12/29/2020
CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH PARKINSON
Ths.BS Đặng Thị Huyền Thương Đơn vị rối loạn vận động Khoa thần kinh Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
MỞ ĐẦU
• Bệnh Parkinson là bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển • Thường gặp người cao tuổi (1% dân số trên 65 tuổi) • Giảm các tế bào thần kinh sản xuất dopamine →TC vận động • Tổn thương các tế bào thần kinh ngoài hệ dopaminergic→TC
ngoài vận động
1
• Chưa có xét nghiệm để chẩn đoán chính xác bệnh • Không có phương pháp nào chữa lành bệnh
12/29/2020
CHẨN ĐOÁN BỆNH HỌC
Mất tế bào dopaminergic
Sự hiện diện của thể Lewy
Mất sắc tố ở phần đặc chất đen
Olanow CW. Neurology 2009: 72(suppl 4): S1-S136
Modified from Visanji NP et al24 and licensed under CCBY 2.0.
2
12/29/2020
BỆNH HỌC
Diễn tiến bệnh học Lewy trong hệ thần kinh • Giai đoạn 1 (bó khứu giác và vùng thân não dưới): mất mùi, táo
bón
• Giai đoạn 2 (nhân raphe và nhân lục): rối loạn cảm xúc, rối loạn
• Giai đoạn 3 (chất đen): triệu chứng vận động • Giai đoạn 4 (hệ viền, vỏ não giai đoạn sớm): suy giảm nhận thức
hành vi giấc ngủ REM
nhẹ.
Braak H, Rub U, Gai WP, Del Tredici K. Journal of Neural Transmission 2003, 110: 517–536.
Kalia et al. Lancet 2015; 386: 896–912
3
• Giai đoạn 5-6 (vỏ não): ảo giác, sa sút trí tuệ
12/29/2020
CHẨN ĐOÁN BỆNH PARKINSON
• Hiện tại vẫn là chẩn đoán lâm sàng • Chẩn đoán sai và không được chẩn đoán: phổ biến • Tại thời điểm chẩn đoán: số lượng tế bào thần kinh dopaminergic
đã mất đáng kể (trên 50%)
• Phát hiện sớm rất quan trọng nếu có phương pháp chữa lành
Parkinson’s disease: National Clinical Guideline for diagnosis and management in primary and secondary care.London, England: Royal College of Physicians; 2006
bệnh
CHẨN ĐOÁN PD THEO TIÊU CHUẨN
MDS 2015
• Bước 1: chẩn đoán hội chứng Parkinson • Bước 2: xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội chứng Parkinson dựa theo 3 tiêu chí và xếp loại chẩn đoán lâm sàng theo 2 mức độ
4
- Chắc chắn là bệnh Parkinson (Clinically established PD) - Có thể là bệnh Parkinson (Clinically probable PD)
12/29/2020
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG PARKINSON
• Chậm cử động và • Có ít nhất một trong hai triệu chứng sau:
Run khi nghỉ Đơ cứng
XÁC ĐỊNH BỆNH PARKINSON
3 tiêu chí:
• Tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối bệnh Parkinson (absolute
exclusion criteria).
• Dấu hiệu cảnh báo (red flags).
• Tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán (Supportive criteria).
5
12/29/2020
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG CHẮC CHẮN PD
1. Không có các tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối.
2. Có ít nhất 2 tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán.
3. Không có dấu hiệu cảnh báo
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG CÓ THỂ LÀ PD
1. Không có các tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối. 2. Có sự hiện diện của 1 hoặc 2 dấu hiệu cảnh báo nhưng được đối trọng bởi các tiêu chuẩn hỗ trợ:
- 1 cảnh báo / 1 hỗ trợ. - 2 cảnh báo / 2 hỗ trợ. - Trên 2 dấu hiệu cảnh báo: Không được chẩn đoán là Bệnh
6
Parkinson.
12/29/2020
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ BỆNH PARKINSON
1. Có dấu hiệu tiểu não rõ ràng. 2. Liệt chức năng nhìn xuống trên nhân 3. Được chẩn đoán (nhiều khả năng) là sa sút trí tuệ trán – thái dương hoặc mất ngôn ngữ tiến triển nguyên phát trong vòng 5 năm đầu của bệnh.
4. Các triệu chứng Parkinson chỉ giới hạn ở chi dưới hơn 3 năm. 5. Được dùng thuốc ức chế dopamine hoặc thuốc hủy dopamine với liều và thời gian đủ gây ra hội chứng Parkinson do thuốc
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ BỆNH PARKINSON
6. Kém đáp ứng với liều cao levodopa mặc dù độ nặng của bệnh ít nhất ở mức
độ trung bình.
7. Mất cảm giác vỏ não rõ ràng: VD mất nhận thức khối hình, mất khả năng
nhận biết hình vẽ đơn giản trên da mặc dù cảm giác sơ cấp nguyên vẹn, mất
thực dụng; mất ngôn ngữ tiến triển.
8. Hình ảnh học chức năng hệ dopaminergic tiền synapse bình thường .
9. Có nguyên nhân khác phù hợp với hội chứng Parkinson của bệnh nhân ;
hoặc theo đánh giá đầy đủ của chuyên gia kết luận khả năng là nguyên nhân
khác hơn là bệnh Parkinson
7
12/29/2020
TIÊU CHUẨN HỖ TRỢ
1. Có hiệu quả rõ ràng và ngoạn mục với thuốc dopaminergic Trong giai đoạn khởi đầu điều trị, người bệnh có thể phục hồi chức năng bình thường hoặc gần bình thường. Trong trường hợp không ghi nhận đáp ứng khởi đầu rõ ràng: Đáp ứng ngoạn mục được xác định như sau • Cải thiện đáng kể với tăng liều và xấu đáng kể với giảm liều. Cải thiện >30% điểm UPDRS III/chủ quan người bệnh/người chăm sóc và/hoặc
có thể dự đoán được
• Dao động vận động bật tắt rõ ràng, có dấu hiệu tắt dần cuối liều
TIÊU CHUẨN HỖ TRỢ
2. Có loạn động do dùng levodopa. 3. Run khi nghỉ ở 1 chi được xác định khi thăm khám lâm sàng (
trước đó hoặc hiện tại ).
4. Có kết quả (+) với các Test phụ trợ: - Mất khứu giác hoặc phân - Mất bố cảm tim trên nhấp nháy đồ
8
giao metaiodobenzylguanidine
12/29/2020
DẤU HIỆU CẢNH BÁO
1. Rối loạn dáng đi tiến triển nhanh đòi hỏi phải dùng xe lăn hoặc
phương tiện hỗ trợ trong vòng 5 năm sau khi khởi phát.
vòng 5 năm, trừ khi được điều trị có hiệu quả. 3. Có các triệu chứng hành tủy sớm trong 5 năm đầu. 4. Rối loạn hô hấp thì hít vào: Thở rít ở thì hít vào.
2. Hoàn toàn không có tiến triển nặng của dấu hiệu vận động trong
DẤU HIỆU CẢNH BÁO
5. Suy thần kinh tự chủ nặng trong vòng 5 năm đầu bao gồm: a. Hạ huyết áp tư thế: Giảm huyết áp tư thế đứng trong vòng 3 phút: HA
TT giảm tối thiểu 30mmHg. HA.TTr giảm tối thiểu 15mmHg.
b. Tiểu khó, tiểu không kiểm soát mức độ nặng trong vòng 5 năm kể từ
lúc khởi phát ( sau khi loại trừ ng/nh khác).
9
6. Ngã liên tục do rối loạn thăng bằng trong vòng 3 năm từ lúc khởi phát.
12/29/2020
DẤU HIỆU CẢNH BÁO
7. Loạn trương lực cổ gập, cứng khớp tay và chân trong vòng 10 năm đầu của bệnh. 8. Không hiện diện các triệu chứng ngoài vận động thường gặp của PD mặc dù bệnh đã kéo dài 5 năm: Rối loạn giấc ngủ, trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác, rối loạn thần kinh tự chủ. 9. Có triệu chứng tháp mà không có bệnh khác đi kèm có thể lý giải được. 10. Hội chứng Parkinson đối xứng hai bên ngay từ đầu và suốt quá trình diễn tiến của bệnh
ĐỘ CHÍNH XÁC CHẨN ĐOÁN
10
12/29/2020
CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH PARKINSON
• Xác định đúng các triệu chứng vận động • Phát hiện các triệu chứng tiền vận động • Cận lâm sàng hỗ trợ
11
12/29/2020
CHẬM CỬ ĐỘNG
Bradykinesia: chậm cử động và giảm dần về biên độ hoặc tốc độ của các cử động lặp đi lặp lại Chậm vận động chi cần thiết để thiết lập chẩn đoán Phát hiện qua các cử động tay và chân lặp lại: chập ngón tay, nắm xòe bàn tay, sấp ngửa bàn tay, chập ngón chân, dậm bàn chân
CHẬM CỬ ĐỘNG
• Chữ viết nhỏ (micrographia) • Giảm nháy mắt và giảm biểu cảm trên khuôn mặt (hypomimia) • Giọng nói nhỏ, đều đều (hypophonia) • Tăng tiết nước miếng vì giảm nuốt • Ngập ngừng khi đứng lên từ ghế • Giảm đung đưa cánh tay khi đi • Phân biệt với chậm cử động trong: trầm cảm, đau khớp, thất điều,
12
yếu cơ
12/29/2020
RUN TRONG BỆNH PARKINSON
• Điển hình: run khi nghỉ với tần số 4-7 Hz theo kiểu vấn thuốc ở
tay, run chi dưới, run hàm, hoặc run lưỡi.
• Thường không đối xứng và khởi phát ở một bên. • Đặc điểm run tái hoạt giúp phân biệt run trong bệnh Parkinson và
run vô căn.
• Biên độ run tăng lên khi làm các nghiệm pháp hoạt hóa (đếm
ngược, trừ bảy, cử động luân phiên chi đối bên), khi đi
RUN KHI NGHỈ
13
• Run khi nghỉ có thể gặp trong Bệnh Parkinson Hội chứng Parkinson (MSA, PSP, CBS) Run do thuốc SWEDD (scan without evidence dopaminergic deficiency) Run vô căn giai đoạn nặng Run loạn trương lực Run Holmes Run chức năng
12/29/2020
ĐƠ CỨNG
• Tăng trương lực cơ ngoại tháp • Được phát hiện thông qua vận động thụ động các khớp • Ảnh hưởng cả cơ gập và cơ duỗi • Không phụ thuộc vào hướng và tốc độ • “Lead-pipe” • Đơ cứng nhẹ được phát hiện với manoeuver (hoạt động chi đối
bên)
• Than phiền đầu tiên có thể đau và cứng khớp một bên, thường
14
được chẩn đoán nhầm với bệnh cơ xương khớp
12/29/2020
CHẨN ĐOÁN PRODROMAL PD
TRIỆU CHỨNG TIỀN VẬN ĐỘNG
15
• Các triệu chứng trong giai đoạn tiền vận động: Giảm mùi Táo bón Rối loạn hành vi giấc ngủ REM (RBD) Trầm cảm Mất ngủ
12/29/2020
GIẢM MÙI
• Giảm mùi xảy ra ở 90% BN tại thời điểm chẩn đoán • Do tổn thương bó khứu giác • Xảy ra vài năm trước các triệu chứng vận động • Phần lớn người bệnh không nhận biết triệu chứng • Giảm mùi là yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ xuất hiện các
triệu chứng vận động của PD
• Triệu chứng nhạy nhưng không đặc hiệu: hút thuốc, viêm mũi dị
ứng, polyp mũi
TÁO BÓN
• Liên quan đến bệnh học Lewy ở nhân vận động lưng của dây X
và hệ thống thần kinh ruột Ít hơn 1 lần đi tiêu mỗi ngày có nguy cơ xuất hiện các triệu chứng vận động PD cao gấp 3 lần những người đi tiêu thường xuyên hơn
•
• Có thể xảy ra trước các triệu chứng vận động 20 năm • Độ đặc hiệu thấp, giá trị tiên đoán dương thấp khi sử dụng riêng
16
rẽ
12/29/2020
RỐI LOẠN HÀNH VI GIẤC NGỦ REM
• 50% - 70% người bệnh RBD sẽ xuất hiện bệnh synuclein trong vòng 5-10 năm (PD, sa sút trí tuệ thể Lewy, teo nhiều hệ thống). • Có giá trị tiên đoán dương cao nhất trong số các triệu chứng tiền
vận động
Baumann-Vogel H, Hor H, Poryazova R, Valko P, Werth E, et al. (2020). PLOS ONE 15(12): e0243454
• 76.9% bệnh nhân PD có RBD
TEST MÙI
• Sniffin’ Sticks test: 16 mục nhận biết , phân biệt mùi • 12-item Brief Smell Identification Test (B-SIT) • Phân biệt PD với người khỏe mạnh: Độ nhạy 61-95%, độ đặc
hiệu 66-96%
The use of olfactory testing when diagnosing Parkinson’s disease – a systematic review, Tine Nielsen ,2018
17
• Phân biệt PD với PSP: Độ nhạy 75-92%, độ đặc hiệu 65-74% • Phân biệt PD với ET: Độ nhạy 62-92%, độ đặc hiệu 67-96%
12/29/2020
CHỈ DẤU SINH HÓA
HÌNH ẢNH HỌC
• MRI não giúp phân biệt với các hội chứng Parkinson khác • Dấu hiệu mất đuôi chim én: độ nhạy 98.5%, độ đặc hiệu: 94.3%
Stezin A, Naduthota RM, Botta R, Varadharajan S, Lenka A, Saini J.Eur Radiol. 2018 Feb;28(2):718-726
18
12/29/2020
HÌNH ẢNH HỌC
• single photon emission computed tomography (SPECT) • positron emission tomography (PET) • transcranial sonography (TCS) • Giúp phân biệt PD với người khỏe mạnh với độ nhạy và độ đặc
hiệu cao
• Giúp nhận biết PD dưới lâm sàng
SPECT
• SPECT(Single photon emission computed tomography) • Đánh giá sự thiếu hụt dopaminergic tiền synapse • Giúp phân biệt PD và run vô căn, run loạn trương lực, HC Parkinson không do thoái hóa thần kinh (do thuốc, tâm lý)
• Không giúp phân biệt các hội chứng Parkinson do thoái
hóa thần kinh (PD,MSA,CBD,PSP)
19
12/29/2020
20
12/29/2020
TCS
Gaenslen A, Unmuth B, Godau J, et al. The specificity and sensitivity of transcranial ultrasound in the differential diagnosis of Parkinson's disease: a prospective blinded study. Lancet Neurol 2008;7:417–24.
• TCS: tăng phản âm ở chất đen • Ở bệnh nhân có HC Parkinson nhẹ : độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 82%, giá trị tiên đoán dương (PPV) 93%
MBIG
khỏe mạnh và HC Parkinson do bệnh thoái hóa khác
• 123I-meta-iodobenzylguanidine (MIBG) myocardial scintigraphy • Giảm sự hấp thu MIBG trong tim ở bệnh nhân PD so với người
Orimo S, Suzuki M, Inaba A, et al. 123I-MIBG myocardial scintigraphy for differentiating Parkinson's disease from other neurodegenerative parkinsonism: a systematic review and meta-analysis. Parkinsonism Relat Disord 2012;18: 494– 500.
21
• Tế bào thần kinh giao cảm hậu hạch ở tim • Phân biệt PD và MSA • Độ nhạy 89%; độ đặc hiệu trong phân biệt PD và MSA : 77%
12/29/2020
ĐẶC ĐIỂM CỦA VẬN ĐỘNG NGÓN TAY KHI GÕ BÀN PHÍM
• Phân tích vận động gõ bàn
phím
• Phân biệt bệnh PD giai đoạn sớm và nhóm chứng với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 95%
NGUY CƠ VÀ CÁC DẤU HIỆU PRODROMAL
22
12/29/2020
KẾT LUẬN
CẢM ƠN QUÍ THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE
23
• Chẩn đoán chính xác giai đoạn sớm vẫn còn là một thách thức • Cần khám lâm sàng đầy đủ và hỏi bệnh chi tiết • Dựa vào tiêu chuẩn MDS 2015
