CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
TS BSCKI LÊ THƯỢNG VŨ
GIẢNG VIÊN BM NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM
PHÓ TRƯỞNG KHOA NỘI PHỔI BV CHỢ RẪY
TỔNG THƯ KÝ HỘI HÔ HẤP TP HCM
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1. Lâm sàng – liệu có quá trễ?
2. Bệnh nhân nguy cơ cao và tầm soát ung thư phổi
3. Hình ảnh học có thay thế được mô bệnh học?
4. Lấy mẫu trong thời đại mới
2
5. Cá thể hóa chẩn đoán để có thể cá thể hóa điều trị
CASE BASED DETECTION
Ho đàm
Ho
Ho máu
Triệu chứng hô hấp / bn nguy cơ cao
Đau ngực
Khó thở
Triệu chứng ngoài hô hấp / bn nguy cơ cao
Khàn tiếng
3
…
CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO LÂM SÀNG: TRỄ
4
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1. Lâm sàng – liệu có quá trễ?
2. Bệnh nhân nguy cơ cao và tầm soát ung thư phổi
3. Hình ảnh học có thay thế được mô bệnh học?
4. Lấy mẫu trong thời đại mới
5
5. Cá thể hóa chẩn đoán để có thể cá thể hóa điều trị
WCLC Toronto 23 sept 2018
NCCN: SELECTION IN CT SCREENING
National Comprehensive Cancer Network 2017
NLCS trial NEJM 2011
KẾT QUẢ SÀNG LỌC UTP Ở VIỆT NAM
Kết quả sàng lọc 1050 người có nguy cơ UTP bằng xquang và xác định bằng Nội soi phế quản với 2 nguồn ánh sáng:
▪ Trong nhóm không có triệu chứng lâm sàng có 5,6% có tổn thương trên phim Xquang phổi.
▪ Trong nhóm không có tổn thương Xquang phổi : 2,58% ung thư và loạn sản các mức đô.
▪ Trong nhóm có tổn thương Xquang phổi: 30,65% ung thư và loạn sản các mức độ.
▪
Chẩn đoán ung thư phế quản giai đoạn sớm trong nhóm nguy cơ là 8,2% .
Vai trò xquang sàng lọc các đối tượng nguy cơ UTP vẫn còn có ý nghĩa.
Đề tài cấp Nhà nước. K10.29/11-15. Bệnh viện Phổi Trung ương 2015
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1. Lâm sàng – liệu có quá trễ?
2. Bệnh nhân nguy cơ cao và tầm soát ung thư phổi
3. Hình ảnh học có thay thế được mô bệnh học?
4. Lấy mẫu trong thời đại mới
10
5. Cá thể hóa chẩn đoán để có thể cá thể hóa điều trị
HÌNH ẢNH HỌC
X quang ngực thẳng/nghiêng
CT scan ngực cản quang (sọ não/bụng) + Xạ hình xương
PET-CT + MRI não
NHƯỢC ĐIỂM CT VÀ PET CT
Dựa vào tiêu chuẩn kích thước có độ chính xác 60% với độ đặc hiệu 81%.
Khó phát hiện hạch rốn phổi cạnh mạch máu phổi.
Chẩn đoán di căn hạch /CT
Độ nhạy: 85%; chuyên: 90%
Giá trị tiên đoán âm: 98%
(+) giả: bệnh tăng sinh mô hạt.
Gould et al: Ann Intern Med 2003
Kamiyoshihara, J Cardiovasc Surg 2001
Pieterman, NEJM 2000
PET CT chẩn đoán hạch < 10mm không chính xác
GIÁ TRỊ PET-CT CHO NỐT PHỔI
PET có thể âm:
Những tổn thương ác tính > 1 cm
nang
Carcinom phế quản phế
Carcinoid
Độ nhạy 97 %
PET thường dương tính:
Độ chuyên biệt 78 %
đường kính 1-2 cm không chắc chắn (50-90%)
Độ nhạy phát hiện tính ác cho các
Gould, JAMA 2001
viêm Lao Nhiễm histoplasma Nhiễm aspergillus Nhiễm cryptococcus
TNM 8
CARCINOM TUYẾN TẠI CHỖ
GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ PHỔI VAI TRÒ HÓA MÔ MIỄN DỊCH
Giúp phân biệt K phổi nguyên phát và thứ phát: TTF-1, napsin-A Giúp phân biệt tuyến và gai:
TTF-1 p63, cytokeratin 5/6
Giúp nhận diện neuroendocrine: CD56, chromogranin,
synaptophysin
Giúp nhận diện tuyến và mesothelioma:
CEA, MOC-31 (tuyến)
calretinin, cytokeratin 5/6 (mesothelioma)
Giúp phân biệt không nhỏ và nhỏ: microRNAs (miRNA)
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1. Bệnh nhân nguy cơ cao và tầm soát ung thư phổi
2. Lâm sàng – liệu có quá trễ?
3. Hình ảnh học có thay thế được mô bệnh học?
4. Lấy mẫu trong thời đại mới
17
5. Cá thể hóa chẩn đoán để có thể cá thể hóa điều trị
CHỌN ĐƯỜNG VÀO NÀO?
Xuyên ngực
Phế quản
Hiệu quả
Tổn thương ngoại vi
Tổn thương trung tâm
Mẫu mô lớn
Mẫu mô nhỏ
Khả năng đạt chẩn đoán rất cao
Khả năng đạt chẩn đoán cao
Hiệu quả
Dung nạp tốt
Dung nạp bn thường kém hơn (tê tại chỗ)
Tràn khí MP nhiều hơn
Tràn khí MP ít hơn
Có thể gây di căn lân cận
Không gây di căn lân cận
Tính an toàn Tính an toàn
HIỆU QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN TỔN THƯƠNG TRUNG TÂM, NGOẠI BIÊN
WAKELY PE, LUNG AND CYTOPATHOLOGY, ED ALI SZ AND YANG GCH, CAMBRIDE UNIVERSITY PRESS
19
TBLB VS TTNB HIỆU QUẢ
HAN PLOS ONE 2018
20
SINH THIẾT LÕI XUYÊN NGỰC
CT sau sinh thiết
Kết quả sơ bộ sinh thiết xuyên ngực dưới hướng dẫn CT sử dụng kim đồng trục STERICUT •42 ca/ 2013 •Hiệu quả: khả năng chẩn đoán bệnh ác tính 90%; đủ mô cho xn hoá mô miễn dịch và sinh học phân tử •Tính an toàn: tràn khí màng phổi 18%, tràn khí màng phổi phải dẫn lưu 0%, ho ra máu 5%, tràn máu màng phổi 2%
TBLB VS TTNB TAI BIẾN
22
CÁC THAY ĐỔI CÓ THỂ THỰC HIỆN NGAY HÔM NAY – ĐỊNH VỊ TỐT
tên cây phế quản cần đến: phải B2aixx
vẽ sơ đồ cây phế quản
tạo đoạn phim virtual bronchoscopy
Trực tiếp trên máy CT scan
Qua các phần mềm: Ziocube, Fraxinus, Osirix
Trước thủ thuật: dựa vào CT scan lát mỏng dò từng chỗ chia các thế hệ phế quản
Radial EBUS
Màn hình tăng sáng C-arm hoặc DSA
23
Trong thủ thuật
DANH PHÁP CÂY PHẾ QUẢN
B
a/b/c
i/ii
x/y
1→10
α/β
Thế hệ thứ 5 Thế hệ thứ 6
Thế hệ thứ 2 PQ thùy
Thế hệ thứ 3 PQ phân thùy
Thế hệ thứ 4 PQ dưới phân thùy
Phế quản gốc (trái/phải)
Thế hệ thứ nhất: PQ gốc phải và trái
Thế hệ thứ hai: đánh số theo thứ tự từ trên xuống dưới 1- 10
Thế hệ thứ 3: ký hiệu theo quy ước
Thế hệ thứ 4,5,6: đánh số theo quy luật từ tăng dần theo chiều trên – sau – ngoài.
FRAXINUS
BỘ DỤNG CỤ GUIDE SHEATH
26
RADIAL EBUS WITH GUIDE SEATH
CHỌC HẠCH XUYÊN PHẾ QUẢN VỚI EBUS
Dietel Thorax 2016
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1. Bệnh nhân nguy cơ cao và tầm soát ung thư phổi
2. Lâm sàng – liệu có quá trễ?
3. Hình ảnh học có thay thế được mô bệnh học?
4. Lấy mẫu trong thời đại mới
30
5. Cá thể hóa chẩn đoán để có thể cá thể hóa điều trị
PFS IN LUNG CANCER PTS EGFR (+) AND (-)
EGFR mut (+)
EGFR mut (-)
1.0
1.0
IRESSA (n=132) Carboplatin / paclitaxel (n=129)
IRESSA (n=91) Carboplatin / paclitaxel (n=85)
l
l
0.8
0.8
HR (95% CI) = 0.48 (0.36, 0.64) p<0.0001
HR (95% CI) = 2.85 (2.05, 3.98) p<0.0001
No. events IRESSA, 97 (73.5%) No. events C / P, 111 (86.0%)
0.6
0.6
No. events IRESSA , 88 (96.7%) No. events C / P, 70 (82.4%)
0.4
0.4
a v i v r u s e e r f - n o i s s e r g o r p f o y t i l i
a v i v r u s e e r f - n o i s s e r g o r p f o y t i l i
0.2
0.2
b a b o r P
b a b o r P
0.0
0.0
0
4
8
12
16
20
24
0
4
8
12
16
20
24
Months
Months
At risk : IRESSA C / P
132 129
108 103
71 37
31 7
11 2
3 1
0 0
91 85
21 58
4 14
2 1
1 0
0 0
0 0
Treatment by subgroup interaction test, p<0.0001
ITT population Cox analysis with covariates
Mok et al 2009, Fukuoka et al 2009
IPASS: 70% BN CÓ ĐỘT BIẾN EGFR ĐÁP ỨNG GEFITINIB
IRESSA Carboplatin / paclitaxel
p<0.0001
p=0.0013
p=0.0243
p=0.5580
p=0.1093
p=0.4146
)
%
(
ị r t
i
u ề đ
g n ứ
p á đ
ệ
l
ỷ T
(N=132) (N=129)
(N=91) (N=85)
(N=124) (N=125)
(N=81) (N=76)
(N=132) (N=134)
(N=53) (N=46)
FISH (+)
FISH (-)
Đột biến (+)
Đột biến (-)
Biểu hiện (+)
Biểu hiện (-)
Intent To Treat population P-values from logistic regression with covariates
Mok et al 2009, Fukuoka et al 2009
FISH, fluorescent in situ hybridisation
TIẾP CẬN CÁ THỂ HÓA: BƯỚU CÓ ĐÍCH PHÂN TỬ
KHÁI NIỆM CELL FREE VÀ CIRCULATING TUMOR DNA
cfDNA (cell free DNA):
dạng tp tự do
ctDNA (circulating tumour DNA)
- Là những mảnh DNA trong hệ tuần hoàn ở
- ctDNA có thể được phân biệt với cfDNA
bằng các loại đột biến
Diaz L and Bardelli A. J Clin Oncol 2014;32:579–86.
- Là những DNA có nguồn gốc từ khối u
ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG TƯƠNG TỰ Ở BN CÓ ĐỘT BIẾN TRONG MÔ, MÁU VÀ NƯỚC TIỂU
ĐỘT BIẾN TRONG MÔ, MÁU VÀ NƯỚC TIỂU: 96%
TIÊN LƯỢNG ĐÁP ỨNG VÀ TÁI PHÁT
Oxnard Clin Cancer Research 2014
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN?
40
KẾT LUẬN
Hình ảnh học
Kỹ thuật lấy mẫu
Giải phẫu bệnh và Sinh học phân tử
Chẩn đoán Ung thư Phổi ngày nay có sự tiến bộ đồng điệu giữa
Chẩn đoán sớm hơn
Cá thể hóa chẩn đoán → Cá thể hóa điều trị
41
Giúp
