CHƯƠNG TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
Ths. Bs Phan Thị Hằng
NỘI DUNG
• GiớI thiệu bệnh viện
1
• Giới thiệu hệ thống báo cáo sự cố BVHV
2
• Kết quả áp dụng báo cáo sự cố theo mô hình của WHO
3
• Bài học kinh nghiệm
4
GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN
Giới thiệu bệnh viện Hùng Vương
• Bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa tuyến trung ương, hạng 1
• 900 giường, bao gồm 100
giường sơ sinh
• 35,000-40,000 trẻ sinh ra
hàng năm
• 20,000-25,000 cas phẫu
thuật/ hàng năm
• 20 khoa, 10 phòng chức năng • Nhân sự: hơn 1200
GIỚI THIỆU HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
Phiếu báo cáo sự cố
Số lượng báo cáo sự cố
Số lượng báo cáo sự cố qua 2 năm
1200
1043
957
1000
800
581
551
600
400
200
86
30
0
Tự nguyện
Bắt buộc
Tổng cộng
Năm 2014
2015
Rào cản khiến nhân viên không báo cáo sự cố (n=468)
4.1
Không tìm thấy phiếu báo cáo sự cố tại khoa
7.8
Nghĩ rằng “có báo cáo cũng không được xử lý”
9.7
Biết đến báo cáo sự cố (n=340)
Phiếu báo cáo sự cố quá dài, không có thời gian viết phiếu
3
22.9
Phát hiện sự cố nhưng không có thời gian để báo cáo
25.4
Chưa hiểu khi nào cần báo cáo
34.5
Báo cáo nhưng không được phản hồi
Có
Không
97
42.3
Tâm lý e ngại (sợ bị kỷ luật, sợ đồng nghiệp ghét, sợ BCN khoa…)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
386 học viên được tập huấn sau 2 buối huấn luyện. Ngày 8/6 (216 học viên) và 21/9 (170)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
Tỉ lệ trả lời tích cực
Cởi mở thông tin trong khoa
51.5
Nhân lực
51.8
Hành xử không buộc tội khi có sai sót
52.1
Bàn giao và chuyển bệnh
66.0
Nhận thức của nhân viên y tế
76.2
Tần suất báo cáo sự cố
76.7
Làm việc nhóm giữa các khoa
82.8
Thông tin, phản hồi về sai sót
85.0
Hỗ trợ của lãnh đạo bệnh viện
88.7
Vai trò của lãnh đạo khoa
90.4
Chủ động triển khai - Cải tiến liên tục
92.4
Làm việc nhóm trong khoa
94.7
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0
HUẤN LUYỆN VỀ BÁO CÁO SỰ CỐ
Nguyên tắc HEINRICH
1 Tai biến nặng
30 tai biến nhẹ
300 nguy cơ tiềm ẩn
An toàn không đến từ may mắn mà từ mức độ giảm thiểu nguy cơ tiềm ẩn
12
12
TẬP HUẤN TƯ DUY LÃNH ĐẠO VÀ GIAO TIẾP
Lớp Giao tiếp với khách hàng nội bộ
Phong trào cải cách thái độ giao tiếp
Tăng tự hào thương hiệu, tình đoàn kết
Tạo được sự gần gũi giữa lãnh đạo và NV
CÔNG BỐ MỤC TIÊU CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VÀ CÁC KHOA PHÒNG
Tỷ lệ Số ca thực hiện phẫu thuật đúng thời gian Cấp Cứu Khẩn cấp loại I
100%
100.00%
97.70% 97.73%
97.50% 97.72%
92.11%
91.30%
102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86%
T1/2017 T2/2017 T3/2017 T4/2017 T5/2017 T6/2017 T7/2017 T8/2017
1. Đồng hành cùng bạn - vượt cạn an toàn 2. Sáng y đức - vững chuyên môn - vuông tròn hạnh phúc 3. Kết quả chuẩn vàng - an toàn điều trị 4. Gieo mầm hy vọng - gặt trọn yêu thương 5. Cấp cứu chuyên nghiệp - bắt kịp sự sống 6. Phục vụ tận tâm - nâng tầm thương hiệu 7. Đổi mới tới tầm cao 8. Ươm mầm hôm nay, vững chắc tương lai 9. Niềm tin trọn vẹn, hạnh phúc nhân đôi 10. Tiếp xúc vui vẻ, bệnh khỏe mỗi ngày 11. Môi trường thân thiện, tiện như ở nhà
Tỷ lệ Số ca thực hiện phẫu thuật đúng thời gian Cấp Cứu Khẩn cấp loại I
Slogan các khoa và 120 chỉ số chất lượng bệnh viện
BCSC
Quy trình tiếp nhận – Xử lý BCSC
Ngày giờ nhận phiếu Điền MSP, MSC
Gửi phiếu đánh giá sai sót sự cố cho nơi có liên quan. Ghi chú thời gian và khoa được gửi trên phiếu BCSC
Nhập thông tin vào phần mềm quản lý
Tìm hiểu sự cố: liên hệ khoa hoặc người viết BC (báo cáo tự nguyện) , tìm HSBA (Báo cáo bắt buộc/ Tự nguyện)
Phổ biến khuyến cáo học lỗi (file giấy, email và giao ban viện) vào t2 mỗi tuần
Viết biên bản họp phân tích nguyên nhân gốc (sau họp)
Tổ chức họp phân tích sự cố hàng tuần (t5/t6)
Nhập thêm thông tin trên file nhập liệu về nguyên nhân, giải pháp, phòng ngừa sự cố
Phổ biến nội dung học lỗi (giao ban viện, màn hình chờ, Bảng tin QLCL)
Phân tích nguyên nhân gốc
Cải tiến số lượng và chất lượng báo cáo sự cố
Số lượng báo cáo sự cố theo năm
2500
2000
709
1500
397
1000
86
1,337
30
500
1001
957
545
2014
2015
2016
2017
Sự cố bắt buộc
Sự cố tự nguyện
0
Thời gian giải quyết sự cố
Trung bình thời gian giải quyết sự cố (ngày)
17
20
18
16
14
10
9
12
10
6
8
4
4
3
3
3
6
3
2
2
2
2
4
2
0
KẾT QUẢ BÁO CÁO SỰ CỐ, ÁP DỤNG MÔ HÌNH CỦA WHO
Đối tượng báo cáo sự cố
Các hình thức báo cáo sự cố
Hình thức báo cáo của các chức danh
0
400
3 28
1800 1,619 1600 1400 1200 967 1000 800 652 472 600 378 100%
2 2
80%
438
90% 94 200 0 Bắt buộc Tự nguyện Tổng cộng 70%
929
29
60% Báo cáo giấy Báo cáo miệng Báo cáo Online 50%
Tần suất báo cáo theo chức danh và loại báo cáo
40%
1200
538
30%
Bác sĩ
Nhân viên khác
Hộ sinh, điều dưỡng, KTV
20% 1000 10% 165 800 0% 440 600
200
811 400 Báo cáo giấy Báo cáo miệng Báo cáo online 520
Bác sĩ
Nhân viên khác
Hộ sinh, điều dưỡng, KTV
33 0
Bắt buộc Tự nguyện
Phân loại các báo cáo sự cố
Tỷ lệ phần trăm các loại báo cáo sự cố
Tài liệu
30.8
Dụng cụ, trang thiết bị y khoa
17.1
Quản lý lâm sàng
14.1
Quy trình, thủ thuật lâm sàng
11.2
Cơ sở hạ tầng
10.9
Hành vi
6.4
Thuốc/ Dịch truyền
4.3
Tai nạn đối với bệnh nhân
2.8
Quản lý tổ chức, quản lý nguồn lực
0.8
Oxy/ khí/ hơi nước
0.7
Dinh dưỡng
0.5
Nhiễm khuẩn bệnh viện
0.3
Máu và các sản phẩm của máu
0.1
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0
Đối tượng xảy ra sự cố
Khác, 23
NVYT khác, 26
NVYT, 163
Tần suất các yếu tố ảnh hưởng
900 780 800
Bệnh nhân, 1,571
700 618 600
500
400 342 339
300
200
Mức độ tổn hại của sự cố
4
Các yếu tố khác Yếu tố mặt tổ
Yếu tố ngoại lai
NVYT
Bệnh nhân
100 1 1400 0
Môi trường làm việc
1200 64 chức 1000
800
600 1,133
400
182 200 4 157 0 Tổn hại nghiêm trọng Tổn hại trung bình 10 Tổn hại thấp
Bắt buộc Tự nguyện
Phân loại sự cố ảnh hưởng
Phân loại sự cố theo mức độ ảnh hưởng
1800
250
1600
1400
1200
1000
1,300
800
600
400
323
29
200
0 Tình huống được báo cáo
149 17 Sự cố xảy ra chưa ảnh hưởng bệnh nhân
27 Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân nhưng chưa gây hại
Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân có gây hại
0
Bắt buộc Tự nguyện
Phân loại mức độ ảnh hưởng của sự cố theo thời gian
Phân loại mức độ ảnh hưởng của sự cố theo thời gian
50
45
40
30
35
25
20
15
5
10
0 2016m7 2016m8 2016m9 2016m10 2016m11 2016m12 2017m1 2017m2 2017m3 2017m4 2017m5 2017m6 2017m7 2017m8
1. Tình huống được báo cáo
2. Sự cố xảy ra chưa ảnh hưởng bệnh nhân
3. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân nhưng chưa gây hại
4. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân có gây hại
Các yếu tố ảnh hưởng lên các sự cố
Tần suất các yếu tố ảnh hưởng
Yếu tố liên quan đến bệnh lý 34.4, 717
Yếu tố về phương pháp điều trị (vd như sai lệch những kỹ năng chuyên môn), … 13.63, 284
Quá trình thực hiện 13.2, 275
Sản phẩm, Yếu tố mang tính kỹ thuật và yếu tố cơ sở vật chất. 12.86, 268
Những thái độ đang được chú ý như hay quên, xao nhãng, phân tâm, mệt mỏi, … 7.97, 166
Yếu tố về hành vi (vd như bất cẩn, có nguy cơ cao, hành vi phạm lỗi) 5.04, 105
Yếu tố về nhận thức 3.12, 65
Yếu tố sai lệch (là những sai lệch về nhận thức mà nhân viên y tế cho là đã … 3.02, 63
Yếu tố về nhận thức (vd như hiểu biết/cách giải quyết vấn đề: không biết cách … 2.3, 48
Sự thống nhất trong hoạt động đội/nhóm 2.02, 42
Dịch vụ, hệ thống, chính sách 1.15, 24
Quy trình/chính sách 0.48, 10
Yếu tố môi trường 0.38, 8
Sự thống nhất trong quyết định (Văn hóa tổ chức 0.34, 7
Quy định hiện hành của môi trường làm việc
Không đặc trưng cho các phân loại nhóm chính từ 1 đến 5 0.05, 1
0.05, 1
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Tổn hại cho bệnh viện
2.06
0.14
Tỷ lệ % 0.81
5.78
6.6
10.42
74.19
Vi phạm vấn đề pháp lý
Tổn hại danh tiếng
Truyền thông
Hư tổn tài sản
Khác
Than phiền của bệnh nhân
Tăng nguồn lực chăm sóc cho BN
Bài học kinh nghiệm
• Phát triển hệ thống báo cáo sự cố bắt buộc trước, cảm nhận
vai trò báo cáo
• Có quy định cụ thể, rõ ràng, nhắc nhở khi ko báo cáo sự cố
bắt buộc
• Khảo sát lí do còn ngại báo cáo • Tác động, cải thiện với nhiều hình thức cụ thể
– Tập huấn kiến thức – Tạo dựng văn hóa an toàn người bệnh – Tạo được niềm tin cho người báo cáo – Tổ chức phân tích nguyên nhân gốc định kì, chỉ đạo giải quyết sự
cố tích cực
– Phổ biến học lỗi kịp thời dưới nhiều hình thức – Nhắc nhở giải quyết những sự cố còn tồn đọng
CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE
