CHIẾN LƯỢC HÌNH ẢNH
TRONG CHẨN ĐOÁN
BỆNH LÝ BỤNG CẤP
TS.BS. Võ Tấn Đức BSCK2. Lê Duy Mai Huyên Khoa Chẩn đoán Hình Ảnh – Bv. Đại học Y Dược
NỘI DUNG
2. Hình ảnh một số bệnh lý bụng cấp thường gặp
1. Chiến lược hình ảnh trong bệnh lý bụng cấp - vai trò các phương tiện hình ảnh - chiến lược
ĐAU BỤNG
• Rất thường gặp • Cấp cứu ? • Nguyên nhân ?
Bệnh sử + Khám lâm sàng + Xét nghiệm:
KHÔNG ĐỦ chẩn đoán chính xác (EL 1)
Bệnh sử + Khám lâm sàng +/- Xét nghiệm:
ĐỦ để PHÂN LOẠI bệnh cấp cứu hay không CHỈ ĐỊNH xét nghiệm HÌNH ẢNH phù hợp (EL 2)
Vị trí đau (Chứng cứ loại C)
MSCT (Loét DD, Viêm tụy cấp)
Siêu âm (Viêm TM cấp Viêm gan Abscess gan U gan vỡ)
MSCT (Viêm ruột thừa)
MSCT (Viêm túi thừa đại tràng)
N = 1021
EL: A2
• Khám LS + MSCT giúp:
- Δ đúng tình trạng cấp cứu: 89% - Δ đúng nguyên nhân đau bụng: 61-96%
• Khám LS + Siêu âm: - Δ đúng tình trạng cấp cứu: 70% - Δ đúng nguyên nhân đau bụng: 53-83%
X QUANG BỤNG
• Vai trò HẠN CHẾ
• Không giúp phân loại tình trạng cấp cứu hay không.
• Chỉ chẩn đoán đúng nguyên nhân đau bụng trong 47-56%.
• Âm giả cao.
trong bệnh lý bụng cấp • Chỉ thực hiện XQ bụng trong một số TH cụ thể, giúp giảm XN không cần thiết 1. Thủng tạng rỗng 2. Tắc ruột 3. Sỏi hệ niệu 4. Tìm dị vật
(EL A2)
X QUANG BỤNG/ THỦNG TẠNG RỖNG
HẠN CHẾ
• Độ nhạy: 50-80%
(+)
• Vị trí • Nguyên nhân
MSCT ??? (-) • NPV thấp
Độ nhạy # 50-80%
Thủng ruột do hoại tử ruột/ Tắc ĐM MTTT và ĐMCB
X QUANG BỤNG/ SỎI HỆ NIỆU
Độ nhạy: 44 - 77% Độ đặc hiệu: 80 - 87% PPV : 57%
cấp các thông tin:
- Sỏi ? - Phương tiện HA tốt phải cung
Kích thước sỏi Vị trí sỏi Thành phần sỏi Tắc nghẽn ? - MPR dễ dàng tạo ra hình ảnh đa mặt phẳng với liều tia thấp
X QUANG BỤNG/ TẮC RUỘT
Có TẮC RUỘT
• 50-60%: XQ (+) • 20-30 %: XQ không thể
kết luận
• 10-20%: XQ (-)
Phải trả lời : 1. Tắc ruột ? 2. Vị trí tắc ? 3. Mức độ tắc ? 4. Nguyên nhân ? 5. Biến chứng ? 6. Tắc ruột so thắt ?
NC Frager et al • TR hoàn toàn: Độ nhạy 100% MSCT; 46% XQ • TR không HT: Độ nhạy 100% MSCT; 30% XQ
BN nam, 70 tuổi. BCLS: Tắc ruột TC: K trực tràng đã mổ nối đại trực tràng
MRI TRONG BỆNH LÝ BỤNG CẤP
• Hiện nay chưa được
• MRI không tiêm thuốc, 1.5T
sử dụng nhiều • Chủ yếu chỉ định cho các TH đau bụng/ thai phụ mà US chưa tìm được nguyên nhân phù hợp.
• Một vài NC số lượng mẫu ít – trung bình: Chính xác
+ Δ VRT + Δ sỏi hệ niệu + Δ sỏi đường mật
CÁCH TIẾP CẬN HÌNH ẢNH
1. Câu hỏi lâm sàng ? 2. Chẩn đoán hoặc loại trừ các bệnh cấp cứu
3. Tìm các dấu hiệu bất thường không đặc hiệu
thường gặp
VIÊM RUỘT THỪA
Hình ảnh RT bình thường:
• ĐK ngoài – ngoài < 6mm • Đè xẹp, lòng có khí • Mỡ xung quanh không thâm
nhiểm
Ruột thừa viêm • ĐK ngoài – ngoài > 6mm • Lòng căng, chứa dịch • Thành dày và bắt thuốc mạnh • Mỡ xung quanh thâm nhiểm
VIÊM RUỘT THỪA
VRT có biến chứng: - Sỏi phân ? - Thành RT mất liên tục Abscess RT
(Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp)
Viêm phúc mạc RT - VRT hoại tử: RT căng, lòng chứa khí thay vì dịch, thành không bắt thuốc
- KT là DH quan trọng nhất - Người bình thường: KT >/= 6mm
- Tắc ruột do VRT
VIÊM RUỘT THỪA
• US hay MSCT • MSCT + thuốc cản
quang ?
• US + LS điển hình VRT có tiếp tục chụp MSCT ? • Mổ cấp cứu hay mổ CC có trì hoãn, điều trị nội
* ∆ mức độ nghiêm trọng VRT quan trọng cho việc lên kế hoạch điều trị
VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG
• DH thay đổi tùy vào giai đoạn bệnh • Dấu hiệu GĐ cấp - P/ư thâm nhiễm mỡ cạnh ĐT - Túi thừa có bờ xóa mờ nằm trong vùng thâm nhiễm mỡ - Dày thành ĐT có túi thừa viêm (dày đồng tâm, còn cấu trúc
lớp, thường < 5mm, thường dài > 5cm)
- Sung huyết các m/m vùng viêm: dh “chân rết” • DH GĐ muộn: Abscess +/- túi thừa viêm
VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG
TẮC RUỘT
MSCT TẮC RUỘT: - Ruột giãn >/= 3cm cạnh ruột xẹp - Vùng chuyển tiếp: Vị trí, nguyên nhân tắc, dự đoán mức độ tắc * DH phân trong ruột non
- Tắc ruột quai kín - Δ≠: Giả tắc
Dày thành ruột do Adenocarcinoma
- Quai ruột giãn + quai ruột xẹp - DH mỏ chim
TẮC RUỘT QUAI KÍN
- Nguyên nhân: + Xoắn ruột + TV nội + Dây dính chẹn 2 đầu + Tắc ĐT + van HMT đóng - Hình ảnh: + Có 2 vị trí chuyển tiếp + Dấu hiệu thiếu máu ruột
Tắc ruột quai kín có biến chứng thiếu máu ruột
THIẾU MÁU RUỘT (ĐỘNG MẠCH)
- Thành ruột bắt thuốc ≠ - Kém không bắt thuốc - Thành ruột mỏng - Phù mạc treo
• DH trực tiếp: Huyết khối SMA • DH thiếu máu ruột:
• DH biến chứng do thiếu máu ruột - Khí thành ruột/ trong TMC - Dịch máu trong ổ bụng
THIẾU MÁU RUỘT (TĨNH MẠCH)
SMV
• DH thiếu máu ruột:
• DH trực tiếp: Huyết khối
- Thành ruột bắt thuốc ≠ - Kém không bắt thuốc - Thành ruột DÀY - Phù mạc treo RÕ - THBH (+)
THIẾU MÁU RUỘT (DO GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN)
• Không tắc mạch mạc treo • ↓ V tuần hoàn: co mạch
- Dòng chảy chậm Thành
ruột bắt thuốc mạnh
tạng:
thuốc
- Xẹp IVC - AO nhỏ, tăng quanh mạnh - Tuyến thượng thận tăng bắt
VIÊM TÚI MẬT CẤP
Túi mật căng đẩy phúc mạc thành bụng trước
• Đau ¼ trên (T) US • ∆ hoặc loại trừ VTM cấp • US: - Sỏi hoặc bùn mật - Túi mật căng - Thành dày ≥ 3mm, tách lớp (±) - Murphy US (+) - Phản ứng viêm quanh TM: Dịch/
Thâm nhiễm mỡ
VIÊM TÚI MẬT CẤP
- Hình ảnh MSCT # US - Gđ sớm: DH mờ nhạt hơn US - Một số tính chất cộng nhờ khảo
sát t/c tưới máu
• TM căng, d ngang ≥ 5cm • Thành dày ≥ 3mm, tăng quang • Dịch/ thâm nhiễm mỡ quanh
TM: Rõ ràng hơn US
• Sỏi (±) • Tăng đậm độ dịch mật • Rối loạn tưới máu gan quanh túi
mật (±)
• DH biến chứng >> US
VIÊM TÚI MẬT CẤP
VTM có biến chứng: - Thành TM thiếu máu,
không bắt thuốc - Hoại tử, thủng tạo
abscess
- Viêm túi mật khí thũng
(Emphysematous cholecystitis)
VIÊM TỤY CẤP
• ∆= LS, XN • Vai trò CT:
– Xác định VTC – Loại trừ bệnh lý ≠ – Độ nặng không tương quan tổn thương trên hình MSCT vài ngày đầu, tương quan tốt > 48-72g
– Phát hiện sớm tắc mật – Gan nhiễm mỡ ? – Phát hiện biến chứng
Nguyên nhân
Viêm tụy hoại tử toàn bộ nhu mô thấy rõ ở N3
VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Cần loại trừ/ Đau bụng trên hoặc hông cấp, lan ra lưng
DẤU HIỆU
- Thâm nhiễm mỡ quanh ĐMC - Tụ máu khoang sau phúc mạc - Thoát mạch thuốc cản quang
Liềm đậm độ cao quanh ĐMC
Vôi hóa nội mạc mất liên tục
Draped aorta sign
Tangential calcium sign
TÓM LẠI • Nguyên nhân đau bụng rất đa dạng, bao gồm nhiều chuyên ngành khó khăn trong lựa chọn phương pháp chẩn đoán
câu hỏi lâm sàng cụ thể
• X quang có vai trò rất hạn chế không có vai trò
• Không có chiến lược nào là hoàn hảo phải có
gì trong bệnh lý bụng cấp
nghiệm không cần thiết
• HD ACR hay Conditional CT ? • Chiến lược tốt đúng, kịp thời và hạn chế các xét
