Bài giảng Cơn đau thắt ngực biến thái prinzmetal – PVA (Prinzmetal’s Variant Angina) của ThS.BS. Dương Duy Trang trình bày về định nghĩa; sinh lý bệnh; chẩn đoán; điều trị và tiên lượng đối với cơn đau thắt ngực biến thái prinzmetal. Mời các bạn tham khảo bài giảng để bổ sung thêm kiến thức về lĩnh vực này.
Ộ N I DUNG
M Đ UỞ Ầ
Myron Prinzmetal (1908-1987)
• Đau thắt ngực điển hình lúc nghỉ • Kèm ST chênh lên • ST trở về bình thường sau khi hết đau ngực
Định nghĩa này xuất phát từ nhóm nghiên cứu Prinzmetal năm 1959, tác giả giả thuyết triệu chứng do có thắt một đoạn mạch vành bệnh lý bị tắc nghẽn tạm thời, mặc dù tại thời điểm này chưa có hình ảnh chụp mạch vành.
Ị Đ NH NGHĨA
Ị
Đ NH NGHĨA Theo guideline ACC/AHA 2007
• Mặc dù cơ chế chưa rõ ràng, nhưng một số yếu
tố đã được ghi nhận có liên quan – Rối loạn chức năng và tổn thương nội mạc – Tăng hoạt tính đmv thượng mạc – Viêm mạch máu – Di truyền – Trong bệnh lý co thắt mạch hệ thống : hiện tượng
Raynaud, đau đầu migraine
SINH LÝ B NHỆ • Co thắt mạch vành lúc nghỉ không có yếu tố làm tăng nhu cầu oxy cơ tim trước đó, gây giảm có ý nghĩa và tắc nghẽn đmv thượng mạc. Nếu đủ lâu có thể gây ra đông máu và hình thành huyết khối dẫn đến TMCB cơ tim hay NMCT.
• Rối loạn chức năng và tổn thương nội mạc
– Mất cân bằng giữa các chất giãn mạch (NO và prostacyclin) và các chất co mạch (ET-1, serotoinin và thromboxane)
• Tăng hoạt tính đmv thượng mạc do kích thích
bởi một số yếu tố – Hút thuốc lá, sử dụng cocaine, giảm magne máu, kháng insulin, thiếu vitamin E, sử dụng sumatriptan và ergotamine trong điều trị migraine, tăng thông khí, kích thích lạnh
• Di truyền : ghi nhận ở bn Nhật bản, thay đổi cấu trúc gen eNOS làm giảm tổng hợp NO nội mạc.
SINH LÝ B NHỆ
SINH LÝ B NHỆ
• Lâm sàng :
– Đau ngực điển hình xảy ra lúc nghỉ ở những bn có
khả năng gắng sức bình thường.
– Cơn đau xảy ra có tính chất chu kỳ tại cùng thời điểm/24 giờ, trong giấc ngủ hay sáng sớm mới thức dậy. Cơn kéo dài vài phút, có thể nhiều lần trong vài giờ. Bệnh có thể kéo dài trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
– Đáp ứng với điều trị nitrate. – Trong đa số bn, PVA có thể xuất hiện đầu tiên mà không có bất kỳ biểu hiện nào trước đó của BMV, tuy nhiên có thể xuất hiện ở bn có tiền căn đau thắt ngực do gắng sức hay NMCT.
Ẩ CH N ĐOÁN
• ECG
– Đặt điểm chính là ST chênh lên thoáng qua và trở về bình thường sau sử dụng nitrate và/hoặc hết đau ngực. ST chênh lên kéo dài > 20 phút chẩn đoán STEMI (ESC).
– Tuy nhiên một số trường hợp ECG không trở về bình thường, biểu hiện T (-) hay ST chênh xuống tiên lượng nặng TMCB cơ tim.
– Trong cơn PVA, có thể xuất hiện loạn nhịp nguy hiểm như nhanh thất, rung thất, rung nhĩ, tắc nghẽn dẫn truyền nhĩ thất nhiều mức độ khác nhau.
– Một số ít trường hợp ST chênh lên thoáng qua không
đi kèm với triệu chứng đau ngực.
Ẩ CH N ĐOÁN
ườ Tr ợ ng h p 1
ườ Tr ợ ng h p 2
ườ Tr ợ ng h p 2
ườ Tr ợ ng h p 3
ườ Tr ợ ng h p 3
ườ Tr ợ ng h p 4
ườ Tr ợ ng h p 4
ườ Tr ợ ng h p 4
ườ Tr ợ ng h p 5
Ẩ CH N ĐOÁN
– PVA điển hình không kèm theo tăng men tim – Nhưng nếu co thắt đủ lâu gây tắc nghẽn
mạch vành sẽ gây NMCT và kết quả có tăng men tim.
Ẩ CH N ĐOÁN
• Khoảng 9% co thắt nhiều mạch vành. • Kết quả thường gặp hơn là mạch vành bình thường hay thâm nhiễm hẹp ở các đoạn gần < 50%. Một số trường hợp mạch vành hoàn toàn bình thường.
• Riêng đối với PVA trong bệnh lý co mạch chung (vasospastic angina) : 60% BMV nặng, 40% BMV nhẹ hoặc bình thường.
• Trong những trường hợp mạch vành bình thường, IVUS có thể phát hiện bệnh lý xơ vữa với hình ảnh dày nội mạc lan tỏa ở các đoạn mạch máu co thắt, dấu hiệu này độc lập với các YTNC BMV. 88% co thắt xảy ra trên đoạn mạch vành có xơ vữa.
ả ụ ế ạ K t qu ch p m ch vành
Ẩ CH N ĐOÁN
• Ergonovine kích thích cả 2 thụ thể alpha- adrenergic và serotonergic và có tác dụng co thắt trực tiếp cơ trơn mạch máu.
• Liều tiêm TM : 0.05-0.40 mg • Theo dõi cùng lúc : đau ngực, ECG và hình ảnh
chụp mạch vành.
• Kết quả dương tính : co thắt hẹp > 70% khu trú
kèm theo đau ngực và ST chênh lên.
• 20% bn không có PVA và hình ảnh cmv bình thường đáp ứng gây co thắt toàn bộ mạch vành.
Ergonovine test
Ề Ị ĐI U TR
• PVA là một tình trạng nguy hiểm có thể dẫn đến các biến chứng nặng và tử vong. 20% diễn tiến NMCT, 20% diễn tiến loạn nhịp nguy hiểm. • Ngậm nitrate dưới lưỡi và đo lại ECG
– Bn hết đau ngực và ECG trở về bình thường : tiên lượng
tốt
– Ra cơn, nhưng dễ tái phát hay kém đáp ứng hoặc ECG vẫn còn biểu hiện TMCB (T âm, ST chênh xuống), tiên lượng xấu hơn theo dõi sát bn và sử dụng nitrate TTM ± chống đông, kháng tiểu cầu (?).
• ST vẫn chênh lên, men tim tăng xử trí như
NMCT cấp
Ị Ơ Ấ Ề ĐI U TR C N C P
Ề
• Ức chế canxi (nifedipine, diltiazem, verapamil) là thuốc lựa chọn hàng đầu vì hiệu quả đã được chứng minh từ lâu và qua nhiều nghiên cứu, các thế hệ sau (amlodipine) cũng có hiệu quả tương đương.
• Ngưng các yếu tố kích thích co thắt mạch vành.
Ị ĐI U TR LÂU DÀI • Điều trị lâu dài nhằm giảm đau ngực và phòng ngừa co thắt mạch vành cũng như các biến cố TMCB cơ tim (CĐTNKOĐ, NMCT và tử vong). • Các thuốc sử dụng gồm : nitrate, ức chế canxi và ức chế giao cảm alpha. Ức chế beta không chọn lọc bị chống chỉ định.
Ề Ị ĐI U TR LÂU DÀI
– Tấn công : 3-6 tháng đầu duy trì với liều cao. – Duy trì : 12-18 tháng sau, liều thuốc giảm dần và có thể xem xét ngưng điều trị nếu bn đáp ứng tốt.
– Đối với các trường hợp tái phát hay kém đáp ứng cần điều trị suốt đời và xem xét can thiệp.
Ứ Ề Ị ĐI U TR PVA KÉM ĐÁP NG
• Những bn đáp ứng tốt với điều trị giãn mạch có diễn tiến lâm sàng không biến cố gấp đôi so với các bn kém đáp ứng với các thuốc giãn mạch. • Mức độ nặng của BMV là yếu tố tiên đoán mạnh
tỉ lệ sống còn. – BMV 1 nhánh : tỉ lệ sống còn 1 và 5 năm là 99% và
94%.
– BMV nhiều nhánh : 87% và 77% – Mạch vành bình thường : tiên lượng tốt hơn.
• Co thắt nhiều nhánh nguy hiểm hơn co thắt 1
nhánh.
TIÊN L NGƯỢ
Ậ Ế K T LU N
