Lớp đào tạo về bệnh học thận tại Lớp đào tạo về bệnh học thận tại TP Hồ Chí Minh, Tháng 5- 2011 TP Hồ Chí Minh, Tháng 5- 2011
Chương 5: Sinh thiết thận ghép
e) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức năng thận sớm sau ghép f) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức năng thận muộn sau ghép g) Mô bệnh học của các trường hợp tăng mẫn cảm
hay bất tương hợp nhóm máu ABO
Moira J Finlay, BS Bệnh học thận, Bệnh viện Hòang gia Melbourne
Chương này gồm 3 phần: Chương này gồm 3 phần: Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận và nguyên nhân rối
lọan chức năng thận ghép xảy ra sớm (Suy giảm chức năng thận xảy ra trong những tuần lễ đầu sau ghép) được minh họa bằng hai trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình và theo dõi lâm sàng Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận và nguyên nhân rối lọan chức năng thận ghép xảy ra muộn (vài tháng, vài năm sau ghép) được minh họa bằng hai trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình và theo dõi lâm sàng
Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận ở những trường hợp tăng mẫn cảm hoặc bất tương hợp nhóm máu ABO được minh họa bằng ba trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình, theo dõi lâm sàng, và bao gồm cả tóm tắt các đặc điểm của thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể.
Sinh thiết thận ghép ở các trường hợp rối lọan chức năng thận xảy ra sớm.
Ca 5.1: Ca 5.1:
Bệnh nhân nữ, 57 tuổi Suy thận giai đọan cuối do Bệnh trào ngược Thận ghép từ người hiến chết não, Bất tương
hợp 4 Ag
Không có sinh thiết thận sau tái tưới máu Không ghi nhận biến chứng phẫu thuật Creatinine cơ bản 60 µmol/L Creatinine tăng lên 80 µmol/L vào ngày thứ 7
H&E x40 H&E x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x2 H&E x10
Masson x10 AgMT x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
PAS x10 OVG x20
Masson x40 AgMT x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
PAS x40
H&E x40
IgM x40 fibrin x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
IgG x40 IgA x40
C4d x20 BKV x20
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
C3 x40 C1qx40
Ca 5.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 5.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
7 ngày sau ghép thận từ người hiến chết não. Sinh thiết thận vì Cr tăng từ 60 -> 80 µmol/L.
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
“Sinh thiết thận": Một mẫu mô gồm phần vỏ và tủy dài 10mm [NBF], có hiện diện cầu thận. (RA)
MÔ TẢ VI THỂ:
Mẫu sinh thiết thận ghép bao gồm phần bao thận và hơn phân nửa vỏ thận. Có 23 cầu thận, trong đó có 1 bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có họai tử và các cầu thận còn sống không dãn rộng. Không có tăng sinh tế bào trung mô và chất trung mô, cũng không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường và không có ứ trệ bạch cầu. Thành mao mạch có độ dày bình thường. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy trơn láng và đều đặn.
Ca 5.1 Tường trình giả phẫu bệnh, trang 2: Ca 5.1 Tường trình giả phẫu bệnh, trang 2:
Thâm nhiễm từng mảng tế bào lympho và mô bào, ảnh hưởng 20% phần vỏ, đi kèm với viêm ống thận nhẹ (6 tế bào Lympho trong một số ống thận). Xơ hóa mô kẽ từng vùng chiếm 5% phần vỏ, đi kèm với một vài ống thận bị teo. Một số ống thận chứa trụ hyaline và trụ hạt. Một vài tế bào ống thận đang phân bào. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và không có ứ trệ bạch cầu. Tiểu động mạch có hiện tượng hyaline hóa nhẹ. Các động mạch có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong nhẹ.
- âm tính. - âm tính. - bắt màu trung mô mức độ nhẹ. - âm tính. - Chỉ bắt màu mạch máu không đặc hiệu. - bắt màu trung mô mức độ nhẹ. - bắt màu trung mô mức độ nhẹ.
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA IgG IgM Fibrin C3c C1q C4d BKV - âm tính.
Ca 5.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3: Ca 5.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3:
Banff '97/07 score: g0;t2;i2;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d0.
CHẨN ĐÓAN:
Sinh thiết thận ghép, ngày 7: Thải ghép cấp/họat động, Banff Grade IA, với tổn thương nhu mô tối thiểu. Không có kết quả sinh thiết cũ để so sánh.
Ca 5.1 Chẩn đóan: Ca 5.1 Chẩn đóan:
Thải ghép qua trung gian tế bào, họat động, mức độ nhẹ, Banff grade 1A.
Ca 5.1 Diễn tiến lâm sàng Ca 5.1 Diễn tiến lâm sàng
Điều trị bằng pulse steroids Creatinine giảm còn 70 µmol/L Theo dõi sinh thiết thận ghép 2 tháng sau không còn hình ảnh thải ghép
Ca 5.2: Ca 5.2:
Bệnh nhân nữ, 19 tuổi Ghép thận từ người cho sống bất tương hợp ABO, được điều trị thành công bằng trao đổi huyết tương và IVIG để giảm kháng thể đặc hiệu chống người cho
Sinh thiết thận ghép sau tái tưới máu cho thấy tổn thương ống thận cấp nhẹ và C4d hiện diện trong mao mạch cầu thận và quanh ống thận, nhưng những bất thường về phía người cho là không đáng kể
Sinh thiết thận ghép vào ngày 6 do tăng Creatinine
H&E x2
H&E x4
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
C4d x40 H&E x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x4
H&E x20
H&E x10
H&E x4
Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Ghép thận bất tương hợp ABO. Tăng Creatinine.
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
“Sinh thiết thận ghép": Hai mẫu mô, mẫu 1 dài 3mm, nhìn có vẻ là vỏ thận [NBF], nhưng không thấy cầu thận và mẫu 2 dài 10mm [NBF], có hiện diện cầu thận. (RA)
MÔ TẢ VI THỂ:
Mẫu mô nhỏ hơn chứa cơ vân. Mẫu mô dài hơn có phần vỏ thận dưới bao, chứa 11 cầu thận, không có cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có họai tử, cầu thận không dãn rộng. Không tăng sinh tế bào trung mô và chất nền. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Quai mao mạch kích thước bình thường và có sự ứ trệ nhẹ các tế bào bạch cầu (Hai quai chứa 6 neutrophils). Độ dày thành mao mạch bình thường. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy đều đặn, trơn láng.
Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:
Không có xơ hóa mô kẽ, nhưng có hiện tượng phù và thâm nhiễm lan tỏa các neutrophils, một vài lymphocytes, mô bào and và rất ít eosinophils. Teo ống thận rất ít. Một số ống thận dãn nhẹ nhưng không có hiện tượng dẹt các tế bào biểu mô. Không có viêm ống thận lympho bào nhưng 1 hay 2 ống thận có chứa 1 hay 2 neutrophils. Một số ống thận có trụ hạt. Nhiều tế bào ống thận cho thấy hiện tượng không bào hóa trong bào tương đáng kể, với các không bào kích thước trung bình. Bờ bàn chải ở ống thận gần còn nguyên vẹn. Các mao mạch quanh ống thận không dãn và không có ứ trệ bạch cầu. Các tiểu động mạch bình thường. Các động mạch nhỏ có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong nhẹ.
Không có hiện diện vi sinh vật khi nhuộm Gram, Giemsa hay PAS.
Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3 Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: - chỉ bắt màu một vài trụ. IgA - âm tính. IgG - âm tính. IgM - âm tính. Fibrin - âm tính. C3c - âm tính. C1q C4d - bắt màu cường độ mạnh tất cả các mao mạch cầu thận và quanh ống thận (điều này có thể gặp trong trường hợp thận ghép bất tương hợp nhóm máu ABO và không gợi ý thải ghép qua trung gian kháng thể). BKV - âm tính.
Banff '97/07 score: g0;t0;i3*;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d3.
*=PMN
DIAGNOSIS:
Sinh thiết thận ghép: Viêm mô kẽ cấp gợi ý nhiễm trùng.
Ca 5.2 – Diễn tiến lâm sàng: Ca 5.2 – Diễn tiến lâm sàng:
Cấy máu dương tính với E coli
(cấy nước tiểu âm tính trước đó 3 ngày)
Bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng
sinh và creatinine giảm
Sinh thiết thận theo protocol sau ghép 3 tháng cho thấy tồn tại C4d trong mao mạch cầu thận và quanh ống thận nhưng không có bất thường nào về lâm sàng xảy ra.
Ca 5.2 Chẩn đóan: Ca 5.2 Chẩn đóan:
Viêm đài bể thận cấp
biến chứng nhiễm trùng huyết do E. coli
Các nguyên nhân gây rối lọan Các nguyên nhân gây rối lọan chức năng thận sớm sau ghép: chức năng thận sớm sau ghép:
Trước thận
– Giảm thể tích dịch, hay do dùng lợi tiểu – Độc tính của thuốc (đặc biệt ức chế calcineurine)
Tại thận
– Họai tử ống thận cấp (ATN) – Huyết khối vi mạch (TMA) (nhiễm trùng huyết, độc tính thuốc, hội chứng tán huyết urê huyết cao tái phát [HUS])
– Nhiễm trùng – Viêm thận kẽ – Thải ghép (cấp qua trung gian tế bào, qua trung gian kháng
thể)
Sau thận
– Tắc nghẽn (niệu quản trong lòng ống hoặc bên ngòai chèn ép,
rối lọan chức năng bàng quang)
Thải ghép qua trung gian tế bào và họai tử ống thận cấp là các nguyên nhân thường gặp trong rối lọan chức năng thận sớm sau ghép.
Sinh thiết thận ghép trong trường hợp rối lọan chức năng thận muộn sau ghép
Ca 5.3: Ca 5.3:
Bệnh nhân nam, 49 tuổi Ghép thận từ người cho sống có liên hệ
huyết thống cách 15 năm
Creatinine 500µmol/L Đạm niệu 7g Sinh thiết thận - ? Nguyên nhân ? Yếu tố
có thể hồi phục?
H&E x20 H&E x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x10 H&E x2
Masson x10
AgMT x20
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
OVG x10 PAS x10
AgMT x40 AgMT x20
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Masson x40 PAS x40
IgM x40 fibrin x40
IgG x40 IgA x40
C4d x20 SV40 x10
C3 x20 C1q x20
Ca 5.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 5.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
Suy thận ghép. Creatinine = 0.50 mmol/L. Đạm niệu 7g.
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
“Sinh thiết thận ghép": Hai mẫu mô dài 10mm [NBF], khó nhận diện cầu thận. (RA)
MÔ TẢ VI THỂ: Sinh thiết thận ghép luôn cả vỏ bao và chứa tòan bộ phần vỏ thận. Có 27 cầu thận, trong đó có 11 cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có họai tử, nhưng một số cầu thận bị dãn rộng, đường kính lên tới 310 microns. Một cầu thận bị thiếu máu. Tăng sinh lan tỏa chất nền trong trung mô và tăng sinh tế bào trung mô mức độ nhẹ. Không thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch. Không có hình ảnh nốt vô bào. Một vài cầu thận cho thấy hiện tượng dính các búi mao mạch đi kèm với xơ hóa từng vùng. Một số quai mao mạch có hiện tượng dày thành và một số bị lấp đầy bởi tế bào bọt. Hình ảnh hai màng đáy hiện diện khỏang 10% số quai mao mạch. Hai cầu thận có hiện tượng tăng sinh tế bào biểu mô (giả sang thương liềm) kết hợp với các giọt nhỏ tái hấp thu protein.
Ca 5.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Ca 5.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:
Viêm và xơ hóa mô kẽ chiếm 60% phần vỏ thận. Trên 50% ống thận bị teo. Các ống thận không bị teo có tế bào biểu mô bình thường. Không có viêm ống thận. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và không có ứ trệ bạch cầu. Các tiểu động mạch bị xơ hóa hyaline nặng, cả áo trong và áo giữa. Một số tiểu động mạch bị tắc nghẽn hòan tòan. Một số động mạch nhỏ bị xơ hóa lớp áo trong nhẹ.
- bắt màu trung mô và các quai mao mạch yếu. - chỉ bắt màu tế bào biểu mô ống thận. - bắt màu mức độ trung bình vùng trung mô và các quai mao mạch,
- bắt màu vùng trung mô, các quai mao mạch và hyaline.
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA IgG IgM bắt màu cường độ mạnh vùng hyaline hóa trong một số cầu thận và mạch máu. - bắt màu mức độ nhẹ vùng trung mô và vùng bị hyaline hóa. Fibrin - bắt màu mức độ trung bình các quai mao mạch và vùng hyaline hóa. C3c C1q - bắt màu mức độ mạnh một số vùng trung mô, các quai mao mạch và hyaline. C4d BKV - âm tính.
Ca 5.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3 Ca 5.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3
Banff '97/07 score: g0;t0;i1;ah3;v0;ptc0;cg1;ct3;ci3;cv1;mm3;C4d0.
CHẨN ĐÓAN:
Sinh thiết thận ghép: Bệnh thận ghép mãn mức độ nặng và xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng kèm với hyaline hóa do phối hợp độc tính của ức chế calcineurin và Đái tháo đường.
Ca 5.3 Chẩn đóan: Ca 5.3 Chẩn đóan:
Bệnh thận ghép mãn mức độ nặng và xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng kèm với hyaline hóa do phối hợp hai nguyên nhân: ngộ độc thuốc ức chế calcineurin và bệnh Đái tháo đường.
Teo ống thận nặng và xơ hóa mô
kẽ.
Ca 5.4: Ca 5.4:
Bệnh nhân nữ, 41 tuổi Suy thận mãn giai đọan cuối do bệnh trào
ngược
Ghép thận từ thận người cho sống không có liên
hệ huyết thống cách 43 tháng
Bất tương hợp 5 Ag Thuốc: Cyclosporin, Prednisolone, Everolimus Sinh thiết cho thấy những đợt thải ghép đáp ứng
với steroid vào 6 tháng, 15 tháng sau ghép
Sinh thiết lần này vì creatinine tăng dần
H&E x2
H&E x4
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x10
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
AgMT x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
AgMT x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
AgMT x100
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
C4d x10
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
C4d x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
C4d x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Ca 5.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 5.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, được ghép thận từ người cho sống không có liên hệ huyết thống cách 3 năm rưỡi, diễn tiến tốt nhưng creatinine tăng dần.
KHẢO SÁT ĐẠI THỂ:
“Sinh thiết thận ghép”: 6 tiêu bản đã nhuộm (2x H&E, 2x PAS, 2x PASMMT) and 8 tiêu bản chưa nhuộm. C4d và BKV IMPO (Immunoperoxidase).
KHẢO SÁT VI THỂ:
Mẫu sinh thiết thận ghép có 2/3 vỏ, chứa 21 cầu thận, không có cầu thận bị xơ hóa hòan tòan.Một búi mao mạch bị thiếu máu cục bộ. Không có liềm, không có họai tử, nhưng các cầu thận dãn rộng và tăng sinh tế bào. Một số ít vùng trung mô có tăng sinh tế bào và chất trung mô nhẹ. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường nhưng có hiện tượng dày thành và ứ trệ tế bào bạch cầu đơn nhân bên trong lòng mạch. Nhuộm bạc cho thấy hình ảnh hai màng đáy trong ít nhất một quai trong hầu hết các búi mao mạch.
Ca 5.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2 Ca 5.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2
Mô kẽ bị phù, và thâm nhiễm nhẹ tế bào viêm mãn, kèm với xơ hóa khu trú. Hiện diện một số nhóm ống thận bị teo kèm dày màng đáy, nhưng không có viêm ống thận.Các mao mạch quanh ống dãn rộng và ứ trệ đáng kể các bạch cầu đơn nhân. Các tiểu động mạch có hiện tượng hyaline hóa khu trú. Các động mạch có hiện tượng dày xơ hóa nhẹ khu trú lớp áo trong.
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: C4d - bắt màu dạng đường liên tục trong các mao mạch cầu thận và dạng hạt dày đặc trong hầu hết các mao mạch quanh ống thận. BKV - âm tính.
Banff '97/07 score: g2;t0;i1;ah1;v0;ptc3;cg1;ct1;ci1;cv0;mm0;C4d3.
Ca 5.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3: Ca 5.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3:
CHẨN ĐÓAN:
“Sinh thiết thận ghép có so sánh với sinh thiết cũ": Bệnh cầu thận ghép mãn tính họat động và bệnh thận ghép mãn mức độ nhẹ (Active chronic allograft glomerulopathy and mild chronic allograft nephropathy).
BÌNH LUẬN: Những đặc điểm này, cùng với sự ứ trệ bạch cầu và C4d dương tính trong các mao mạch cầu thận và quanh ống thận phù hợp với thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể. Điều này đã bắt đầu hiện diện từ lần sinh thiết trước nhưng chưa có C4d dương tính.
Ca 5.4 Chẩn đóan: Ca 5.4 Chẩn đóan:
Thải ghép qua trung gian miễn dịch
dịch thể: – Viêm cầu thận trung bình – Bệnh cầu thận ghép mãn mức độ nhẹ – Bắt màu Cd4 ở các mao mạch cầu thận và
Teo ống thận và xơ hóa mô kẽ nhẹ.
quanh ống thận.
Ca 5.4 Diễn tiến lâm sàng: Ca 5.4 Diễn tiến lâm sàng:
Phát hiện kháng thể kháng HLA đặc hiệu
người cho
Điều trị bằng trao đổi huyết tương tích cực Bắt đầu giảm creatinine Có cải thiện trên sinh thiết thận 2 tháng sau
đó, creatinine ổn định ở mức 140 - 150mmol/L
Cr bắt đầu tăng 4 năm sau ghép
Chức năng thận
0,25
0,2
) L
/ l
0,15
o m o r c i m
i
0,1
( e n n i t a e r C
0,05
0
27/02/2002
27/02/2003
27/02/2004
26/02/2005
26/02/2006
H&E x4
H&E x10
ca 5.4, 4 năm sau ghép
H&E x40
H&E x2
C4d x10
C4d x40
AgMT x40
4 năm sau ghép
AgMT x40
Ca 5.4 - Banff scores của các lần sinh thiết Ca 5.4 - Banff scores của các lần sinh thiết
ngày g t i ah v ptc cg ct ci cv mm C4d
ngày 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ?
1 tháng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ?
8 tháng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 tháng 0 1 1 0 0 0 0 1 1 2 0 ?
43 tháng 2 0 1 1 0 3 1 1 1 0 0 3
46 tháng 2 0 1 1 ? 2 1 1 1 ? 1 1
4 năm 2 0 3 0 0 2 1 3 3 0 0 1
Các đặc điểm thường gặp trên sinh thiết thận Các đặc điểm thường gặp trên sinh thiết thận trong trường hợp suy thận xảy ra muộn sau ghép : trong trường hợp suy thận xảy ra muộn sau ghép :
Một số trường hợp cho thấy thải ghép qua trung gian tế bào do không tuân thủ
điều trị hoặc hấp thu thuốc bị thay đổi do nhiễm trùng hoặc bệnh khác. Thải ghép qua trung gian miễn dịch thể dịch có thể phát triển nhiều năm sau
ghép.
Một số mẫu sinh thiết cho thấy hiện tượng hyaline hóa các tiểu động mạch
phù hợp với ngộ độc thuốc ức chế calcineurin
Một số trường hợp cho thấy teo ống thận và xơ hóa mô kẽ mãn (trước đây được gọi là bệnh thận ghép mãn [chronic allograft nephropathy] hoặc bệnh thận ghép xơ hóa [sclerosing allograft nephropathy]); việc tìm nguyên nhân rất quan trọng – Thải ghép qua trung gian tế bào – Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể – Ngộ độc thuốc ức chế Calcineurin – Các tổn thương mạch máu mãn tính – Tắc nghẽn – Nhiễm trùng, kể cả BKV – Viêm cầu thận tái phát / mới xuất hiện
Nhiều trường hợp cho thấy phối hợp nhiều bệnh lý trên cùng mẫu sinh thiết, ví dụ các đặc điểm thải ghép, ngộ độc thuốc ức chế Calcineurin và bệnh mạch máu thận.
Tần suất tái phát của viêm cầu thận : Tần suất tái phát của viêm cầu thận :
Viêm cầu thận FGS MCGN type 1 Dense deposit disease Membranous GN IgA disease HSP Anti-GBM disease HUS/TTP Đái tháo đường
% tái phát 25-50 20-30 90-100 5-10 40-50 75-90 10-25 10-28 100
% suy thận ghép 10-65 6-66 19-50 1-44 2-41 20-40 <1 40-63 5-10
Sinh thiết thận ghép trong trường hợp tăng mẫn cảm và bất tương hợp nhóm máu ABO.
Ca 5.5: Ca 5.5:
Bệnh nhân nam, 33 tuổi, bị Suy thận mãn giai đọan
cuối do bệnh nang tủy thận
Tăng mẫn cảm, hiện diện kháng thể kháng HLA
đặc hiệu người cho
Ghép thận từ người hiến chết não (Ghép lần 3) Ngày 1
– Lượng nước tiểu giảm còn 10mL/giờ – creatinine tăng lên 450µmol/L – Xạ hình thận phù hợp với họai tử ống thận cấp – Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể?
H&E x40 H&E x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x10 H&E x2
AgMT x10 Masson x10
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
fibrin x10 H&E x10
Masson x40 AgMT x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
PAS x40 H&E x40
IgM x40 fibrin x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
IgG x40 IgA x40
C4d x40 BKV x10
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
C3 x40 C1qx40
Ca 5.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 5.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
Ngày 1 sau ghép thận từ người hiến chết não. Tăng mẫn cảm. Hiện diện Kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho. Creat tăng lên 450, lượng nước tiểu giảm còn 10ml mỗi giờ. Xạ hình thận phù hợp Họai tử ống thận cấp. ?Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể.
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
“Sinh thiết thận": Một mẫu mô màu nâu dài 7mm [NBF], có hiện diện cầu thận. Một bên bị xuất huyết. (LM)
MÔ TẢ VI THỂ:
Mẫu sinh thiết thận ghép chứa tòan bộ vùng vỏ và một ổ máu tụ đang tổ chức hóa, kèm với xuất huyết mô kẽ và trong ống thận với đường kính 2mm ở phần cuối của mẫu sinh thiết.
Ca 5.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Ca 5.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:
Có 18 cầu thận, trong đó có hai cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có ổ họai tử, các cầu thận bị dãn nhẹ. Không có tăng sinh chất trung mô và tế bào trung mô. Các quai mao mạch kích thước bình thường và có ứ trệ bạch cầu đơn nhân chiếm 40% lòng mao mạch. Thành mao mạch không dày. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy trơn láng, đều đặn.
Ngòai ổ máu tụ, còn có phù mô kẽ, kèm với thâm nhiễm bạch cầu từng vùng, bao gồm các dạng họat động và mô bào chiếm 20% phần vỏ. Không có xơ hóa mô kẽ. Có 1 ống thận có 1 lymphocyte. Một số ống thận dãn rộng và được lót bởi 1 lớp tế bào biểu mô dẹt. Không có hiện tượng không bào hóa bào tương và hầu hết các ống thận gần còn giữ nguyên bờ bàn chải. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và không có ứ đọng bạch cầu. Có hiện tượng ứ đọng bạch cầu đơn nhân ở một số ít động mạch nhỏ và tiểu động mạch đi kèm với một số tế bào nội mạc bị sưng phồng. Không có viêm lớp áo trong của động mạch.
Ca 5.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3: Ca 5.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3:
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:
- Bắt màu các trụ ở cạnh ổ máu tụ - giống IgA. - giống IgA. - bắt màu khối máu tụ. - bắt màu khối máu tụ và các trụ. - giống IgA. - bắt màu rải rác vùng trung mô và bắt màu các trụ.
IgA IgG IgM Fibrin C3c C1q C4d BKV - âm tính.
Banff '97/07 score: g2;t1;i1;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d0.
CHẨN ĐÓAN:
Sinh thiết thận ghép ngày 1: Tình trạng viêm ranh giới đối với tình trạng thải ghép qua trung gian tế bào họat động kèm với viêm cầu thận mức độ trung bình (phù hợp với thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể), trên nền tổn thương ống thận cấp tối thiểu. Mẫu sinh thiết bao gồm một khối máu tụ đang tổ chức hóa phù hợp với vị trí sinh thiết thận sau tái tưới máu.
Ca 5.5 Chẩn đóan: Ca 5.5 Chẩn đóan:
Hiện tượng viêm nghi ngờ một thải
ghép qua trung gian tế bào, họat động (Banff nhóm 3).
Viêm cầu thận mức độ trung bình phù hợp với thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể (Banff nhóm 2).
Tổn thương ống thận cấp tối thiểu. Khối máu tụ đang tổ chức hóa phù hợp với vị trí sinh thiết sau tái tưới máu (Banff nhóm 6).
Ca 5.5 – Diễn tiến lâm sàng: Ca 5.5 – Diễn tiến lâm sàng:
Điều trị: trao đổi huyết tương, truyền TM immunoglobulin (IVIG), simulex và basiliximab Đỉnh creatinine máu 850µmol/L
vào ngày 1
Creatinine giảm xuống còn 228µmol/L vào ngày 10
Ca 5.6: Ca 5.6:
Bệnh nhân nam tuổi trung niên nhận
một thận ghép từ người hiến chết não. Sinh thiết thận ghép được thực hiện sau
tái tưới máu.
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x10
H&E x2
PAS x40 H&E x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Masson x40 AgMT x40
IgG IgA
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
IgM C3
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
C4d x40
Ca 5.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 5.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Sinh thiết thận ghép tức thì sau tái tưới máu
MÔ TẢ ĐẠI THỂ: Một mẫu sinh thiết dài 7mm. NBF
MÔ TẢ VI THỂ: Cắt ngang mẫu mô cho thấy phần bao và vỏ thận bao gồm 11 cầu thận, tất cả đều bất thường. Các búi mao mạch bị bít tắc bởi các tế bào nội mô sưng phồng, các mảnh vỡ hồng cầu và neutrophils. Các cầu thận không dãn rộng. Các tế bào trung mô bình thường. Màng đáy cầu thận không dày, không nhăn nhúm.
Ca 5.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Ca 5.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Các ống thận dãn nhẹ, có hiện tượng không bào hóa đại thể các tế bào biểu mô ống thận. Lòng ống chứa các mảnh vỡ tế bào không hình dạng.
Mô kẽ không phù, không xơ hóa, không viêm đáng kể.
Các động mạch nhỏ bình thường. Thành tiểu động mạch có các tế bào nội mạc sưng phồng. Không có viêm mạch máu.
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:
- bắt màu quai mao mạch mức độ yếu, không đều - bắt màu quai mao mạch mức độ yếu, không đều - bắt màu quai mao mạch mức độ trung bình, không đều - bắt màu quai mao mạch cường độ mạnh, lan tỏa - bắt màu quai mao mạch cường độ mạnh, lan tỏa - bắt màu quai mao mạch mức độ trung bình, không đều và lớp áo trong
IgA IgG IgM Fibrin C3c C1q các tiểu động mạch mức độ yếu C4d
- âm tính
Ca 5.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3 Ca 5.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3
CHẨN ĐÓAN:
“Sinh thiết thận ghép tức thì ngay sau ghép ": Tổn thương cấp tế bào nội mạc cầu thận mức độ nặng và tổn thương ống thận mức độ trung bình. Các đặc điểm này gợi ý các chẩn đoán phân biệt tắc nghẽn mạch máu và thải ghép tối cấp. (AJL/dp)
Ca 5.6 Diễn tiến lâm sàng: Ca 5.6 Diễn tiến lâm sàng:
Không phục hồi chức năng thận tức thời và creatinine vẫn ở mức độ cao 780µmol/L
Một xạ hình thận vào ngày hôm sau cho thấy không có tưới máu thận và không họat động chức năng
Bệnh nhân nhóm máu O+ và người cho nhóm
máu A+
Bệnh nhân được cắt thận ghép vào ngày thứ 3. Thận ghép cho thấy hiện tượng huyết khối thuyên tắc và nhồi máu phù hợp với thải ghép tối cấp.
Ca 5.6 Chẩn đóan: Ca 5.6 Chẩn đóan:
Thải ghép tối cấp (Banff nhóm 2) do bất tương hợp nhóm máu ABO
Ca 5.7 Ca 5.7
Bệnh nhân nam, 24 tuổi
– Tăng mẫn cảm – Người cho sống
Được điều trị bằng intragam (IVIg)
X-match âm tính
Ghép thận 13/8 Ngày 6 Cr 0.09mmol/L, trước đó
0.07mmol/L
Sinh thiết
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x10 H&E x2
H&E x40
H&E x10
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
AgMT IgM
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
C4d mw C4d enz
Ca 5.7 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 5.7 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Ghép thận ngày thứ 6. Tăng mẫn cảm, Xmatch +. Creatinine 0.07 -> 0.09 ? Thải ghép sớm.
MÔ TẢ ĐẠI THỂ: “Sinh thiết thận ghép": một mẫu mô có vùng vỏ dài 12mm [NBF;MF;EM], có hiện diện cầu thận. (DJ).
MÔ TẢ VI THỂ TRÊN KÍNH QUANG HỌC:
Mẫu sinh thiết gồm tòan bộ phần vỏ và chứa 51 cầu thận. Không có liềm, không họai tử, các cầu thận không dãn rộng. Một số ít vùng trung mô có tăng sinh nhiều hơn 2 tế bào và chất trung mô tăng sinh tối thiểu. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường và không có ứ trệ bạch cầu. Thành mao mạch không dày. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy trơn láng, đều đặn.
Ca 5.7 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Ca 5.7 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Phù mô kẽ từng vùng kết hợp với thâm nhiễm nhẹ các lymphocytes, mô bào, và tương bào, ảnh hưởng dưới 5% mô sinh thiết. Hiện tượng viêm chủ yếu xảy ra ở những vùng có teo ống thận và xơ hóa mô kẽ nhẹ. Không có viêm ống thận, ngay cả trong những ống thận bị teo. Một số ít ống thận có chứa tinh thể Canxi. Rải rác thấy các mao mạch quanh ống thận có chứa một vài tế bào bạch cầu. Các tiểu động mạch cho thấy hiện tượng hyaline hóa từng vùng ở lớp áo trong. Các động mạch cho thấy hiện tượng dày, xơ hóa nhẹ lớp áo trong.
- âm tính. - bắt màu dạng đường liên tục mức độ nhẹ các quai mao mạch
- bắt màu trung mô dạng hạt mịn. - âm tính. - âm tính. - bắt màu trung mô dạng hạt mịn. - bắt màu dạng hạt thô cường độ mạnh vùng trung mô trong tất
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA IgG (phần nền bắt màu trung bình). IgM Fibrin C3c C1q C4d cả cầu thận và các mao mạch quanh ống thận.
Ca 5.7 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3: Ca 5.7 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3:
Banff '97/07 score: g0;t0;i0;ah1;v0;ptc1;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d3.
CHẨN ĐÓAN:
“Sinh thiết thận ghép": Những bất thường không đặc hiệu, mức độ nhẹ trên các tiêu bản nhuộm truyền thống; tuy nhiên, bắt màu rất mạnh đối với C4d ở các mao mạch quanh ống thận, phù hợp với thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể. (MJF/dp)
Creatinine mmol/L
0,60 0,50 0,40
0,30 0,20 0,10 0,00
3
7
0
23
11
31
35
27
19 15 ngày
0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00
0
3
7
27
19
11
15
31
23
35
TxBX
Dẫn lưu
Intragam
Trao đổi huyết tương
ngày 6 Sau tái tưới máu
ngày 11 Tuần 10
ngày 6 Sau tái tưới máu
Tuần 10
ngày 11
Ca 5.7 Diễn tiến lâm sàng: Ca 5.7 Diễn tiến lâm sàng:
5 năm sau ghép, chức năng thận vẫn duy trì ổn
định với creatinine 90µmol/L
Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể Antibody mediated rejection (ABMR): Antibody mediated rejection (ABMR):
Được công nhận trong phân lọai Banff từ năm 2003 Có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào sau tưới máu Tối cấp, cấp, hay mãn C4d dương tính rất gợi ý (ngọai trừ ghép thận bất
tương hợp nhóm máu ABO) nhưng phải được diễn giải cùng với các đặc điểm mô học khác và nồng độ kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho
Có thể đi kèm với thải ghép qua trung gian tế bào Người nhận có tình trạng tăng mẫn cảm và bất tương
hợp nhóm máu ABO có nguy cơ cao
References: References:
Heptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th Edition
Non-Neoplastic Kidney Diseases
editors Jennette, Olson, Schwartz & Silva Lippincott Williams & Wilkins 2007
Diagnostic Atlas of Renal Pathology
d’Agati, Jennette & Silva (AFIP Atlas of NonTumor Pathology #4) ARP Press 2005
Brenner & Rector’s The Kidney, 7th Edition
Fogo & Kashgarian Elsevier Saunders 2005
Handbook of Kidney Transplantation, 3rd Edition
Saunders 2004
Danovitch Lippincott Williams & Wilkins 2001
