Bài giảng Chấn thương cột sống-tủy sống - ThS. BS. Chu Tấn Sĩ

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG TỦY SỐNG

ThS.BS. Chu Tấn Sĩ Trưởng khoa Ngoại TK BVND 115 PCN Bộ môn Ngoại TK ĐHYK PNT

chutansi2004@yahoo.com chutansi2004@gmail.com 0913770055

MỞ ĐẦU

CTCS thường để lại nhiều di chứng nặng nề về mặt kinh tế - xã hội cho BN , gia đình và xã hội . Mỹ , 10 000 ca CTCS nặng/năm , 2-8/ 100000 dân/năm, do TNGT và thể thao.

Nguyên nhân

40 - 50%

10 - 25%

10 - 25%

10 - 20%

Phân đoạn

50%

10%

25%

15%

Chấn thương trực tiếp: hiếm Chấn thương gián tiếp : bao gồm – Gập quá mức (1) – Duỗi ngữa quá mức (2) – Kết hợp cả hai (1) + (2) : Whiplash injury – Nén ép theo chiều đứng dọc – Trật xoay theo trục ngang : hiếm

I. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

1. Tổn thương xương :

Tổn thương thân đốt sống : gãy nứt, nhiều mãnh, gập góc, trật, giọt lệ (tear-drop) Gãy chân cung Gãy khối khớp trên , dưới , eo… Gãy bản sống , mõm gai , mõm ngang 2. Tổn thương dây chằng : trật khớp , bong gân

lành tính …

3. Tổn thương đĩa đệm : thoát vị

II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

4. Tổn thương tủy sống , thần kinh :

Đứt tủy một phần : hội chứng tủy trung tâm (syringomyelie), hội chứng cột trước, cột sau , cột bên (Brown-Sequard) Đứt tủy hoàn toàn : mất toàn bộ vận động , cảm giác phía bên dưới tổn thương (3% BN có thể hồi phục một phần sau 24 giờ )

II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Đứt tủy một phần

II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Shock tủy : có hai dạng LS khác nhau : - Tụt huyết áp (shock) sau tổn thương tủy sống: do nhiều cơ chế phối hợp : tổn thương hệ thống TK thực vật , ứ máu tĩnh mạch do mất trương lực cơ của vùng liệt và mất máu do đa chấn thương

giãm thể tích tuần hoàn.

- Mất tạm thời tất cả các phản xạ bên dưới tổn thương : kéo dài 2 tuần đến vài tháng

phản ứng TB đệm, thoái hóa, nang... 5. Tổn thương rễ TK : đứt , dập , chèn ép 6. Tổn thương màng tủy : rách , máu tụ NMC , DMC , nang màng nhện 7. Tổn thương mạch máu nhũn tủy

II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Dập tủy , xuất huyết , hoại tử , phù nề … xuất hiện sau vài phút đến vài giờ , chất xám trung tâm bị tổn thương lan rộng ra chất trắng

cột trước : d/c dọc trước , ½ trước thân sống và nhân đệm, cột giữa : d/c dọc sau, ½ sau thân sống và nhân đệm, cột sau : phức hợp sau gồm d/c liên gai , d/c vàng , khối khớp và các mõm xương .

Thuyết ba cột của Denis

Tổn thương nhẹ : thường gãy các mõm gai , mõm ngang , khối khớp … Tổn thương nặng : gồm 4 nhóm – Gãy nén (Compression fracture): D6 - D8, D12 - L3 Gây tổn thương cột trước và không tổn thương TK – Gãy vỡ (Burst fracture): D10 - L2. Gây tổn thương cột trước và cột giữa . 50% có tổn thương TK (5% liệt hoàn toàn)

– Gãy gập quá mức (Seat-bell fracture): gây tổn

thương cột giữa , cột sau và không tổn thương TK

– Gãy trật (Dislocation fracture) : thường gây tổn

thương cả 3 cột và có tổn thương TK

III. SỰ MẤT VỮNG CỘT SỐNG

Gãy cột giữa thường bị mất vững , trừ một số trường hợp gãy nhẹ hoặc gãy CS ngực mà xương sườn và xương ức còn nguyên vẹn.

Gãy cột sau và các tổn thương nhẹ không mất vững . Gãy cột trước đơn độc thì thường không mất vững . Có 3 loại mất vững : (1) cơ học , (2) thần kinh và (3) cả hai .

III. SỰ MẤT VỮNG CỘT SỐNG

- Gãy hai chân cung : tổn thương cả hai eo - Gãy mõm răng : độ I (gãy đỉnh) , độ II (gãy cổ) , độ III (gãy nền).

1. Cột sống cổ : - Gãy C1: Gãy Jefferson (gãy cung trước, cung sau), gãy một bên , hai bên , kết hợp gãy C2 . - Gãy C2 : thường xãy ra ở lứa tuổi 20-30 và 60-70 , gồm : Riêng độ II cần xác định hướng gãy ra trước hay ra sau , có thể tạo nên khớp giả - Gãy C2C3 kết hợp : thường gãy mất vững và kèm theo các tổn thương khác - Các tổn thương ở thân CS cổ thấp thường phối hợp với các tổn thương ở mặt khớp. - Hiếm gặp : trật C0C1 , bong gân , trật xoay C1C2 … 2. Cột sống lưng – thắt lưng : Phần lớn các tổn thương này tập trung vào tầng D12 – L2 , với đa dạng các cơ chế tổn thương .

IV. CÁC DẠNG HÌNH THÁI

CTCS / Đa chấn thương RCNAGO Đặc biệt chú ý CTCS / CTSN . Tình huống tai nạn , cơ chế chấn thương Vị trí đau , dị cảm , yếu chi … Sờ nắn : ấn cột sống tìm điểm đau chói , vùng cơ co thắt phản ứng

V. LÂM SÀNG

Xác định các tổn thương thần kinh :

Vận động : sức cơ 0/5 – 5/5 . Chú ý khám từng nhóm cơ ở từng chi , xác định sự yếu liệt của chi Cảm giác : khám theo từng khoanh da (dermatome) Cơ vòng : cầu bàng quang , co cứng dương vật .

- xác định vị trí tổn thương tương ứng .

V. LÂM SÀNG

V. LÂM SÀNG

Những tổn thương thần kinh thường gặp :

yếu , liệt nhóm cơ , yếu liệt chi rối loạn hô hấp do liệt cơ hoành (C4) dị cảm , giảm cảm giác , mất cảm giác tổn thượng rễ thần kinh hội chứng tủy trung tâm (syringomyelie) hội chứng cột sau , cột trước , cột bên (Brown- Sequard), chóp tủy , chùm đuôi ngựa Rối loạn thần kinh thực vật : shock tủy …

1. X quang : các tư thế thẳng , nghiêng , ¾ . Với CS cổ : hạ vai để khảo sát C6C7D1 Gãy mõm răng C2 : tư thế há miệng X quang tư thế động (dynamique) : thực hiện cẩn thận với BS chuyên khoa, chỉ định trong những trường hợp X quang bình thường nhưng có dấu tổn thương thần kinh, khảo sát sự mất vững do tổn thương dây chằng .

VI. CẬN LÂM SÀNG

2. CT Scanner cột sống : khảo sát các tổn thương xương , máu tụ trong ống sống , đĩa đệm …

3. MRI cột sống : khảo sát tổn thương đĩa

đệm, dây chằng , máu tụ , nhất là các tổn thương trong nhu mô tủy sống … SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality): tổn thương tủy sống mà không có hình ảnh Xquang bất thường .

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. Sơ cứu : chú ý bất động đúng phương

pháp , chuyên nghiệp

VII. XỬTRÍ

2. Điều trị triệu chứng : chỉ định trong trường hợp không có tổn thương TK và gãy vững giãm đau giãn cơ an thần bất động : minerve , áo nẹp cột sống , ván cứng

VII. XỬTRÍ

Tổn thương thần kinh, Methylprednisolone

(Solumedrol*) liều cao , sớm ( < 8 giờ đầu) . Giờ thứ 1 : 30 mg / kg / giờ , truyền tĩnh mạch khoảng 15 đến 30 phút . Giờ thứ 2 đến giờ thứ 24 (23 lần) : 5,4 mg / kg / giờ , tiêm tĩnh mạch chậm. Chú ý : các chống chỉ định Corticoide , đề phòng xuất huyết tiêu hóa .

Phác đồ Corticoide

Chỉ định trong những trường hợp gãy mất vững , hẹp ống sống , thoát vị đĩa đệm …. Kéo nắn cột sống cổ : đặt móc Crutchfield, Gardner , halo … Phẫu thuật làm rộng ống sống : cắt bản sống giải ép , lấy thoát vị đĩa đệm Phẫu thuật làm vững cột sống : lối trước , lối sau , có ghép hoặc không ghép

Điều trị phẫu thuật

Kéo nắn cột sống cổ

1. Loét chèn ép : hoại tử da do tì đè xoay trở

mỗi 3 giờ .

2. Nhiễm trùng : nhiễm trùng tiểu , nhiễm trùng hô

hấp do nằm lâu , ít xoay trở xoay trở, vỗ lưng, chăm sóc ống thông tiểu , kháng sinh …

3. Viêm tắc tĩnh mạch chi : do nằm lâu , ít vận

động xoay trở , xoa bóp , mang vớ bó chi , thuốc kháng đông …

4. Co cứng chi (spasticite) : vật lý trị liệu , thuốc giãn cơ (Lioresal , Baclofen ) , phẫu thuật Neurotomie , DREZ …

cần chú ý vai trò của vật lý trị liệu trung tâm Phục hồi chức năng Tủy sống .

VIII. BIẾN CHỨNG