BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:
BỆNH HỌC:
CƠN ĐAU THẮT NGỰC
Biên soạn: Nguyễn Công Phang (Học viện Quân Y)
1
MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Cơn đau thắt ngực”, người
học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này, như: Định
nghĩa, nguyên nhân bệnh sinh, yếu tố thuận lợi xuất hiện cơn đau ngực,
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh, Các thể lâm sàng của
đau thắt ngực, Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt, Điều trị và Dự phòng.
2
NỘI DUNG
1. ĐẠI CƢƠNG
1.1. Định nghĩa
là hậu quả của một tình trạng mất cân bằng tạm thời giữa sự cung cấp và nhu
Đau thắt ngực là cơn đau thắt từng cơn ở vùng tim do thiếu máu cơ tim;
cầu ôxy. Tình trạng này có thể hồi phục được.
- Khi lưu lượng tuần hoàn mạch vành giảm dưới 50% mức bình thường
1.2. Nguyên nhân bệnh sinh
thì xuất hiện cơn đau thắt ngực.
- Đa số nguyên nhân là do vữa xơ làm hẹp lòng động mạch vành
(khoảng 90%). Vữa xơ gây ra các tổn thương ở thành động mạch vành, gây
hẹp ở các thân động mạch vành (động mạch vành đoạn thượng tâm mạc và
động mạch vành đoạn gần). Các tổn thương này diễn tiến thành từng đợt.
Bệnh có thể trầm trọng hơn nếu có hiện tượng co thắt mạch vành, loét mảng
xơ vữa, cục máu đông hoặc xuất huyết trong thành mạch.
- Một số trường hợp không do vữa xơ động mạch vành là :
+ Viêm động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bệnh
viêm nút quanh động mạch.
+ Dị dạng bẩm sinh động mạch vành.
- Một số nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim nhưng không do động
+ Co thắt động mạch vành.
mạch vành:
+ Một số bệnh tim: bệnh của van động mạch chủ, bệnh hẹp khít lỗ van
hai lá, bệnh sa van 2 lá, bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim thể giãn.
3
+ Thiếu máu nặng.
- Bằng phương pháp chụp động mạch vành, người ta thấy có những
thấy đau ngực, đó là thể đặc biệt của thiếu máu cơ tim cục bộ: thể không đau
trường hợp có tổn thương hệ động mạch vành nhưng bệnh nhân lại không
ngực.
- Gắng sức.
1.3. Yếu tố thuận lợi xuất hiện cơn đau ngực
- Xúc cảm mạnh, chấn thương tâm lý.
- Cường giáp trạng.
- Cảm lạnh.
- Nhịp tim nhanh.
- Sốc.
- Sau ăn no.
Những yếu tố này chỉ gây được cơn đau thắt ngực khi động mạch vành
đã có ít nhiều bị tổn thương mà nhu cầu ôxy của cơ tim lại tăng hơn.
Cơ tim bị thiếu máu, chuyển hoá yếm khí, gây ứ đọng axít lactic làm
toan hoá nội bào, dẫn đến rối loạn chuyển hoá tế bào và rối loạn hoạt động
dẫn truyền cơ tim.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
2.1. Triệu chứng đau
- Cơn đau khởi phát chủ yếu do gắng sức, khi thời tiết lạnh hoặc sau ăn
no.
- Vị trí đau ở giữa phía sau xương ức; đau kiểu co thắt đè nặng hay cảm
giác bị ép, có khi đau rát, đôi khi gây nghẹt thở. Đau thường lan lên cổ,
xương hàm, vai; hoặc lan ra cánh tay, bờ trong của cẳng tay đến tận ngón 4, 5
ở một hoặc cả 2 bên; thời gian của cơn đau thường ngắn 2-5 phút, mất dần
4
sau khi ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn mạch vành (trinitrine).
2.2. Các triệu chứng đi kèm với cơn đau
- Đánh trống ngực, hồi hộp.
- Khó thở nhanh, nông.
- Buồn nôn, chóng mặt, vã mồ hôi.
- Có trường hợp xuất hiện đái nhiều.
2.3. Triệu chứng về điện tim.
2.3.1. Điện tim ngoài cơn đau:
- Điện tim có thể bình thường nhưng cũng không loại trừ chẩn đoán cơn
đau thắt ngực.
- Điện tim ngoài cơn có thể có các dấu hiệu gợi ý tình trạng thiếu máu
cơ tim.
- Đoạn ST chênh xuống trên >1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo 3 nhịp liên
tiếp.
- Sóng T âm, nhọn và đối xứng gợi ý thiếu máu cục bộ dưới nội tâm
mạc.
- Ngoài ra, có thể tìm thấy hình ảnh sóng Q là bằng chứng của một nhồi
máu cơ tim cũ.
- Hay gặp nhất là có đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược
2.3.2. Điện tim trong lúc có cơn đau thắt ngực:
(thiếu máu dưới nội tâm mạc).
- Đôi khi kết hợp với tình trạng thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc.
- Điện tim trong lúc có cơn đau thắt ngực còn giúp xác định vị trí vùng
5
cơ tim bị thiếu máu cục bộ.
2.3.3. Điện tim gắng sức:
tiến hành ở các cơ sở chuyên khoa, dưới sự theo dõi chặt chẽ của một bác sĩ
- Được thực hiện trên xe đạp, có gắn lực kế hoặc thảm lăn; chỉ được
nội tim- mạch có kinh nghiệm và có sẵn các phương tiện cấp cứu hồi sức.
xuất hiện dòng điện của thiếu máu dưới nội tâm mạc, với sự chênh xuống trên
- Nghiệm pháp ghi điện tim gắng sức được gọi là “dương tính” khi thấy
1mm của đoạn ST; đoạn ST chênh lên hiếm gặp hơn.
- Nghiệm pháp “âm tính” khi không đạt được các tiêu chuẩn dương tính
về điện tâm đồ như trên, mặc dù tần số tim bệnh nhân đã đạt được tần số tim
tối đa theo lý thuyết (220 trừ đi số tuổi bệnh nhân).
2.4. Chụp X quang động mạch vành
- Đây là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh động mạch
vành. Kỹ thuật này giúp đánh giá tiên lượng và nguy cơ của thiếu máu cơ tim,
giúp chỉ định điều trị bằng ngoại khoa hay tiến hành nong động mạch vành.
- Kết quả chụp X quang động mạch vành còn cho thấy đặc tính của chỗ
hẹp: hẹp một chỗ hay nhiều chỗ; hẹp một, hai, hay ba thân động mạch vành,
độ dài của chỗ hẹp, chỗ hẹp có gấp khúc hay không, có vôi hoá hay không và
có thể phát hiện những trường hợp co thắt mạch vành phối hợp.
2.5. Một số xét nghiệm khác
Xét nghiệm enzym (SGOT, LDH, CPK, MB), chụp xạ hình cơ tim,
chụp buồng tim có đồng vị phóng xạ; siêu âm tim hai chiều để đánh giá mức
6
độ tổn thương cơ tim do thiếu máu.
3. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA ĐAU THẮT NGỰC
Cơn điển hình như đã mô tả ở trên: đau xuất hiện khi gắng sức, đau sau
3.1. Đau thắt ngực ổn định (Stable angina)
xương ức, đau vùng ngực trái có lan ra cánh tay, cẳng tay; hết đau khi ngừng
gắng sức hoặc dùng thuốc giãn mạch vành.
3.2. Đau thắt ngực không ổn định (Instable angina)
- Đau xuất hiện khi nghỉ ngơi, thường xảy ra vào ban đêm; thời gian
mỗi cơn đau kéo dài từ 5-30 phút, mức độ nặng của bệnh tăng dần lên, khả
năng gắng sức giảm, thời gian và tần số cơn đau cũng tăng dần, đáp ứng với
thuốc giãn động mạch vành giảm dần.
- Điện tâm đồ ghi trong lúc đau ngực thường có dấu hiệu thiếu máu nội
tâm mạc, không thấy có dấu hiệu hoại tử cơ tim trên điện tâm đồ.
- Xét nghiệm các enzym tim còn trong giới hạn bình thường.
Đây là hội chứng đe doạ chuyển thành nhồi máu cơ tim, cần phải được
điều trị và theo dõi sát.
3.3. Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal
- Là một dạng đặc biệt của cơn đau thắt ngực không ổn định. Đau tự
dài 5-15 phút, thường xảy ra vào những giờ cố định, diễn tiến theo chu kỳ.
phát, không liên quan đến gắng sức, đau dữ dội có thể gây ngất. Cơn đau kéo
- Điện tim trong cơn đau thấy đoạn ST chênh lên rõ rệt, ít khi có ST
chênh xuống, không thấy sóng Q hoại tử. Ngoài cơn đau thì điện tâm đồ bình
thường hoặc chỉ thay đổi ít.
- Không thấy các dấu hiệu sinh hoá biểu hiện hoại tử cơ tim.
- Nguyên nhân: do co thắt mạch vành. Diễn biến bệnh thường nặng, cần
7
phải được điều trị khẩn cấp.
3.4. Thiếu máu cơ tim cục bộ thể câm
ghi điện tim liên tục (holter) mới phát hiện được những thay đổi của đoạn ST;
Bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực hoặc chỉ đau rất nhẹ. Nhờ có
một số được chẩn đoán nhờ biện pháp gắng sức.
4. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
4.1. Chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố sau:
- Đặc tính của cơn đau.
- Thay đổi của điện tim, chủ yếu đoạn ST chênh xuống trong lúc có đau
ngực hoặc khi làm nghiệm pháp gắng sức.
- Điều trị thử bằng thuốc giãn động mạch vành hoặc chụp xạ tim đồ
(nếu có điều kiện).
4.2. Chẩn đoán phân biệt với tất cả các bệnh gây đau vùng tim:
- Sa van hai lá.
- Viêm màng ngoài tim.
- Phình bóc tách thành động mạch chủ.
- Viêm co thắt thực quản.
- Bệnh túi mật.
- Viêm sụn sườn; vôi hoá sụn sườn; thoái hoá khớp vai; khớp cột sống
- Thoát vị cơ hành.
lưng.
- Cũng cần phân biệt cơn đau vùng tim thuộc bệnh tâm căn.
5. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
5.1. Điều trị cắt cơn đau thắt ngực:
- Để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi.
- Tránh di chuyển bệnh nhân trong cơn đau.
8
- Thuốc giãn mạch vành nhóm nitrit:
. Nitroglycerin đặt dưới lưỡi 0,15-0,6 mg để cắt cơn đau ngay sau 1-2
. Loại dung dịch nitroglycerin 1% cho 1- 3 giọt dưới lưỡi.
phút, có thể dùng lại nhiều lần trong ngày.
. Loại ống nitrit amyl: bẻ vỡ ống thuốc cho bệnh nhân ngửi.
. Các bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực phải có sẵn bên mình loại
. Ngoài ra còn có dạng thuốc bơm xịt hoặc dạng cao dán ngoài da.
thuốc nitrit tác dụng nhanh.
. Chú ý thuốc này gây hạ huyết áp, nếu huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg
thì không được dùng.
- Thuốc chẹn dòng canxi: nifedipine với 10 mg có thể cắt được cơn đau,
thuốc còn có tác dụng hạ huyết áp.
5.2. Điều trị khi hết cơn đau:
- Bệnh nhân vẫn phải nghỉ ngơi hoàn toàn để giảm hoạt động của tim.
- Loại bỏ những yếu tố làm khởi phát cơn đau, hoạt động nhẹ nhàng, ăn
ít muối, tránh lạnh, tránh các xúc động quá mức, bỏ hút thuốc lá.
- Điều trị bệnh thiếu máu, bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường;
dùng các biện pháp làm giảm cân nặng đối với người béo và giảm mỡ máu
- Nếu có suy tim phải dùng thuốc cường tim và lợi tiểu.
đối với người có tăng lipit máu.
- Dùng các thuốc giãn mạch vành như:
. Nhóm nitrat và dẫn chất: Có thể dùng loại tác dụng chậm như : lenitral
(nitroglycerin) 2,5mg, 2- 4 viên một ngày, thuốc tác dụng chậm hơn so với
nitroglycerin dạng nhỏ dưới lưỡi nhưng tác dụng kéo dài.
. Nhóm chẹn thụ cảm thể bêta: propranolol 40mg, liều dùng 80-120
9
mg/24 giờ. Loại thuốc này làm giảm tiêu thụ ôxy của cơ tim, làm chậm nhịp
tim và hạ huyết áp. Không nên dừng đột ngột thuốc này vì có thể gây tái phát
. Nhóm chẹn dòng canxi: nifedipin hoặc các thuốc diltiazem, verapamil,
cơn đau thắt ngực.
amlodipine. Các thuốc này có tác dụng làm giảm tần suất cơn đau nhưng chưa
không? thuốc này có thể dùng thay thế cho thuốc chẹn thụ cảm thể bêta khi có
rõ có thể thay đổi được tiến triển của bệnh tim do thiếu máu cục bộ hay
các chống chỉ định: nhịp tim chậm, hen phế quản.v.v.
Người ta có thể phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc trên trong điều trị .
- Nhóm thuốc ức chế kết dính tiểu cầu: aspirin hoặc aspegic với liều
100-250 mg một ngày, uống sau khi ăn no.
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: perindopin;
enalapril. Ví dụ: coversyl 4 mg/ngày, ednyt 5 mg/ngày.v.v.
5.3. Điều trị bằng các biện pháp can thiệp:
Sau khi đã chụp động mạch vành, xác định được vị trí hẹp, người ta có
thể tiến hành:
- Phẫu thuật bắc cầu nối qua chỗ hẹp của động mạch vành (bypass).
Thủ thuật này nhằm mục đích tạo một hoặc nhiều mạch nối giữa động mạch
mạch hiển trong hoặc động mạch vú trong. Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật này
chủ và động mạch vành dưới chỗ hẹp. Mạch nối có thể là một đoạn của tĩnh
khoảng từ 1%-5%.
- Nong động mạch vành làm rộng chỗ hẹp bằng ống thông có bóng, kết
hợp đặt giá đỡ (stent) để chống hẹp lại.
- Khoan xoáy phá mảng vữa để tái tạo lòng mạch.
- Lấy bỏ cục tắc và tái tạo lòng động vành.
- Giải phóng chỗ hẹp ở cửa vào của lỗ động mạch vành.
====HẾT====
10
