Bài giảng Đánh giá và điều trị đột tử do tim - TS.BS. Phạm Hùng

§¸nh gi¸ vµ ®iÒu tri ®ét tö do tim

Ts. Bs Ph¹m Nh Hïng Thµnh viªn tr êng m«n Tim m¹ch häc Hoa kú (FACC) ViÖn tim m¹ch quèc gia ViÖt nam.

§ét tö do tim: ®Þnh nghÜa

§ét tö do tim lµ c¸i chÕt tù nhiªn do nguyªn nh©n tim m¹ch, ®ét ngét mÊt ý thøc trong 1 giê ngay sau khi xuÊt hiÖn triÖu chøng, cã thÓ trªn ng êi cã hoÆc kh«ng cã bÖnh tim tr íc ®ã, nh ng thêi gian vµ ph ¬ng thøc xuÊt hiÖn lµ kh«ng thÓ dù b¸o tr íc.

(1) Myerburg RJ, Heart Disease; 2008; 933

TÝnh chÊt nghiªm träng cña

®ét tö do tim

tÝnh chÊt nghiªm träng cña §ét tö do tim

„ 450.000 tö vong/n¨m (1).

„ 1.200 bn/ngµy vµ 1 bn trong mçi 80 gi©y.

„ Dï ®ét tö do tim lµ biÓu hiÖn ®Çu tiªn cña bÖnh lý tim m¹ch trong 20-25% bÖnh nh©n, tuy nhiªn hÇu hÕt c¸c tr êng hîp lµ ®· biÕt cã bÖnh tim tr íc ®ã (2).

(1) Myerburg RJ, Heart Disease; 2008; 933

(2) Zheng Z, Circulation 2001;104:2158-63

tÝnh chÊt nghiªm träng cña §ét tö do tim

„ ChiÕm 63% nguyªn nh©n tö vong do timm¹ch (1).

„ Mét trong nh÷ng nguyªn nh©n tö vong th êng gÆp nhÊt trªn thÕ giíi

Sè l îng bn ®ét tö

Sèng sãt

3.000.000

<1%

Toµn cÇu

T¹i Mü

450.000

5%

Ch©u ©u

400.000

<5%

(2) Myerburg RJ, Heart Disease; 2007;

(1) Zheng Z, Circulation 2001;104:2158-63

tÝnh chÊt nghiªm träng cña §ét tö do tim

„ ChØ 5% bÖnh nh©n ®ét tö ngoµi bÖnh viÖn ® îc cøu sèng (1).

„ ThËm trÝ víi hÖ thèng AED’s tèt nhÊt ë Mü vµ c¸c n­íc ph¸t triÓn, rÊt khã cã thÓ cã tû lÖ sèng sãt cao do nhiÒu ®ét tö kh«ng cã ng êi bªn c¹nh vµ khã kh¨n tiÕp cËn n¹n nh©n trong vßng 6-8 phót.

- 40% ®ét tö kh«ng cã ng êi bªn c¹nh hoÆc xuÊt hiÖn khi ngñ.

- 80% ®ét tö xuÊt hiÖn t¹i nhµ. (2)

(1) Ginsburg W, Am J Emer Med 1998;16:315-19

(2) Swangemakers V, J Am Cardiol 1997;30:1500-05

tÝnh chÊt nghiªm träng cña §ét tö do tim

TBMN

167.366

450. 000

Ung th phæi

157.400

KÎ giÕt ng êi sè 1 t¹i Mü

Ung th vó §ét tö lµm chÕt nhiÒu h¬n mét sè c¸c bÖnh phæ biÕn kh¸c céng l¹i

40.600

HIV

42.156

(2) American cancer Society; 2001

(1) US Cencus Bureau:2001

(3) AHA 2002 Heart & Stroke update.

tÝnh chÊt nghiªm träng cña §ét tö do tim

„ Nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ ®ét tö cao nhÊt lµ nh÷ng bÖnh nh©n ®· cã ngõng tim tr íc ®ã.

„ 30-50% bÖnh nh©n cã ngõng tim sÏ cã ®ét tö do tim trong 1 n¨m.

„ 50 % bÖnh nh©n ®ét tö lµ nh÷ng bÖnh nh©n cã nhåi m¸u c¬ tim hoÆc cã ngõng tim tr íc ®ã.

(1) Friedlander Y, Circulation 1998;95:155-60

(2) The AVID investigators, NEJM 1997;337:1576-83

Nguyªn nh©n cña

®ét tö do tim

C¸c nguyªn nh©n §ét tö do tim

 Cã ngõng tim tr íc ®ã.

 Cã tim nhanh thÊt tr íc ®ã

 Cã NMCT tr íc ®ã

 BÖnh lý m¹ch vµnh

 Suy tim

 BÖnh c¬ tim ph× ®¹i

 BÖnh c¬ tim gi·n, lo¹n s¶n thÊt ph¶i.

 BÊt th êng kªnh ion: nh h/c QT dµi, h/c QT ng¾n, h/c Brugada, bÊt th êng ® êng dÉn truyÒn.

 C¸c rèi lo¹n kh¸c: rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, sa van hai l¸, ph× ®¹i thÊt tr¸i, COPD, ngõng thë lóc ngñ.

TÊn xuÊt §ét tö do tim

Nhãm chung

Nhãm cã nhiÒu nguy c¬

Bn cã bÖnh m¹ch vµnh tr íc ®ã

Bn cã EF < 35% hoÆc ST

Ngõng tim, tiÒn sö cã VT/VF

NMCT cã nguy c¬ cao

Bayes de Luna Am Heart J 1989;117:151-9

C¸c rèi lo¹n nhÞp th êng gÆp trong §ét tö do tim

VF 8%

NhÞp chËm 17%

VT 62%

Xo¾n ®Ønh 13%

Bayes de Luna Am Heart J 1989;117:151-9

nguyªn nh©n §ét tö do tim

„ T¹i Mü, íc tÝnh cã 13 triÖu ng êi cã bÖnh m¹ch vµnh n¨m 2002 (1).

„ §ét tö lµ biÓu hiÖn ®Çu tiªn cña bÖnh m¹ch vµnh ë 50% nam vµ 63% n÷ (1).

„ BÖnh m¹ch vµnh g©y ra Ýt nhÊt 80 % ®ét tö ë c¸c n íc ph ¬ng t©y (2).

(1) AHA 2002 Heart & Stroke update. (2) Myerburg RJ, Heart Disease; 2007;

Nguyªn nh©n §ét tö do tim

Kh¸c 5% (*)

BÖnh c¬ tim 15%

BÖnh §MV

80%

(*): bÊt th êng kªnh ion, bÖnh lý van tim, bÖnh tim bÈm sinh, c¸c bÊt th êng kh¸c

Heiiki et al NEJM 2001;345:20

nguyªn nh©n §ét tö do tim

“Gi¶m ph©n sè tèng m¸u

thÊt tr¸i (LVEF)

lµ mét yÕu tè nguy c¬ quan träng nhÊt

trong tû lÖ tö vong toµn bé

vµ ®ét tö do tim”

Prior SG et al Euro Heart J 2001;22: 16

LVEF vµ tÇn xuÊt ®ét tö do tim

7,5%

5,1%

1,4%

2,8%

LVEF

Vreede S et al JACC 1997;30: 1500-05

Liªn quan ®é nyha vµ ®ét tö do tim

Tû lÖ ®ét tö ë bÖnh nh©n suy tim nÆng chiÕm 50% c¸c tö vong

MERIT - HF. Lancet. 1999;353:2001-07.

nguyªn nh©n tö vong vµ LVEF

Yap GY et al Heart 2000;83: 85

Tû lÖ ®ét tö trong bÖnh nh©n sau nmct cã suy thÊt tr¸i

§ét tö chiÕm gÇn 50% tö vong toµn bé

Nguy c¬ ®ét tö ë bct ph× ®¹i

Nguy c¬ cao:

• BÖnh sö rung thÊt, tim nhanh thÊt dai d¼ng hoÆc cã cøu

sèng sau ®ét tö.

• BÖnh sö gia ®×nh cã ®ét tö.

• NgÊt kh«ng gi¶I thÝch ® îc.

• Ghi ® îc tim nhanh thÊt kh«ng bÒn bØ.

• BÒ dµy v¸ch liªn thÊt trªn 30 mm.

ACC Guideline 2011

Nguy c¬ ®ét tö ë H.C Brugada

„ Prophylactic ICD therapy do not reduce overall mortality in high risk patients who have recently had a myocardial infarction.

„ ICD therapy was associated with a reduction in the rate of death due to arrhythmia, that was offset by an increase in the rate of death from non arrhythmic causes

NEJM 2004;351 : 2481

Nguy c¬ ®ét tö Héi chøng qt dµi

Kh¶ n¨ng m¾c LQTS:

≤1 : thÊp.

2-3: nguy c¬ trung b×nh.

≥4: nguy c¬ cao

Schwartz PJ, Circulation 1993

Nguy c¬ ®ét tö Héi chøng qt dµi

1. Tim nhanh xoang kh«ng t ¬ng xøng.

2. Tim nhanh vßng vµo l¹i nót xoang.

3. Tim nhanh xoang do thay ®æi t thÕ.

Goldenberg, JACC 2008

Nguy c¬ ®ét tö Héi chøng qt ng¾n

Nguy c¬ ®ét tö ë H.C t¸I cùc s¬m

Nguy c¬ ®ét tö ë H.C t¸I cùc s¬m

1.

Tikkanen et al. Circ 2011

Nguy c¬ ®ét tö ë H.C t¸I cùc s¬m

1. Cøu sèng sau ngõng tim

2. NgÊt do rèi lo¹n nhÞp thÊt bÒn bØ trong khi dïng chÑn

bªta.

3. Khi chÑn bªta lµ chèng chØ ®Þnh vµ bÖnh nh©n cã nguy

c¬ cao.

4. C©n nh¾c chØ ®Þnh khi cã kho¶ng QT rÊt dµi (>0,55

gi©y).

Tikkanen et al. Circ 2011

C¸c test ®¸nh gi¸ nguy c¬

®ét tö do tim

C¸c xÐt nghiÖm kh«ng x©m ®¸nh gi¸ nguy c¬ bÖnh nh©n ®ét tö do tim

„ §T§: Kho¶ng QRS, Kho¶ng QT vµ ph©n t¸n QT (QT dispersion) §T§ trung binh dÊu hiÖu (SAECG), biÕn ®æi tÇn sè tim ng¾n h¹n (HRV). „ Holter:

NTT vµ TNT kh«ng bÒn bØ, biÕn ®æi tÇn sè tim dµi h¹n (HRV), BiÕn lo¹n tÇn sè tim (Heart rate turbulence). „ NghiÖm ph¸p g¾ng søc:

Håi phôc tÇn sè tim vµ NTT thÊt t¸i ph¸t , Thay ®æi sãng T (T wave alternants). „ Nh¹y c¶m thô thÓ (Baroreceptor sensitivity):

ChØ dÉn cña ACC/AHA/HRS vÒ c¸c ®¸nh gi¸ kh«ng x©m ®Ó nh©n biÕt nguy c¬ bÖnh nh©n ®ét tö do tim

„ ViÖc sö dông trªn l©m sµng ®Ó h íng dÉn ®iÒu trÞ vÉn ch a ® îc thö nghiªm: T¨ng ®é réng QRS, bÊt th êng kho¶ng QT vµ ph©n t¸n QT, suy gi¶m thay ®æi tÇn sè tim ng¾n h¹n, T¸i håi phôc tÇn sè tim vµ NTT thÊt thÊp, Nh¹y c¶m xoang c¶nh thÊp. „ ViÖc sö dông trªn l©m sµng ®Ó h íng dÉn ®iÒu trÞ ®· ® îc thö nghiªm nh ng vÉn ch a ® îc chøng minh: BÊt th êng §T§ trung

b×nh dÊu hiÖu,HRV thÊp, BÊt th êng biÕn lo¹n tÇn sè tim, „ ViÖc sö dông trªn l©m sµng ®Ó h íng dÉn ®iÒu trÞ ®· ® îc thö nghiÖm:BÊt th êng biÕn ®æi sãng T, cã rèi lo¹n nhÞp thÊt (NTT, Tim nhanh thÊt kh«ng bÒn bØ)

JACC Sept 2008; 52: 1179

KÕt luËn: „ ë bÖnh nh©n BCT gi·n cã NYHA II/III, test TWA bÊt th êng cã tû lÖ tö vong vµ rèi lo¹n nhÞp ®e do¹ tÝnh m¹ng cao gÊp 4 lÇn TWA b×nh th êng. „ BÖnh nh©n cã TWA b×nh th êng cã tiªn l îng rÊt tèt vµ Ýt cã nguy c¬ ®ét tö do tim.

JACC 2007;50:1896-04.

Gi¸ trÞ dù b¸o cña EPS

Gi¸ trÞ dù b¸o ©m tÝnh cña EPS lµ 96%. KÕt luËn: EPS vÉn cßn cã vai trß trong dù b¸o rèi lo¹n nhÞp ë bÖnh nh©n cã BCT do bÖnh m¹ch vµnh . EPS ©m tÝnh cho thÊy nguy c¬ rèi lo¹n nhÞp g©y ®ét tö lµ rÊt thÊp ë bÖnh nh©n cã LVEF <30%

Ferarri GM, Europace 2007;9:1151

C¸c l îc ®å ®¸nh gi¸

nguy c¬ ®ét tö do tim

Thang §iÓm nguy c¬ Parkash.

1. Tuæi > 80. 2. Rung nhÜ. 3. Creatinin >1,8 mg/dl. 4. Suy tim m¹n tÝnh cã NYHA III hoÆc IV

Risk score ≥2

Risk score <2 (dù ®o¸n tû lÖ tö vong n¨m lµ 4%)

(dù ®o¸n tû lÖ tö vong n¨m lµ 21%)

Ýt nguy c¬ ®ét tö

Nguy c¬ ®ét tö cao

AHJ 2006;151:397

Thang ®iÓm MUSTT (Cardiac Arrest Score).

§iÓm

TiÒn sö cã CHF

19

G©y ® îc VT 17

BÖnh nh©n ®· n»m néi tró 17

20 EF ≤ 20

Víi mçi gi¸ trÞ EF tõ 20 ®Õn 40,

Céng thªm 1 ®iÓm vµo mçi EF <40.

EF = 40 0

IVCD hoÆc LBBB

10

NSVT 17

Total:

JACC 2007;50:1150

Thang ®iÓm MUSTT.

Relationship of Multivariable Risk Scores to 2-Year Event Rates

JACC 2007;50:1150

®iÒu trÞ dù phßng

®ét tö do tim b»ng c¸c

thuèc chèng lo¹n nhÞp

Thö nghiÖm cast-i

So s¸nh Placebo víi Encainide/Flecainide ë bn sau NMCT

Echt DS et al NEJM 1991;324:781- 88

Thö nghiÖm cast-iI

Kh«ng thÊy hiÖu qu¶ cña Moricizine so víi gi¶ d îc

CAST II Investigators NEJM 1992;327:227- 33

Thö nghiÖm SWORD

Thö nghiÖm ®· ph¶i dõng sím h¬n do tû lÖ tö vong ë nhãm dïng sotalol t¨ng cao.

Waldo et al Lancet 1996;348:7- 12

Thö nghiÖm emiat va camiat

EMIAT

Protocol

Amiodarone so

CAMIAT Amiodarone so

gi¶ d îc

BÖnh nh©n

NTT thÊt nhiÒu

gi¶ d îc LVEF <40% sau NMCT 5-21ng Sau NMCT 6-45 ng

35%

48%

NS

NS

Gi¶m nguy c¬ Tö vong do RL nhÞp ë th¸ng 24 Tö vong toµn bé ë th¸ng 24

Amiodarone lµm gi¶m tö vong do rèi lo¹n nhÞp nh ng kh«ng lµm gi¶m tö vong toµn bé

(1) Julian DG et al Lancet 1997;349:667-74; (2) Cairns JA et al Lancet 1997;349:675- 82

®iÒu trÞ dù phßng

®ét tö do tim b»ng m¸y

chèng rung tù ®éng (ICD)

C¸c thö nghiÖm ®a trung t©m dïng icd dù phßng thø ph¸t §ét tö do tim

 Thö nghiÖm AVID (the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators trial).

 Thö nghiÖm CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg)

 Thö nghiÖm CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study)

Ph©n tÝch gép c¸c Thö nghiÖm AVID/cash/cids

Connolly et al Eur Heart J 2000;21:2071- 78

Ph©n tÝch gép c¸c Thö nghiÖm AVID/cash/cids

Connolly et al Eur Heart J 2000;21:2071- 78

KÕt luËn tõ C¸c thö nghiÖm avid/cash/cids.

 TÊt c¶ 3 thö nghiÖm dù phßng thø ph¸t ®Òu cho kÕt qu¶ t ¬ng tù.

 ICD lµm gi¶m 27% tö vong khi so víi amiodarone

 ICD lµm gi¶m 50% tö vong do rèi lo¹n nhÞp khi so víi amiodarone.

 Kh«ng cho thÊy hiÖu qu¶ cña ICD ë bÖnh nh©n cã EF> 35% khi so víi amiodarone.

C¸c thö nghiÖm ®a trung t©m dïng icd dù phßng nguyªn ph¸t §ét tö do tim

 Thö nghiÖm MADIT (Multicenter Automatic Defibrillators Implantation Trial).

 Thö nghiÖm CAT (Cardiomyopathy Arrythimia Trial)

 Thö nghiÖm CABG Patch (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)

 Thö nghiÖm MUSTT (Multicenter UnSustained Tachcardia Trial)

 Thö nghiÖm MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillators Implantation Trial II).

 Thö nghiÖm AMIOVIRT (AMIOdarone Versus Implantable Defibrilators: Randomized Trial in Pts with nonischemic Cardiomyopathy and Asymptomatic)

 Thö nghiÖm DEFINITE (DEFibrilators In NonIschemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation)

 Thö nghiÖm COMPANION (Comparision of Medical Resynchronization and Defibrillation Therapies in Heart Failure Trial)

 Thö nghiÖm DINAMIT (Defibrillators IN Acute Myocardial Infarction Trial)

 Thö nghiÖm SCD- HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)

MAdit/mustt/madit ii

MADIT (1) MUSTT (2) MADIT II (3)

NMCT, EF<35%,

BÖnh §MV, EF<40%, Tim nhanh thÊt kh«ng bÒn bØ, gÊy ® îc VT khi lµm EPS

NMCT, EF<35%, Tim nhanh thÊt kh«ng bÒn bØ, g©y ® îc VT khi lµm EPS, C¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp kh«ng lµm khèng chÕ ® îc VT

490 bn ®iÒu trÞ néi khoa 742 bn ICD

704 bn ngÉu nhiªn: 1232 bn: 196 bn:

353 bn kh«ng lµm EPS 353 bn cã lµm EPS 190 bn ®iÒu trÞ AA 161 ICD

Gi¶m 54 % tû lÖ tö vong ë nhãm ICD (thêi gian theo dâi 27 th¸ng)

Gi¶m 55-60% tû lÖ tö vong ë nhãm ICD (thêi gian theo dâi 39 th¸ng)

Gi¶m 31 % tû lÖ tö vong ë nhãm ICD (thêi gian theo dâi 20 th¸ng)

101 bn ®iÒu trÞ néi khoa 95 bn ICD

Moss AJ et al NEJM 1996;21:2071- 78

Icd lµm gi¶m tû lÖ tö vong

ICD lµm gi¶m ®ét tö ë c¸c thö nghiÖm dù phßng tiªn ph¸t b»ng hoÆc h¬n c¸c thö nghiÖm dù phßng thø ph¸t ®ét tö do tim

Moss NEJM 1996;335:1933-40 Buxton NEJM 1999;341:1882-90 Moss NEJM 2002;346:877-83 The AVID Investigator NEJM 1997;337:1576-83 Kuck Circ 2000;102:748-54 Connolly Circ 2000;101:1297-302

SCD-HeFT Protocol

Tû lÖ tö vong toµn bé trong nghiªn cøu SCD- HeFT

Tû lÖ tö vong cña bÖnh nh©n suy tim do bÖnh m¹ch vµnh trong nghiªn cøuSCD-HeFT

Tû lÖ tö vong bÖnh nh©n suy tim kh«ng do bÖnh m¹ch vµnh trong SCD-HeFT

Thuèc t¸c ®éng lªn ®ét tö

§ét tö do tim lµ c¸i chÕt tù nhiªn do nguyªn nh©n tim m¹ch, ®ét ngét mÊt ý thøc ngay sau khi xuÊt hiÖn triÖu chøng, cã thÓ trªn ng êi cã hoÆc kh«ng cã bÖnh tim tr íc ®ã, nh ng thêi gian vµ ph ¬ng thøc xuÊt hiÖn lµ kh«ng thÓ dù b¸o tr íc.

®iÒu trÞ lµm gi¶m §ét tö do tim

§iÒu trÞ thiÕu m¸u - T¸i th«ng m¹ch - ChÑn bªta

Dù phßng m¶ng x¬ v÷a

- Statin - UCMC

- Aspirine

C¶i thiÖn chøc n¨ng b¬m - UCMC - chÑn bªta Dù phßng rèi lo¹n nhÞp - chÑn bªta - Amiodarone KÕt thóc rèi lo¹n nhÞp - ICD

æn ®Þnh c©n b»ng tù ®éng

- chÑn bªta

- UCMC

- AEDs Dù phßng t¸i cÊu tróc thÊt vµ h×nh thµnh collagen - UCMC - Kh¸ng Aldosterone

(1) Zipes. Circulation 1998; 98:2334-51 (2) Pitt P, NEJM ; 2003;348: 1309-21

KÕt luËn  Cßn cã nhiÒu khã kh¨n trong viÖc ®¸nh gi¸ vµ ®iÒu trÞ ®ét tö do tim.

 Hai yÕu tè nguy c¬ phæ biÕn nhÊt hiÖn nay cña ®ét tö lµ sau nhåi m¸u c¬ tim vµ suy chøc n¨ng thÊt tr¸i.

 C¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp kh«ng cã kh¶ n¨ng dù phßng ®ét tö do tim.

 §iÒu trÞ ICD lµm gi¶m râ rµng tû lÖ tö vong ë bÖnh nh©n cã chøc n¨ng thÊt tr¸i gi¶m (EF<35%) dï cã bÖnh lý m¹ch vµnh hoÆc kh«ng do bÖnh m¹ch vµnh. ICD nªn ® îc c©n nh¾c nh mét ®iÒu trÞ tiªu chuÈn trªn nh÷ng bÖnh nh©n nµy sau khi ®· ® îc ®iÒu trÞ tèi u b»ng c¸c biÖn ph¸p néi khoa vµ can thiÖp.

Xin c¸m ¬n

Sù chó ý

Pham Nhu Hung MD, PhD, FACC, FHRS, FAsCC Vietnam National Heart Institute phamnhuhung@hotmail.com Tel:0913225648

Dr. Michel Mirowski (1924-1990)