CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Đàm Thị Quỳnh Liên
11/2/2015
1
Nội dung chính
Định nghĩa chửa ngoài tử cung Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị
11/2/2015
2
Định nghĩa
Thai ngoài tử cung (Grossese Extra Uterine
GEU) là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh,
làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử
cung.
11/2/2015
3
Nguyên nhân
Gồm tất cả những nguyên nhân ngăn
cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của
trứng qua vòi trứng để vào buồng tử
cung. Thƣờng gặp là do biến dạng và
thay đổi nhu động vòi trứng:
Viêm vòi trứng (hay gặp nhất) .
11/2/2015
Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép
4
Nguyên nhân
Dị dạng vòi trứng, hoặc vòi trứng bị co
thắt bất thƣờng.
Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trƣớc
đó trên vòi trứng, các phẫu thuật vùng
bụng, hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử
cung.
Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin.
11/2/2015
5
Nguyên nhân
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nhƣ kích
thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ
tinh trong ống nghiệm...
Tiền sử vô sinh.
11/2/2015
6
Vị trí
Vòi trứng: 95 - 98%
Buồng trứng: 0,7 - 1%
Ổ bụng: hiếm gặp
11/2/2015
Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%
7
Vị trí
Nếu chửa ở vòi trứng, phôi có thể làm tổ ở
4 vị trí khác nhau:
Đoạn bóng: 78%
Đoạn eo: 12%
Đoạn loa: 5%
Đoạn kẽ: 2%
11/2/2015
8
Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Vòi trứng và tử cung :
- Vòi trứng không đủ điều kiện cho thai làm tổ vì:
Niêm mạc vòi trứng mỏng, không biến đổi nhƣ
niêm mạc tử cung. Do đó thai chỉ phát triển một
thời gian và biến chứng xảy ra
- Tử cung to hơn bình thƣờng, niêm mạc tử cung
dày hơn do hormon thai nghén
11/2/2015
9
Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm
thủng vòi trứng, hoặc do vòi trứng căng to làm
vỡ vòi, mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào
ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau:
+ Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng
+ Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và
đƣợc khu trú lại, tạo ra khối máu tụ.
11/2/2015
10
Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây
sẩy và chảy máu:
Nếu máu chảy khu trú trong vòi trứng gọi là ứ máu
vòi trứng.
Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở
Douglas hoặc ở cạnh tử cung và đƣợc ruột, mạc
treo, mạc nối bao lại tạo thành khối máu tụ.
Nếu bọc thai sẩy, máu chảy ồ ạt gây tràn ngập máu
ổ bụng.
11/2/2015
11
11/2/2015
12
TRIỆU CHỨNG
TRIỆU CHỨNG
CƠ NĂNG
THỰC THỂ
CẬN LÂM SÀNG
Tắt kinh Đau bụng Ra máu âm đạo
HCG Siêu âm Soi ổ bụng
Cổ tử cung: Tử cung Có khối cạnh tử cung
11/2/2015
13
Các thể lâm sàng
• Chửa ngoài TC chƣa vỡ • Chửa ngoài TC thể ngập máu ổ bụng • Huyết tụ thành nang • Chửa ngoài TC không phải ở VTC:
11/2/2015
• Chửa trong ổ bụng • Chửa ở buồng trứng • Chửa ống cổ TC • Chửa vết mổ tử cung cũ???
14
Chẩn đoán
Dựa vào lâm sàng:
• RLKN: chủ yếu là chậm kinh
• Đau bụng hạ vị
• Ra máu ÂĐ
• 3 triệu chứng: 65 – 70%
• TC nhỏ hơn tuổi thai
• Khối cạnh TC
11/2/2015
• Cùng đồ Douglas
15
Chẩn đoán
Dựa vào siêu âm ĐDAĐ:
• Dấu hiệu trực tiếp
• Điển hình: có hình nhẫn, túi noãn hoàng, phôi,
tim thai
• Không điển hình: khối hình nhẫn, khối dạng
nang, khối âm vang hỗn hợp
11/2/2015
16
Chẩn đoán
Dựa vào siêu âm ĐDAĐ:
• Dấu hiệu gián tiếp
• BTC rỗng
11/2/2015
• Dịch ổ bụng, dịch Douglas
17
Chẩn đoán
Dựa vào kết hợp LS - SÂ ĐDAĐ - hCG:
• LS: tắt kinh, đau bụng, ra máu ÂĐ
• SÂ ĐDÂĐ: dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp
• hCG > 1000 – 1500UI/l
Độ nhạy: 90 – 95%
Độ đặc hiệu: 95%
11/2/2015
18
Chẩn đoán
Dựa vào Soi ổ bụng:
• Tiêu chuẩn vàng
• Kết hợp điều trị • Giúp đánh giá VTC, tiểu khung →có giá trị
trong tƣ vấn, điều trị vô sinh
11/2/2015
19
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị chửa ngoài tử cung
Giải quyết khối chửa
Giảm tối đa tỷ lệ tử vong
Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung
Duy trì khả năng sinh sản
11/2/2015
20
Các phƣơng pháp ĐT
bảo tồn
11/2/2015
21
Phƣơng pháp theo dõi
Chỉ định:
– GEU chƣa vỡ
– hCG < 1500UI/l
– hCG giảm sau 48h
– Bệnh nhân hợp tác và có thể theo dõi thời
gian dài
11/2/2015
22
Phƣơng pháp theo dõi
Phác đồ:
– TD sát tại bệnh viện
– Không giao hợp hoặc khám tiểu khung
11/2/2015
– Định lƣợng hCG và SA ĐDÂĐ mỗi 48 giờ
23
Phƣơng pháp theo dõi
Đánh giá kết quả:
– Tiên lƣợng tốt nếu hCG liên tục giảm
11/2/2015
– Khỏi bệnh khi hCG < 25UI/l – Nếu GEU tồn tại → điều trị MTX hoặc mổ NS
24
Phƣơng pháp điều trị MTX
Chỉ định:
– Huyết động ổn định
– Không có máu hoặc có rất ít máu trong bụng
– Muốn có thai trong tƣơng lai
– Có điều kiện theo dõi lâu dài
11/2/2015
– Không có CCĐ của MTX
25
Phƣơng pháp điều trị MTX
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: (đủ)
– GEU chƣa vỡ
– hCG < 5000UI/l
– SÂ ĐDAĐ: khối chửa ≤ 3cm, không có hoạt
động TT, không có túi noãn hoàng, dịch cùng
đồ ≤ 15mm
– Huyết động ổn định
11/2/2015
– CTM, chức năng gan, thận bình thƣờng
26
Phƣơng pháp điều trị MTX
Theo dõi điều trị:
– Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng
– Theo dõi nồng độ hCG và SÂ ĐDAĐ mỗi
tuần cho đến khi nồng độ hCG ≤ 25UI/l
– Tiêm mũi MTX tiếp theo khi nồng độ hCG
giảm < 30% sau mỗi tuần. Tối đa 3 mũi
– XN lại CTM trƣớc mỗi lần tiêm
11/2/2015
27
Phƣơng pháp điều trị MTX
Tác dụng không mong muốn khi ĐT:
– Đau bụng tăng trong vòng 3 – 7 ngày đầu
điều trị (chiếm 2/3 trƣờng hợp)
– Tăng hCG trong 3 ngày đầu
11/2/2015
– Ra máu ÂĐ
28
Phƣơng pháp điều trị MTX
Tác dụng không mong muốn của thuốc Nôn và buồn nôn Viêm dạ dày Tiêu chảy, khó chịu ở bụng Viêm phổi khu trú Kích ứng da Suy chức năng gan Giảm bạch cầu trung tính (hiếm gặp) Rụng tóc
11/2/2015
29
Phƣơng pháp điều trị MTX
Chỉ định phẫu thuật nội soi: khi có một
trong các dấu hiệu sau:
– Có dấu hiệu vỡ khối chửa
– SA lƣợng dịch cùng đồ > 15mm
– Xuất hiện tim thai
– Nồng độ hCG sau 3 lần tiêm MTX không
giảm
11/2/2015
30
Phƣơng pháp điều trị MTX
Kết quả điều trị (Tại BVPSTƢ):
– Thành công: 91,4%
– Ƣu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, hầu nhƣ
không có tác dụng phụ, hiệu quả kinh tế cao
– Nhƣợc điểm: mất thời gian theo dõi, định
lƣợng hCG nhiều lần
11/2/2015
31
Phƣơng pháp điều trị MTX
Một số cách điều trị khác:
MTX đa liều: MTX xen kẽ với thuốc giải độc
– MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp ngày 1,3,5,7
– Folinat canxi 5mg tiêm bắp ngày 2,4,6,8
MTX tiêm trực tiếp vào khối chửa dƣới SA
hoặc soi ổ bụng
MTX kết hợp với các
thuốc khác:
Mifepristone
11/2/2015
32
Phƣơng pháp PT NS bảo tồn VTC
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (tại BVPSTƢ)
Khối chửa kích thƣớc < 6cm
Không có tim thai
Khối chửa ở đoạn bóng còn nguyên vẹn hoặc
rỉ máu
hCG trƣớc mổ < 20.000UI/l
Còn nhu cầu sinh đẻ
11/2/2015
Đồng ý phẫu thuật
33
Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC
Tiêu chuẩn loại trừ (tại BVPSTƢ)
CCĐ soi ổ bụng, choáng, có dấu hiệu mất máu
Kích thƣớc khối chửa > 6cm
Có tim thai
hCG ≥ 20.000UI/l
Khối chửa ở kẽ, eo VTC
Dính nhiều vùng tiểu khung
11/2/2015
HTTN
34
Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC
Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat
TS chửa ngoài TC
2 điểm
TS mổ vi phẫu VTC
2 điểm
Mỗi lần CNTC thêm
1 điểm
TS gỡ dính qua NS
1 điểm
TS viêm VTC
1 điểm
Có dính cùng bên
1 điểm
1 điểm
11/2/2015
Có dính bên đối diện
35
Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC
Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat
0 – 3 điểm: bảo tồn vòi TC
4 điểm: cắt VTC
≥ 5 điểm: cắt VTC và kẹp VTC đối diện (làm IVF
sau này)
11/2/2015
36
Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC
Theo dõi
Định lƣợng βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với
βhCG trƣớc mổ, nếu:
– βhCG giảm ≥77% so với trƣớc mổ: cho bệnh
nhân ra viện không cần theo dõi.
– βhCG giảm ≥50% so với trƣớc mổ: xét nghiệm
lại βhCG sau mổ 1 tuần.
– βhCG giảm <50% so với trƣớc mổ: xét nghiệm
lại βhCG sau mổ 3 ngày.
11/2/2015
37
Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC
Theo dõi
Chửa ngoài tử cung tồn tại nếu βhCG tăng lên
hoặc không giảm >20% giá trị của lần thử
trƣớc đó qua 2 lần thử lên tiếp cách nhau mỗi
3 ngày (theo Graczykowski)
11/2/2015
38
Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ
Do không lấy hết các mô của rau thai
sau lần mổ bảo tồn VTC và cần phải điều
trị thêm.
Chẩn đoán:
LS: đau bụng ngày càng tăng hoặc có
bằng chứng của chảy máu trong.
βhCG tăng hoặc không giảm sau mổ.
11/2/2015
39
Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ
Yếu tố nguy cơ :
Khối chửa nhỏ (< 2 cm)
βhCG trƣớc mổ > 3000 mIU/ml
Tuổi thai lúc mổ < 7 tuần
Vị trí mở thông vòi tử cung xa vị trí làm tổ của
thai
Dùng phƣơng pháp ép khối chửa để gây sẩy
qua loa vòi tử cung
11/2/2015
40
Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ
Điều trị :
Tiêm bắp MTX 1mg/kg cân nặng
Theo dõi giống nhƣ điều trị nội khoa
bằng MTX
11/2/2015
41
PT bảo tồn VTC
Việc cắt VTC không làm thay đổi khả năng
sinh sản khi:
Vòi tử cung bên đối diện bình thƣờng
Bệnh nhân trẻ < 30 tuổi
Không có tiền sử vô sinh.
Ở những bệnh nhân này kết quả có thai
trong tử cung đạt gần 70% sau 2 năm
11/2/2015
42
Video bảo tồn VTC
11/2/2015
43
Phẫu thuật cắt VTC
11/2/2015
44
Phẫu thuật mở bụng cắt VTC
Chỉ định:
Bệnh nhân có choáng hoặc huyết động
không ổn định
Phẫu thuật viên chƣa đƣợc đào tạo về
phẫu thuật nội soi
Việc tiếp cận nội soi quá khó khăn nhƣ
dính nhiều vùng tiểu khung.
11/2/2015
45
Phẫu thuật NS cắt VTC
Chỉ định:
Không có chỉ định điều trị nội khoa
Không có CCĐ của GMHS và nội soi OB
Cơ sở và PTV đủ điều kiện PTNS
11/2/2015
46
Phẫu thuật NS cắt VTC
Chú ý:
Cắt VTC tới sát sừng
Cắt sát VTC, tránh tổn thƣơng mạch
máu nuôi buồng trứng
Khi lấy bệnh phẩm tránh rơi rau thai vào
ổ bụng (nên lấy bằng túi)
Có thể triệt sản nếu BN đủ con và đồng ý
11/2/2015
47
Video cắt VTC
11/2/2015
48
Huyết tụ thành nang
Điều trị: phẫu thuật
PTNS hay mở bụng là tùy thuộc vào trình
độ của PTV
11/2/2015
49
Chửa góc, chửa kẽ VTC
Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn
vòi tử cung nằm trong thành tử cung, đây
là vùng đƣợc cung cấp nhiều máu nên khi
vỡ rất nguy hiểm
Siêu âm là phƣơng tiện có giá trị chẩn
đoán chửa kẽ.
11/2/2015
50
Chửa góc, chửa kẽ VTC
Phẫu thuật:
– Mở bụng cắt góc tử cung
– Mở bụng cắt tử cung
– Soi ổ bụng cắt góc tử cung
Nội khoa: MTX toàn thân (đơn liều hoặc đa
– Soi ổ bụng cắt tử cung.
liều) hay tại chỗ dƣới sự hƣớng dẫn của
siêu âm hoặc soi ổ bụng.
11/2/2015
51
11/2/2015
52
Chửa ống CTC
Chảy máu tử cung không kèm đau bụng sau một
thời gian vô kinh
Cổ tử cung to mềm tƣơng đƣơng hoặc lớn hơn
so với thân tử cung
Phần rau thai hoàn toàn nằm ở trong buồng cổ
tử cung
Lỗ trong cổ tử cung đóng
11/2/2015
Lỗ ngoài cổ tử cung mở 1 phần
53
Chửa ống CTC
Điều trị:
Nội khoa (bằng MTX đơn thuần hoặc kết
hợp với kalicorua)
Phẫu thuật
Nút mạch hỗ trợ
11/2/2015
54
Chửa trong ổ bụng
Chửa ổ bụng tiên phát
Chửa ổ bụng thứ phát do toàn bộ bọc thai
bong ra từ vị trí làm tổ nguyên phát vào ổ
bụng và làm tổ tại ổ phúc mạc, hầu hết là
thứ phát sau chửa vòi tử cung, chửa
buồng trứng hoặc thậm chí chửa trong tử
cung
11/2/2015
55
Chửa trong ổ bụng
Chẩn đoán
Đau bụng, nôn và buồn nôn
Giảm cử động thai.
Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu
vị trí thai bất thƣờng, dễ sờ các phần thai, bụng
nhạy cảm bất thƣờng
Cổ tử cung thay đổi vị trí và tử cung hơi to tách
khỏi phần thai
11/2/2015
56
Chửa trong ổ bụng
Điều trị
Phẫu thuật
Lấy khối thai, để lại bánh rau
Có thể điều trị MTX hỗ trợ trƣớc và sau PT
11/2/2015
57
Chửa ở buồng trứng
Chửa buồng trứng nguyên phát là do
trứng thụ tinh trong khi còn nằm trong
nang noãn hoặc noãn đƣợc thụ tinh ngoài
vòi tử cung rồi làm tổ tại buồng trứng
Chửa buồng trứng thứ phát khi trứng
đƣợc thụ tinh trong vòi tử cung và quay
ngƣợc lại làm tổ ở buồng trứng
11/2/2015
58
Chửa ở buồng trứng
Chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng giống
chửa vòi tử cung và thƣờng đƣợc chẩn
đoán hồi cứu sau phẫu thuật.
Điều trị: cắt góc buồng trứng
11/2/2015
59
Chửa ở vết mổ
Có 2 loại chửa vết mổ
khối chửa phát triển về phía buồng tử
cung và thai có thể phát triển đến đủ tháng
khối chửa phát triển về phía sẹo mổ dẫn
đến chảy máu trong 3 tháng đầu
11/2/2015
60
Chửa ở vết mổ
Chửa vết mổ thƣờng đƣợc chẩn đoán muộn
khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe
doạ tính mạng ngƣời bệnh vì các triệu
chứng lâm sàng không điển hình
11/2/2015
61
Chửa ở vết mổ
Các tiêu chuẩn trên siêu âm (theo Vial 2000):
Buồng tử cung rỗng
Túi thai nằm ở đoạn eo thành trƣớc tử cung và
Buồng cổ tử cung rỗng
lớp cơ giữa túi thai - bàng quang giảm kích thƣớc
Trên đƣờng cắt đứng dọc tử cung hƣớng đầu dò
vào túi thai thấy thành trƣớc tử cung không liên
tục.
11/2/2015
62
Chửa ở vết mổ
Chẩn đoán phân biệt với làm tổ ở eo- ống cổ
tử cung và sẩy thai tự nhiên tiến triển
11/2/2015
63
Chửa ở vết mổ
Điều trị nội: MTX toàn thân hoặc tại chỗ hoặc kết hợp cả hai
Tiêm kaliclorua trực tiếp vào ngực thai và MTX tiêm vào túi
thai và cơ xung quanh
Tiêm kaliclorua đơn thuần
Tiêm đƣờng ƣu trƣơng vào túi thai sau khi dùng MTX toàn
thân
Kết hợp làm tắc động mạch tử cung hai bên hoặc tiêm
vasopressin vào trong ống cổ tử cung
11/2/2015
64
Chửa ở vết mổ
Điều trị phẫu thuật:
Soi buồng tử cung kết hợp với rạch và hút
khối chửa qua soi ổ bụng
Mở bụng lấy khối chửa cắt lọc vết mổ bảo
tồn tử cung
11/2/2015
65
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!
11/2/2015
