Bài giảng Chẩn đoán và điều trị COPD giai đoạn ổn định

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COPD

GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

Theo WHO

 COPD là NN gây tử vong

hàng thứ 3 tại Việt Nam

chỉ sau đột quỵ và bệnh

tim thiếu máu cục bộ

 25000 ca tử vong/năm

và nhiều hơn người chết

vì tai nạn giao thông, và

vẫn đang gia tăng

(1)

Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners (2015). Link: http://www.who.int/gho/countries/vnm.pdf

ĐỊNH NGHĨA

 COPD: bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều

trị được, đặc trưng triệu chứng hô hấp va tắc nghẽn

đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản

ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và

 Các đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào mức

khí độc hại

độ nặng ở mỗi BN

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018

SINH BỆNH HỌC COPD

DIỄN BIẾN COPD

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY COPD

 Yếu tố môi trường:

Yếu tố nguy cơ của COPD

- Ô nhiễm môi trường trong nhà và ngoài: khói

- Hút thuốc chủ động và thụ động

bếp, bụi, khí thải công nghiệp

- Nghề nghiệp

Yếu tố nội tại:

- Tăng tính phản ứng phế quản

- Thiếu hụt men anpha 1 antitrypsine

- Bất thường trong QT trưởng thành của phổi

THUỐC LÁ LÀ NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA >90% BỆNH NHÂN COPD

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA COPD

 Triệu chứng lâm sàng:

- Ho, khạc đờm mạn tính

- Thường khạc đờm về buổi sáng

- Khó thở tăng dần

 Thăm khám có thể có hoặc không:

- Lồng ngực hình thùng, gõ vang

- RRFN giảm, ran rít ran ngáy, ran nổ…

- Các triệu chứng của tâm phế mạn

CNHH CỦA BỆNH NHÂN COPD

Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn RRR FEV1/FVC < 70% SAU TEST HPPQ

Lưu lượng đỉnh

Bình thường

・ V50

g n ợ ư

COPD tiến triển

u ư L

・ V25

COPD

Thể tích

CNHH CỦA BỆNH NHÂN COPD

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH COPD

YẾU TỐ NGUY CƠ LÂM SÀNG

Ho kéo dài tái đi tái lại

Khạc đờm kéo dài

Hút thuốc lá, thuốc lào Tiếp xúc nghề nghiệp

Khó thở gắng sức

Ô nhiễm môi trường

RLTKTN không hồi phục sau nghiệm pháp giãn phế quản chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG BPTNMT

 Mức độ hạn chế luồng khí thở

 Ảnh hưởng của bệnh đến TT sức khỏe chung

 Nguy cơ các biến cố trong tương lai

- Mức độ tắc nghẽn

- Độ nặng của triệu chứng

- Nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trước)

- Bệnh đồng mắc

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG BPTNMT

Mức độ tắc nghẽn đường thở

Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

Mức độ I (nhẹ) Mức độ II (trung bình) Mức độ III (nặng) Mức độ IV (rất nặng)

Giá trị FEV1 sau test giãn PQ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng:

• Thang điểm mMRC ≥ 2 điểm  nhiều triệu chứng • CAT ≥ 10  ảnh hưởng nhiều

Đánh giá nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp trong năm trước):

• < 1 đợt cấp (nhẹ, không nhập viện, không sử dụng kháng sinh

và/hoặc corticosteroid)  nguy cơ thấp

• ≥ 2 TB hoặc > 1 đợt cấp nặng phải nhập viện, hoặc đợt cấp TB phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid)  nguy cơ cao

ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG

 Test đánh giá COPD (CAT): 8 câu hỏi đánh giá về suy

giảm sức khỏe của BN COPD (http://catestonline.org)

 Bộ câu hỏi CCQ: được phát triển để bệnh nhân COPD

tự đánh giá kiểm soát lâm sàng (http://www.ccq.nl)

 Thang điểm khó thở mMRC: cách tiếp cận đánh giá

tình trạng sức khỏe và nguy cơ tử vong trong tương lai

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2015

LƯỢNG GIÁ: MỨC ĐỘ NẶNG

Khó thở khi gắng sức mạnh

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng với tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

2 1

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo

9

DƯỚI PHÂN NHÓM COPD

Tăng áp ĐM phổi

Giãn phế quản

Giảm thời gian sống thêm

Viêm

Vi khuẩn ký sinh

hệ thống

Tăng tần suất đợt cấp

Alice M. Turner et al. Eur Respir Rev 2015;24:283-298

ĐÁNH GIÁ THEO NHÓM ABCD

Đánh giá giới hạn đường dẫn khí

Đánh giá triệu chứng/ nguy cơ đợt cấp

Chẩn đoán xác định bằng hô hấp ký

Tiền sử đợt cấp

FEV1 (%dự đoán)

C

D

≥ 2 hoặc ≥ 1 dẫn đến nhập viện

Sau giãn phế quản FEV1/FVC < 0.7

≥ 80

GOLD 1

GOLD 2

50 – 79

A

B

GOLD 3

30 – 49

0 hoặc 1 (không dẫn đến nhập viện)

GOLD 4

< 30

mMRC 0 – 1 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Nhóm A: nguy cơ thấp ít triệu chứng

Triệu chứng

Nhóm B: nguy cơ thấp nhiều triệu chứng

Nhóm C: nguy cơ cao, ít triệu chứng

Nhóm D: nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

 Chẩn đoán xác định

 Đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn

 Đánh giá mức độ suy giảm chức năng thông khí

 Đánh giá theo dõi:

- Quyết định phác đồ điều trị: đặc điểm của TC

- Chẩn đoán phân biệt: TC không phù hợp với mức độ

tắc nghẽn đường thở

- Điều trị không dùng thuốc

VÒNG XOẮN BỆNH LÝ TRONG COPD

Đợt kịch phát COPD: Tình trạng nặng hơn của

các triệu chứng, làm giảm chất lượng cuộc sống

bệnh nhân, tăng chi phí điều trị và trường hợp

nặng có thể dẫn đến tử vong

Tác hại của đợt kịch phát:  Tăng nhanh tốc độ sụt giảm CNHH

 Làm xấu đi tiến triển của bệnh

 Ảnh hưởng lên sinh hoạt hàng ngày và CLCS

 Tăng tử vong

 Tăng chi phí y tế

Suissa S. et al, Thorax 2012;67:957-963

ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC

 Các bệnh tim mạch

 Loãng xương

 Nhiễm trùng hô hấp

 Lo lắng, trầm cảm

 Đái tháo đường

 Ung thư phổi

Các bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong, nhập

viện nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp

KIỂU HÌNH COPD

Chồng lấn hen- BPTNMT

Đợt cấp và khí phế thũng

Đợt cấp và Viêm phế quản mạn

Kiểu hình Đợt cấp thường xuyên ( ≥ 2 AECOPD /năm hay 1 lần nhập viện)

Chồng lấn hen- COPD

Không đợt cấp

Kiểu hình Không đợt cấp 0- 1 AECOPD/ năm Không nhập viện

Kiểu hình khí phế thũng

Kiểu hình viêm phế quản mạn

Miravitlles M. et al. Arch Bronconeumol. 2017

ĐỊNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ COPD

THEO KIỂU HÌNH

 Kiểu hình: Thuộc tính bệnh, khác biệt giữa các cá thể

có YNLS (TC, đợt cấp, đáp ứng ĐT, tử vong)

 Mục đích: Cá thể hóa quản lý và điều trị BPTNMT

 Xác định bằng:

 TC và hình ảnh học: phenotype ( VPQ mạn,

ACOS...)

alpha 1 antitrypsine)

 Sinh lý và marker: endotype ( neutrophil, thiếu

Hội chứng chồng lấp Asthma-COPD overlap syndrome

GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention

GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

© Global Initiative for Asthma3.

GINA 2014

BN COPD CÓ ĐẶC ĐIỂM CỦA HEN

Pooled prevalence of overlap among COPD patients in population-based studies

 Khoảng 27% BN COPD có đặc điểm bệnh Hen1

(TC xấu về đêm hoặc sáng sớm, test giãn PQ

dương tính, hoặc tiền sử dị ứng)

 BN COPD kèm triệu chứng hen có2:

- Đợt kịch phát thường xuyên hơn

- HRQoL xấu hơn

- Suy giảm chức năng phổi nhanh hơn

- Tỉ lệ tử vong cao hơn

- Tăng chi phí điều trị và chăm sóc y tế

- Gánh nặng TC về sáng và đêm nhiều hơn

 BN COPD kèm triệu chứng Hen cần điều trị với ICS và thuốc giãn PQ để kiểm soát tình trạng viêm và ngăn ngừa cơn kịch phát 2–4

1. Alshabanat A, et al. PLoS One 2015;10(9):e0136065; 2. GINA GOLD ACOS (2015) available at http://www.ginasthma.org and http://www.goldcopd.org; 3. O’Donnell D, et al. Can Respir J 2007;14 Suppl B:5B-32B; 4. Miravitlles M, et al. Prim Care Respir J 2013;22(1):117-21.

ACO CÓ TIÊN LƯỢNG XẤU

Results of a prospective population-based analysis of data from the Copenhagen City Heart Study (n=8,382)

B) Tử vong do mọi nguyên nhân

A) Nhập viên vì cơn kịch phát COPD và Hen nặng

A) ACO early asthma onset: HR 1.94 (95% CI 1.40–2.68); p<0.0001 ACO late asthma onset: HR 5.92 (95% CI 5.04–6.95); p<0·0001

B) ACO early asthma onset: HR 32.09 (95% CI 21.11–48.77); p<0.0001 ACO late asthma onset: HR 108.99 (95% CI 80.70–147.20); p<0.0001

Lange P, et al. Lancet Respir Med 2016;4:454–62.

ACOS

N Engl J Med 2015; 373:1241-1249

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Giảm triệu chứng

Giảm triệu chứng Cải thiện khả năng gắng sức Cải thiện tình trạng sức khỏe

Giảm nguy cơ

Dự phòng bệnh tiến triển Dự phòng và điều trị cơn kịch phát Giảm tử vong

Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ nặng, khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh đối với các trị liệu

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Nhóm

Cần thiết

Khuyến cáo rộng

Khuyến cáo cục bộ

Hoạt động thể

Tiêm vaccine cúm

Cai thuốc lá

chất

Tiêm vaccine phế cầu

Cai thuốc lá

Hoạt động thể

Tiêm vaccine cúm

B,C,D

Vật lý trị liệu

chất

Tiêm vaccine phế cầu

hô hấp

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

combivent…) cải thiện TC tốt hơn và giảm TD

 Các thuốc GPQ dạng phối hợp (berodual,

 ICS + LABA: nhiều đợt cấp; nhiều đặc điểm của

phụ gây ra do tăng liều thuốc GPQ dạng đơn lẻ

 Phối hợp ICS + LABA + Tiotropium mang lại

hen, tăng BCAT

hiệu quả tốt cho Bn

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

 Cá thể hóa điều trị: đánh giá mức độ nặng dựa

 Thuốc GPQ là thuốc chính để điều trị COPD

vào sự phối hợp nhiều thành phần.

cấp và tần suất nhập viện vì đợt cấp

 Các thuốc GPQ tác dụng kéo dài làm giảm đợt

Global Initiative for Chronic Obtructive Lung Disease 2018

NGĂN NGỪA ĐỢT CẤP SỚM

LÀ YẾU TỐ THEN CHỐT TRONG QUẢN LÝ COPD

TỬ VONG 1 TRONG 4

Các đợt cấp là đợt tấn công vào phổi1,2

Bệnh nhân COPD tử vong

trong vòng 1 năm*

sau đợt cấp nặng đầu tiên1

Ref 02. Suissa S, et al. Thorax 2012;67:957–963. Ref 03. FitzGerald JM. Thorax 2011;66:365–366

TƯ VẤN NGẮN CAI THUỐC LÁ

Hỏi xác định tình trạng hút thuốc của người bệnh

Khuyên người bệnh cai thuốc lá

Có

Không

Đánh giá quyết tâm cai thuốc lá của người bệnh

Hỗ trợ người bệnh cai thuốc lá

Tạo động lực để người bệnh quyết tâm cai thuốc lá

Lời khuyên 5R

Sắp xếp giúp người bệnh cai thuốc lá thành công

CAI THUỐC LÁ

Spanish Guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014

VẬT LÝ TRỊ LIỆU HÔ HẤP

TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP  PHCNHH cải thiện khả năng gắng sức và cải thiện chất lượng cuộc

sống, giảm mức độ khó thở của bn COPD.

 Có nhiều cách thực hiện bài tập thể lực, từ đơn giản đến các động tác

đòi hỏi kỹ thuật (ho có điều khiển, tập thở cơ hoành…)

 Một chương trình PHCNHH hoàn chỉnh thường bao gồm giáo dục kiến

thức bệnh, các bài tập thể lực và những hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý.

 Tập thể dục đều- Duy trì hoạt động

THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

 BN nhóm A nên được điều trị với thuốc GPQ: hiệu quả việc giảm khó thở, lựa

chọn thuốc GPQ tác dụng ngắn hoặc kéo dài

 Tiếp tục điều trị nếu ghi nhận được hiệu quả điều trị

NHÓM BN GOLD A

KHỞI TRỊ ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện

0-1 đợt cấp (Không có đợt cấp nhập viện)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

NHÓM BN GOLD B

 Nên khởi trị bằng một thuốc GPQ tác dụng kéo dài (LABA hoặc LAMA)

 Thuốc GPQ tác dụng kéo dài dạng hít được ưu tiên hơn, các thuốc GPQ

ngắn được dùng khi cần

KHỞI TRỊ ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện

0-1 đợt cấp (Không có đợt cấp nhập viện)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

NHÓM BN GOLD C

 Khởi trị nên bằng một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

 Trong các NC đối đầu về hiệu quả LAMA đều vượt trội hơn LABA trong

việc ngăn ngừa đợt cấp và vì vậy khuyến cáo nên khởi trị bằng LAMA

KHỞI TRỊ ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện

0-1 đợt cấp (Không có đợt cấp nhập viện)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

NHÓM BN GOLD D

 Thông thường, nên bắt đầu với một thuốc LAMA khi BN có đợt cấp và khó thở  BN có nhiều triệu chứng hơn (điểm CAT™ ≥ 20), đặc biệt khó thở nhiều khi và/có giới hạn

vận động LAMA/LABA là lựa chọn khởi trị dựa trên những bằng chứng về hiệu quả của dạng phối hợp LABA/LAMA hơn đơn trị trên các tiêu chí điều trị chính.

 Lợi ích trong của LABA/LAMA hơn LAMA trong việc phòng ngừa đợt cấp không đồng nhất,

do vậy khởi trị với LABA/LAMA nên được khuyến cáo khi BN có nhiều triệu chứng.

KHỞI TRỊ ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện

0-1 đợt cấp (Không có đợt cấp nhập viện)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

NHÓM BN GOLD D

 Ở một số BN LABA/ICS có thể là lựa chọn đầu tay

- BN có khả năng giảm được đợt cấp do số lượng BC ái toan eosinophil counts ≥

300 TB/µL.

LABA/ICS là lựa chọn đầu tay cho BN COPD có tiền sử hen

 ICS có thể gây tác dụng phụ như viêm phổi do vậy chỉ cân nhắc ICS khi BN nhận

được nhiều lợi ich hơn nguy cơ

KHỞI TRỊ ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện

0-1 đợt cấp (Không có đợt cấp nhập viện)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

1.Nếu Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị hiện tại, nên duy trì 2.Nếu không:  Cân nhắc điều trị khi BN có Khó thở hay còn nhiều đợt cấp,

trường hợp cả hai cần ưu tiên điều trị một đích trước theo như sơ đồ bên dưới

 BN cần được theo dõi việc đánh giá, xem xét đáp ứng điều trị để điều chỉnh. Không phụ thuộc vào phân loại GOLD ABCD ban đầu

Cân nhắc khi eos ≥300 TB/µl hoặc eos ≥100 VÀ có 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp nhập viện Cân nhắc rút ICS hoặc chuyển đối điều trị khi BN có viêm phổi, hoặc ít đáp ứng với ICS

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

ĐIỂM THEN CHỐT CỦA THUỐC DẠNG HÍT

 LABA và LAMA được ưu tiên chọn hơn thuốc GPQ tác

dụng ngắn ngoại trừ BN chỉ khó thở ít (A)

 BN có thể bắt đầu bằng một/hai thuốc GPQ tác dụng

dài

 BN vẫn khó thở với 1 thuốc GPQ: nên dùng 2 loại (A)

 Thuốc GPQ dạng hít được chọn hơn dạng uống (A)

Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao

Kiểu hình lâm sàng

Chồng lấp Hen-COPD

Đợt cấp Và giãn PN

Đợt cấp Và viêm PQ

Không đợt cấp

LAMA

LABA/LAMA

LABA/ICS

LABA+ICS+LAMA

+Theophylin

LABA/LAMA

ICS Mucolytic Macrolid Theophylin

ICS Mucolytic Roflimiast Macrolid Theophylin

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ COPD DỰA TRÊN MỨC ĐỘ NGUY CƠ VÀ KIỂU HÌNH

Venkataramana K. Sidhaye et al (2018); Eur Respir Rev, 27:180022

BỆNH NHÂN COPD NHẬN ĐƯỢC NHIỀU LỢI ÍCH TỪ ICS

Bệnh nhân COPD1–3:

 Đợt cấp thường xuyên: ICS/LABA cải thiện chức năng phổi và TT

sức khỏe và giảm đợt cấp ở BN COPD TB/nặng có đợt cấp thường

xuyên4

 Có đặc điểm của Hen (có hoặc không có cơn kịch phát): có thể là

giới hạn luồng khí dao động, tiền sử hen, có test GPQ dương tính và

có hoặc không tăng Eosinophil trong máu hoặc đờm9

 Viêm tăng bạch cầu ái toan: hiệu quả giảm cơn kịch phát của

ICS/LABA so với LABA tốt hơn trên BN COPD có Eosinophil máu

cao4–8

1. Symbicort® Turbuhaler 200/6 SPC; 2. Symbicort® Turbhaler 400/12 SPC; 3. Symbicort pMDI SmPC; 4. GOLD 2018 Report. Available at:

http://goldcopd.org/. Last accessed: November 2017; 5. Bafadhel M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:662–71; 6. Singh D, et al. Eur Respir J 2014;44:1697-1700; 7. Pascoe S, et al. Lancet Respir Med 2015;3:435-42; 8. Watz H, et al. BMC Pulm Med 2016;16:95; 9. GINA/GOLD ACOS report. Available at: http://ginasthma.org/asthma-copd-and-asthma-copd-overlap-syndrome-acos//. Last accessed: May 2017.

BỆNH ĐỒNG MẮC

 Bệnh đồng mắc thường gặp ở BPTNMT, khoảng 50%

BN có ít nhất 3 bệnh đồng mắc

ngược lại

 Bệnh đồng mắc ảnh hưởng xấu đến BPTNMT và

xương; rối loạn tâm lý: lo âu; ung thư phổi; OSA…

 Bệnh đồng mắc: tim mạch; đái tháo đường; loãng

bệnh đồng mắc

 Điều trị BPTNMT: phát hiện và điều trị phù hơp các

và do đó bị bỏ qua

 Bệnh đồng mắc có thể có TC kết hợp với BPTNMT

ĐIỀU TRỊ COPD – THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Theo dõi điều trị COPD: nguyên tắc xem lại- đánh giá - điều chỉnh khi cần

CHU TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH

XEM XÉT: • Triệu chứng • Khó thở • Nhiều đợt cấp

ĐIỀU CHỈNH

ĐÁNH GIÁ: • Kỹ thuật hít & tuân

thủ

• Nâng bậc • Chuyển đổi dụng cụ/dược chất

• PP không dùng

• Hạ bậc

thuốc

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ COPD BẰNG THUỐC

 Đánh giá BN mỗi lần khám:

- Liều thuốc đã được kê toa

- Tuân thủ chế độ điều trị

- Kỹ thuật hít thuốc

- Hiệu quả của phác đồ điều trị hiện tại

- Tác dụng phụ

HỖ TRỢ HÔ HẤP

 Điều trị oxy: dài hạn (> 15 giờ/ ngày) cho những

BN có suy hô hấp mạn tính được chứng minh làm

gia tăng tỷ lệ sống ở những BN nặng, có giảm oxy

máu khi nghỉ

 Thông khí hỗ trợ: Kết hợp NIV và oxy dài hạn có

thể hữu ích ở một số bệnh nhân, đặc biệt những

bệnh nhân đã được biết có tăng CO2 ban ngày

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

 BPTNMT (BN bệnh nặng) thường có TT suy dinh dưỡng,

thiếu hụt các vitamin và các nguyên tố vi lượng; 70% BN mắc

BPTNMT có biểu hiện SDD ở các mức độ khác nhau.

 Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng: hấp thu thức ăn kém, tình

trạng lo lắng về bệnh tật, khó thở gây cản trở việc ăn, uống,

tác dụng phụ của các thuốc điều trị…

 Hậu quả của SDD: suy giảm khả năng miễn dịch, thuận lợi

cho NK phát triển và dẫn tới đợt cấp → bệnh tiến triển

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

 Các biện pháp đảm bảo dinh dưỡng cho BN mắc

BPTNMT, điều tất yếu trước hết phải

 Nhu cầu năng lượng tối thiểu hằng ngày cho các bệnh nhân BPTNMT: 30 kcalo/kg TLCT. Vì đảm bảo đủ năng lượng cho các hoạt động bình thường và thở gắng sức của BN (gấp 5-10 lần người bình thường)

 Năng lượng được cung cấp từ 3 nguồn: chất bột, đạm

và chất béo. Nên ưu tiên đạm và chất béo cho BN vì việc sử dụng nhiều tinh bột có thể làm tăng CO2 trong máu

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

 Thành phần ăn hàng ngày: chất bột 50%, đạm

15%, chất béo 35%. Tuy nhiên, nên sử dụng các

loại chất béo có nguồn gốc từ cá, dầu thực vật

 Thường xuyên tăng cường bổ sung các loại

vitamin, các yếu tố vi lượng: các loại rau, củ, quả,

đặc biệt các thực phẩm có chứa nhiều vitamin và

góp phần giúp quá trình tiêu hóa tốt hơn,

GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI

COIL PHẾ QUẢN

Gaëtan Deslee et al. Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2014- 205221

CAN THIỆP PHẪU THUẬT

 Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS): lựa chọn

hiệu quả hơn điều trị nội khoa cho những BN có

GPN ưu thế thùy trên và khả năng gắng sức kém.

phổi cũng được chứng minh làm cải

thiện chất

 BN COPD rất nặng, được chọn lựa phù hợp, ghép

lượng cuộc sống và khả năng hoạt động.

 Tế bào gốc

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018

COPD KHÔNG ĐƯỢC QUẢN LÝ TỐT

 Chất lượng cuộc sống kém đi nhanh chóng

 Xuất hiện đợt cấp thường xuyên

 Tốn kém

 Suy giảm nhanh chức năng hô hấp

 Thời gian sống còn bị rút ngắn lại

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ COPD THEO GOLD

Ở VIỆT NAM – THUẬN LỢI

>140 phòng quản lý

 Mạng lưới quản lý COPD ở 63 tỉnh thành phố:

 Các phòng quản lý được trang bị máy đo CNHH

để chẩn đoán

 Cán bộ y tế được tập huấn và chẩn đoán điều trị

COPD và đo CNHH

 Tài liệu do BYT ban hành về “Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị COPD”

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ COPD THEO GOLD

Ở VIỆT NAM – RÀO CẢN

 Tuân thủ kém của bệnh nhân: không được giáo dục

 Thiếu thuốc điều trị theo BHYT

 Nhiều nơi còn thiếu CB chuyên trách được đào tạo

kiến thức về bệnh, điều kiện kinh tế hạn hẹp…

 Kiến thức của cán bộ y tế về bệnh chưa chắc chắn

GIẢI PHÁP

 Hỗ trợ bệnh nhân: cảnh báo, giáo dục và quản lý

 Đào tạo cập nhật kiến thức cho nhân viên y tế

 Cung cấp tài liệu cập nhật cho nhân viên y tế các tuyến

 Đảm bảo thuốc điều trị theo BHYT cho các tuyến y tế

 Thống nhất trong việc quản lý bệnh nhân từ trung

ương đến địa phương

CẦN TẬP TRUNG NGUỒN LỰC PHÒNG CHỐNG COPD

- Nâng cao nhận thức về COPD trong cộng đồng

- Phòng bệnh COPD

+ Cải thiện dinh dưỡng của mẹ và nâng cao lối sống lành

mạnh (không hút thuốc trong khi mang thai)

+ Giảm tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong và ngoài trời

+ Giảm hút thuốc ở người lớn và khuyến khích tất cả các

quốc gia phê chuẩn Hiệp ước chung của Tổ chức Y tế

Thế giới về kiểm soát thuốc lá

European Respiratory Journal 2019 54: 1900914

CẦN TẬP TRUNG NGUỒN LỰC PHÒNG CHỐNG COPD

Chẩn đoán sớm COPD

- Sử dụng các bảng câu hỏi đơn giản để xác nhận các đốí

tượng có khả năng mắc COPD

- Trang bị máy đo chức năng hô hấp

- Sử dụng các công nghệ đo chức năng hô hấp mới

- Đào tạo nhân viên y tế để phát hiện sớm COPD

- Đánh giá chức năng phổi ở bệnh nhân trẻ tuổi

European Respiratory Journal 2019 54: 1900914

CẦN TẬP TRUNG NGUỒN LỰC

PHÒNG CHỐNG COPD

- Thực hiện và đẩy mạnh các CT cai thuốc lá

Điều trị COPD sớm và hiệu quả

- Đảm bảo thuốc an toàn và có hiệu quả

- Giảm tiếp xúc với các chất gây ô nhiễm

- Đào tạo nhân viên y tế quản lí COPD

European Respiratory Journal 2019 54: 1900914

- Người bệnh dễ tiếp cận với CT quản lý COPD

CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ HỆ THỐNG COPD

Bài giảng Chẩn đoán và điều trị COPD giai đoạn ổn định - PGS.TS. Phan Thu Phương

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COPD

GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

Theo WHO

ĐỊNH NGHĨA

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018

SINH BỆNH HỌC COPD

DIỄN BIẾN COPD

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY COPD

THUỐC LÁ LÀ NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA >90% BỆNH NHÂN COPD

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA COPD

CNHH CỦA BỆNH NHÂN COPD

Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn RRR FEV1/FVC < 70% SAU TEST HPPQ

CNHH CỦA BỆNH NHÂN COPD

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH COPD

Ho kéo dài tái đi tái lại

Khạc đờm kéo dài

Hút thuốc lá, thuốc lào Tiếp xúc nghề nghiệp

Khó thở gắng sức

Ô nhiễm môi trường

RLTKTN không hồi phục sau nghiệm pháp giãn phế quản chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG BPTNMT

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG BPTNMT

Mức độ tắc nghẽn đường thở

Đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng:

Đánh giá nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp trong năm trước):

ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2015

LƯỢNG GIÁ: MỨC ĐỘ NẶNG

9

DƯỚI PHÂN NHÓM COPD

Tăng áp ĐM phổi

Viêm

Vi khuẩn ký sinh

hệ thống

Tăng tần suất đợt cấp

Alice M. Turner et al. Eur Respir Rev 2015;24:283-298

ĐÁNH GIÁ THEO NHÓM ABCD

Đánh giá giới hạn đường dẫn khí

Đánh giá triệu chứng/ nguy cơ đợt cấp

Chẩn đoán xác định bằng hô hấp ký

C

D

Sau giãn phế quản FEV1/FVC < 0.7

A

B

Nhóm A: nguy cơ thấp ít triệu chứng

Nhóm B: nguy cơ thấp nhiều triệu chứng

Nhóm C: nguy cơ cao, ít triệu chứng

Nhóm D: nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

VÒNG XOẮN BỆNH LÝ TRONG COPD

Đợt kịch phát COPD: Tình trạng nặng hơn của

Tác hại của đợt kịch phát:  Tăng nhanh tốc độ sụt giảm CNHH

Suissa S. et al, Thorax 2012;67:957-963

ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC

Các bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong, nhập

viện nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp

KIỂU HÌNH COPD

Chồng lấn hen- BPTNMT

Đợt cấp và khí phế thũng

Đợt cấp và Viêm phế quản mạn

Kiểu hình Đợt cấp thường xuyên ( ≥ 2 AECOPD /năm hay 1 lần nhập viện)

Chồng lấn hen- COPD

Không đợt cấp

Kiểu hình Không đợt cấp 0- 1 AECOPD/ năm Không nhập viện

Kiểu hình khí phế thũng

Kiểu hình viêm phế quản mạn

Miravitlles M. et al. Arch Bronconeumol. 2017

ĐỊNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ COPD

THEO KIỂU HÌNH

© Global Initiative for Asthma3.

BN COPD CÓ ĐẶC ĐIỂM CỦA HEN

Pooled prevalence of overlap among COPD patients in population-based studies

ACO CÓ TIÊN LƯỢNG XẤU

Results of a prospective population-based analysis of data from the Copenhagen City Heart Study (n=8,382)

B) Tử vong do mọi nguyên nhân

A) Nhập viên vì cơn kịch phát COPD và Hen nặng