ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Ở BỆNH NHÂN SỐC PHẢN VỆ NẶNG
BS Nguyễn Bá Duy BS.CKII. Trần Thanh Linh BS.CKII. Phan Thị Xuân PGS.TS. Phạm Thị Ngọc Thảo
Khoa HSCC – BV Chợ Rẫy
Đặt vấn đề
• Sốc phản vệ là phản ứng dị ứng hệ thống nặng có thể đe dọa
tính mạng xảy ra trong thời gian ngắn.
• Sốc phản vê nặng 12,2 - 42,3%.(1)
• Thời điểm điều trị và xử lí hợp lý quyết định sống còn.
• Tỷ lệ tử vong bn phản vệ nặng < 1%, tử vong hầu hết thứ phát
do suy hô hấp và tổn thương tim.(2)
1. Kim S.Y – Allergology International 67 (2018) 96-102 2. Campbell R.L - Ann Allergy Asthma Immunol 113(2014) 599-608
Đặt vấn đề
• Hướng dẫn điều trị của hiệp hội Hen, Dị ứng, Miễn dịch của Mỹ 2014 khuyến cáo nên quan tâm hỗ trợ oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể(ECMO) ở bệnh nhân phản vệ nặng không đáp ứng với nỗ lực hồi sức truyền thống.(1)
• Chỉ có một số báo cáo ca lâm sàng thành công
ECMO trong hỗ trợ suy hô hấp, tuần hoàn như là biện pháp cứu vãn cho những trường hợp phản vệ nặng.
1. Campbell R.L - Ann Allergy Asthma Immunol 113(2014) 599-608
Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca, mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân sốc phản vệ nặng được thực hiện ECMO tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân sốc phản vệ nặng được thực hiện ECMO trợ tuần hoàn và hô hấp.
Tổng quan tài liệu
Cơ chế sốc phản vệ
Tổng quan tài liệu
Phân độ nặng phản ứng phản vệ
Grade
Da
Bụng
Đường thở Hệ thống TM
_
_
_
I
Ngứa, đỏ da, mề đai, phù mạch
II
Ngứa, đỏ da, mề đai, phù mạch
Buồn nôn, Vọp bẻ
Chảy mũi, khàn giọng, khó thở
Nhịp nhanh, tăng HA, loạn nhịp
Sốc
III
Ngứa, đỏ da, mề đai, phù mạch
Nôn ói, Đại tiện
Phù thanh quản, co thắt PQ, xanh tím
IV
Suy hô hấp
Ngưng tim
Ngứa, đỏ da, mề đai, phù mạch
Nôn ói, Đại tiện
Ring johannes et al – Allergo J Int 2014; 23:96-112
Điều trị phản vệ
Một số báo cáo ECMO trong sốc phản vệ
Tác giả
Dị nguyên
Phương thức Thời gian Kết cục
Scaravilli.V 2016
Atracurium
5 ngày
sống
VV
Kim J.H 2012
Gadolinium
VV
4
sống
Đậu
VV→VA
6
sống
Dominy Chan ACF 2015
Zhang Z.P 2015
VA
4
sống
Thuốc cản quang
Wang M.L 2016
Chlorhexidine
VA
4
sống
Weiss G.M 2014
Cefazolin
VA
4
sống
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Số bệnh nhân (%)
Đặc điểm
Giới
9 (100) Nữ
Tuổi
26 ± 6.9
Tiền căn dị ứng - Hen - Thức ăn - Viêm da, viêm mũi dị ứng - Thuốc
1(11) 4(44,4) 2(22,2) 0
Tiền sử bệnh nội khoa
0
Dị nguyên nghi ngờ - Thực phẩm
+ Thịt + Rau + Cá
1(11) 1(11) 1(11)
- Côn trùng
+ Ong đốt + Rắn cắn
2(22,2) 1(11)
- Thuốc
+ Kháng sinh + HT kháng nọc rắn
2(22,2) 1(11)
1. Đặc điểm chung bệnh nhân
Triệu chứng lâm sàng
100 100 100
66.7 66.7 66.7
55.6
44.4
33.3
22.2
Mạch nhanh Tụt huyết áp Khò khò Khó thở Mẫn đỏ Ngứa Phù mặt Đau bụng Nôn Tiêu lỏng
Kim S.Y – Allergology International (2018): 199bn, 36,7% mức độ nặng đều SHH, tụt HA, da 69%, tiêu hóa 25%
TIM MẠCH HÔ HẤP DA TIÊU HÓA
1. Đặc điểm chung bệnh nhân
Số bệnh nhân (%) TB ± SD
Thời gian xuất hiện triệu chứng (phút)
40,6±24,4
T/g từ xuất hiện tr/chứng đến được xử trí (phút)
33,2±25,2
T/g từ xuất hiện tr/chứng đến nhập ICU(giờ)
36,2±34,5
T/g xuất hiện triệu chứng đến làm ECMO(giờ)
42,7±36,2
Xử trí sau phản vệ - Epinephrine - Norepinerine - Corticosteroid - NKQ - Bù dịch (tuyến trước) (ml) - Bù dịch tại khoa cấp cứu (ml)
9(100) 8(88,9) 9(100) 9(100) 1028±568 1517±1351
2. Đặc điểm bệnh nhân trước ECMO
Số bệnh nhân (%), TB ± SD
Điểm SOFA
11,7 ± 2,1
APACHE II
20,9 ± 3,18
Mạch (nhịp/p)
157 ± 20.5
HATB (mmHg)
63,4 ± 11,9
Adrenaline (mcg/kg/p) Noradrenaline (mcg/kg/p)
0,63 ± 0,5 0,37 ± 0,41
Dobutamine (mcg/kg/p)
2,5 ± 3,27
Ngừng tim Thời gian thở máy (giờ)
0 12,8 ± 10,9
LVEF (%)
39,7 ± 17,7
2. Đặc điểm bệnh nhân trước ECMO
Bệnh nhân (%), TB ± SD
5,04±2,7
57±9,03
15,2±1,56
17,5±5,8
7,28±0,13
38,6±9,34
Lactate máu PaO2/FiO2 PEEP(cmH2O) HCO3-(mmol/L) pH PCO2 (mmHg) ALT (UI/L)
369±856
AST (UI/L)
419±725
Bilirubin TP(mg/dL)
0,84±0,63
Creatinin
1,15±0,35
XQ phổi thâm nhiễm đông đặc 2 bên
9(100)
Phương thức ECMO
Kiểu mạch máu
Phương thức ECMO
Số bệnh nhân (%)
VA
TM đùi – ĐM đùi
1 (11)
V-AV
2 (22,2)
TM đùi – ĐM đùi – TM cảnh trong
VV
6 (66,8)
TM đùi – TM cảnh trong
3. Khác biệt một số đặc điểm 2 nhóm trước ECMO
Mạch(nhịp/p)
VV 153 ± 18,5
VA 164 ± 27
HATB(mmHg)
69 ± 9,61
52,3 ± 7,5
Noradrenalin(mcg/kg/p)
0,3 ± 0,46
0.51 ± 0,33
Adrenalin(mcg/kg/p)
0,34 ± 0,23
1,2 ± 0,36
Dobutamin(mcg/kg/p)
0,63 ± 1,54
6,23 ± 2,4
55,5 ± 4,3
60 ± 16,1
15,8 ± 1,17
14 ± 1,73
40,7 ± 9,6
35,3 ± 11,7
PaO2/FiO2 PEEP (cmH2O) PaCO2(mmHg) Lactate (mmol/L)
4,1 ± 1,58
6,92 ± 3,87
LVEF(%)
50,2 ± 10,5
19 ± 4,58
Một số báo cáo sử dụng VV ECMO trong sốc phản vệ
Dị nguyên
Vận mạch
ARDS
Nghiên cứu
Suy thất trái
Số ngày
Không
Atracurium
không
5
Scaravilli. V 2016
PaCO2 > 250mmHg, pH<6,9
Gadolinium
Không
4
Kim J.H 2012
P/F < 60mmHg, PEEP 15
Adrenalin Noradrenalin→ HATB 70mmHg
Đậu / tiền sử Hen
Có (ngưng tim)
Dominy Chan ACF 2015
PaCO2 236mmHg, pH 6,48→ lactate 14,6mmol/L
6 VV→ VA
Adrenalin→ HATB 65mmHg→ rung thất, CPR + Noradrenalin + Vasopressin
4
Felton T.W 2006
Calcium+ Phosphate
Adrenalin, Noradrenalin→ HATB 70mmHg
P/F < 60mmHg, SpO2 53- 79%,PEEP 15,
Suy c/năng thất phải, tăng áp phổi
Một số báo cáo sử dụng VA ECMO trong sốc phản vệ
Dị nguyên
Vận mạch
Suy thất trái
ARDS
Nghiên cứu
Số ngày
4
Zhang Z.P 2015
Thuốc cản quang
Adrenaline Noradrenaline
EF 15% (ngưng tim)
Chlorhexidine
4
Wang M.L 2016
PaCO2 66 SpO2 90
Adrenaline Noradrenaline (HA 7/4)
Giảm động nặng (ngưng tim)
EF 18%
4
Vận mạch liều cao
FiO2 70%, SpO2 85
Nubret karine 2010
FFP+ methylene blue
Cefazolin
4
Weiss G.M 2014
HA 50/30 Vận mạch liều cao
FiO2 100% PaCO2 72, PaO2 66
Suy thất (T) nặng + giảm động thất (p) (ngưng tim)
HATB và tỷ lệ P/F 2 nhóm trước ECMO
%EF và nồng độ Lactate 2 nhóm trước ECMO
4. Kết quả điều trị
Liều thuốc vận mạch sau ECMO
Diễn tiến huyết động học sau ECMO
Noradrenalin Adrenalin MẠCH HUYẾT ÁP TRUNG BINH
0.63
157
130 128 120 112 0.39 102 0.37
0.12
93 83.4 0.3 78.3 76.8 76.4 75.3 75 63.4 0.18 0.16
0.08
0.03 0 0 0 0 0 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
4. Kết quả điều trị
Thay đổi chỉ số Oxy hóa máu sau ECMO
Điểm SOFA và nồng độ Lactate sau ECMO
PaO2/FiO2 PaO2 Lactate SOFA
434 425 11.7 414
10.4
9 320 8.3 267 257
5.1
6.1
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
5.04 171 156 145 3.91 136 3.8 132 128 3.2 2.6 2.14 2.1 1.92 57 57
4. Kết quả điều trị
Bệnh nhân (%), TB ± SD
Thời gian chạy ECMO (giờ)
107,22 ± 58,4
Thời gian thở máy (ngày)
9,8 ± 10,9
Số ngày nằm hồi sức (ngày)
12,9 ± 12
Số ngày nằm viện (ngày)
18,6 ± 12,4
Sống xuất viện
8 (88,9)
Các ca lâm sàng báo cáo thời gian chạy ECMO 4-5 ngày
4.Kết quả điều trị (trường hợp tử vong)
- Tiền căn viêm da, viêm mũi dị ứng - Dị nguyên: ceftazidim - SOFA 14, APACHE II 20 - T/g xuất hiện triệu chứng đến làm ECMO(giờ): 78h - ECMO V-V - P/F trước ECMO 58, PEEP 18 - EF 50% →30%, HATB 74 (Nor, adrenaline)→ ↓50, Tiểu cầu thấp. - Lactate 4 →12mmol/L - Tràn khí màng phổi, chảy máu chân cannula, CRRT
→ Tử vong sau 2 ngày VV ECMO
Kết luận 1.Đặc điểm bệnh nhân sốc phản vệ nặng được thực hiện ECMO
- Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán ARDS và tụt HA phải
duy trì vận mạch Noradrenalin và Adrenaline.
- Hầu hết BN đều được thực hiện ECMO ngay vào khoa HSCC.
- Chỉ định VV ECMO cho nhóm bệnh nhân có ARDS với chỉ số P/F thấp, PEEP cao không kiểm soát được với thở máy tối ưu và HATB đạt mục tiêu 69 ± 9,61mmHg, không suy giảm chức năng thất trái EF% 50,2±10,5.
- Chỉ định VA, VAV ECMO cho những bệnh nhân có suy giảm nặng chức năng thất trái EF% 19 ± 4,58, HATB không đạt được muc tiêu 52,3±7,5 mmHg và có tình trạng thiếu oxy mô với lactate/máu 6,92 ± 3,87mmol/L.
Kết luận 2. Kết quả điều trị
• FiO2 và PEEP máy thở giảm theo hướng ít gây tổn thương phổi và tình trạng oxy máu, PaO2/FiO2 cải thiện ngay sau ECMO và những ngày tiếp sau đó.
• Huyết áp bệnh nhân ổn định, liều thuốc vận mạch giảm dần
và hầu hết ngưng được vận mạch vào ngày thứ tư.
• Tỉ lệ sống xuất viện 88,9%, với thời gian chạy ECMO trung
bình 107,22 ± 58,4 giờ.
• Một số biến chứng liên quan huyết khối ĐM, TM, thiếu máu
chi nhưng đều được kiểm soát tốt
Kiến nghị
- ECMO cho thấy là phương pháp điều trị hỗ trợ có hiệu quả
cho những trường hợp sốc phản vệ nặng.
- Nên thực hiện sớm khi các biện pháp hồi sức tích cực đầy đủ
không kiểm soát được.
- Chọn lựa VV, VA tùy thuộc trên tình trạng kiểm soát hô hấp,
liều vận mạch, EF% và sự tưới máu mô.
- Ở bệnh nhân VV, cần theo dõi sát tình trạng huyết động, EF,
lactáte để quyết định chuyển đổi phương thức ECMO.
- Bút tiêm Adrenaline cho những trường hợp nguy cơ cao phản
vệ nặng.
