Bài giảng Chẩn đoán xơ hóa gan

CHẨN ĐOÁN XƠ HÓA GAN

GVHD: GS. TRẦN VĂN HUY HV: ĐẶNG THỊ ÁNH NGUYỆT

Đặt vấn đề

 Viêm gan mạn & XG: phổ biến thế giới và Việt

Nam.

 2 triệu người chết/năm.

 Tỷ lệ XG Châu Âu 26.0 /100.000, Đông Nam Á

23.6 /100.000

 Tăng 1.5-2 lần 2 thập kỷ qua

Moon A.M (2019), "Contemporary Epidemiology of Chronic Liver Disease and Cirrhosis". Clin Gastroenterol Hepatol

Đặt vấn đề

 Tiến triển âm thầm, không triệu chứng (còn

bù)→ XG mất bù, K gan.

 Phát hiện kịp thời và chẩn đoán chính xác

XHG → rất quan trọng→điều trị nhằm đảo

ngược xơ hóa

§ Shiha, G (2017), "Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) consensus guidelines on invasive and non-invasive

assessment of hepatic fibrosis: a 2016 update". Hepatol Int

Xác định giai đoạn

Hsu, C (2019), "Magnetic Resonance vs Transient Elastography Analysis of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Pooled Analysis of Individual Participants". Clin Gastroenterol Hepatol

Quyết định điều trị, tầm soát biến chứng

EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis". (2015) J Hepatol

Quyết định điều trị

Wong G. L. (2018). Management of chronic hepatitis B patients in immunetolerant phase: what latest guidelines recommend. Clinical and molecular hepatology

Đánh giá hiệu quả điều trị

Mak, L (2018) Title Role of serum M 2 BPGi levels on diagnosing significant liver fibrosis and cirrhosis in treated patients with chronic hepatitis B virus infection

Gidener T (2020) Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Mục tiêu

Sinh thiết gan

'' Tiêu chuẩn vàng'' đánh giá XHG

 Chẩn đoán, giai đoạn XHG

 Xác định nguyên nhân bất thường men gan

 Đánh giá mức độ viêm

 Khi bất đồng kết quả XN không xâm lấn đánh

giá XHG

The Royal College of Pathologists (2008) Tissue pathways for liver biopsies for the investigation of medical disease and for focal lesions

Sinh thiết gan

v Không đạt: dài <10 mm và/< 6 khoảng cửa

v Tương đối: ít nhất dài 10 mm và 6 khoảng cửa

v Đủ tiêu chuẩn: ≥ 20 mm và 11 khoảng cửa

1. Regev, A. (2002), "Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection". The American Journal of

Gastroenterology The Royal College of Pathologists (2008) Tissue pathways for liver biopsies for the investigation of medical disease and for focal lesions.

Copyrights apply

Sinh thiết gan

 Hạn chế: xâm lấn, tai biến, lỗi lấy mẫu,..[1]

 Xác định sai giai đoạn #25%, đặc biệt gđ

sớm [2]

→yêu cầu pp chính xác, dễ dàng và không

xâm lấn

Regev A. (2002), "Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection". The American Journal of Gastroenterology Shiha G.(2017), "Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) consensus guidelines on invasive and non-invasive assessment of hepatic fibrosis: a 2016 update". Hepatol Int

Non-invasive tests

Shiha, G (2017), "Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) consensus guidelines on invasive and non-invasive assessment of hepatic fibrosis: a

2016 update". Hepatol Int.

Non-invasive tests

Gheorghe, G (2020), "The non-invasive assessment of hepatic fibrosis". Journal of the Formosan Medical Association

Copyrights apply

Test huyết thanh

Copyrights apply

Test huyết thanh

European Association for the Study of the Liver (2015), "EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis". J Hepatol

2. Gheorghe G.(2020), "The non-invasive assessment of hepatic fibrosis". Journal of the Formosan Medical Association

Gheorghe G (2020), "The noninvasive assessment of hepatic fibrosis". Journal of the Formosan Medical Association

Loomba, R (2020), "Advances in non-invasive assessment of hepatic fibrosis". Gut

 Đồng thuận Châu Á- TBD (2017):

FT và APRI được khuyến nghị là xét nghiệm ưu

tiên để đánh giá sự hiện diện của XG, và APRI

được lựa chọn khi nguồn lực hạn chế (A1)

Shiha, G. (2017), "Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) consensus guidelines on invasive and non-invasive assessment of hepatic fibrosis: a 2016 update". Hepatol Int.

 Theo EASL-EASD-EASO: NFS, FIB-4, ELF →lựa

chọn đầu chẩn đoán XH đáng kể và tiến triển

 NICE: ELF→chính xác, chi phí tốt nhất (XH tiến

triển ở NAFLD) [2]

 FibroTest, APRI và NAFLD fibrosis score (NFS):

thường sử dụng [1]

European Association for the Study of the Liver (2015), "EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis". J Hepatol

2. National G. C. U (2016). Non-alcoholic fatty liver disease: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence (UK).

1.FT (FibroTest)

 Ng/c nhiều, chính xác cao

 Se: 60-75%, Sp: 80-90% phát hiện XHG.

 Có thể thay thế LB ở VGM do B, C, NAFLD,

bệnh gan do rượu [1]

 Tỷ lệ (+/-) giả # 3 % (H/c Gilbert, tan máu, viêm

1. Naveau S (2009), "Diagnostic and prognostic values of noninvasive biomarkers of fibrosis in patients with alcoholic liver disease". Hepatology

Shiha G (2017), "Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) consensus guidelines on invasive and non-invasive assessment of hepatic fibrosis: a 2016 update". Hepatol Int.

cấp) [2]

FT (FibroTest)

F0

0 - 0.21

F0-F1 0.22 - 0.27

F1 0.28 - 0.31

F1-F2 0.32 - 0.48

F2 0.49 - 0.58

0.59 - 0.72

F3

F3- F4 0.73 - 0.74

Bourliere M (2006), "Validation and comparison of indexes for fibrosis and cirrhosis prediction in chronic hepatitis C patients: proposal for a pragmatic approach classification without liver biopsies". J Viral Hepat

F4 0.75 - 1

FT (FibroTest)

 f = 4.467 x log [2-macroglobulin (g/L)] - 1.357 x log

[haptoglobin (g/L)] + 1.017 x log [ɤ-glutamyl

transpeptidase (IU/L)] + .0281 x [age (in years)] + 1.737

x log [bilirubin (mol/L)] - 1.184 x [apolipoprotein A1 (g/L)]

+ 0.301 x sex (female 0, male 1) - 5.540.

Ø Phức tạp

Poynard T (2003), Diagnosis method of inflammatory, fibrotic or cancerous disease using the biochemical markers. United States: Patent

ActiTest (AT)

 AT đánh giá viêm hoại tử hoạt động

 FibroTest (FT)+ ActiTest (AT) thay thế LB

trong chẩn đoán BN nhiễm HCV

Halfon, P. (2008), "FibroTest-ActiTest as a non-invasive marker of liver fibrosis". J Gastroenterologie clinique et biologique.

2.APRI

 Đánh giá XHG ở Bn HCV, HCV+HIV, VG rượu

Se 77%, Sp 72% [2]

[1]

v APRI < 0.5: không có/ XH tối thiểu

v APRI > 1.5→XHG đáng kể (Metavir ≥ F2) [2]

Viêm gan cấp → (+) giả

Lin, Z.H (2011). Hepatology

2. Wai, C.T (2003) Hepatology.

2.APRI

 Meta-analysis 8739 HCV: APRI có

AUROC: 0.77, 0.80 và 0.83 cho ≥F2,

≥F3 và XG [2]

EASL-ALEH (2015) “Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis". J Hepatol

 Meta-analysis 1798 HBV AUROC: 0.79 2. Wai, C.T (2003), "A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and

và 0.75 cho F2 và F4 [1]

cirrhosis in patients with chronic hepatitis C". Hepatology

Bourliere, M.(2006), "Validation and comparison of indexes for fibrosis and cirrhosis prediction in chronic hepatitis C patients: proposal for a pragmatic approach classification

without liver biopsies". J Viral Hepat

Bourliere, M.(2006), "Validation and comparison of indexes for fibrosis and cirrhosis prediction in chronic hepatitis C patients: proposal for a pragmatic approach classification without liver biopsies". J Viral Hepat

3.FIB-4

 Đơn giản, dễ sử dụng:

FIB-4 < 1.45: không/XH không đáng kể (NPV: 90%, se 70%)

FIB-4 > 3.25: XH đáng kể (PPV: 65%, sp 97%)

→70% BN tránh sinh thiết gan

Sterling, R.K (2006), "Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection". Hepatology

FIB-4

 FIB4 mức 1.2→90% BN >60 tuổi →(+) giả

 Viêm gan cấp→(+) giả

FIB4 không sàng lọc XHG tiến triển ở người già

(>60 tuổi)

Boursier, J (2017), "A stepwise algorithm using an at-a-glance first-line test for the non- invasive diagnosis of advanced liver fibrosis and cirrhosis". J Hepatol

4. NAFLD Fibrosis Score (NFS)

NAFLD Fibrosis Score (NFS) = (-1.675 + 0.037 x age (yr) + 0.094 x BMI (kg/m2) + 1.13 x IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 x AST/ALT ratio - 0.013 x platelet count (x109/L) - 0.66 x albumin [g/dl])

AUROC: 0.85 đánh giá XH tiến triển • < -1.455 (Se 90%, Sp 60%)→ loại XH tiến triển • > 0.676 (Se 67% và Sp 97%) →xác định XH

tiến triển

Chalasani, N. (2012), "The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases,

American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological

Association". Hepatology

≥F2 0.25 COI (se 74.8%, sp 47.3%)

≥F3 0.45 COI (se 69.6%, sp 74.1%)

F4 0.96 COI (se 83.3%, sp 92.7%)

5.M2BPGi

(Mac-2-binding protein glycosylation isomer)

Mak, L (2018) Title Role of serum M 2 BPGi levels on diagnosing significant liver fibrosis and cirrhosis in treated patients with chronic hepatitis B virus infection

M2BPGi

Mak, L (2018) Title Role of serum M 2 BPGi levels on diagnosing significant liver fibrosis and cirrhosis in treated patients with chronic hepatitis B virus infection

7.FibroMeterV2G

 FibroMeterV2G gồm có 2 marker trực tiếp của

XH (hyaluronate và alpha 2-macroglobulin) →

chính xác hơn các marker gián tiếp

Boursier, J (2017), "A stepwise algorithm using an at-a-glance first-line test for the non- invasive diagnosis of advanced liver fibrosis and cirrhosis". J Hepatol

Boursier, J (2016), "Diagnostic accuracy and prognostic significance of blood fibrosis tests and liver stiffness measurement by FibroScan in non- alcoholic fatty liver disease". J Hepatol.

Boursier, J (2016), "Diagnostic accuracy and prognostic significance of blood fibrosis tests and liver stiffness measurement by FibroScan in non-alcoholic fatty liver disease".

J Hepatol.

Hình ảnh và đàn hồi đánh giá XHG

Phương tiện

1. Siêu âm đàn hồi

2. Cộng hưởng từ đàn hồi (MRE)

§. Magnetic resonance imaging (MRI), Siêu âm,

Computed tomography (CT) → không dùng để

đánh giá XHG

Horowitz JM (2017) Evaluation of hepatic fibrosis: a review from the society of abdominal radiology disease focus panel. Abdom Radiol

1.TE (Transient elastography-Fibroscan)

 Sóng biến dạng được tạo ra bởi

xung cơ học bên ngoài qua bộ rung

(vibrator), tần số 50 Hz

+ Đo ở độ sâu 25-65mm, ROI

1x4cm

+ Vận tốc sóng biến dạng qui đổi

thành suất đàn hồi E, đơn vị kPa

 Tỷ lệ thất bại &BMI: 7% với BMI>30;

1. Myers RP (2012). Feasibility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe

59%-BMI>40 (đầu dò XL cải thiện tỷ lệ for liver stiffness measurement in overweight and obese patients. Hepatology này) [1]

Sigrist, R.M.S (2017), "Ultrasound Elastography: Review of Techniques and Clinical Applications". Theranostics

European Association for the Study of the Liver (2015), "EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis". J Hepatol.

Fibroscan

Castéra, L (2005), "Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C". Gastroenterology

Boursier, J (2016), "Diagnostic accuracy and prognostic significance of blood fibrosis tests and liver stiffness measurement by FibroScan in non-alcoholic fatty

liver disease". J Hepatol.

2. Ghi đàn hồi xung lực bức xạ âm (ARFI: Acoustic radiation force impulse imaging)

Ø Định tính và định lượng

Ø Thể hiện độ cứng qua vận tốc sóng biến

dạng (m/s) phân bố trên hình B mode

Ø ROI nhỏ, thay đổi vị trí

Bota S (2013) Liver Int. 2013

Ø Thực hiện được ở Bn béo phì, báng

A: siêu âm bình thường B:ARFI: 1.79 m/s (F3)

Horowitz JM (2017) Evaluation of hepatic fibrosis: a review from the society of abdominal radiology disease focus panel. Abdom Radiol

Hittalamani, I.M. (2019), "Acoustic radiation force impulse elastography of liver as a screening tool for liver fibrosis in alcoholic liver disease". Indian J Radiol Imaging

TE và ARFI (Meta-

analysis n = 1163)

không có sự khác biệt

trong chẩn đoán XH

và XG

Tỷ lệ thất bại: TE cao 3

lần so với ARFI (6.6% và

2.1%, P<0.001)

Bota, S (2013), "Meta-analysis: ARFI elastography versus

Hittalamani, I.M. (2019), "Acoustic radiation force impulse elastography of liver as a

transient elastography for the evaluation of liver fibrosis".

screening tool for liver fibrosis in alcoholic liver

Liver Int

disease". Indian J Radiol Imaging

3. 2D Shear Wave Elastography (2D SWE)

 Hình ảnh định lượng ở đàn hồi

bằng màu.

 Đơn vị biểu thị m/s hoặc kPa

 ROI: 2–3 cm: đầu dò linear,

9 × 4 cm: đầu dò convex [2]

 7.29 kPa (F ≥2): Se 95.4%,

Ozturk, A (2018), "Principles of ultrasound elastography". Abdominal radiology (New York)

Sp 92% [1]

1. Dhyani M (2017),Validation of Shear Wave Elastography Cutoff Values on the Supersonic Aixplorer for Practical Clinical Use in Liver Fibrosis

Staging. Ultrasound in Medicine & Biology Elsevier Inc.

Gheorghe, G (2020), "The non-invasive assessment of hepatic fibrosis". Journal of the Formosan Medical Association

SWE >>TE XHG và XG

EASL-ALEH (2015) J Hepatol.

4. Magnetic resonance elastography (MRE)

- FDA chấp nhận 2009 - MRE không xâm lấn, nhạy cao, chính xác xác định mức độ XHG

bằng kỹ thuật tạo sóng tần số thấp - Dễ thực hiện, nhanh, an toàn→ thay LB - Ehman người đầu tiên phong ứng dụng pp này trên máy MRE-GE

và được ưng sdungj trên thị trường

MR Elastography Growing as Preferred Modality for Liver Diagnosis • Whitney L. Jackson January 24, 2013. Elastography, MRI

Magnetic resonance elastography (MRE)

Mô tả lần đầu vào 1995 Kỹ thuật 3 bước: 1. Tạo sóng cơ học trong mô 2. Tạo hình ảnh sóng bằng một chuỗi MRI đặc biệt 3. Tạo biểu đồ đàn hồi.

Magnetic Resonance Elastography of Liver: Technique, Analysis, and Clinical Applications Sudhakar K. Venkatesh, MD,1,2 Meng Yin, PhD,2 and Richard L. Ehman, MD2*

MRE… Wave Image

Fibrosis Stage

https://www.resoundant.com/post/2019/07/31/mre-cut-offs-for-liver-fibrosis-assessment

MRE: F2

BN 36M, nhiễm gan B, SA : viêm gan mạn, lách to

Nghiên cứu thuần tập hồi cứu TD NAFLD bằng MRE (2007- 2019)

Gidener, T (2020), "Liver Stiffness by Magnetic Resonance Elastography Predicts Future Cirrhosis, Decompensation and Death in NAFLD". Clinical Gastroenterology and

Hepatology.

MRE và MRI

 15% bệnh nhân XH tiến triển/XG trên LB (F3–

F4) và tăng độ cứng gan trên MRE có hình ảnh

bình thường trên MRI [1].

 N/c khác, > 20% bệnh nhân XG và tăng độ cứng

gan trên MRE nhưng không có hình ảnh XG trên

MRI [2]

Rustogi R (2012) Accuracy of MR elastography and anatomic MR imaging features in the diagnosis of severe hepatic fibrosis and cirrhosis. J Magn Reson Imaging Venkatesh SK (2015) Non-invasive detection of liver fibrosis: MR imaging features vs. MR elastography. Abdom Imaging

MRE và ARFI

 Ở nghiên cứu cắt ngang thuần tập ở BN NAFLD

Ø MRE chính xác hơn ARFI chẩn đoán các gđ XHG

ở NAFLD và bệnh nhân NAFLD béo phì

Ø Không khác biệt ở bệnh nhân NAFLD không béo

phì

Cui J (2016), "Magnetic resonance elastography is superior to acoustic radiation force impulse for the Diagnosis of fibrosis in patients with biopsy-proven nonalcoholic fatty

liver disease: A prospective study". Hepatology

Hsu, C.(2019), "Magnetic Resonance vs Transient Elastography Analysis of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Pooled Analysis of

Individual Participants". Clin Gastroenterol Hepatol

Loomba, R (2020), "Advances in non-invasive assessment of hepatic fibrosis". Gut

Các phối hợp

 Pháp: FT và Fibroscan → đánh giá XHG ở BN

VGC mạn (LB khi kết quả không xâm lấn không

giải thích được/ không thống nhất)

 Pháp: 81% BS gan mật (546) sử dụng FT-AT,

32% đàn hồi, giảm LB > 50% BN VGC mạn

Halfon, P. (2008), "FibroTest-ActiTest as a non-invasive marker of liver fibrosis". J Gastroenterologie clinique et biologique.

eLIFT-FMVCTE

Boursier, J. (2017), "A stepwise algorithm using an at-a-glance first-line test for the non- invasive diagnosis of advanced liver fibrosis and cirrhosis". J Hepatol

eLIFT-FMVCTE

 Chính xác eLIFT-FMVCTE 83.3%

 XHG tiến triển: Se 76.1%, Sp 92.2%

 XG: Se 92.1% và Sp 76.2%

Phân biệt không/XH, tiên lượng

Boursier, J. (2017), "A stepwise algorithm using an at-a-glance first-line test for the non- invasive diagnosis of advanced liver fibrosis and cirrhosis". J Hepatol

v Phối hợp (Fibrotest, FIB-4, NFS) và TE → tăng

chính xác và đặc hiệu (loại trừ/xác định) XG

(NPV và PPV >90%)

v APRI + Fibrotest→ tránh sinh thiết (giá cao,

chính xác thấp PPV (56%–78%) chẩn đoán

XG)

v FibroMeter 2G + TE: (AUC >0.9) dự đoán XG ở

BN viêm gan virus

Loomba, R (2020), "Advances in non-invasive assessment of hepatic fibrosis". Gut

Kết luận

 Chẩn đoán sớm XHG rất quan trọng: quyết định điều trị

giúp đảo ngược qúa trình XHG, theo dõi, tiên lượng biến

chứng

 LB là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán XHG, là kỹ thuật xâm

lấn nên ngày càng hạn chế để chẩn đoán đơn thuần

 Kỹ thuật không xâm lấn ngày càng phát triển: test

riêng lẻ đều có hạn chế nhất định nên phối hợp tăng

giá trị chẩn đoán

 Phối hợp như: eLIFT-FMVCTE, M2BPGi - đàn

hồi, APRI- đàn hồi, FT và TE, FT-AT.

Xin chân thành cảm ơn thầy cô và các bạn lắng nghe!

Geier, A (2020), "Non-invasive diagnosis of patients with ‘at-risk’ NAFLD : only fibrosis counts?". Gut

Roehlen, N (2020), "Liver Fibrosis: Mechanistic Concepts and Therapeutic Perspectives". Cells

Ho S (2018), "Current noninvasive liver reserve models do not predict histological fibrosis severity in hepatocellular carcinoma". Scientific Reports

European Association for the Study of the Liver (2015), "EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and

prognosis". J Hepatol.

Naveau S.(2009), "Diagnostic and prognostic values of noninvasive biomarkers of fibrosis in patients with alcoholic liver disease". Hepatology

Siêu âm

 Đánh giá XHG: ít nhạy, bình thường gđ đầu, dễ thực

hiện, rẻ, không tác hại.

1. Kích thước gan

2. Bờ gan tù

3. Nhu mô thô

4. Nốt sần bề mặt gan

5. Kích thước lách

Horowitz JM (2017) Evaluation of hepatic fibrosis: a review from the society of abdominal radiology disease focus panel. Abdom Radiol

MRI cản quang: there is decreased liver enhancement of a cirrhotic liver (A) compared with a noncirrhotic liver (B) Horowitz JM (2017) Evaluation of hepatic fibrosis: a review from the society of abdominal radiology disease focus panel. Abdom Radiol

ế

ụ ấ

ch t béo.

ễ

ỡ

Tính đa hình MBOAT7↔ có liên quan đ n x hóa gan TM6SF2 ↔tích t Tính đa hình PNPLA3 ↔nguy c cao nhi m m và x hóa gan ơ

yếu tố gen

Gheorghe, G., et al.(2020), "The non-invasive assessment of hepatic fibrosis". Journal of the Formosan Medical Association

Castéra, L. (2005), "Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C". Gastroenterology

Loomba, R. and L.A. Adams(2020), "Advances in non-invasive assessment of hepatic fibrosis". Gut

Castéra, L.(2005), "Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C". Gastroenterology

4. MRE (Magnetic Resonance Elastography )  Nổi lên như một pp chính xác nhất để ước tính XHG [1]: §

AUROC: 0,90 (mọi gđ XHG) [2]

§ Tỷ lệ thành công: 94,4% [3] § Độ tin cậy cao § Hiệu quả cả ở BMI cao § An toàn, có thể thay thế LB

1. Gidener T (2020) Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Loomba R, (2014) Hepatology Yin M (2016) Radiology

≥ F2: 3.66 kPa (AUC 0.88–0.98, Se 0.79–0.94, Sp 0.81–0.95) F3: 4.11 kPa (AUC 0.93–0.98, Se 0.85–0.92, Sp 0.85–0.96) F4: 4.71 kPa (AUC 0.92–0.99, Se 0.91–0.99, Sp 0.81–0.94)

Singh S (2015) Diagnostic performance of magnetic resonance elastography in staging liver fibrosis: a systematic review and meta-analysis of individual participant data. Clin Gastroenterol Hepatol.

Bài giảng Chẩn đoán xơ hóa gan - GS. Trần Văn Huy