Bài giảng Chăm sóc cơ xương với bác sỹ đa khoa: Đau khớp vai và khớp gối - C. Christopher Smith, MD

Chăm sóc cơ xương với bác sỹ đa khoa: Đau khớp vai và khớp gối

́́ Giáo sư Y khoa,

C. Christopher Smith, MD, FACP Phó́ Trường Đại Học Y Harvard Trung tâm Y khoa Beth Israel Deaconess

Harvard Medical School

Thông tin về liên quan tài chính

C. Christopher Smith, MD

Không có liên quan về tài chính nào với bất kỳ đơn vị sản xuất, tiếp thị, bán hàng hay phân phối hàng hóa hoặc dịch vụ y tế mà bệnh nhân tiêu thụ, sử dụng.

Harvard Medical School

Đau khớp vai và khớp gối

Nhận biết, chẩn đoán và điều trị những nguyên nhân thường gặp nhất của đau khớp vai và khớp gối khi thăm khám ban đầu

Phân biệt được các nguyên nhân thường gặp gây đau khớp vai và khớp gối

Harvard Medical School

Đau khớp vai và khớp gối

Giải phẫu

Lịch sử

Phân biệt các nguyên nhân theo tuổi, vị trí đau và các yếu tố bệnh sử khác

Điều trị ban đầu

Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng

Harvard Medical School

Đau khớp vai

Harvard Medical School

Bệnh nhân nữ 65 tuổi, tiền sử ĐTĐ týp 2 đến khám vì đau vai trái. Đau xuất hiện khoảng 3 tuần, vị trí đau ở phía trước và ngoài khớp vai và ngày càng tiến triển nặng hơn. Đau âm ỉ, liên tục và làm bệnh nhân mất ngủ về đêm. Bệnh nhân cũng thấy khó chịu khi chải đầu hoặc các động tác với lên cao như lấy quần áo trên giá do đau và yếu tay. Không có tiền sử chấn thương trước đó. Bệnh nhân làm việc trông coi cửa hàng.

Harvard Medical School

Giải phẫu khớp vai

UpToDate, 2006

Harvard Medical School

Harvard Medical School

Các cơ chóp xoay của vai

UpToDate, 2006

Harvard Medical School

Các nguyên nhân gây đau khớp vai

Mất vững khớp vai Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai Các bệnh viêm hệ thống Đau do bệnh lý cơ quan lân cận: cơ hoành, vùng dưới cơ hoành, trong lồng ngực

Harvard Medical School

Viêm thoái hóa khớp cùng đòn Viêm quanh khớp vai Viêm gân nhị đầu Viêm đám rối thần kinh cánh tay Bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ Thoái hóa khớp vai

Nguyên nhân nào thường gặp nhất khi thăm khám ban đầu đau khớp vai không do chấn thương?

A. Viêm gân nhị đầu dài

B. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

C. Viêm quanh khớp vai (thể đông cứng khớp vai)

D. Thoái hóa khớp vai

E. Thoái hóa khớp cùng đòn

Harvard Medical School

Nguyên nhân nào thường gặp nhất khi thăm khám ban đầu đau khớp vai không do chấn thương?

A. Viêm gân nhị đầu dài

B. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

C. Viêm quanh khớp vai (thể đông cứng khớp vai)

D. Thoái hóa khớp vai

E. Thoái hóa khớp cùng đòn

Harvard Medical School

Các nguyên nhân gây đau khớp vai thường gặp khi thăm khám:

Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

> 70%

Viêm quanh khớp vai

12%

Viêm gân nhị đầu dài

4%

Thoái hóa khớp cùng vai đòn

7%

Nguyên nhân khác

7%

Smith, J Gen Intern Med, 1992

Harvard Medical School

Vậy hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là gì?

Harvard Medical School

Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

UpToDate, 2006

Harvard Medical School

Bệnh sử điển hình của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

Gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nguy cơ tăng cùng với tuổi

Đau tăng lên khi dạng và gấp khớp vai về phía trước

Đau phía trước hoặc phía ngoài khớp vai

Thường đau cả về đêm

Harvard Medical School

Liên quan giữa tuổi và các nguyên nhân đau vai

Người trẻ (< 30 y.o.)

• Trật hoặc mất vững khớp vai • Trật khớp cùng vai đòn • Chấn thương do quá tải của khớp vai

Trung niên (30-60 y.o.)

• Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai • Viêm quanh khớp vai (nhất là ở bệnh nhân ĐTĐ) • Quá tải khớp vai do vận động như trên

Người già (> 60 y.o.)

• Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (rách không

do chấn thương)

• Viêm quanh khớp vai • Các bệnh lý toàn thân khác (nếu hai bên PMR, RA)

Harvard Medical School

Thăm khám lâm sàng

Nhìn

Sờ

Đánh giá biên độ vận động

Đau chủ động nhiều hơn thụ động gợi ý các tổn thương mô mềm Đau thụ động và chủ động như nhau, gợi ý tổn thương trong khớp

Đánh giá sức cơ và cảm giác

• Lưu ý đánh giá vận động chủ động và thụ động

Các nghiệm pháp thăm khám chuyên biệt

Harvard Medical School

Nghiệm pháp đánh giá hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

Harvard Medical School

Test đổ lon

Nghiệm pháp đánh giá hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

Harvard Medical School

Test Neer

Neer, Clin Orthop 1983

Điều trị

Vật lý trị liệu

• Mục tiêu cải thiện các chức năng và khả năng vận

động khớp

Giảm các hoạt động nguy cơ

• Cả hai đều tốt

• Hiệu quả lâu dài khác biệt không đáng kể

• Không tốt hơn khi phối hợp

NSAIDs hoặc tiêm khoang dưới mỏm cùng vai

Harvard Medical School

White, J Rheumatol 1986 Petri Arthritis Rheum 1987

Rách gân cơ trên gai

• Test “Drop-Arm” (cánh tay rơi)

dương tính

• Yếu cơ trên gai

• Yếu động tác xoay ngoài

• Dấu hiệu hẹp khoang dưới mỏm

cùng vai

• Bệnh nhân trên 60 tuổi

Murrell, Lancet 2001

Harvard Medical School

Chẩn đoán rách chóp xoay

Tuổi

* Yếu cơ trên gai, yếu động tác xoay ngoài, dấu hiệu hẹp khoang dưới mỏm cùng vai dương tính

# Dấu hiệu dương tính* Cả 3 2 dhiệu bất kỳ 2 dhiệu bất kỳ 1 dhiệu bất kỳ 1 dhiệu bất kỳ Không Mọi lứa tuổi > 60 < 60 > 70 < 40 Mọi lứa tuổi Khả năng có rách chóp xoay 98% 98% 64% 76% 12% 5%

Harvard Medical School

Murrell, Lancet 2001

Bệnh nhân nam 55 tuổi, có tiền sử ĐTĐ týp 1, THA, và trào ngược dạ dày-TQ đến khám vì đau phía ngoài vai trái tăng dần, đau nhiều về đêm từ 3 tháng. Bệnh nhân đau với hầu như tất cả các động tác. Đánh giá biên độ vận động thấy đau và hạn chế vận động ở hầu hết các động tác. Đau cả vận động chủ động và thụ động.

Harvard Medical School

Viêm quanh khớp vai hoặc đông cứng khớp vai

• Sự dày và co rút của bao khớp vai

• Đau đêm

• Khởi phát âm thầm

• Đau vùng cơ delta nhưng không có sưng đau khi

• Đau và hạn chế cả động tác chủ động và thụ động

sờ nắn

thoái hóa khớp

• Cần chụp khớp vai thẳng nghiêng để loại trừ

• Điều trị: Vật lý trị liệu

Harvard Medical School

Viêm quanh khớp vai hoặc đông cứng khớp vai • Hạn chế vận động là yếu tố nguy cơ quan trọng

nhất

• 10% bệnh nhân có hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai tiến triển thành đông cứng khớp vai do hạn chế vận động khớp

• Đái đường

• Các yếu tố nguy cơ khác:

• Suy tuyến giáp trạng

• Hoại tử vô khuẩn chỏm xương cánh tay

• Hội chứng đau vùng mạn tính

Harvard Medical School

• Điều trị: Vật lý trị liệu

Tóm tắt

Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là nguyên nhân thường gặp nhất trong đau khớp vai khi thăm khám ban đầu Thăm khám có hệ thống đóng vai trò quan trọng Biên độ vận động: đau khi dạng vai, gấp về phía trước, chủ động > thụ động Test đổ lon và Neer là test để khẳng định chẩn đoán Drop arm test xác định tình trạng rách gân hoàn toàn, đặc biệt ở bệnh nhân > 60 tuổi

Harvard Medical School

Tóm tắt

Viêm quanh khớp vai

• DM hoặc giảm vận động khớp vai

• Hạn chế vận động ở tất cả các động tác

• Đau cả động tác chủ động và thụ động

Harvard Medical School

Đau khớp gối

Harvard Medical School

Bệnh nhân nam 23 không có tiền sử chấn thương trước đó, đến khám vì chấn thương gối phải khi đá bóng 1 ngày trước. Bệnh nhân mô tả chấn thương do 1 cầu thủ khác ngã đè vào phía ngoài khớp gối phải của anh ta. Bệnh nhân vẫn tiếp tục đá bóng được nhưng hơi tập tễnh. Bệnh nhân không nghe thấy tiếng kêu bất thường hoặc sưng nề ngay lập tức. Không có lỏng gối hoặc kẹt khớp. Đau mặt trong của gối phải, ngay phía trên khe khớp. Thăm khám cho thấy sưng nề nhẹ nhưng không có tụ máu. Có đau ngay trên khe khớp khi sờ và đau với nghiệm pháp valgus stress nhưng không có lỏng khớp.

Harvard Medical School

Các nguyên nhân đau khớp gối

Đau cấp tính  Chấn thương dây chằng

Đau mạn tính  Thoái hóa khớp

bên trong, bên ngoài

 Đau khớp bánh chè lồi cầu

 Viêm khớp dạng thấp

 Chấn thương dây chằng chéo trước, chéo sau

 Bệnh lý u

 Gãy xương  Viêm túi thanh dịch  Nhiễm trùng

•Chấn thương sụn

•Thoái hóa khớp

•Dây chằng chéo trước

Harvard Medical School

Giải phẫu

Calmbach, Am Fam Phys 2003 Harvard Medical School

Gối phải

Cơ chế chấn thương

Calmbach, Am Fam Phys 2003

Gối phải

Harvard Medical School

Thăm khám lâm sàng

Nhìn

• Dáng đi

• Trục chi

• Teo cơ tứ đầu đùi

• Bầm tím

• Biến dạng

 Sờ nắn

 Biên độ

Valgus Varus

Harvard Medical School

Varus

Thăm khám lâm sàng

Sờ nắn

• Lồi củ chầyBánh chè • Túi hoạt dịch • Khe khớp • Hố khoeo • Sưng nề trong và ngoài khớp

Dấu hiệu bập bềnh bánh chè Dấu hiệu Milking

Harvard Medical School

Calmbach, Am Fam Phys 2003

Harvard Medical School

Valgus Stress

Varus Stress

Harvard Medical School

Bệnh nhân nam 23 không có tiền sử chấn thương trước đó, đến khám vì chấn thương gối phải khi đá bóng 1 ngày trước đó. Bệnh nhân mô tả chấn thương do 1 cầu thủ khác ngã đè vào phía ngoài khớp gối phải của anh ta. Bệnh nhân vẫn tiếp tục đá bóng được nhưng hơi tập tễnh. Bệnh nhân không nghe thấy tiếng kêu bất thường hoặc sưng nề ngay lập tức. Không có lỏng gối hoặc kẹt khớp. Đau mặt trong của gối phải, ngay phía trên khe khớp. Thăm khám cho thấy sưng nề nhẹ nhưng không có tụ máu. Có đau ngay trên khe khớp khi sờ và đau với nghiệm pháp valgus stress nhưng không có lỏng khớp.

Harvard Medical School

Chấn thương dây chằng bên trong

Khớp bị “bong gân” Chấn thương trực tiếp vào bên đối diện vị trí đau (valgus stress) Nếu mức độ nhẹ, có thể tiếp tục hoạt động Phần lớn trường hợp liên quan đến đầu gần của dây chằng bên trong Đau với nghiệm pháp valgus stress Đây là nguyên nhân chủ yếu của chấn thương gối cấp tính khi thăm khám ban đầu (50%)

Harvard Medical School

Valgus Stress và chấn thương dây chằng bên trong

Chấn thương độ 1

Đau dọc dây chằng

• Lỏng gối <5mm nhưng điểm kết thúc nghiệm pháp chắc chắn Chấn thương độ 2

• Lỏng khi gấp gối 30°, không lỏng khi duỗi gối

• Điểm kết thúc nghiệm pháp vững

Chấn thương độ 3

Harvard Medical School

• Lỏng rõ rệt khi gối gấp 30°; lỏng khi duỗi gối • Điểm kết thúc không vững

Điều trị chấn thương dây chằng bên trong

Kê chân, chườm đá, băng ép, nghỉ ngơi và thuốc NSAIDs

Độ 1, 2 điều trị bảo tồn

Vật lý trị liệu để phục hồi biên độ vận động và sức cơ

Nẹp gối bảo vệ

• MRI

• Khám bác sỹ chuyên khoa CTCH

Độ 3 cũng có thể điều trị bảo tồn nhưng cần loại trừ tổn thương dây chằng khác bằng cách:

Harvard Medical School

Bệnh nhân nam 39 tuổi đến khám trên xe lăn do con trai 14 tuổi đẩy. Buổi sáng, khi chơi đá bóng với con trai, khi đang di chuyển, bệnh nhân dừng đột ngột và trụ trên chân phải để xoay thì gối bệnh nhân có vấn đề và bệnh nhân ngã xuống đất. Bệnh nhân nghe tiếng “pop” và đau và sưng nề gối ngay lập tức. Anh ta cần phải người trợ giúp để đứng lên và nhận thấy chân anh ta không vững.

Harvard Medical School

Chấn thương dây chằng chéo trước

Tiền sử bệnh nhân thường bị chấn thương ở tư thế duỗi gối quá mức, gối bị xoắn vặn, đặc biệt khi chân làm trụ và lực ép từ bên ngoài vào.

Spindler, NEJM 2008 Harvard Medical School

boston.com, accessed 9/08

Harvard Medical School

http://www.boston.com/sports/football/patriots/gallery/09_07_08_brady?pg=2

Chấn thương dây chằng chéo trước khớp gối

Tiền sử bệnh nhân thường bị chấn thương ở tư thế duỗi gối quá mức, gối bị xoắn vặn, đặc biệt khi chân làm trụ và lực ép từ bên ngoài vào.

Nghe tiếng kêu “Pop”

Không thể vận động tiếp được

Tràn dịch khớp gối nhanh

Cảm giác lỏng gối

Hay gặp hơn ở nữ giới

Spindler, NEJM 2008 Harvard Medical School

Dấu hiệu ngăn kéo trước

Harvard Medical School

Nghiệm pháp Lachman

Harvard Medical School

Harvard Medical School

Điều trị

 Điều trị phụ thuộc mức độ nặng của chấn thương và nhu cầu vận

động của bệnh nhân.

 Phần lớn các trường hợp có thể thực hiện các động tác vận động

trên đường thẳng, không phức tạp

 Cân nhắc phẫu thuật khi bệnh nhân đứt dây chằng hoàn toàn và:

• <40 tuổi

• Nhu cầu vận động cao

• Tổn thương dây chằng kèm tổn thương sụn chêm hoặc các dây

chằng bên

• Đau, sưng nề hoặc lỏng gối tiến triển

• Có thể tham gia quá trình phục hồi chức năng(6-12 months)

 Điều trị cấp cứu: cải thiện tràn máu tron gkhowps và biên độ vận

động

 Nếu không điều trị, 50% tiến triển thành thoái hóa khớp

Harvard Medical School

Chấn thương sụn chêm

Phổ biến đặc biệt là bệnh nhân có tổn thương thoái hóa

Đau cấp và mạn tính

Englund, NEJM 2008

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray349.png

Cơ chế gối bị xoắn vặn khi trụ

Harvard Medical School

Chấn thương sụn chêm

 Phổ biến (35% tất cả các ca)—đặc biệt ở bệnh nhân thoái khớp

(tới 80% các BN có thoái khớp)

• Ở BN thoái khớp ít khả năng có triệu chứng cơ học

 Biểu hiện cả đau cấp và mạn tính

 Cơ chế chấn thương do gối bị xoắn vặn khi chân trụ

 Thường ban đầu bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục hoạt

động

 Kẹt gối, tiếng kêu là những triệu chứng chính-nhất là khi

rách phía trước dây chằng bên trong (rách “quai giỏ”)

 Đau không liên tục, thường gặp ở động tác xoắn vặn gối

 Tràn dịch gối muộn

Englund, NEJM 2008 Harvard Medical School

Chấn thương sụn chêm

 Đau khe khớp

 Test McMurray

 Dáng đi như vịt

 Test Lachman dương tính - khoảng 1/3 các trường hợp có tổn thương dây chằng chéo trước kèm theo

Poehling, Clin Sports Med 1990

Harvard Medical School

Harvard Medical School

Điều trị

Điều trị phụ thuộc vào mức độ của triệu chứng và tình trạng chức năng của bệnh nhân • Thuốc giảm viêm • Vật lý trị liệu-nâng cao thẳng chân để phục hồi lực • Tham khảo ý kiến bác sỹ chuyên khoa nếu đau và

hạn chế vận động kéo dài 2-4 tuần.

Harvard Medical School

Giá trị của thăm khám lâm sàng

Jackson, Ann Intern Med 2003 Scholten, J Fam Pract 2001 Solomon, JAMA 2001 Liu, J Bone Joint Surg 1995 Rose, Arthroscopy 1996

Đưa ra tần suất mắc trong phòng khám ban đầu; nếu thăm khám âm tính, khả năng tổn thương dây chằng và sụn chêm <1.5% Nếu thăm khám lâm sàng dương tính, khả năng chính xác là 50% MRI có độ nhậy cao hơn một chút nhưng độ đặc hiệu thấp hơn

Harvard Medical School

Các nguyên nhân gây đau khớp khác

• Gân chân ngỗng

Bệnh viêm khớp tinh thể Viêm khớp nhiễm khuẩn Viêm khớp do “thấp khớp” Viêm cân căng mạc đùi Hội chứng bánh chè lồi cầu Đau rễ L5-S1 Viêm túi thanh dịch • Trước bánh chè

Harvard Medical School

Tóm tắt

Có rất nhiều nguyên nhân gây đau cấp và mạn tính

Đau khớp gối tương đối thường gặp

Khai thác tiền sử chi tiết có thể cung cấp những thông tin giá trị để chẩn đoán

Thăm khám chi tiết, có hệ thống đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân

Các BS Chăm sóc ban đầu/Nội khoa có thể chẩn đoán những nguyên nhân chính và điều trị chính xác

Harvard Medical School

Tài liệu tham khảo

Clinical Evaluation of the Knee—Review Article and

Teresa L. Schraeder, M.D., Richard M. Terek, M.D., and C. Christopher Smith,

M.D.

Video

New England Journal of Medicine 2010; 363:E5July 22, 2010

www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0803821

Harvard Medical School

Câu hỏi?

Harvard Medical School