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh.

6. Việc phối hợp thuốc và phối hợp thuốc trong cùng 1 viên thuốc sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và sự tuân thủ của người bệnh, đồng thời giảm bớt các tác dụng không mong muốn của thuốc ./.