CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY DỰ PHÒNG VAP
THEO MÔ HÌNH TRUNG TÂM QUỐC GIA VỀ
SỨC KHỎE VÀ Y TẾ TOÀN CẦU (NCGM) NHẬT BẢN
TS. BS. OKAMOTO Tatsuya- ICU/RST Trung tâm Quốc gia về Sức khỏe và Y tế toàn cầu (NCGM) TS.BS.Bùi Thị Hương Giang, ThS. Hoàng Minh Hoàn Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch mai
Nội dung
1. Bệnh học và tiêu chuẩn chẩn đoán VAP 2. Bundle (nhóm giải pháp) dự phòng VAP 3. Nhóm giải pháp dự phòng VAP tại khoa Hồi sức tích cực,
Bệnh viện Bạch Mai
Viêm phổi liên quan tới thở máy VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
Enterobacteriaceae
Respir Care :50 (6) 2005
Viêm phổi bệnh viện phát sinh sau 48h sau khi đặt ống, bắt đầu thở máy gọi là Viêm phổi liên quan thở máy (VAP). Tỷ lệ tử vong cao 20~60%, chiếm khoảng 15% tỷ lệ tử vong ICU. Tại Nhật Bản, tỷ lệ VAP của BN nội trú 3~4%, 12,6 ca/1.000 ngày thở máy, nhiều nhất trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại ICU, kéo dài số ngày nằm viện thêm 6 ngày. Xuất hiện vấn đề vi khuẩn đa kháng, cần phải nhanh chóng có biện pháp giải quyết. Không có Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và điều trị VAP, vì vậy dự phòng VAP rất quan trọng.
VAP (Ventilator Associated Pneumonia) Viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi xuất hiện >48h sau khi đặt nội khí quản
Hít các xuất tiết hầu họng, dạ dày hoặc khí quản xung quanh ống nối nội khí quản vào đường hô hấp dưới vô khuẩn gây ra viêm phổi do thở máy
Nội sinh
Ngoại sinh
Khởi phát VAP sớm (< 4 ngày) Khởi phát VAP muộn (> 5 ngày)
Hầu họng và dịch dạ dày
Hình thành màng sinh học ống NKQ
MDR – Đa kháng thuốc (Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA)
Hít vào
Hít vào
Colonisation in lower respiratory tract
Phòng vệ chủ thể
Tiêu chuẩn chẩn đoán VAP của CDC (Tiêu chuẩn cũ)
Phim chụp X quang lồng ngực
① Thâm nhiễm mới hoặc ảnh thâm nhiễm tiến triển ② Đông đặc ③ Tạo hang
Dấu hiệu nhiễm trùng
① BT > 38℃（< 36℃） ② WBC > 12000（< 4000） ③ Người già, thay đổi tình trạng tâm thần
Triệu chứng trên hệ hô hấp ① Xuất hiện đờm mủ ② Khí máu xấu đi ③ Triệu chứng hệ hô hấp (ho, khó thở, thở nhanh) ④ Phát hiện nghe (rales, âm thở phế quản)
Phát hiện phim X quang lồng ngực là cần thiết Nếu không có bóng mờ bất thường thì không được chẩn đoán là VAP, đọc phim không có tính khách quan và không có tính định lượng nên có thể có sự sai khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mới của CDC về VAE (ventilator-associated events)
Tình trạng thở máy ở những bệnh nhân có khuynh hướng cải thiện hoặc ổn định quá 2 ngày
Thời kỳ tiêu chuẩn baseline period Thời gian ban đầu
Thiếu oxy quá 2 ngày
VAC ventilator-associated condition Điều kiện liên quan đến thở máy
① FiO2 tăng trên 20% /ngày ② PEEP tăng trên 3 cmH2O /ngày
Dấu hiệu nhiễm trùng quá 2 ngày
① BT > 38℃ (< 36℃) ② WBC > 12000（< 4000） ③ Thay đổi kháng sinh (sử dụng trên 4 ngày)
IVAC infection-related ventilator- associated complication Các biến chứng thở nhiễm liên quan đến lây nhiễm
Cấy định lượng đờm, đờm hút từ phế quản
① Cấy 105 CFU/ml ② Chất tiết có mủ (bạch cầu trung tính > 25, biểu mô vảy< 10 /LPF） ③ Phát hiện vi khuẩn, nấm từ dịch màng phổi, mô phổi, Legionella, vi rút
PVAP possible or probable ventilator-associated pneumonia
Hướng dẫn mới của CDC: không chẩn đoán viêm phổi bằng phim chụp X quang (đánh giá chủ quan)
Tiêu chuẩn mới của CDC về VAE (ventilator-associated event)
https://nhsn.cdc.gov/VAEC alculator/vaecalc.html
Gói (Bundle) dự phòng VAP
http://www.ihi.org/engage/initiatives/completed/5MillionLivesCampaign/Pages/default.aspx
Là chiến dịch “Bảo vệ 5 triệu mạng sống - Protecting 5 Million lives” do Viện Nghiên cứu cải tiến chất lượng y tế của Mỹ (IHI) bắt đầu vào năm 2005. Trong dự phòng VAP, kết hợp các phương pháp chăm sóc được cho là có hiệu quả dựa trên các báo cáo từ trước đến nay và thực hiện đồng thời các hoạt động này (nhóm lại) được gọi là “Bundle dự phòng VAP’’
Bundle dự phòng VAP
Institute for Healthcare Improvement（IHI 2005） 1. Nâng cao đầu giường 2. Quy định “thời gian cắt an thần” ban ngày và đánh giá xem có
thể rút ống được hay không
3. Dự phòng loét dạ dày hành tá tràng 4. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu 5. Chăm sóc răng miệng hàng ngày bằng Chlorhexidine
Chiến dịch bảo vệ cuộc sống của 5 triệu người (Protecting 5 Million lives campaign) Kết quả báo cáo với việc duy trì 90% tỷ lệ tuân thủ bundle IHI, phát sinh VAP bằng 0
Hội Điều trị tích cực Nhật Bản (JSICM 2010) 1. Thực hiện triệt để vệ sinh tay 2. Không thay dây máy thở thường xuyên 3. An thần, giảm đau phù hợp, tránh an thần quá mức 4. Hàng ngày, đánh giá xem có thể cai thở máy hay không (SBT) 5. Không quản lý bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa (fowler 30~45độ)
Một vài cách làm khác được công nhận là mang lại hiệu quả 1. Dẫn lưu định kỳ ứ đọng trong lòng dây máy thở 2. Hút liên tục dịch tiết hạ thanh môn 3. Duy trì áp lực cuff phù hợp 4. Rời giường sớm (tư thế ngồi, xe lăn, giải phóng lưng) 5. Đào tạo nhóm nhân viên liên quan tới kiểm soát lây nhiễm
Mức độ an toàn và chất lượng chăm sóc tổng thể được nâng cao do nhận thức của nhân viên y tế nhóm tăng cao, hiệu quả đào tạo ứng dụng bundle, mức độ chính xác trong chẩn đoán giám sát tăng, đồng thời hoạt động này ngày càng lan rộng. Nhật Bản và Châu Âu đã xây dựng bundle dự phòng VAP phù hợp với tình hình y tế của mình.
Bundle dự phòng VAP
Nghiên cứu chắt lọc 65 hạng mục của giải pháp dự phòng cai thở máy thành 19 hạng mục
Phương pháp tiếp cận “5 thời điểm vệ sinh tay”
Trước sau khi tiếp 呼吸回路の接触前後 xúc dây máy thở
làm vô
Trước khi thủ thuật trùng
tiếp
Tất cả nhân viên y tế
khi Sau tiếp xúc bệnh nhân
⚫ Bác sỹ ⚫ Điều dưỡng ⚫ Sinh viên điều dưỡng ⚫ Hộ lý
Trước khi xúc bệnh nhân
Sau khi phơi nhiễm của với dịch tiết bệnh nhân
Gia đình và người tới thăm
WHO Guidelines Boyce JM. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:S3–40.
Sau khi tiếp xúc vật dụng xung quanh bệnh nhân
Không có vết bẩn nhìn thấy bằng mắt → Sát khuẩn tay (cồn sát khuẩn nhanh) Có vết bẩn nhìn thấy bằng mắt → Rửa tay (nước và xà phòng)
Nhận thức rằng tay của nhân viên y tế chịu trách nhiệm chính cho việc lây chéo tác nhân gây bệnh
Máy thở, dây máy thở, vật dụng xung quanh
Khi mở dây máy thở, đường hô hấp dưới có thể bị nhiễm bẩn do nhiễm bẩn của trong lòng dây máy thở hoặc do dịch tiết. Khuyến khích nên đảm bảo tình trạng đóng của dây máy thở. Cho dù không thay dây máy thở định kỳ thì tỷ lệ phát sinh VAP cũng không thay đổi, nên chỉ cần thay khi bẩn 1-2 . Việc thay bộ trao đổi ẩm-nhiệt (mũi) nhân tạo mỗi 24 giờ so với việc thay đổi trong vòng 48 giờ, 5 ngày, 7 ngày thì tỷ lệ phát sinh VAP cũng không thay đổi, nên chỉ cần thay mỗi 48 giờ3. Do ứ đọng trong lòng dây máy có thể trở thành môi trường cho trực khuẩn gram âm phát triển nên cần loại trừ bằng các thao tác vô khuẩn định kỳ4,5. Nước của máy làm ẩm cũng có thể là nguyên nhân gây bẩn6 1. Kollef MH. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes. Ann Intern Med 1995, 123:168-174. 2. Long MN. Prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients with one versus three ventilator circuit
changes per week. Infect Control Hosp Epidemiol 1996, 17:14-19.
3. Branson RD. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005, 50:774-785. 4. Gorman LJ. pneumoniae from ventilator condensate. J Hosp Infect 1993, 23:27-34. 5. Craven DE. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits-risk factor for nosocomial pneumonia? Am Rev Respir Dis
1984, 129:625-628.
6. Rhame FS. Bubbling humidifiers produce microaerosols which can carry bacteria. Infect Control 1986, 7:403-407.
1. Dây máy thở không thay định kỳ (thay khi bẩn) 2. Mũi nhân tạo nên thay khi bẩn hoặc thay mỗi 48 giờ 3. Dẫn lưu định kỳ ngưng tụ trong lòng dây thở (thao tác làm sạch) 4. Sử dụng hệ thống cấp nước vô trùng kín cho máy làm ẩm
Quản lý đường thở
1. Máy hút dùng riêng cho bệnh nhân, dây hút sử dụng một lần, rửa bằng nước vô trùng.
2.
Sử dụng hệ thống hút kín.
3. Thời gian sử dụng máy thở nếu ước tính trên 7 ngày nên cân nhắc mở NKQ sớm.
4.
Sử dụng ống khí quản có hút hạ thanh môn, hút ngắt quãng.
5. Đảm bảo áp lực cuff phù hợp (20-30 cmH2O) 6. Trước khi thay đổi tư thế hút trên cuff, hút trong khoang miệng.
Hút khí quản dẫn tới nguy cơ lây nhiễm trong đường thở, nên hạn chế tối đa ở mức cần thiết 1. Khi rửa ống hút, sử dụng nước vô khuẩn 2. Mở NKQ sớm trong vòng 72h giảm tỷ lệ tử vong3. Sử dụng ống hút khí quản có hút hạ thanh môn được chứng minh mang lại hiệu qủa dự phòng VAP cho RCT quy mô lớn4,5. Trước khi thay đổi tư thế tiến hành hút khoang miệng làm giảm tỷ lệ phát sinh VAP6.
1. AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and Children with Artificial Airways.
Respir Care 1993, 38:500-504.
2. Sutter VL. Source and significance of Pseudomonas aeruginosa in sputum. JAMA 1966, 197:854-856. 692. 3. Durbin CG. Should tracheostomy be performed as early as 72 hours in patients requiring prolonged mechanical ventilation? Respir Care
2010, 55:76-87.
4. Muscedere J. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator- associated pneumonia; a systematic review and meta-analysis.
Crit Care Med. 2011, 39:1985-1991.
5. Lacherade JC. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator- associated pneumonia; a multicenter trial. Am J Respir Crit Care
Med. 2010, 182:910-917.
Thiết bị đo áp lực cuff
Quản lý áp lực cuff trong khoảng 20-30 cmH2O. • Nếu vượt quá 30 cmH2O thì tổn thương dòng máu niêm mạc khí quản (hoại
tử, hạt, loét, thủng)
• Nếu dưới 20 cmH2O thì phát sinh VAP do dịch tiết hút vào trong
Áp lục cuff được điều chỉnh phù hợp với hoạt động chăm sóc tại giường như trước, sau khi chăm sóc răng miệng, hút đờm nội khí quản, thay đổi tư thế
Ống dẫn lưu dịch hạ thanh môn SSD
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên về dẫn lưu ngắt quãng dịch tiết hạ thanh môn ở bệnh nhân thở máy
TaperGuard™ Evac tube
Ống dẫn lưu dịch tiết hạ thanh môn
Bảng 3- Đặc điểm bệnh nhân và kết quả lâm sàng ở bệnh nhân thông khí nhân tạo trong >72 giờ
Nhóm chứng
Dẫn lưu dịch tiết
Biến số
Dẫn lưu ngắt quãng dịch tiết hạ thanh môn giảm tỷ lệ mắc viêm phổi do thở máy ở người bệnh có thông khí nhân tạo
Viêm phổi do thở máy Tỷ lệ mắc Thời gian thông khí nhân tạo
•HÌNH 1. Tỷ lệ bệnh nhân không bị viêm phổi do thờ máy ở hai nhóm. Số lượng ở bên dưới thể hiện các bệnh nhân được đặt ống nhưng không bị viêm phổi.
Thời gian nằm tại ICU Thời gian nằm viện Tỷ lệ tử vong
•Số liệu được trình bày là giá trị trung bình± độ lệch chẩn hoặc số lượng (%). Xem bảng 1 về giải thích viết tắt.
ống dẫn lưu ngắt quãng
•Viêm phổi trên 1.000 ngày thở máy
Ống chứng
ống chứng
Ống dẫn lưu ngắt quãng
Nhóm hút trên cuff (n=49) Nhóm không hút trên cuff (n=56)
Sử dụng máy hút liên tục áp lực thấp: hút 8 giây, 100mmHg (136hPa), nghỉ 20 giây
Subglottic Secretion Drainage (SSD) Tube
Crit Care Med. 2011;39:1985-91
Phân tích meta 13 thử nghiệm ngẫu nhiên: giảm VAP (RR 0,54), thời gian nhập viện ICU rút ngắn (-1,52 ngày), thời gian thở máy (-1,08 ngày), số cần điều trị = 11. Kết quả này cho thấy một người có thể được ngăn chặn VAP bằng cách sử dụng ống hút trên cuff.
Hút ngắt quãng hạ thanh môn（Intermittent SSD）
1. Hút ngắt quãng so với hút liên tục, ít
rủi ro đối với tổn thương niêm mạc đường thở.
2. Kết hợp điều chỉnh áp lực cuff liên tcuj phát huy hiệu quả tương đối trong dự phòng VAP
Quản lý an thần, quản lý thở máy
2. 3. 4. 5.
1.
Hàng ngày cho tự thở (Spontaneous Breathing Trial : SBT), đánh giá khả năng cai, rút ống, nếu có thể thì nhanh chóng rút ống1,2 Sử dụng thang Richmond Agitation-Sedation Scale để đánh giá mức độ an thần, khuyến khích an thần mức độ nông (-2〜0). An thần quá mức và sử dụng thuốc giãn cơ khó khạc đờm và có thể là NN kéo dài thời gian thở máy. Cắt thuốc an thần ban ngày và giảm lượng có thể tránh được an thần quá mức và rút ngắn thời gian thở máy 2,3, nhưng có thể tăng nguy cơ tự rút ống. PEEP phù hợp (5〜8 cmH2O) có thể phòng tránh dịch tiết lạc vào và tỷ giảm phát sinh VAP giảm4
1. Robertson TE. Partnership for Excellence in Critical Care: Multicenter implementation of a consensus-developed, evidence-based,
spontaneous breathing trial protocol. Crit Care Med 2008, 36:2753-2762.
2. Girard TD. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive
care (Awakening and Breathing Controlled trial); a randomised controlled trial. Lancet 2008, 371:126-134.
3. Kress JP. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000,
342:1471-1477.
4. Manzano F. Positive-end expiratory pressure reduces incidence of ventilator-associateald pneumonia in nonhypoxemic patients. Crit
Care Med 2008, 36:2225- 2231.
Hàng ngày tiến hành SBT, đánh giá xem có thể rút ống được hay chưa, mục tiêu là rút ống sớm. Tránh an thần quá (mức độ an thần nông RASS -2〜0) Cắt thuốc an thần trong vào ban ngày Chỉ cho thuốc giãn cơ trong trường hợp có lý do đặc biệt PEEP (5-8 cmH2O)
Quản lý dinh dưỡng
1. Thuốc dự phòng loát dạ dày tá tràng sử dụng phân biệt cho từng nguy cơ loét.
⚫ Những bệnh nhân có nguy cơ đặt xông dạ dày qua mũi thấp ngoài mục đích cho ăn
⚫ Bệnh nhân có nguy cơ cao: kê Sucralfate ⚫ Bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa: kê Antaxit
qua xông: không kê
Tăng dịch dạ dày pH do Antaxit có thể là yếu tố rủi ro của VAP do vi khuẩn gây bệnh tràn vào trong dạ dày 1,2 Cho thuốc dự phòng loét thường quy không cần thiết, với những BNcó nguy cơ loét cao thì sử dụng sucralfate sẽ không làm tăng pH dạ dày, chỉ với những BN xuất huyết tiêu hóa trên rõ ràng mới sử dụng antaxit như PPI và H2 blocker. Do ống thông dạ dày qua mũi có thể làm tăng trào ngược dịch dạ dày, trở thành yếu tố nguy cơ của VAP nên nhanh chóng rút hoặc thay bằng ống nhỏ3. Cho ăn qua xông ở tư thế nằm ngửa dễ gây ra trào ngược dịch dạ dày4, nâng đầu cao lên 30~45° có thể tránh được5
1. Reusser P. Role of gastric colonization in nosocomial infections and endotoxemia; a prospective study in
neurosurgical patients on mechanical ventilation. J Infect Dis 1989, 160:414-421.
2. Messori A. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for preventing stress
ulcer; meta-analysis of randomized trials. BMJ 2000, 321: 1103-1106.
3. Celis R. Nosocomial pneumonia-a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988, 93:318-324. 4. Torres A. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation; the effect of body
position. Ann Intern Med 1992, 116:540-543.
5. Drakulovic MB. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients:a
randomised trial. Lancet 1999, 354:1851-1858.
2. Nhanh chóng rút ống xông dạ dày qua mũi 3. Nâng cơ thể lên 30〜45°khi cho thuốc và cho ăn qua xông
Thay đổi tư thế trong khi thở máy, chăm sóc răng miệng
1. Đảm bảo tư thế nửa ngồi fowler, không phải nằm ngửa (gatch up 30-45°) 2. Nằm nghiêng hoặc nằm sấp cũng được 3. Nếu được nên cho rời giường (ngồi hẳn dậy, ngồi sang xe lăn, giải phóng lưng) 4. Tiến hành chăm sóc răng miệng định kỳ (giữ ẩm, chải răng, sát khuẩn khoang
Nằm ngửa là yếu tố rủi ro phát sinh VAP1. Nửa ngồi có thể giảm nguy cơ VAP 2 do giảm nguy cơ hít dịch tiết hầu họng và dịch dạ dày ruột, hạn chế xẹp phổi do cải thiện thông khí. Có thể sử dụng phương tiện có tính thị giác như kẻ một đường trên tường để có thể nhìn thấy đầu giường hạ thấp hơn 30. Tiến hành đào tạo cho nhân viên y tế và người nhà về tầm quan trọng của việc nâng đầu giường. Trên phương diện mang lại ý nghĩa của việc thúc đẩy thoát dịch hầu họng thì tư thế nằm nghiêng và nằm sấp cũng tốt3,4. Khử khuẩn khoang miệng bằng chlorhexidine mang lại hiệu quả dự phòng VAP5、nhưng Nhật Bản không công nhận điều này. Bảo đảm sạch sẽ và chăm sóc răng miệng định kỳ (chải răng, giữ ẩm) là điều rất quan trọng. 6
1. Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia;a multivariate analysis. JAMA 1993, 270:1965-1970. 2. Alexiou VG. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia;a meta-analysis of randomized controlled
trials. J Crit Care 2009, 24:515-522.
3. Mauri T. Lateral-horizontal patient position and horizontal orientation of the endotracheal tube to prevent aspiration in adult surgical
intensive care unit patients;a feasibility study. Respir Care 2010, 55:294-302.
4. Sud S. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia:systematic review and meta-
analysis. Intensive Care Med 2010, 36:585-599. 5. Labeau SO. Lancet Infect Dis 2011, 11:845-854. 6. Munro CL. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. Am J Crit Care 2009,
18:428-437.
miệng bằng chlorhexidine)
AnchorFast® (Dụng cụ giữ ống nội khí quản đường miệng)
⚫ Dễ dàng tiếp cận khoang miệng để tối đa hóa chăm sóc miệng. ⚫ Tránh loét môi do tì đè.
Chăm sóc răng miệng (Oral Care)
⚫ Kiểm tra áp lực cuff (20〜30 ㎝H２O) ⚫ Vệ sinh bên ngoài khoang miệng: mục đích để ngăn ngừa vi khuẩn, vi rút ở khu vực xung quanh khoang miệng, khu vực cổ và VK bệnh viện bị đưa vào khoang miệng.
⚫ Làm sạch niêm mạc trong khoang miệng: thêm chất làm ẩm vào bàn chải bọt biển, loại bỏ vết bẩn lớn và làm ẩm bên trong khoang miệng. Trường hợp khô, dễ dàng loại bỏ vết bẩn bằng cách làm mềm.
⚫ Chải răng (trường hợp không có răng bỏ qua)
⚫ Làm ẩm bề mặt (làm sạch bằng bàn chải bọt biển, ống nội khí quản cũng dễ bị bẩn nên chú ý làm sạch)
Dẫn lưu tư thế và cho ngồi dậy
Tư thế nghiêng hoàn toàn Tư thế sấp bụng
Tư thế ngồi (từ 30〜 trên 45 độ)
Rời giường sớm, PHCN
Hãy cùng xây dựng bundle dự phòng VAP của Bệnh viện Bạch Mai
1. Vệ sinh tay (rửa tay, sát khuẩn cồn, găng tay) (Quan trọng nhất)
2. Nửa ngồi (nâng cao 30~45 độ) (Quan trọng nhất)
3. Vệ sinh khoang miệng (giữ ẩm, chải răng, sát khuẩn khoang miệng bằng
4. chlorhexidine) Tránh an thần quá (mức an thần RASS -2〜0, cắt an thần vào ban ngày)
5. Quản lý dây thở (dẫn lưu ngưng tụ, không thay định kỳ)
6. Quản lý cuff (duy trì áp lực cuff phù hợp, hút ngắt quãng hạ thanh môn)
7. SBT hàng ngày (đánh giá khả năng rút ống) và rút ống sớm
8. Nếu được cho rời giường sớm (ngồi dậy, chuyển sang xe lăn, giải phóng lưng)
9. Dự phòng loét dạ dày hành tá tràng (Sucralfat, PPI, H2 blocker)
Một nhóm (bundle) gồm nhiều giải pháp dự phòng mà không phải ứng dụng đơn lẻ một giải pháp dự phòng sẽ mang lại hiệu quả và được kỳ vọng sẽ giảm một nửa tỷ lệ phát sinh VAP. Tùy tình hình của cơ sở y tế, có thể xây dựng bundle gồm các yếu tố có khả năng ứng dụng, sau khi xây dựng xong, không thay đổi mà áp dụng liên tục. Trong hoạt động nhóm, cùng chia sẻ mục tiêu loại trừ VAP, cần biến hiệu quả thành “thứ nhìn thấy” bằng cách thực hiện giám sát liên tục.Bảng kiểm bundle dự phòng VAP cần được xây dựng và đánh giá tỷ lệ tuân thủ hàng ngày, hiển thị dạng biểu đồ với tỷ lệ phát sinh VAP và dán ở chỗ mắt dễ nhìn thấy.
10. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
Hãy cùng xây dựng bundle dự phòng VAP của Bệnh viện Bạch Mai
Hãy cùng xây dựng bundle dự phòng VAP của Bệnh viện Bạch Mai
Hãy thành lập nhóm dự phòng VAP (VAP Prevention Team)
Với mục tiêu chung là loại trừ VAP, mục đích là kết hợp cả bệnh viện thành một thể
1.
Nhóm đa chuyên ngành với sự tham gia của bác sỹ, điều dưỡng, KTV VLTL
2.
Nhóm phát huy hiệu quả kết hợp liên khoa giữa ICU, khoa điều trị và khoa phòng
3.
khác
Nhân rộng Bundle dự phòng VAP (kiểm tra tình trạng tuân thủ, thực hành liên tục)
4.
Đào tạo Bundle dự phòng VAP (tổ chức buổi học, hướng dẫn thực hành tại giường)
5.
Giám sát VAP (chẩn đoán, tìm kiếm quá trình)
6.
Bác sỹ
Tuân thủ Bundle
Tại giường
Điều dưỡng
VAP Prevention Team
Đào tạo Bundle
KTV VLTL
Giám sát
Hãy thành lập nhóm dự phòng VAP (VAP Prevention Team)
1.
Bác sỹ
Giảm liều an thần khi kết hợp với giảm đau Cai thở máy và SBT, rút ống sớm
2.
Điều dưỡng
Đánh giá RASS và điều chỉnh thuốc an thần theo chủ quan của điều dưỡng, dự phòng an thần quá Cắt an thần ban ngày, rời giường (ngồi dậy, di chuyển đi nhà vệ sinh) Hàng ngày xác nhận mục tiêu rút ống Thúc đẩy và can thiệp vệ sinh tay Can thiệp sắp xếp môi trường (vật dụng chăm sóc răng miệng, thiết bị duy trì ống NKQ) Xác nhận xem có thể nâng cao đầu 30-45° hay không Thay đổi tư thế (đặt đệm, gối để duy trì tư thế nửa ngồi) Thống nhất chăm sóc răng miệng (giữ ẩm, chải răng) quy trình hút (trên cuff →khoang miệng →trong khí quản) Can thiệp chăm sóc răng miệng (chải răng, giữ ẩm)
3.
KTV VLTL
Rời giường (nửa ngồi, di chuyển đi nhà vệ sinh), can thiệp vật lý trị liệu tích cực. Đảm bảo tư thế (đặt gối, kê đệm đảm bảo duy trì fowler)
Hãy thành lập nhóm dự phòng VAP (VAP Prevention Team)
VAP incidence
Jpn J Infect Prevent Control 2013, 28, 267-272
Respirator days
Để có thể giảm VAP
① Xây dựng Tiêu chuẩn chẩn đoán VAP của BVBM
② Hiểu về các giải pháp dự phòng VAP
④ Thực hiện giám sát tỷ lệ tuân thủ Bundle dự phòng VAP và tỷ lệ phát sinh VAP
③ Xây dựng Bundle dự phòng VAP của BVBM BMH
⑤ Thành lập nhóm dự phòng VAP, tiến hành đào tạo trong bệnh viện và nhân rộng Bundle
⑥ Mở rộng sang các bệnh viện xung quanh BVBM
Nhập, Phân tích, Báo cáo số liệu
Tuân thủ gói VAP
(n = 87)
(n = 23)
(n = 33)
(n = 31)
Tỷ lệ tuân thủ cao là #1 và #3, trong thời gian tới cần “nâng cao chất lượng”
Số #4, 7, 8, 9 được cải thiện rõ rệt mỗi tháng
Tuân thủ gói VAP
Hạng mục có tỷ lệ tuân thủ thấp được nâng cao rõ rệt từng tháng
Tuân thủ gói VAP
(n = 65)
(n = 22)
(n = 44)
(n = 43)
Không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ tuân thủ khi so sánh hai nhóm có hoặc không có VAP và thời gian thở máy. (Thực hiện gói VAP giống nhau cho bất kỳ bệnh nhân nào)
(n = 59)
(n = 5)
(n = 23)
Tuân thủ gói VAP
Tỷ lệ tuân thủ #4 (avoid of oversedation) và # 7 (subglottic suction) ở nhóm tử vong do VAP thấp hơn so với nhóm sống sót và nhóm tử vong do bệnh ban đầu
Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ #8 (weaning & SBT) と #9 (early ambulation) ở nhóm tử vong do VAP cao hơn so với nhóm tử vong do bệnh ban đầu. Đối với các ca VAP nặng, khuyến cáo nên cai thở máy và tích cực rời giường.
Số ngày thở máy
(n = 23)
(n = 33)
(n = 31)
(n = 87)
(n = 59)
(n = 44)
(n = 43)
(n = 5)
(n = 23)
Số ngày thở máy trung bình là 8,18 ngày, không có sự chênh lệch nhiều giữa các tháng.
Số ngày thở máy trung bình ở nhóm dưới 1 tuần là 3,36 ngày, ở nhóm trên 1 tuần là 13,12 ngày.
Giá trị trung bình ở nhóm tử vong do VAP là 13,20, so với nhóm tử vong do bệnh ban đầu và nhóm sống sót thì số ngày thở máy dài hơn.
Tỷ lệ mắc VAP (n/1000 ngày thở máy)
(VAP = 5)
(VAP = 9)
(VAP = 8) (VAP = 22)
(VAP = 12)
(VAP = 1)
(VAP = 21)
(VAP = 5)
(VAP = 5)
Điều chắc chắn là tỷ lệ phát sinh VAP ở nhóm tỷ lệ tử vong do VAP cao.
Tỷ lệ phát sinh VAP trung bình là 30,9 (trên 1000 ngày thở máy), không có chênh lệch giữa các tháng. Nếu giảm được con số này xuống thì tốt
Tye lệ phát sinh VAP ở nhóm có số ngày TM< 1 tuần là 6,8, ở nhóm có số ngày TM > 1 tuần là 37,2 và thời gian TM càng dài thì tỷ lệ càng cao.
Tỷ lệ tuân thủ gói VAP và phát sinh VAP
ế k
Low (tỷ lệ tuân thủ < 75%) (n = 37, VAP = 9)
Chênh lệch không có ý nghĩa (p = 0.841, Log-Rank test), nhưng dường như nhóm có tỷ lệ tuân thủ thấp có xu hướng xảy ra VAP nhanh.
y ũ l
P A V h n i s
Tuy nhiên, rút ra giả định VAP xảy ra vào ngày cuối cùng (ngày ra khỏi buồng bệnh).
t á h p
ệ l
High (tỷ lệ tuân thủ ≥ 75%) (n = 50, VAP = 13)
ỷ T
Nếu lấy thêm dữ liệu ngày phát sinh VAP, có thể tính toán chính xác hơn.
Số ngày thở máy
