§¸nh gi¸ bÖnh nh©n
rèi lo¹n nhÞp tim
TS.BS.Trần văn Đồng Viện tim mạch Việt nam
C©u hái thø nhất:
Cã triÖu chøng kh«ng? Cã ngÊt kh«ng?
C¸c triÖu chøng
Håi hộp đ¸nh trống ngực MÖt mái Cho¸ng v¸ng §au ngùc Khã thë Tho¸ng ngÊt NgÊt
C©u hái thø 2:
NhÞp tim nhanh
hay chËm ?
C©u hái thø 3:
NhÞp tim ®Òu hay kh«ng ®Òu ?
C©u hái thø 4?
Cã bÖnh tim thùc tæn kh«ng?
®Ó ®¸nh gi¸ RLNT
TiÒn sö, bÖnh sö vµ kh¸m l©m sµng
Ghi ®iÖn t©m ®å lóc nghØ
Siªu ©m tim
Ghi ®iÖn t©m ®å lóc nghØ
Điện tâm đồ lúc nghỉ
Có thể giúp chẩn đoán
Các rối loạn nhịp trên thất
Các rối loạn nhịp xoang
Các rối loạn nhịp thất
Hội chúng WPW
Các RLDT nhĩ - thất
Hội chứng nút xoang bệnh lý
Hội chứng Brugada
Hội chứng QT dài
Pacemaker
§¸nh gi¸ ban ®Çu bÖnh nh©n nghi ngê cã RLN nhanh
TS cã håi hép ®¸nh trèng ngùc §T§ 12 C§ (NhÞp xoang)
TiÒn kÝch thÝch
Cã
Không
Nghi ngê AVRT
§¸nh gi¸ kiÓu RLNT B»ng bÖnh sö
TiÒn sö cã ngÊt?
Cã
Kh«ng
Håi hép ®¸nh trèng ngùc ®Òu kÐo dµi
Håi hép ®¸nh trèng ngùc kh«ng ®Òu
Nghi ngê RN, NN nhÜ nhiÒu æ, CN cã DT N-Tthay ®æi
ChuyÓn tíi c¸c BS chuyªn Sau vÒ RLNT
Theo dâi
Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS hẹp
Nhịp nhanh QRS hẹp QRS < 120ms
Nhịp nhanh đều không?
Có
Không
Không
Thấy P không?
RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter nhĩ có DT N-T thay đổi
Có
TS nhĩ >thất?
Không
Có
CN, Nhanh nhĩ
Phân tích khoảng RP
Ngắn – RP Dài ( RP>PR RP<70ms RP>70ms Nhịp nhanh nhĩ
AVNRT không điển hình NNVLNNT NNVLNT, NNVLNNT
Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh QRS rộng
(>120ms) Đều hay không đều Đều Không đều QRS giống lúc nhịp xoang?
Nếu có:
- SVT và BLN
- AVRT chiều ngược DT N-T là 1:1 ? Rung nhĩ
Cuồng nhĩ,nhanh nhĩcó mức
dẫn truyền thay đổi và:
- Blốc nhánh
- DT xuôi qua đường phụ Không Có hoặc không rõ TS nhĩ >thất TS thất>nhĩ Hình dạng QRS trước tim Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh nhĩ
Cuồng nhĩ Blốc NP hoặc
NT điển hình:
NNTT CD trước tim:
Đồng hướng
Không có kiểu R/S
Khởi đầu R tớiđáy S >100ms Kiểu BNP:
qR,Rs, Rr” ở V1
Trục +90- (-90độ)
Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất Kiểu BNT:
Rở V1 > 30ms
R tới đáy S ở V1 >60ms
qR hoặc qS ở V6
Nhịp nhanh thất Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS rộng (>120ms) Nhịp chậm Có thấy sóng P? Mối tương quan giữa sóng P và QRS Phức bộ QRS có đều? Không Có 1:1 Phân ly hoàn toàn
Tần số P>R Blốc N-T hoàn toàn Nhịp chậm xoang RN chậm
Ngừng xoang,
Blốc xoang nhĩ Ngừng xoang
Blốc XN
Nhịp thoát đều
RN+BAV III Có nhịp thoát
không đều P>QRS Blốc
Có sóng P N-T
không dẫn QRS Cấp II Holter điện tâm đồ Nghiệm pháp gắng sức Biến thiên nhịp tim Những thay đổi vi điện thế sóng T Trung bình tín hiệu điện tâm đồ Nghiệm pháp bàn nghiêng Thăm dò điện sinh lý tim Các chỉ định chính của Holter ĐTĐ Đánh giá các triệu chứng có thể liên quan tới các RLNT Đánh giá nguy cơ ở các BN không có các triệu chứng RLNT Đánh giá hiệu quả của điều trị RLNT Theo dõi và đánh giá chức năng của máy tạo nhịp tim và ICD Loại I: - BN có ngất, thoáng ngất không rõ nguyên nhân Loại IIa - BN có hồi hộp đánh trống ngực không rõ nguyên nhân - Các BN có loạn tri giác, hồi hộp đánh trống ngực có thể do các RLNT gây ra - BN có nhịp nhanh xoang nhưng không thấy nguyên Loại IIb nhân - BN có cơn khó thở, mệt mỏi hoặc rối loạn tri giác Loại I Không có Loại IIa
- Những BN sau NMCT có RL chức năng thất trái
- Những BN bị suy tim ứ trệ
- Những BN bị bệnh cơ tim phì đại
- Loại IIb
- Theo dõi bệnh nhân có bệnh nút xoang hoặc bệnh hệ thống dẫn truyền - BN có HC QT dài hoặc tiền kích thích có triệu chứng Loại I
- Đánh giá đáp ứng của thuốc chống RLNT
- Đánh giá các triệu chứng ở BN có máy TN / ICD
- Đánh giá máy TNT / ICD để lập chương trình
Loại IIa
- Để đánh giá RLNT do điều trị RLNT
- Để đánh giá hiệu quả và sự an toàn của việc điều trị thuốc bổ xung ở Bn có máy TNT hoặc ICD Loại IIb
- Để đánh giá tái phát RLNT ở BN điều trị RLNT
- Đánh giá kết quả khống chế TS thất trong RN
- Để đánh giá các máy TNT hoặc ICD ngay sau cấy Đáp ứng sinh lý của gắng sức Của hệ thống Adenylyl cyclase/AMPc & protein kinase C Vào lại Của hệ thống Inositol phospholipid Calcium trong TB Tính tự động Khử cực tâm trương Dòng ionic qua màng TB HĐ Nảy cò Giai đoạn trơ của các tổ chức cơ tim Các RLN thất do gắng sức gây ra: 1. RLN thất do thiếu máu 2. Các RLN thất không do thiếu máu: - Nhịp nhanh thất đáp ứng với Verapamil - Nhịp nhanh thất không đáp ứng với Verapamil - Nhịp nhanh thất nhiều dạng - Rung thất Khuyến cáo chỉ định của nghiệm pháp bàn nghiêng
Loại I - Đánh giá ngất tái phát nghi ngờ do trung gian TK - Đánh giá ngất không rõ nguyên nhân - Để đánh giá thêm những bệnh nhân ngất kết hợp với rối
loạn nhịp chậm nhưng nguyên nhân ngất qua trung gian
thần kinh có thể ảnh hưởng tới điều trị Loại II - Phân biệt ngất qua trung gian thần kinh với động kinh - Đánh giá ngất do gắng sức gây ra khi không có bệnh tim thực tổn - Đánh giá hiệu quả của điều trị ngất Thể ức chế tim: chủ yếu là nhịp chậm: nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối, vô tâm thu Thể ức chế mạch: Hạ huyết áp rõ rệt mà không có nhịp tim chậm Thể hỗn hợp: Ức chế tim + ức chế mạch: Hạ huyết áp + nhịp chậm Ứng dụng lâm sàng của biến thiên tần số tim: Sàng lọc nguy cơ chết đột ngột do tim và các biến cố RLNT sau NMCT cấp Dự báo nguy cơ RLNT ở BN suy tim và bệnh cơ tim Biến thiên tần số tim ở BN bị nhịp nhanh thất và các rối loạn nhịp nhĩ Phát hiện và xác định bệnh thần kinh tự động ở BN tiểu đường Là một phương pháp không xâm để phát hiện
Bn có nguy cơ cao bị nhịp nhanh thất bền bỉ và
chết đột ngột Các bệnh nhân đang làm EP để gây VT/VF Các BN sau NMCT Các BN suy tim ứ trệ Các bệnh nhân nghi ngờ bị tác dụng gây
RLNT của các thuốc tim mạch Các BN bị bệnh cơ tim phì đại Trung bình tín hiệu ĐTĐ có giá trị trong:
Sàng lọc nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất bền bỉ và chết Trung bình tín hiệu ĐTĐ là phương pháp phân tích ĐTĐ bề
mặt bằng máy vi tính để phát hiện các BN có nguy cơ cao bị
nhịp nhanh thất đột ngột ở BN sau NMCT Phát hiện BN bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và ngất chưa rõ Trung bình tín hiệu ĐTĐ có thể có giá trị nhưng cần có nguyên nhân có thể có nhịp nhanh thất bề bỉ Sàng lọc nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất ở BN bị bệnh cơ bằng chứng ủng hộ thêm: tim không do thiếu máu Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị NNT Trung bình tín hiệu ĐTĐ có triển vọng - Đánh giá tác động gây RLNT của thuốc điều trị NNT - Đánh giá kết quả can thiệp thuốc, cơ học, phẫu thuật để phục hồi sự lưu thông mạch vành Trung bình tín hiệu ĐTĐ không chỉ định trong: - BN bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhịp nhanh thất đã được chứng minh. - Sàng lọc nguy cơ xuất hiện NNT ở BN không có triệu chứng và không có bệnh tim thực tổn Các rối loạn nhịp chậm Các rối loạn nhịp nhanh Đánh giá, chẩn đoán các rối loạn nhịp Điều trị thuốc Điều trị bằng triệt đốt qua catheter Đánh giá kết quả điều trị rối loạn nhịp tim Ngất Hồi hộp đánh trống ngực Ngừng tim Đánh giá các triệu chứng gợi ý RLNT Đánh giá nguy cơ bị nhịp nhanh thất Đánh giá Chức năng nút xoang
Chức năng nhĩ
Chức năng nút nhĩ thất
Chức năng hệ His-Purkinje
Chức năng thất
Chức năng đường DT bất thường Điều trị Điều trị RLNT bằng triệt đốt qua catheter
Đánh giá kết quả điều trị Cần thăm khám và đánh giá toàn diện
bệnh nhân có RLNT Các thăm dò không xâm có thể cho nhiều
thông tim hữu ích. Thăm dò điện sinh lý những thông tin gúp
chẩn đoán chính xác và điều trị các Dr Michel Mirowski (1923-1990)Chẩn đoán nhịp chậm
Những thăm dò đặc biệt
Holter điện tâm đồ
Chỉ định để đánh giá các triệu chứng
có thể liên quan tới các RLNT
Chỉ định Holter để đánh giá nguy cơ ở
các BN không có các triệu chứng RLNT
Chỉ định Holter để đánh giá hiệu quả
của can thiệp điều trị RLNT
Nghiệm pháp gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức
Rối loạn nhịp thất do gắng sức gây ra
Rối loạn nhịp chậm do gắng sức gây ra
Nghiệm pháp bàn nghiêng
Phân loại đáp ứng bất thường
với nghiệm pháp bàn nghiêng
Biến thiên nhịp tim
Những thay đổi vi điện thế sóng T
Trung bình tín hiệu điện tâm đồ
Trung bình tín hiệu điện tâm đồ
Thăm dò điện sinh lý tim
Thăm dò điện sinh lý tim
Kết luận
Xin cảm ơn
