CHƯƠNG TRÌNH HỘI THẢO TRỰC TUYẾN / WEBINAR “TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG QUẢN LÝ CÁC TÌNH HUỐNG CẤP CỨU Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH”
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC DẠNG TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH Ở TRẺ EM
Nguyễn Lê Trung Hiếu 21.03.2021
Nội dung
1
2
• Giới thiệu
• Chẩn đoán
2
4
Zara Kassam, Genetic tools uncover cause of early infantile epileptic encephalopathy, 2018
• Điều trị
• Thông điệp
1. Giới thiệu
Dịch tễ
• Tần số khác nhau theo tuổi. • Sơ sinh và năm đầu: 135–150/100,000 trẻ, lên đến 5% trẻ sinh
non.
• Trẻ em: 17 – 23/100,000 trẻ (Dân số chung: 5 – 15/100,000
dân, 30% trường hợp xảy ra cùng cơn co giật đầu tiên (Dân số chung 75%)
• Tỉ lệ tử vong 3% (Dân số chung: 20%)
1. Richard F M Chin et al (2006). Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood:
prospective populationbased study. Lancet 2006; 368: 222–29.
2. Douglas M. Smith et al (2016). Management of Status Epilepticus in Children. J. Clin. Med. 2016, 5, 47. 3.
Avantika Singh et al (2020). Pharmacotherapy for Pediatric Convulsive Status Epilepticus. CNS Drugs (2020) 34:47–63
Tiên lượng
Syndi Seinfeld, David J. Leszczyszyn, and John M. Pellock (2016). Status Epilepticus and Acute Seizures. In Pellock’s Pediatric Epilepsy: Diagnosis and Therapy, Fourth Edition, Chapter 39, pp.567-579.
Chẩn đoán và điều trị trạng thái động kinh
Có sự khác biệt đáng kể giữa người lớn và trẻ em hay không?
2. Chẩn đoán
Định nghĩa, ILAE 2015
Thể loại SE
Thời gian tác động 1 (t1),
Thời gian tác động 2 (t2),
5 phút
30 phút
SE thể co cứng-co giật
10 phút
> 60 phút
SE cục bộ với rối loạn ý thức-tri giác
SE vắng ý thức
10–15 phút
Không biết rõ
Axis 4 Age (Tuổi)
4 Axis (Trục) Axis 2 Axis 3 Etiology EEG (Cause) (Điện não đồ) (Căn nguyên)
Phân loại Trạng thái động kinh
Eugen Trinka et al (2015) A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus, Epilepsia, **(*):1–9, 2015, doi: 10.1111/epi.13121
Axis 1 Semiology (Type of SE) (Loại SE)
Axis 1 Semiology
4 Axis (Trục) Axis 2 Axis 3 Etiology EEG
Axis 4 Age
SE co cứng-co giật (CSE, Tonic-clonic SE)
NCSE có hôn mê (kể cả SE không rõ rệt) NCSE không có hôn mê
Toàn thể:
Co cứng-co giật toàn thể Khởi phát cục bộ diễn tiến thành SE toàn thể Không biết rõ SE là cục bô hay toàn thể
SE giật cơ (myoclonic SE)
SE cơn vắng điển hình (Typical Absence SE) SE cơn vắng không điển hình (Atypical Absence SE) SE cơn vắng giật cơ (Myoclonic Absence SE)
Có hôn mê Không hôn mê
Cục bộ
SE vận động cục bộ (focal motor)
Không có rối loạn YTTG (aura continua) với triệu chứng thực vật, cảm giác, thị giác, khứu giác, vị giác, với triệu chứng cảm xúc/tâm thần/trải nghiệm hay thính giác
SE mất ngôn ngữ Có rối loạn YTTG
Cơn co giật cục bộ lặp đi lặp lại (Jacksonian) Epilepsia partialis continua (EPC) Trạng thái xoay mắt xoay đầu (Adversive status) Trạng thái co giật mắt (Oculo-clonic status) Liệt trong cơn (Ictal paralysis)
Không rõ là cục bộ hay toàn thể
SE thực vật (autonomic SE)
SE co cứng (Tonic SE) SE tăng động (Hyperkinetic SE)
Eugen Trinka et al (2015) A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus, Epilepsia, **(*):1–9, 2015, doi: 10.1111/epi.13121
Axis 1 Semiology
4 Axis (Trục) Axis 2 Etiology
• Nhiễm trùng và sốt là căn nguyên hàng đầu • 32% - 52% có sốt co giật • 9% - 17% có rối loạn chuyển hóa hoặc nhiễm
trùng thần kinh trung ương
• Trẻ càng nhỏ càng có căn nguyên là bệnh
não cấp
• Chưa chứng minh được gene liên quan
Vincent Zimmern and Christian Korff (2020). Status Epilepticus in Children, J Clin Neurophysiol 2020;37: 429–433
Axis 3 EEG Axis 4 Age
Axis 1 Semiology
4 Axis (Trục) Axis 2 Etiology
James J. Riviello (2018). Pediatric Status Epilepticus: Initial Management and the Special Syndromes of Status Epilepticus in Children. In Status Epilepticus A Clinical Perspective by Frank W. Drislane and Peter W. Kaplan. Second Edition pp335.
Axis 3 EEG Axis 4 Age
Axis 1 Semiology
4 Axis (Trục) Axis 2 Axis 3 Etiology EEG
Axis 4 Age
Axis 1 Semiology
4 Axis (Trục) Axis 2 Axis 3 Etiology EEG
1. Sơ sinh (0 đến 30 ngày). 2. Nhũ nhi (1 tháng đến 2 năm). 3. Thiếu nhi (> 2 đến 12 năm). 4. Thiếu niên, thanh niên, trung niên (> 12)
Eugen Trinka et al (2015) A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus, Epilepsia, **(*):1–9, 2015, doi: 10.1111/epi.13121
Axis 4 Age
Trạng thái động kinh theo tuổi • SE xảy đến ở các hội chứng động kinh sơ sinh và động kinh khởi phát ở tuổi thiếu
nhi:
Trạng thái co cơ - tonic status (vd, ở hội chứng Ohtahara hay hội chứng West) Trạng thái giật cơ - Myoclonic status trong hội chứng Dravet Trạng thái cục bộ - Focal status (hội chứng Rasmussen) Trạng thái động kinh do sốt cao
SE thực vật trong động kinh chẩm lành tính của thiếu nhi – early-onset benign childhood occipital
epilepsy (hội chứng Panayiotopoulos)
NCSE trong các hội chứng có nguyên nhân đặc hiệu của động kinh thiếu nhi (vd, Ring chromosome 20 và các karyotype abnormalities khác, hội chứng Angelman, động kinh với cơ mất trương lực-giật cơ, các bệnh não giật cơ của thiếu nhi)
Trạng thái động kinh co cứng cơ trong hội chứng Lennox-Gastaut. Trạng thái động kinh giật cơ trong các động kinh giật cơ tiến triển (progressive myoclonus epilepsies) Electrical status epilepticus in slow wave sleep (ESES) Trạng thái động kinh mất ngôn ngữ trong hội chứng Landau-Kleffner.
Eugen Trinka et al (2015) A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus, Epilepsia, **(*):1–9, 2015, doi: 10.1111/epi.13121
• SE xảy đến chủ yếu ở thiếu niên và thanh niên mới lớn
Trạng thái động kinh theo tuổi
• SE xảy đến ở thanh niên mới lớn và người trưởng thành
Trạng thái động kinh giật cơ trong juvenile myoclonic epilepsy Trạng thái động kinh cơn vắng trong juvenile absence epilepsy Trạng thái động kinh giật cơ trong hội chứng Down
• SE xảy đến chủ yếu ở người già
Eugen Trinka et al (2015) A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus, Epilepsia, **(*):1–9, 2015, doi: 10.1111/epi.13121
Trạng thái động kinh giật cơ trong bệnh Alzheimer NCSE trong bệnh Creutzfeldt-Jakob Trạng thái động kinh cơn vắng mới mắc - De novo (hoặc tái phát) cuối đời
Phân bố tuổi trong trạng thái động kinh mới khởi phát ở trẻ em
R.K. Singh et al (2010). Prospective study of new-onset seizures presenting as status epilepticus in childhood. Neurology®;74:636 –642
Chẩn đoán trạng thái động kinh Axis 1 Axis 4 Semiology Age
Axis 2 Etiology Axis 3 EEG
Trạng thái động kinh ĐÃ CÓ định nghĩa t1, t2
Trạng thái động kinh CHƯA CÓ định nghĩa t1, t2
Trạng thái động kinh có co giật (SE)
Trạng thái động kinh không co giật (NCSE)
Trạng thái động kinh có co giật (SE)
Trạng thái động kinh không co giật (NCSE)
SE co cứng co giật
NCSE hôn mê
SE co cứng co giật
NCSE hôn mê
SE giật cơ
SE giật cơ
NCSE không hôn mê Toàn thể
NCSE không hôn mê Toàn thể
SE vận động cục bộ
SE vận động cục bộ
EPC Khác
EPC Khác
Cơn vắng ý thức điển hình Khác
Cơn vắng ý thức điển hình Khác
Cục bộ
Cục bộ
SE co cứng
SE co cứng
SE tăng động
SE tăng động
ESES Khác Thực vật
ESES Khác Thực vật
Một số bệnh não động kinh
Bệnh não giật cơ sớm (early myoclonic encephalopathy) Bệnh não giật cơ sơ sinh (neonatal myoclonic encephalopathy), Bẹnh não động kinh nhũ nhi sớm (early infantile epileptic encephalopathy, Ohtahara
syndrome),
Hội chứng West (infantile spasms, West syndrome), Dravet syndrome, Trạng thái giật cơ trong bệnh não không tiến triển (Myoclonic status in non-progressive
encephalopathies)
Hội chứng Lennox– Gastaut. Động kinh giật cơ – mất đứng (myoclonic-atonic epilepsy, Doose syndrome) Trạng thái động kinh điện học (electrical status epilepticus of sleep - ESES) Gai song liên tục trong giấc ngủ song chậm (continuous spike waves of slow sleep -
CSWS)
Hội chứng Landeau - Kleffner
Vincent Zimmern and Christian Korff (2020). Status Epilepticus in Children, J Clin Neurophysiol 2020;37: 429–433
Tóm lại: 4 loại chính
1. Convulsive status epilepticus consisting of repeated generalized tonic– clonic (GTC) seizures with persistent postictal depression of neurologic function between seizures.
2. Repeated partial seizures manifested as focal motor signs, focal sensory symptoms,
or focal impairment of function (e.g., aphasia) not associated with altered awareness (epilepsia partialis continua)
3. Nonconvulsive status epilepticus where seizures produce a continuous
or fluctuating “epileptic twilight” state.
4. Electrical Status Epilepticus during Slow Sleep
3. Điều trị
Chẩn đoán trạng thái động kinh Axis 1 Axis 4 Semiology Age
Axis 2 Etiology Axis 3 EEG
Trạng thái động kinh ĐÃ CÓ định nghĩa t1, t2
Trạng thái động kinh có co giật (SE)
Trạng thái động kinh không co giật (NCSE)
SE co cứng co giật
NCSE hôn mê
SE giật cơ
NCSE không hôn mê Toàn thể
SE vận động cục bộ
EPC Khác
Cơn vắng ý thức điển hình Khác
Cục bộ
Chỉ có chứng cứ và hướng dẫn điều trị cho trạng thái động kinh co cứng co giật toàn thể
SE co cứng
SE tăng động
ESES Khác Thực vật
Cheuk C. Au, Ricardo G. Branco, Robert C. Tasker (2017). Management protocols for status epilepticus in the pediatric emergency room: systematic review article. J Pediatr (Rio J);93(s1):84-94.
Giai đoạn
Xử trí
0 – 5 phút (Ổn định)
ABC, oxy, đường huyết… Theo dõi •
Không đường truyền: Diazepam 0,2 – 0,5 mg/kg, tối đa 20mg,
5 – 20 phút (Điều trị ban đầu)
bơm hậu môn (1 liều)
Hoặc Midazolam: 0,15 – 0,3mg/kg tiêm
•
bắp (1 liều) Có đường truyền: Diazepam: 0,15 – 0,2 mg/kg tối đa
10mg có thể lặp lại liều 2.
Hoặc Phenobarbital 15mg/kg/liều 1.
Điều trị trạng thái động kinh co cứng co giật toàn thể
Valproate acid 40mg/kg/liều Hoặc Phenobarbital 15mg/kg/ liều 2 (tối đa
Trong điều kiện thuốc hiện có
20 – 40 phút (Điều trị hàng 2)
30mg/kg.
Truyền liên tục Midazolam Hội chẩn Hồi sức, truyền Thiopental, Propofol…
40 – 60 phút (Điều trị hàng 3)
Cheuk C. Au, Ricardo G. Branco, Robert C. Tasker (2017). Management protocols for status epilepticus in the pediatric emergency room: systematic review article. J Pediatr (Rio J);93(s1):84-94.
Liều thuốc trong xử trí SE co cứng co giật toàn thể
Syndi Seinfeld, David J. Leszczyszyn, and John M. Pellock (2016). Status Epilepticus and Acute Seizures. In Pellock’s Pediatric Epilepsy: Diagnosis and Therapy, Fourth Edition, Chapter 39, pp.567-579.
Liều thuốc trong xử trí SE co cứng co giật toàn thể Thuốc
Đường dùng Tối đa Liều
Midazolam
IM IV 0.2mg/kg 0.1mg/kg 10mg 5mg
Diazepam PR 0.5mg/kg 20mg
IV 0.3mg/kg
5 (< 5 tuổi) 10 (>5 tuổi)
10 - 20mg/kg 1000mg
Phenobarbital pha D5W hoặc NS
pIV 1mg/kg/phút, (10 - 20 phút)
30mg/kg 3000mg
Kyle C. McKenzie, Cecil D. Hahn, Jeremy N. Friedman (2021), Emergency management of the paediatric patient with convulsive status epilepticus. Paediatrics & Child Health, 2021, 50–57
Valproic acid pha D5W hoặc NS pIV 1 - 5mg/kg/phút (8 – 40 phút)
ESETT (NCT01960075) (N Engl J Med 2019;381:2103-13) • 57 khoa cấp cứu (Mỹ): 18 nhi, 26 người lớn, và 13 cả hai. • Thời gian: 3.11.2015 – 31.10.2017. • Tuổi từ 2 trở lên. • 384 bệnh nhân, trạng thái động kinh, điều trị hàng 1 theo
phác đồ chuẩn.
• 3 thuốc levetiracetam (145 patients, fosphenytoin (118), or
valproate (121).
Jaideep Kapur (2019). Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med 2019;381:2103-13
Fosphenytoin – Levetiracetam - Valproate (ESETT (NCT01960075) )
Jaideep Kapur (2019). Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med 2019;381:2103-13
Không có hướng dẫn rõ ràng
Giai đoạn Khi chẩn đoán
Điều trị trạng thái co giật cục bộ liên tục
Cân nhắc
Cân nhắc các liệu pháp khác Xử trí ABC, oxy, đường huyết… Theo dõi EEG AEDs Phenytoin liều tải Phenobarbital Benzodiazepine Valproic acid Corticoides IVIG PE (Plasma exchange)
Không có hướng dẫn rõ ràng
Xử trí
Giai đoạn Khi nghi ngờ ABC, oxy, đường huyết…
Điều trị ban đầu
Theo dõi EEG AEDs • Midazolam: 0,15 – 0,3mg/kg tiêm bắp (1
liều)
• Diazepam: 0,15 – 0,2 mg/kg tối đa 10mg
Điều trị trạng thái động kinh không co giật
• Theo dõi bằng monitor và EEG monitor Phenobarbital 15mg/kg/ liều 2 (tối đa
có thể lặp lại liều 2.
Không “cải thiện”
30mg/kg.
Vẫn không cải thiện
Midazolam pIV 50 - 350g/kg/giờ Truyền liên tục Midazolam Hội chẩn Hồi sức, truyền Thiopental, Propofol…
Điều trị Hội chứng Landeau - Kleffner
James J. Riviello (2018). Pediatric Status Epilepticus: Initial Management and the Special Syndromes of Status Epilepticus in Children. In Status Epilepticus A Clinical Perspective by Frank W. Drislane and Peter W. Kaplan. Second Edition pp335.
Điều trị CSWS
James J. Riviello (2018). Pediatric Status Epilepticus: Initial Management and the Special Syndromes of Status Epilepticus in Children. In Status Epilepticus A Clinical Perspective by Frank W. Drislane and Peter W. Kaplan. Second Edition pp335.
Các hướng nghiên cứu trong tương lai
1. Các yếu tố nguy cơ về lâm sàng và gene của trang thái động kinh
kháng trị (RSE) và siêu kháng trị (SRSE)?
2. Di chứng ngắn hạn và lâu dài của SE, RSE, SRSE? 3. Các dấu ấn sinh học theo tuổi và giới hoặc là sao để đánh giá sinh
động kinh và đáp ứng điều trị?
4. Thuốc nào khả quan ở hàng 1, 2, 3 trong điều trị SE, RSE, and SRSE? 5. Điều trị SE theo hội chứng động kinh? 6. Mốc thời gian thật sự cho việc lựa chọn điều trị? 7. Vai trò của kết hợp đa phương thức trong điều trị sớm. 8. Vai trò của liệu pháp miễn dịch, kháng viêm, chống oxi hóa? 9. …
Vincent Zimmern and Christian Korff (2020). Status Epilepticus in Children, J Clin Neurophysiol 2020;37: 429–433
4. Thông điệp
Thông điệp 1: Chẩn đoán
Axis 1 Semiology Axis 2 Etiology Axis 3 EEG Axis 4 Age
Thông điệp 2: Phân loại
Axis 1 Semiology Axis 2 Etiology Axis 3 EEG Axis 4 Age
Trạng thái động kinh ĐÃ CÓ định nghĩa t1, t2
Trạng thái động kinh có co giật (SE)
Trạng thái động kinh không co giật (NCSE)
SE co cứng co giật
NCSE hôn mê
SE giật cơ
NCSE không hôn mê Toàn thể
SE vận động cục bộ
EPC Khác
Cơn vắng ý thức điển hình Khác
Cục bộ
SE co cứng
SE tăng động
ESES Khác Thực vật
Thông điệp 3: Điều trị
2016
Chỉ có chứng cứ và hướng dẫn điều trị cho trạng thái động kinh co cứng co giật toàn thể
CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÍ THẦY CÔ, CÁC ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN ĐỒNG NGHIỆP!
