Bài giảng Chiến lược mới chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị (new strategy of diagnosis and treatment of resistant hypertension)

Ợ Ợ

Ẩ ƯƯ C M I CH N ĐOÁN Ẩ C M I CH N ĐOÁN

CHI N LẾCHI N LẾ Ử Ử

Ế Ế

Ớ Ớ VÀ X TRÍ TĂNG HUY T ÁP VÀ X TRÍ TĂNG HUY T ÁP KHÁNG TRỊ KHÁNG TRỊ (New Strategy of Diagnosis and Treatment of (New Strategy of Diagnosis and Treatment of Resistant Hypertension ) Resistant Hypertension )

BS Nguyễn Thanh Hiền BV Nhân Dân 115

Ộ

N I DUNG

ầ ị M ở đ u: lý do, đ nh nghĩa

ể Đ c ặ đi m và nguyên nhân

ệ Đánh giá b nh nhân

ề Đ ngh ị ị đi u trề

ế ậ K t lu n

ệ

B nh án

ữ

ổ

ớ

ỡ

ạ

BN n 56 tu i. TC :

ợ

ĐT:

ố ạ ệ THA , b nh m ch vành, r i lo n m máu, viêm kh p không hút thu cố ư u 45 ly/ng ố U ng r hydrochlorothiazide 12,5mg enalapril 20mg 2 l nầ atenolol 100mg nifedipine XL 60mg simvastatin, aspirin ibuprofen 600mg

ợ ứ ớ

Đư c g i t

i chuyên gia THA v i ch n

ẩ đoán : THA kháng trị

ớ ạ

ộ

ương đ II. Phù 2 chân 2+ ệ

HA 170/95 mmHg, M ch: 84 BMI 32 ổ ắ Đáy m t : t n th ạ ừ XN: bt, ngo i tr albumin ni u 325mg/24h và GFR < 60 .mL/ph

ị

ế

Nguyên nhân THA kháng tr trên BN này? Nên ĐT như th nào?

Cardiology. 2010: 643-647

ự

D báo t l

ế ớ

ế ỉ ệ ăng huy t áp trên toàn i.

th gi

60% increase

1.15B

1.15 B

2000 2025 (projected)

700

639

600 s n o

24% increase

i l l i

M

500

413

400

333

300 Developed Countries

Developing Countries

Kearney PM et al. Lancet. 2005;365:217223.

ăng g p ấ đôi v i m i

ớ ỗ đ ộ Nguy cơ tim m ch tạ tăng 20/10mmHg HA tâm thu và tâm trương*

CV mortality risk

115/75

135/85

155/95

175/105

SBP/DBP (mm Hg)

*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Tỉ lệ điều trị THA còn rất thấp

Treated

Untreated

Patients (%)

100%

80%

60%

40%

47

20%

32

27

26

25 England Sweden Germany Spain

Italy Korea*

Gần một nửa bệnh nhân THA điều trị không đạt mục tiêu, ñaëc bieät BN ÑTÑ, suy thaän

* Including not diagnosed & diagnosed but not treated Source: Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17; Korea National Health and Nutrition Survey 2005

ầ

ổ

ệ

ề

ị

C n thay

đ i trong quan ni m đi u tr

ấ ạ ầ

ự ố ầ ỉ • ª Th t b i toàn c u trong ĐT THA • ª L a ch n thu c ban ọ đ u ch chú tr ng ạ ọ đ n h ế

áp!

ưa quan tâm đúng m cứ

ớ ệ

ủ ế ậ ổ • ª BN và BS đ u chề • ª Hi u qu c a ĐT s m ả ủ • ª ĐT THA ch y u t p trung vào t n th ương cơ

Basile.JN and Chrysant S: the importance of early antihypertension efficacy: the role of ARBs therapy. J of Human Hypertension. 2006; 20: 169-175.

quan đích

ủ

ớ

ợ

ệ

ả ạ L i ích c a hi u qu h áp s m (<3 tháng)

Basile.JN and Chrysant S: the importance of early antihypertension efficacy: the role of ARBs therapy. J of Human Hypertension. 2006; 20: 169-175.

ủ ế ậ

ổ

ĐT THA ch y u t p trung vào t n th

ương

cơ quan đích

ầ ấ

ạ ụ ố đ ể đ t m c tiêu:

ề C n r t nhi u thu c ố ợ ph i h p???

Trial

No. of Antihypertensive Agents 1

Target BP (mm Hg)

UKPDS1

DBP (cid:0) 85

ABCD2

DBP (cid:0) 75

MDRD3

MAP (cid:0) 92

HOT4

DBP (cid:0) 80

AASK5

MAP (cid:0) 92

IDNT6

SBP (cid:0) 135/DBP (cid:0) 85

ALLHAT7

SBP (cid:0) 140/DBP (cid:0) 90

5. Kusek JW et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S. 6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998-3007.

1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713. 2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. 3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29:641-650. 4. Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

ợ ợ

ố S lốS lố ưư ng thu c dùng t ố ng thu c dùng t

ờ ờ ng d n theo th i ăăng d n theo th i

ố ợ ố ợ

ầ ầ gian: ph i h p??? gian: ph i h p???

1 Drug

2 Drugs

(cid:0) 3 Drugs

2.02.0

2 ALLHAT 100

1.71.7

1.6

80 )

1.41.4

1.31.3 %

A v e r a g e

1.2

60

0.8

40 ( s t n e i t a P

# o f d r u g s

0.4

20

0 6 mos

1 yr

3 yr

5 yr

Blood pressure controlled <140/90 mmHg

49.8%

55.2%

62.3%

65.6%

Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393405.

ị

Đ nh nghĩa : ị

ố ấ ụ

ộ ở đ t ạ đư c HA ợ ụ ế ơ ch tác d ng ợ ể i ti u,

ợ li u t i

ợ ể ầ ỏ đòi h i th i gian 36 tu n).

ợ ị ị ẩ đoán hay chưa đi u ề ứ đư c coi là THA kháng tr dù m c HA lúc

ầ THA đư c g i là kháng tr là khi không ợ ọ ế đ 3 thu c có c ấ m c tiêu b t ch p ch ố khác nhau, trong đó lý tư ng có 1 thu c là l ở ề ố đa trong kho ng th i gian thích h p thư ng ờ ờ ả ờ i ti u Thiazide (VD l ợ ớ đư c ch n ữ Nh ng BN THA m i tr không ban đ u là bao nhiêu.

ố t nh ưng c n ầ (cid:0) ố ạ 4 thu c h

(1) Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008. (2) Sica.DA & Kaplan.NM: Resistant hypertension. In Izzo.JL et al: Hypertension primer. 4th. 2008, p: 348-351.

ể BN dù HA ki m soát t áp cũng coi là THA kháng tr .ị

ỉ ệ

T l

và tiên l

ư ngợ

T l

ỉ ệ :

ờ ộ

 Tùy thu c nghiên c u và th i gian theo dõi ứ  Kho ng 12% ả

Tiên lư ng:ợ

ế ợ ề  X u vì th ấ

ủ ở ế ố ớ ư ng k t h p v i nhi u y u t ờ ư đái tháo đư ng, ấ ạ đ i th t trái

ậ ờ ạ nguy cơ tim m ch khác nh ưng th lúc ng , phì ứ ộ h i ch ng ng ặ và/ ho c suy th n.

Ộ

N I DUNG

ầ ị M ở đ u: lý do, đ nh nghĩa

ể Đ c ặ đi m và nguyên nhân

ệ Đánh giá b nh nhân

ề Đ ngh ị ị đi u trề

ế ậ K t lu n

ể

ị Đ c ặ đi m BN k t h p v i THA kháng tr ế ợ ớ

ớ

ầ

ề

ấ

ở ế ố ớ Ỹ ổ L n tu i HA lúc đ u cao ậ M p phì Ch ế đ ộ ăn nhi u mu i ố ạ ậ Suy th n m n Đái tháo đư ngờ ạ Phì đ i th t trái ữ ớ i N gi Da đen ố S ng vùng đông nam nư c M . Y u t gien

Nguyên nhân THA kháng trị

ứ

1. Tăng HA th phát.

ị ộ

ề

ợ

2. Đi u tr n i khoa không thích h p hay không h p lý .

ề

ị 3. BN không tuân th chủ ương trình đi u tr

ổ

4. Tăng HA tâm thu

ờ ớ ngở ư i l n tu i.

ố

5. Dùng thu c gây t

ương tác.

ứ

ể

ậ

ộ

6. M p phì và h i ch ng chuy n hoá

ứ

Nguyên nhân THA kháng trị Nguyên nhân THA th phát:

ặ

Nguyên nhân thư ng g p: ậ

ậ

ứ

ờ ệ +B nh nhu mô th n. ạ ệ +B nh m ch máu th n. ế ệ +B nh tuy n giáp. ế t mineralocorticoid quá m c. +Ti ế t glucocorticoid quá m c. +Ti ủ ạ ộ ẹ đ ng m ch ch . +H p eo ứ ủ ưng th lúc ng . ở ộ +H i ch ng ng ặ ế Nguyên nhân hi m g p:

ế ậ

ệ ầ ả

ầ

ạ

ầ

ố

+Tăng canci máu do cư ng tuy n c n giáp. ờ ương. +U h th n kinh trung ả ạ +Suy ph n x xoang c nh (Baroreflex). +To đ u chi (Acromegaly). +Tình tr ng lo âu, r i lo n tâm th n.

Nguyên nhân THA kháng tr ị

ị Đi u tr không thích h p:

ố ợ ể

ợ i ti u

ố

ưa

Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498-512 Opie.LH & Gersh.BJ: Drugs for the Heart. 7th 2009. p: 200.

ề  Dùng thu c l chưa đúng  Ph i h p thu c: ch ố ợ h p lýợ

ị Đi u tr không thích h p:

ố ợ ể

ợ i ti u

ố

ưa

Nguyên nhân THA kháng tr ị

Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007 p: 498-512 Opie.LH & Gersh.BJ: Drugs for the Heart. 7th 2009. p: 200.

ề  Dùng thu c l chưa đúng  Ph i h p thu c: ch ố ợ h p lýợ

ợ

ề

ị

Nguyên nhân THA kháng tr ị Đi u tr không thích h p:

Sympathetic nervous system Renin-angiotensin system Total body sodium

BN 1 BN 2 BN 3

“The net is cast wider”

Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498-512 Opie.LH & Gersh.BJ: Drugs for the Heart. 7th 2009. p: 200.

Nguyên nhân THA kháng trị Nguyên nhân khác

ủ ủ

ăng th ể

ợ ăng cung lư ng tim và t i t n th

ương cơ quan đích

ậ

ộ ọ ầ ăng đ l c c u th n

ạ

ứ

ạ

ố

ạ đ i m ch máu và r i lo n ch c

ạ

ả

ể ăng kích ho t giao c m

ậ ể

Tuân th c a BN Tăng HA tâm thu đơn đ cộ ương tác ấ Các ch t gây t ộ ứ M p phì và h i ch ng chuy n hoá: ầ ố (1).Tăng t n s tim , t ẫ ớ ổ ạ tích trong lòng m ch., d n t ạ như phì đ i th t trái, suy tim, và t ấ ạ gây ti u ể đ m vi. ạ (2).Tăng co m ch , phì ạ ộ năng n i m ch ệ ạ (3).Tăng ho t hóa h RAA (4).N ng ồ ộ đ insulin cao có th t Naữ và tăng gi

Ộ

N I DUNG

ầ ị M ở đ u: lý do, đ nh nghĩa

ể Đ c ặ đi m và nguyên nhân

ệ Đánh giá b nh nhân

ề Đ ngh ị ị đi u trề

ế ậ K t lu n

ĐÁNH GIÁ BN

ả ụ

ứ

ương cơ quan đích?

ử ụ ề ộ ị ủ đi u tr và s d ng

ờ ị ư ng h p, THA kháng tr là

ề ế ố ặ

ở ợ ứ ăn m n quá m c ậ ủ ưng th lúc ng , và suy th n

ằ ạ ấ ặ ị ự Có ph i là THA kháng tr th c th hay không? Các nguyên nhân làm THA kháng tr nhị ư THA th phát, tương tác thu c...?ố M c ứ đ t n th ộ ổ Đánh giá chính xác m c ứ đ tuân th ỹ đúng k thu t Lưu ý: Trong h u h t các tr ậ do nhi u y u t đó m p phì , ộ h ng ngày, h i ch ng ng ờ ế ố ư ng g p nh t. m n là các y u t ậ đo HA? ế ầ , trong ứ th

CHI N Ế LƯ C Ợ ĐÁNH GIÁ

Crawford.M: Cardiology 3th 2010

ĐÁNH GIÁ BN

ủ

ộ

ề ử ệ Ti n s b nh Đánh giá m c ứ đ tuân th Khám Theo dõi HA 24h ( holter HA )

ệ

ơn

ở ề

ứ

nhà. ị ệ đi u tr quá m c

ở ệ b nh vi n luôn cao h ể ặ ụ ờ

b nh

đo

ấ ư th .ế ờ ư ng xuyên khi ệ ổ ậ

ệ

ắ

+BN đo HA ệ +BN hay có bi u hi n các d u hi u như chóng m t, t t HA t ở ệ ữ ư i HA cao th +Nh ng ng ương cơ quan đích ấ ưng không có d u hi u t n th ệ vi n nh ạ ấ (dày th t trái,

đáy m t, b nh th n m n)

ĐÁNH GIÁ BN

ị BN THA kháng tr :

Đánh giá sinh hoá: Xét nghi m ệ đòi h i ỏ ở

ể

+XN v chuy n hoá: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat,

Glucose,

ề BUN, Creatinin.

ể

ớ ờ

ạ

ọ

+Phân tích nư c ti u. ế ổ +Th ử đ ng th i vào bu i sáng Aldosteron, Renin huy t ế ương. ư c ti u 24h cho m i BN v i

+ Phân tích xét nghi m nệ

ị

ồ tương hay ho t tính Renin huy t t ớ ể đ giúp xác

Kali

ả

ộ

ợ ộ

ớ ậ ư ng nh p Natri và đ bài

t ế

ể ch ế đ ộ ăn bình thư ng ờ đ nh l hàng ngày, tính đ thanh th i creatinin và Aldosterone . ế

ủ

ờ

ậ

ợ

ể

ư ng th n (Pheochomocytoma), + N u nghi ng u t y th ớ c n ầ đo Metanephrine máu và nư c ti u. Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498-512 Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008.

ĐÁNH GIÁ BN

ệ

ắ

ậ

ả Tr c nghi m hình nh không xâm nh p:

ấ

ặ ệ ả th n ậ (Siêu âm), đ c bi

ụ ữ ạ ẻ ệ ấ

ộ ạ

R t khác nhau. ạ ừ ẹ Làm các xét nghi m hình nh lo i tr h p ệ ở ộ t đ ng m ch ạ ả tr , ph n , có các d u hi u lo n s n (Fibromuscular dysplama) và nh ng ữ ờ ớ có nguy cơ cao xơ v a ữ đ ng m ch.

ngư i ờ xơ cơ ngư i l n

CT b ngụ CT angiography ạ X hình MRI

ệ

ắ

ậ

ả

Tr c nghi m hình nh xâm nh p

Ộ

N I DUNG

ầ ị M ở đ u: lý do, đ nh nghĩa

ể Đ c ặ đi m và nguyên nhân

ệ Đánh giá b nh nhân

ề ị Đ ngh ị đi u trề

ế ậ K t lu n

Ị Ề

Ề

Ị

Đ NGH ĐI U TR

ế ố

ề

gây ừ

ị ề

ộ đ ng lên nhi u y u t

ị ề ệ đi u tr ph i d a theo t ng ả ự ế ố .

ổ ố ố

ố

i s ng (

đi u tr không thu c) ợ

ị ề

ị

ứ

ợ

ờ ử ụ

ố ợ

ệ

THA kháng tr luôn do nhi u y u t ậ nên, do v y vi c ể cá th , tác Nguyên t c cắ ơ b n:ả Thay đ i l ề Ch n ẩ đoán chính xác và đi u tr thích h p các trư ng h p THA th phát S d ng ph i h p thu c hi u qu . ả ố

Ề

Ị Ị Ề Đ NGH ĐI U TR

ề

ố ả

ậ i s ng: gi m cân, t p th d c

ể ụ đ u, tề ạ ỏ ố

ộ ụ ệ ề ị ủ đi u tr và áp d ng các bi n

ụ ế

ạ ủ ệ ợ ứ ư l

ị Đi u tr không thu c: ổ ố ố ăng Thay đ i l ả ăn ch t xấ ơ, ít béo và gi m mu i , lo i b các cư ng ờ thu c tố ương tác. Đ ng viên BN tuân th pháp giúp BN tuân tr nhị ư. Giáo d c và tuyên truy n ki n th c cho BN v m i ề ố ề ệ đi u ề ủ i ích c a vi c nguy h i c a b nh THA cũng nh tr .ị Gia đình và ngư i thân cùng tham gia nh c nh và ị ủ đi u tr . ề ộ đ ng viên BN tuân th

ắ ờ ở

Ề

Ị Ị Ề Đ NGH ĐI U TR

Điều trị thuốc:

- Sử dụng liều thấp nhất với giảm dần liều bất cứ

khi nào có thể được.

Bỏ các thuoác gây tương tác: - NSAID, corticoid...

- Khi bắt đầu ñiều trị với các thuốc này, phải theo dõi HA chặt chẽ, điều chỉnh chế độ thuốc hạ

áp ( tăng liều hoặc thêm thuốc mới).

- Acetaminophen sẽ là lựa chọn đầu tiên

Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498-512 Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008. 2009 Canada Hypertension Education Program Recommendation.

Ề

Ị Ị Ề Đ NGH ĐI U TR

Điều trị lợi tiểu:

- Tăng liều lợi tiểu 25-50 mg Thiazide/ ngày( ôû BN

chức năng

thận còn tốt)

- Loại tác dụng dài (Chlorthalidone).

- Sử dụng lợi tiểu quai (Furosemide, Bumetanide, Torsemide):

- Nếu chức năng thận giảm ( độ lọc cầu thận

<30-50ml/phút hay creatinin > 1,5mg%)

- Ở BN suy tim hay dùng thuốc dãn mạch trực tiếp

- Kháng Aldosterone

Ề

Ị Ị Ề Đ NGH ĐI U TR

Chiến lược phối hợp:

- Phối hợp thuốc hạ áp điều trị đúng và hợp

lý ngay nếu có chỉ định .

- Phối hợp 3 trong 5 thuốc hạ áp hàng đầu

với cơ chế khác nhau. - Caên cöù: trò số HA, bệnh và yếu tố nguy đi kèm...

cơ

Ị Ề

Ề

Ị

Đ NGH ĐI U TR

2003 ESH-ESC

2007 ESH-ESC

Thiazide diuretics

Diuretics

Beta Blocker

ARB

Beta Blocker

ARB

Alpha Blocker

CCB

ACE inhibitor

ợ ể

L i ti u th

changes

ợ

ư ng ờ đư c ph i ố ợ ừ đ uầ

h p ngay t

Ề

Ị Ề

ầ

ế

ỹ đã t m soát k các nguyên

ứ ẽ

ứ

Ị Đ NGH ĐI U TR ố ợ ế ượ c ph i h p: Chi n l ả ệ ố N u 3 thu c không hi u qu và ố nhân, thu c th 4 s là : ợ ể +Thêm l i ti u kháng aldosterone ( spironolactone hay eplerenone). ố +Thêm thu c th 4 trong nhóm thu c đ u tiên:

ể

ẹ

:β

ứ ề

ẹ

i ti u +ch n kênh canci, AECIs/ARB:

ể

ố

ợ

đư c các thu c hàng

đ u:ầ

ố

ố ầ ợ Đang dùng l i ti u + ACEIs/RAB và ch n ế ổ b sung c ch kênh cancium. ị ợ ể Đang đi u tr l .βẹ thêm ch n ợ +Trong trư ng h p không th thêm ờ thêm các thu c hàng 2.

ử

ễ

ề

ạ

ợ

ớ

ọ

ị

Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498512 35 Nguy n thanh Hi n: Chi n l

ẩ đoán và x trí THA kháng tr . Chuyên

ề đ tim m ch h c. 01/2010: 1523.

ế ư c m i ch n

Ề

Ị Ề

ế ượ

Chi n l

Ị Đ NGH ĐI U TR ố ợ c ph i h p:

ồ

ệ

ế

ố

đ 5 thu c:

ố ẫ ử ụ

ả ẹ α/ : carvedilol,

(1)S d ng ph i h p kép ch n ạ

ố ợ

ặ

ớ ể

đơn thu n, ầ đái

tháo

N u 4 thu c v n không hi u qu , dùng phác β ố ợ ộ labetalol, nevidolol thu c tính dãn m ch. ẹ ể (2)Ho c có th ph i h p v i ch n ờ thư ng dùng cho BN THA khó ki m soát kèm: ờ đư ng...

ử ụ

ẹ

ế

ị

tim >

ầ

(3)S d ng ch n kênh cancium kép: Diltiazem/verapamine +Dihyropyridine n u nh p ứ ăng tim t 60 l n phút và ch c n

t. ố

Ị Ề

Ề

ế ượ

Ị Đ NGH ĐI U TR ố ợ c ph i h p: Chi n l

ế ố ẫ ệ ả đ 5 ồ

ố ợ N u 4 thu c v n không hi u qu , dùng phác thu c:ố (4)Ph i h p ACEIs+ARB

ầ ố ổ ươ (5)B sung thu c th n kinh trung ng: clonidine,

methyldopa, rilmenidine, moxonidine

ạ ự ế (6)Dãn m ch tr c ti p: hydralazine.

Nếu đã dùng 3 thuốc, bao gồm lợi tiểu(theo tình trạng thận BN), liều tối đa Hạn chế muối

Creatinin <1.5mg/dl Xem xét LT thiazide

Creatinin >1.5mg/dl Xem xét LT quai

ặ

ớ Ư

Ư

ế

Xem xét UC aldosterone (Spironolactone ho c eplerenone) TD sát kali máu n u dùng v i CMC/ CTT

Nếu HA chưa đạt mục tiêu, cân nhắc thêm thuốc có cơ chế tác dụng khác :

Dãn mạch :ƯCMC, ƯCTT, đối kháng canci-dihydropyridin Thuốc giảm nhịp tim: ƯC beta, ƯC canci-nondihydropyridin Diltiazem,Verapamil Lợi tiểu: Ví dụ: nếu đtrị ƯCMC/ƯCTT+LT+ƯC beta thì thêm chẹn Canci-dihydropyridin; nếu đtrị ƯCMC /ƯCTT+LT+ ƯC Canci-dihydropyridin thì thêm Ưcbeta.

HA chưa ksoát & nhịp tim <55 Thêm Dãn mạch khác: Ức chế α

HA chưa ksoát & nhịp tim >55 Thêm Diltiazem hoặc Verapamil

Qui trình ph i ố h p ợ thu c ố trong đi u ề tr ị THA kháng trị

KiỂM SOÁT ?

HA VẪN CHƯA HA VẪN CHƯA KiỂM SOÁT

Calhoun.D et al: Resistant hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for high blood pressure research. Hypertension. 2008;51(April)

Black.HR et al Elliot.WJ: Hypertension. A companion to Braunwald”s heart disease. 2007;p: 505

HA vẫn chưa kiểm soát Xem xét phối hợp ức chế alpha - beta (carvediolol, labetalol, nebivolol) Dùng ƯC canci kép : Diltiazem/Verapamine + Dihydropyridine Phối hợp ƯCMC +ƯCTT : theo dõi sát Kali và creatinin Thêm thuốc tác động thần kinh trung ương : Clonidin viên uống hoặc loại dán mỗi tuần, metyldopa, rilmenidine, moxonidine Bắt đầu thuốc dãn mạch trực tiếp:

- Hydralazine (có phối hợp ƯC beta và lợi tiểu quai để ngăn phản xạ -

nhịp nhanh & phù)

- Minoxidil

- Xem xét Reserpine ở liều rất thấp

HA vẫn tăng, hội ý với chuyên gia

Ị Ề

Ề

Ị Đ NGH ĐI U TR

ệ ả ả

Lưu ý:  Ph i h p Nifedipine XL: hi u qu cao gi m huy t ế ố ợ

áp

ờ ố ế ạ ổ ố

 Xem xét thay đ i gi ố ủ ặ ớ ố dipper, u ng thu c vào t u ng thu c. N u d ng non ố ư c ng ho c sau i tr ăn t i.ố

TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757

.* Chẹn bêta có tính dãn mạch: carvedilol, nebivolol

ệ

B nh án

ổ ố ố

ố

ộ

i s ng kém ( ít v n

ậ đ ng, u ng r

ư u)ợ

ợ ể

ợ

i ti u không h p lý và không thích h p. Dùng Nifedipin

ề

ớ

ậ

đ i l

ổ ố ố i s ng ằ

ố ợ

ầ

ế ụ

Nguyên nhân: Thay đ i l Dùng NSAID ử ụ S d ng l ệ ị li u cao dù b albumin ni u ị ố ứ Đáp ng v i thu c còn kém ( nh p tim 84 dù dùng 100mg atenolol ) M p phì

41 Cardiology. 2010: 643-647

ị Đi u trề ộ Đ ng viên thay ầ Ngưng ibuprofen, thay b ng acetaminophen 1g, 34 l n/ng Dùng viên ph i h p amlodipin và benazepril 10/40mg Furosemide 40mg 2 l n/ng Ti p t c statin, atenolol, asa

ệ

B nh án

ế

ả K t qu :

ầ

sau 4 và 8 tu n: HA 155/90 mmHg và 145/85 mmHg

ị ề Đi u tr :

ầ

spironolactone 12,5mg 2 l n /ng

Sau 4 tu n:ầ

HA 130/70 mmHg

Sau 2 năm: ẫ v n duy trì HA < 130/70 mgHg

ụ

Không có tác d ng ph

42 Cardiology. 2010: 643-647

Ậ

Ế

K T LU N

ị ộ ấ đ l n trong lâm sàng

ợ ề ớ đúng và quan tâm

ầ

ị

ệ

ị

đi kèm

ớ

■ THA kháng tr là m t v n ị ự ự ưa đư c xác đ nh và th c s ch đúng ■ Nh ng ữ đi m c n nh : ớ ể đúng THA kháng trị Xác đ nh ể ế Tìm nguyên nhân n u có th Xác đ nh b nh lý Tuân th ủ đúng các bư c ch n

ẩ đoán và phác đ ồ

ề

ị

đi u tr THA kháng tr

ị ự

ừ

ố

ọ

ể

ả

L a ch n thu c theo t ng cá th và ph i theo dõi sát

ệ

ầ

Chân thành cám ơn quý ồ đ ng nghi p th y cô và ắ đã chú ý l ng nghe.

ố ợ

ắ

ớ

ố ợ

ố

ớ

ệ

Nguyên t c ph i h p, các h

ẫ ư ng d n và xu h

ư ng ph i h p thu c hi n nay

NGUYÊN T CẮ

ế ụ ộ

• Cơ ch khác nhau có tác d ng c ng h ụ ả ở ấ ặ ư ng, ở ủ ư ng lên tác d ng c a ho c ít nh t không nh h

nhau.

ế ố ợ ả ở ấ • Không đư c nh h ư ng x u lên y u t

nguy cơ khác, cũng như cơ quan đích mà nên có tác

ụ ợ d ng có l i.

ầ ừ ố • Ph i h p t ố ợ ăng d n t ng thu c.

ớ

ố ợ

ố

ệ

Nguyên t c ph i h p, các h

ư ng ph i h p thu c hi n nay

ớ ị

ớ

ề

ẫ ư ng d n và xu h ố ợ ắ ẫ đi u tr THA theo JNC VII Hư ng d n

Lifestyle modifications

Not at goal BP (<140/90 or <130/80 for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial drug choices

Hypertension without compelling indications

Hypertension with compelling indications

Stage 1 hypertension (SBP 140-159 or DBP 90-99 )

≥

Drug(s) for the compelling indications

Stage 2 hypertension (SBP 160 or DBP 100 )

Thiazide-type diuretics for most

May consider ACE inhibitor, ARB, (cid:0) -blocker, CCB, or combination

2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACE inhibitor or ARB or (cid:0) -blocker or CCB)

Other antihypertensive drugs (diuretics, ACE inhibitor, ARB, (cid:0) -blocker, CCB) as needed

Not at goal BP

The JNC Report, JAMA 2003

ố ợ

ắ

ớ

ố ợ

ớ

ố

ệ

Nguyên t c ph i h p, các h

ẫ ư ng d n và xu h

ư ng ph i h p thu c hi n nay

ề

Đ ngh

ị đi u tr ph i h p

ố

• ế ầ ấ ố đ ể đ t ạ

ụ

ị ố ợ ề thu c: ESH–ESC 2007 ầ Ơû h u h t BN, c n ít nh t 2 thu c m c tiêu.

• ề ằ đơn tr li u

ợ ị ệ ầ ể ắ đ u b ng ề ấ ố ở ề li u th p. Li u ể ăng lên khi ố ố ư ng thu c có th t

ị Đi u tr có th b t ố ợ hay ph i h p 2 thu c ố thu c hay s l c n. ầ

Tăng HA đ 23ộ

ấ

ạ

ộ

Nguy cơ tim m ch toàn b cao hay r t cao

Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87

• ố ợ ố ở ề ầ Ph i h p 2 thu c ấ li u th p ngay t ừ đ u khi :

ố ợ

ớ

ố ợ

ớ

ố

ệ

Nguyên t c ph i h p, các h

ư ng ph i h p thu c hi n nay

ắ ầ Phân t ng guy c

ẫ ư ng d n và xu h ơ tim m chạ

Other risk factors, OD or disease

Normal SBP 120–129 or DBP 80–84

High Normal SBP 130–139 or DBP 85–89

Grade 1 HT SBP 140–159 or DBP 90–99

Grade 2 HT SBP 160–179 or DBP 100–109

Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110

No other risk factors

Average risk

Low added risk

Moderate added risk

High added risk

1–2 risk factors

Low added risk

Moderate added risk

Very high added risk

Moderate added risk

High added risk

Very high added risk

3 or more risk factors, MS, OD or diabetes

Very high added risk

Established CV or renal disease

OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome

The dashed line indicates how definition of hypertension may be variable, depending on the level of total CV risk.

ố ợ

ắ

ớ

ố ợ

ớ

ố

ệ

Nguyên t c ph i h p, các h

ẫ ư ng d n và xu h

ư ng ph i h p thu c hi n nay

Ổ

T N TH

ƯƠNG CƠ QUAN DƯ I LSỚ

ESC and ESH 2007 guidline for management of AH

ắ

ớ

ố ợ

ố

ệ

ẫ ư ng d n và xu h

ư ng ph i h p thu c hi n nay

ố ợ Nguyên t c ph i h p, các h ợ

ớ ấ

Đ i tố ư ng nguy c

ơ cao/ r t cao

ặ

ộ

ề ổ

ớ ả

ệ

ặ

ương cơ quan dư i lâm sàng ặ ăng t đ c bi

t có t

i) ho c siêu âm tim

ầ ặ (đ c bi ầ

ả

ơ v a trên ĐM c nh/siêu âm

ữ ạ

ư ngợ

 HA > 180mmHg/TTh và ho c > 110mmHg/TTr  HATTh> 160mmHg kèm HATTr < 70mmHg  ĐTĐ  HCCH  > 3 YTNC tim m chạ  M t hay nhi u t n th – D y TT trên ECG ( ồ ệ đ ng tâm) t – D y ho c m ng x ả ặ – Tăng đ c ng ộ ứ đ ng m ch ộ – Tăng v a ph i creatinine máu ả ừ – Gi m ả đ c l c c u th n ộ ọ ầ ậ – Protein ni u ho c albumine ni u vi l ặ ệ ệ

ệ

ậ

ạ

ệ  Có b nh th n hay b nh tim m ch

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

ố ợ

ắ

ớ

ố ợ

ớ

ố

ệ

Nguyên t c ph i h p, các h

ẫ ư ng d n và xu h

ư ng ph i h p thu c hi n nay

RAS (cid:0)

volume (cid:0)

ACEi/ARB

CCB/Diuretic

i ti u

Thư ng là l ợ ể ờ kháng aldosterol.

2006

ở ầ

ề

ị

Kh i đ u đi u tr THA

(cid:0)

ế

ụ

ầ

20 mmHg/ HA m c tiêu kh i

N u HA tth ố ợ

ở đ u b ng ph i ố ằ ặ ƯC calci) h p nhóm ch ng renin angiotensis (LT thiazide ho c

ể

ạ

ầ

Ki m tra l

i sau 34 tu n

ế

ẫ

ụ

ố

ề

ạ

ấ

ượ

N u v n không đ t m c tiêu và đã dùng li u thu c cao nh t dung n p đ

c

ể

ạ

Ki m tra HA t

i nhà or Holter HA 24 gi

ể

ấ

ạ ừ ờ . Lo i tr ứ ấ

các ch t có th làm THA và THA th c p

Không

Qui trình ph i ố h p ợ thu c ố trong đi u ề tr ị THA kháng trị

ổ

ố ủ

ố

ớ

ế ầ

đ i kháng TT aldesterone

ẹ

ạ

ố ặ

ạ ế

ủ

ẹ Xem xét thêm ch n bêta có tính dãn m ch. Dùng n u béo phì ho c ng

ở ưng th khi ng

ế

Có ạ ế ờ ố u ng thu c.N u d ng non Xem xét đ i gi ư c ng ho c sau i. ố ặ ố i tr dipper, u ng t ăn t ẹ ố N u c n thêm thu c, xem xét dùng ch n bêta có tính dãn m ch, dùng ch n TT aldosterone n u béo phì or ng

ủ ưng th khi ng ở

i sau 34

ạ ể Ki m tra l tu nầ Chưa đ t m c tiêu HA ạ ụ

ộ

ẩ H i ch n chuyên gia THA

TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757

. Chẹn bêta có tính dãn mạch: carvedilol, nebivolol

ả

ế ố

Gi m HA 2 mmHg giúp làm gi m 710% bi n c tim m ch ộ

ạ ứ ề ứ

• Phân tích g p 61 nghiên c u ti n c u, quan

sát

ệ

ờ ớ ư i l n ệ ệ • 1 tri u ng • 12,7 tri u b nh nhân n ăm

ơ ả Gi m 7% nguy c ệ ử vong b nh tim t ụ ộ ế thi u máu c c b .

ả Gi m 2 mmHg HA tâm thu

ơ ỵ

Gi m 10% nguy c đ t quộ ử t

ả vong do

ứ ợ ợ Nguy cơơ và l và l Nguy c

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

ị ị ị ề ợ đđã ã đưđư c ch ng minh đđi u tr THA i u tr THA i ích ức ch ng minh ề ị ợ i ích ế ầ ề t. i u tr THA là c n thi đđi u tr THA là c n thi ế ầ ề t.

Bài giảng Chiến lược mới chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị (new strategy of diagnosis and treatment of resistant hypertension) - BS. Nguyễn Thanh Hiền

Ợ Ợ

Ẩ ƯƯ C M I CH N ĐOÁN Ẩ C M I CH N ĐOÁN

CHI N LẾCHI N LẾ Ử Ử

Ế Ế

Ớ Ớ VÀ X TRÍ TĂNG HUY T ÁP VÀ X TRÍ TĂNG HUY T ÁP KHÁNG TRỊ KHÁNG TRỊ (New Strategy of Diagnosis and Treatment of (New Strategy of Diagnosis and Treatment of Resistant Hypertension ) Resistant Hypertension )

BS Nguyễn Thanh Hiền BV Nhân Dân 115

Ộ

N I DUNG

ự

ế ớ

ế ỉ ệ ăng huy t áp trên toàn i.

60% increase

1.15B

1.15 B

2000 2025 (projected)

700

639

600

s n o

24% increase

i l l i

M

500

413

400

333

300

Developed Countries

Developing Countries

ớ ỗ đ ộ Nguy cơ tim m ch tạ tăng 20/10mmHg HA tâm thu và tâm trương*

Tỉ lệ điều trị THA còn rất thấp

Patients (%)

47

32

27

26

26

25

England Sweden Germany Spain

Italy Korea*

Gần một nửa bệnh nhân THA điều trị không đạt mục tiêu, ñaëc bieät BN ÑTÑ, suy thaän

* Including not diagnosed & diagnosed but not treated Source: Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17; Korea National Health and Nutrition Survey 2005

ầ

ổ

ệ

ề

ị

ủ

ớ

ợ

ệ

ả ạ L i ích c a hi u qu h áp s m (<3 tháng)

ủ ế ậ

ổ

ương

ầ ấ

ạ ụ ố đ ể đ t m c tiêu:

ề C n r t nhi u thu c ố ợ ph i h p???

Trial

No. of Antihypertensive Agents 1

Target BP (mm Hg)

UKPDS1

ABCD2

MDRD3

HOT4

AASK5

IDNT6

ALLHAT7

ợ ợ

ố S lốS lố ưư ng thu c dùng t ố ng thu c dùng t

ờ ờ ng d n theo th i ăăng d n theo th i

ố ợ ố ợ

ầ ầ gian: ph i h p??? gian: ph i h p???

1 Drug

2 Drugs

2.02.0

2

ALLHAT 100

1.71.7

Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393405.

R t khác nhau. ạ ừ ẹ Làm các xét nghi m hình nh lo i tr h p ệ ở ộ t đ ng m ch ạ ả tr , ph n , có các d u hi u lo n s n (Fibromuscular dysplama) và nh ng ữ ờ ớ có nguy cơ cao xơ v a ữ đ ng m ch.