Chuyên đề: Chuyên đề:
CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
BS.TRẦN CÔNG NGÃI BS.TRẦN CÔNG NGÃI
ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh lý gan mật thường -- Sỏi mật là một bệnh lý gan mật thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới gặp ở Việt Nam và trên thế giới ó thể gây ra những biến chứng nhiễm -CCó thể gây ra những biến chứng nhiễm trùng, ngoại khoa nguy hiểm.(1) trùng, ngoại khoa nguy hiểm.(1) Cần chẩn đoán và điều trị kịp thời để dự -Cần chẩn đoán và điều trị kịp thời để dự phòng những biến chứng có thể xảy ra. phòng những biến chứng có thể xảy ra.
(1) Nguyễn Đình Hối, Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam,y học TP Hồ Chí (1) Nguyễn Đình Hối, Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam,y học TP Hồ Chí Minh, No.3,1997,105-116 Minh, No.3,1997,105-116
TỔNG QUAN TỔNG QUAN
ỏi mật là sự hiện diện của sỏi trong hệ - SSỏi mật là sự hiện diện của sỏi trong hệ
thống đường mật bao gồm: thống đường mật bao gồm:
*Đường mật trong gan *Đường mật trong gan *Túi mật *Túi mật *Ống mật ngoài gan tận bóng Vater *Ống mật ngoài gan tận bóng Vater
TỔNG QUAN TỔNG QUAN
Thành phần sỏi mật: - Thành phần sỏi mật: *Sỏi cholesterol *Sỏi cholesterol *Sỏi sắc tố mật *Sỏi sắc tố mật
NỘI DUNG NỘI DUNG
Chẩn đoán sỏi mật - Chẩn đoán sỏi mật - Điều trị sỏi mật - Điều trị sỏi mật
CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
Chẩn đoán sỏi túi mật - Chẩn đoán sỏi túi mật Chẩn đoán sỏi đường mật - Chẩn đoán sỏi đường mật * Chẩn đoán dựa vào: * Chẩn đoán dựa vào: + Lâm sàng + Lâm sàng + Cận lâm sàng + Cận lâm sàng
CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT Sỏi túi mật (thường không có triệu - Sỏi túi mật (thường không có triệu chứng:#80%) chứng:#80%)
+ Sỏi túi mật không có triệu chứng: + Sỏi túi mật không có triệu chứng: *Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT *Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT
(1) Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế-2009:404 (1) Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế-2009:404 (2)Cleveland Clinic Journal of Medicine-2002, Vol.69,979 (2)Cleveland Clinic Journal of Medicine-2002, Vol.69,979
scanner scanner Siêu âm là tốt nhất(kinh tế, dễ sử dụng: hình Siêu âm là tốt nhất(kinh tế, dễ sử dụng: hình ảnh tăng âm, di chuyển khi thay đổi tư thế, có ảnh tăng âm, di chuyển khi thay đổi tư thế, có bóng lưng phía sau).(1),(2) bóng lưng phía sau).(1),(2)
CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT
+ Sỏi túi mật có triệu chứng: + Sỏi túi mật có triệu chứng: *Cơn đau quặn gan *Cơn đau quặn gan *Có thể có biến chứng viêm túi mật cấp *Có thể có biến chứng viêm túi mật cấp Biểu hiện trên lâm sàng: Biểu hiện trên lâm sàng: Đau hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu. Đau hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu. Sốt, rét run Sốt, rét run Có thể vàng da (sỏi cổ túi mật chèn ép ống gan Có thể vàng da (sỏi cổ túi mật chèn ép ống gan chung) chung)
CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT
Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, Murphy(+) Murphy(+) Có thể sờ được túi mật dưới HS(P) ấn rất đau Có thể sờ được túi mật dưới HS(P) ấn rất đau Xét nghiệm: tăng bạch cầu Xét nghiệm: tăng bạch cầu
CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT
(1)Siêu âm bụng tổng quát, Nguyễn Phước Bảo Quân, 2011 (1)Siêu âm bụng tổng quát, Nguyễn Phước Bảo Quân, 2011
Siêu âm: Siêu âm: *Thành túi mật dày >3mm *Thành túi mật dày >3mm *Túi mật căng to *Túi mật căng to *Có thể có lớp dịch quanh túi mật (vòng Halo) *Có thể có lớp dịch quanh túi mật (vòng Halo) *Dấu Murphy-Sono (+) *Dấu Murphy-Sono (+) *Có hình ảnh của sỏi túi mật trên siêu âm (1) *Có hình ảnh của sỏi túi mật trên siêu âm (1)
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
Sỏi đường mật không kèm viêm đường mật - Sỏi đường mật không kèm viêm đường mật Biểu hiện có thể rất đa dạng: Biểu hiện có thể rất đa dạng: *Không triệu chứng *Không triệu chứng *Cơn đau quặn gan *Cơn đau quặn gan *Vàng da tăng dần giống tắc mật do u *Vàng da tăng dần giống tắc mật do u *Viêm tụy cấp tái phát *Viêm tụy cấp tái phát *Đau bụng không đặc hiệu *Đau bụng không đặc hiệu *Sốt kéo dài *Sốt kéo dài
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
+ Sỏi đường mật có viêm đường mật + Sỏi đường mật có viêm đường mật *Đau hạ sườn phải *Đau hạ sườn phải *Sốt cao, rét run *Sốt cao, rét run *Nước tiểu vàng đậm, vàng da và kết mạc mắt, *Nước tiểu vàng đậm, vàng da và kết mạc mắt, phân bạc màu phân bạc màu *Có thể có biến chứng: Nhiễm trùng huyết, *Có thể có biến chứng: Nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng Gr(-) … choáng nhiễm trùng Gr(-) …
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán hình ảnh: *Siêu âm (độ nhạy #50%): Các dấu hiệu gợi ý *Siêu âm (độ nhạy #50%): Các dấu hiệu gợi ý Giãn đường mật trong và ngoài gan Giãn đường mật trong và ngoài gan Hình ảnh trực tiếp của sỏi Hình ảnh trực tiếp của sỏi *Siêu âm nội soi: Rất chính xác để chẩn đoán *Siêu âm nội soi: Rất chính xác để chẩn đoán sỏi mật, kể cả sỏi nhỏ ở gần cơ Oddi, đánh giá sỏi mật, kể cả sỏi nhỏ ở gần cơ Oddi, đánh giá tình trạng đường mật (khi sỏi nằm ở cơ Oddi và tình trạng đường mật (khi sỏi nằm ở cơ Oddi và bóng Vater mà siêu âm thường không thấy) bóng Vater mà siêu âm thường không thấy)
HÌNH ẢNH SỎI MẬT HÌNH ẢNH SỎI MẬT QUA SIÊU ÂM QUA SIÊU ÂM
Sỏi túi mật Sỏi túi mật
HÌNH ẢNH SỎI MẬT HÌNH ẢNH SỎI MẬT QUA SIÊU ÂM QUA SIÊU ÂM
Sỏi ống mật chủ Sỏi ống mật chủ
HÌNH ẢNH SỎI MẬT HÌNH ẢNH SỎI MẬT QUA CT SCAN QUA CT SCAN
Sỏi túi mật Sỏi túi mật
HÌNH ẢNH SỎI MẬT HÌNH ẢNH SỎI MẬT TRÊN ERCP TRÊN ERCP
ERCP: gallstones within the common bile duct ERCP: gallstones within the common bile duct
CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
*Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: rất tốt *Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: rất tốt vì giúp đồng thời chẩn đoán và điều trị vì giúp đồng thời chẩn đoán và điều trị *Chụp cắt lớp tỷ trọng: cũng cho thông số như *Chụp cắt lớp tỷ trọng: cũng cho thông số như siêu âm, nhưng chính hơn (tránh những trở ngại siêu âm, nhưng chính hơn (tránh những trở ngại của siêu âm) của siêu âm)
ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
Gồm:Gồm: + Điều trị nguyên nhân: loại bỏ sỏi + Điều trị nguyên nhân: loại bỏ sỏi + Điều trị triệu chứng và biến chứng + Điều trị triệu chứng và biến chứng
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
1/ Tiết thực: 1/ Tiết thực: Hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, trứng sữa Hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, trứng sữa 2/ Thuốc giảm đau, chống co thắt: 2/ Thuốc giảm đau, chống co thắt: Nospar, spasmaverin viên 40mg 3-4 v/ngày Nospar, spasmaverin viên 40mg 3-4 v/ngày Hyoscin, buscopan viên 10mg 3v/ngày hoặc Hyoscin, buscopan viên 10mg 3v/ngày hoặc ống 20mg 2-3 ống/ngày ống 20mg 2-3 ống/ngày Spasfon ống 40mg, Visceralgin forte (hiện Spasfon ống 40mg, Visceralgin forte (hiện không còn được sử dụng) không còn được sử dụng) Dolargan 100mg TB hoặc chuyền TM 1-2 Dolargan 100mg TB hoặc chuyền TM 1-2 ốngống
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
(1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế, 2009, 412 (1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế, 2009, 412
3/ Chống nhiễm trùng: 3/ Chống nhiễm trùng: Cần chọn kháng sinh có nồng độ cao và còn Cần chọn kháng sinh có nồng độ cao và còn hoạt tính trong đường mật hoạt tính trong đường mật Phối hợp kháng sinh đường tiêm liều cao Phối hợp kháng sinh đường tiêm liều cao Ban đầu chọn kháng sinh tác dụng tốt lên VK Ban đầu chọn kháng sinh tác dụng tốt lên VK Gr(-), kỵ khí, sau đó điều chỉnh theo KSĐ Gr(-), kỵ khí, sau đó điều chỉnh theo KSĐ Dùng kéo dài 15-21 ngày.(1) Dùng kéo dài 15-21 ngày.(1)
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Một số pháp đồ: Một số pháp đồ: Augmentin 1g/12h tiêm TM chậm Augmentin 1g/12h tiêm TM chậm Ceftriaxone + Flagyl Ceftriaxone + Flagyl Ciprofloxacin + Flagyl Ciprofloxacin + Flagyl Ceftriaxon + Gentamycin + Flagyl Ceftriaxon + Gentamycin + Flagyl
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
4/ Vitamin K: 4/ Vitamin K: Trong trường hợp tắc mật kéo dài, tỉ Trong trường hợp tắc mật kéo dài, tỉ Prothrombin giảm nhiều: 5mg, 2 ống/ngày Prothrombin giảm nhiều: 5mg, 2 ống/ngày
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
5/ Thuốc làm tan sỏi: 5/ Thuốc làm tan sỏi: Tác dụng phần nào cho sỏi Cholesterol Tác dụng phần nào cho sỏi Cholesterol * Acide chenodisoxycholic (Chenodex) viên * Acide chenodisoxycholic (Chenodex) viên 250mg liều 14-16mg/kg/ngày tác dụng phụ 250mg liều 14-16mg/kg/ngày tác dụng phụ thường gây tiêu chảy ít sử dụng thường gây tiêu chảy ít sử dụng *Có thể kết hợp URSOLVANT 5mg/kg + *Có thể kết hợp URSOLVANT 5mg/kg + CHENODEX 5mg/ngày tốt hơn URSOLVANT CHENODEX 5mg/ngày tốt hơn URSOLVANT đơn độc và ít tác dụng phụ đơn độc và ít tác dụng phụ
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
(1) Hoàng Trọng Thảng, Bệnh tiêu hóa gan mật, 2006 (1) Hoàng Trọng Thảng, Bệnh tiêu hóa gan mật, 2006
1/ Phẩu thuật cổ điển: 1/ Phẩu thuật cổ điển: *Cấp cứu: Khi có biến chứng thấm mật phúc *Cấp cứu: Khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm túi mật hoại tử cần phối hợp điều trị mạc, viêm túi mật hoại tử cần phối hợp điều trị nội khoa và hồi sức tích cực nội khoa và hồi sức tích cực *Trì hoãn: Điều trị qua giai đoạn viêm, nhiễm *Trì hoãn: Điều trị qua giai đoạn viêm, nhiễm trùng rồi mổ.(1) trùng rồi mổ.(1)
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
2/ Mổ nội soi: 2/ Mổ nội soi: *Cắt bỏ và lấy sỏi túi mật *Cắt bỏ và lấy sỏi túi mật
THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT HIỆN ĐẠI HIỆN ĐẠI
1/ Qua nội soi đường mật ngược dòng 1/ Qua nội soi đường mật ngược dòng Kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm, tỷ lệ Kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm, tỷ lệ thành công cao 90-95% thành công cao 90-95% 2/ Phá sỏi bằng máy tán 2/ Phá sỏi bằng máy tán Ứng dụng xung động của nhiều loại sóng: sóng Ứng dụng xung động của nhiều loại sóng: sóng siêu âm, tia laser, sóng thủy tĩnh siêu âm, tia laser, sóng thủy tĩnh *Tán sỏi ngoài cơ thể: Tạo ra những viên sỏi *Tán sỏi ngoài cơ thể: Tạo ra những viên sỏi <3mm dễ dàng xuống ruột non (Sỏi <20mm, <3mm dễ dàng xuống ruột non (Sỏi <20mm, không nghẽn đường mật, túi mật).(1) không nghẽn đường mật, túi mật).(1) (1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật.Huế-2009:410 (1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật.Huế-2009:410
THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT HIỆN ĐẠI HIỆN ĐẠI
*Tán sỏi trong cơ thể (tán sỏi tiếp xúc): Nội *Tán sỏi trong cơ thể (tán sỏi tiếp xúc): Nội soi đưa đầu dò phát sóng tiếp cận với sỏi, sau soi đưa đầu dò phát sóng tiếp cận với sỏi, sau đó phát sóng thủy tĩnh hoặc laser đó phát sóng thủy tĩnh hoặc laser
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
Dự phòng sỏi cholesterol bằng tiết thực giảm - Dự phòng sỏi cholesterol bằng tiết thực giảm cholesterol, giảm mỡ bảo hòa, thận trọng khi cholesterol, giảm mỡ bảo hòa, thận trọng khi dùng thuốc ngừa thai dùng thuốc ngừa thai Dự phòng sỏi sắc tố mật: - Dự phòng sỏi sắc tố mật: *Xổ giun định kỳ, tuyên truyền, giáo dục vệ sinh *Xổ giun định kỳ, tuyên truyền, giáo dục vệ sinh
ăn uống, vệ sinh môi trường ăn uống, vệ sinh môi trường *Điều trị tốt nhiễm trùng đường mật *Điều trị tốt nhiễm trùng đường mật *Điều trị các bệnh huyết tán *Điều trị các bệnh huyết tán
KẾT LUẬN KẾT LUẬN Sỏi mật là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam - Sỏi mật là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới và trên thế giới
- Có thể gây ra những biến chứng nặng nguy - Có thể gây ra những biến chứng nặng nguy
hiểmhiểm
- Chẩn đoán sỏi mật chủ yếu dựa vào siêu âm, - Chẩn đoán sỏi mật chủ yếu dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp tỉ trọng và chụp đường mật chụp cắt lớp tỉ trọng và chụp đường mật ngược dòng ngược dòng
- Cần chẩn đoán và có thái độ xử trí đúng, kịp - Cần chẩn đoán và có thái độ xử trí đúng, kịp
thời để phòng ngừa biến chứng. thời để phòng ngừa biến chứng.
