Bài giảng Đau đầu và đau lưng - PGS. TS Nguyễn Hữu Công

Chia sẻ: Thi Pham | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

130
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Những dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm trong chứng bệnh đau đầu; đau đầu Migrain: lâm sàng và điều trị; mô tả biểu hiện của đau đầu do căng thẳng;… là những nội dung chính mà "Bài giảng Đau đầu và đau lưng" hướng đến trình bày.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Đau đầu và đau lưng - PGS. TS Nguyễn Hữu Công

ÑAU ÑAÀU VAØ ÑAU LÖNG PGS. TS. Nguyeãn Höõu Coâng TROÏNG TAÂM DAØNH CHO SINH VIEÂN 1. Nhöõng daáu hieäu caûnh baùo nguy hieåm trong chöùng beänh ñau ñaàu. 2. Ñau ñaàu Migrain: laâm saøng vaø ñieàu trò. 3. Moâ taû bieåu hieän cuûa: a. Ñau ñaàu do caêng thaúng (caêng cô). b. Ñau vuøng ñaàu maët do daây V. 4. Ñau daây thaàn kinh toïa do thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng: laâm saøng vaø ñieàu trò. 5. Laâm saøng cuûa heïp oáng soáng thaét löng. Phaàn 1: ÑAU ÑAÀU I. CÔ SÔÛ: Ñau ñaàu laø moät trieäu chöùng thaàn kinh raát thöôøng gaëp vaø coù theå xuaát phaùt töø: - Caùc caáu truùc thaàn kinh: caùc sôïi thaàn kinh soï V, IX, X vaø reã coå C1 vaø C2. - Caùc caáu truùc khaùc cuûa soï nhö: caùc ñoäng maïch trong vaø ngoaøi soï, maøng naõo, caùc xoang, maøng xöông vaø caùc cô vuøng ñaàu vaø coå, phaàn treân cuûa coät soáng coå. 1. Phaân loaïi ñau ñaàu: Hoäi Ñau ñaàu Quoác teá (International Headache Society) naêm 2004 phaân loaïi ñau ñaàu thaønh 3 nhoùm chính laø: - Ñau ñaàu nguyeân phaùt: quan troïng nhaát laø ñau ñaàu Migraine, ngoaøi ra coøn coù ñau ñaàu nguyeân phaùt khoâng do Migraine (Ñau ñaàu caêng thaúng, ñau ñaàu thaønh chuoãi…) - Ñau ñaàu thöù phaùt: ñau ñaàu sau chaán thöông, ñau ñaàu do caên nguyeân maïch maùu vaø do caùc caáu truùc khaùc ôû vuøng ñaàu maët (vieâm xoang, khoái u…). - Ñau caùc daây thaàn kinh soï, cuøng vôùi ñau vuøng maët nguyeân phaùt vaø caùc ñau ñaàu khaùc. 2. Caùc daáu hieäu caûnh baùo: ~1~
Noùi chung ña soá caùc ñau ñaàu coù nguyeân nhaân laønh tính. Trong ña soá caùc tröôøng hôïp, chæ caàn hoûi beänh söû kyõ, thaêm khaùm laâm saøng noäi chung vaø thaàn kinh, laø ñuû chaån ñoaùn caên nguyeân ñau ñaàu. Tuy nhieân, neáu coù nhöõng bieåu hieän caûnh baùo sau ñaây thì phaûi löu yù khaû naêng beänh nguy hieåm tính maïng: 1) Caùc chaán thöông vuøng coå vaø ñaàu, caàn hoûi kyõ væ coù theå chính beänh nhaân cuõng khoâng ñeå yù. 2) Yeáu toá thôøi gian cuûa ñau ñaàu: môùi bò laàn ñaàu, hoaëc ñau ñaàu cuõ ñoät ngoät taêng leân, hoaëc ñau ñaàu raát döõ doäi xuaát hieän ñoät ngoät. 3) Ñau ñaàu taêng tieán khoâng ngöng. 4) Ñau ñaàu môùi coù ôû nhöõng ngöôøi treân 50 tuoåi. 5) Coù daáu hieäu thaàn kinh keøm theo nhö: co giaät, luù laãn, nguû gaø, yeáu baïi chi theå vaø khaùm ñaùy maét coù phuø gai thò. 6) Coù daáu hieäu nhieãm truøng, cöùng gaùy. 7) Coù saün beänh heä thoáng (nhö beänh söû ung thö). Khi coù moät trong vaøi bieåu hieän nhö vaäy, tuøy tröôøng hôïp, caàn khaån tröông hoaøn thaønh caùc xeùt nghieäm boå sung chaån ñoaùn. (1) Neáu bò chaûy maùu trong soï, beänh nhaân thöôøng ñau ñaàu ñoät ngoät vaø döõ doäi, noân oùi, thay ñoåi yù thöùc (söõng sôû hoaëc hoân meâ), vaø coù theå coù hoäi chöùng maøng naõo neáu chaûy maùu ôû khoang döôùi nheän. (2) Vieâm maøng naõo thì ñau ñaàu coù theå taêng daàn trong vaøi ngaøy keøm soát hoaëc hoäi chöùng maøng naõo, coù theå co giaät luù laãn. (3) Khoaûng 2/3 beänh nhaân u naõo coù ñau ñaàu, u naõo treân leàu hay ñau ra phía tröôùc (traùn), u naõo döôùi leàu hay ñau ra phía sau hay vuøng treân oå maét. Ñau ñaàu ôû moät beân hoaëc caû hai beân, beänh taêng töø töø, trong moät ngaøy thì saùng sôùm hay bò ñau naëng hôn. Khaùm ñaùy maét thaáy coù phuø gai thò. Khaùm thaàn kinh coù theå thaáy coù trieäu chöùng thaàn kinh khu truù nhö yeáu baïi hay teâ bì nöûa ngöôøi, thaát ñieàu (ataxia)… Treân moät ngöôøi lôùn, neáu ñau ñaàu vaø laàn ñaàu tieân xuaát hieän côn ñoäng kinh, thì bao giôø cuõng nghi ngôø coù u naõo hoaëc nhieãm kyù sinh truøng, caàn chuïp CT scan naõo, hoaëc toát nhaát laø chuïp MRI naõo. U naõo ñe doïa tính maïng, ñieàu trò taïm thôøi baèng Corticosteroid vaø Mannitol, ñieàu trò trieät ñeå baèng phaãu thuaät, Gamma knife hoaëc hoùa chaát. 3. Caùc xeùt nghieäm: Caùc xeùt nghieäm cho beänh nhaân bò ñau ñaàu: a. Hình aûnh hoïc: Thöôøng chæ thöïc hieän khi beänh nhaân coù moät hoaëc vaøi daáu hieäu caûnh baùo neâu treân. Trong tröôøng hôïp ñau ñaàu khoâng caáp tính thì MRI cho thoâng tin toát hôn nhieàu so vôùi CT scan. Trong tröôøng hôïp ñau ñaàu caáp tính (caàn xöû trí trong voøng vaøi giôø) thì CT scan giuùp phaùt hieän chaûy maùu khoang döôùi nheân, chaûy maùu trong naõo, vaø nöùt vôõ xöông soï. Maët khaùc, CT scan phoå thoâng hôn so vôùi MRI. Chuïp Xquang thöôøng cho xöông soï vaø coät soáng coå khi beänh nhaân coù chaán thöông, nhaèm phaùt hieän nöùt soï, sai khôùp C1-C2… b. Xeùt nghieäm dòch naõo tuûy: ~2~
Caàn laøm khi nghi ngôø do vieâm maøng naõo hoaëc vieâm naõo, nghi do ung thö maøng naõo. Ñoâi khi nghi ñau ñaàu do chaûy maùu khoang döôùi nheän trong khi hình aûnh hoïc soï naõo (CT scan hoaëc MRI) bình thöôøng. Ngoaøi ra, coù moät soá beänh nhaân bò ñau ñaàu do taêng aùp löïc dòch naõo tuûy, hay ngöôïc laïi, do giaûm aùp löïc dòch naõo tuûy. Nhaéc laïi veà dòch naõo tuûy trong tröôøng hôïp chaån ñoaùn phaân bieät giöõa chaûy maùu khoa döôùi nheän vôùi maùu do chaïm maïch: neáu thôøi gian khôûi phaùt döôùi 12h thì chæ caàn ñeám vaø so saùnh soá löôïng teá baøo giöõa oáng thöù nhaát vôùi oáng cuoái cuøng, neáu treân 12h thì quay ly taâm vaø xem hieän töôïng nhieãm saéc vaøng (Xanthochromia) cuûa dòch. c. Ñieän naõo ñoà: Veà nguyeân taéc, EEG khoâng coù giaù trò trong chaån ñoaùn ñau ñaàu. Töông töï nhö vaäy laø ñieän theá gôïi (evoked poteintials) vaø sieâu aâm xuyeân soï. Treân thöïc teá, coù moät soá beänh nhaân ñau ñaàu coù keøm EEG hình aûnh soùng daïng ñoäng kinh (epileptiform) vaø duøng thuoác choáng ñoäng kinh thì heát ñau ñaàu (vôùi ñieàu kieän khoâng coù trieäu chöùng toån thöông thaàn kinh khu truù hoaëc CT scan naõo bình thöôøng). d. Xeùt nghieäm maùu: Beänh nhaân ñau ñaàu treân 50 tuoåi vaø nghi do vieâm ñoäng maïch teá baøo khoång loà (giant cell arteritis) neân kieåm tra toác ñoä laéng maùu (thöôøng seõ treân 100mm/1h ñaàu), noàng ñoä CRP (thöôøng taêng). II. ÑAU ÑAÀU MIGRAINE: Migraine laø daïng ñau ñaàu laëp ñi laëp laïi hay gaëp nhaát. Beänh coù xu höôùng gia ñình, nhaát laø theå kinh ñieån, vaø moät soá taùc giaû nghó ñeán caên nguyeân di truyeàn. Coù nhieàu giaû thuyeát veà sinh lyù beänh, nhöng ñeàu chöa ñöôïc chöùng minh roõ raøng, coù theå keå ra 4 cô cheá sau: - ÖÙc cheá voû naõo lan roäng. - Nguoàn phaùt taïi thaân naõo. - Phöùc hôïp “daây V + maïch maùu” vôùi giai ñoaïn co maïch gaây ra caùc trieäu chöùng thaàn kinh trong côn Aura vaø giai ñoaïn giaõn maïch gaây ñau ñaàu. - Taêng nhaïy caûm trung öông vaø ngoaïi bieân. Ngaøy nay, ngöôøi ta cho raèng laø do taêng nhaïy caûm caûu caùc taän cöøng thaàn kinh trong maïch maùu, giaûi phoùng chaát P (substance P) vaø caùc peptide khaùc. 1. Laâm saøng: Beänh thöôøng khôûi phaùt sau tuoåi daäy thì vôùi nhöõng côn ñau ñaàu: - Côn ñau ñaàu keùo daøi vaøi giôø cho ñeán 1 ngaøy hoaëc 2-3 ngaøy. Thöôøng ñau nöûa ñaàu (nöûa beân phaûi hoaëc nöûa beân traùi), cuõng coù ngöôøi ñau toaøn boä ñaàu. Thoâng thöôøng moãi thaùng moät hoaëc hai côn, neáu chöõa trò khoâng toát thì caùc côn coù theå daøy daàn leân vaø moãi côn cuõng keùo daøi thôøi gian hôn. - Phuï nöõ thöôøng bò nhieàu hôn nam giôùi vaø côn thöôøng hay xaûy ra hoaëc naëng hôn vaøo thôøi ñieåm ngay tröôùc khi haønh kinh, nhieàu ngöôøi heát ñau khi mang thai, ~3~
thuoác ngöøa thai deã laøm taêng beänh ñau ñaàu Migraine, veà giaø coù xu höôùng giaûm beänh. - Trieäu chöùng keøm theo: trong côn ñau ñaàu thöôøng coù buoàn noân vaø noân oùi, coù theå choùng maët heä thoáng (choùng maët vôùi caûm giaùc xung quanh quay voøng hay nghieâng ñi). Beänh nhaân thöôøng caûm giaùc khoù chòu vaø sôï aùnh saùng (chöùng sôï aùnh saùng) vaø tieáng oàn (chöùng sôï aâm thanh), beänh nhaân hay tìm choã yeân tónh vaø toái ñeå naèm, hoaëc nguû moät giaác thì heát ñau ñaàu. 2. Phaân loaïi ñau ñaàu Migraine: a. Migraine kinh ñieån (Classical Migraine): Coøn goïi laø Migraine coù Aura: ngoaøi caùc trieäu chöùng nhö moâ taû ôû treân, ngaøy hoâm tröôùc khi bò (giai ñoaïn tieàn trieäu – Prodromal period) coù theå coù caûm giaùc baát an, kích thích boàn choàn hoaëc ngöôïc laïi laø traàm caûm vaø meät moûi, roài ngay tröôùc khi xaûy ra ñau ñaàu coù moät giai ñoaïn Aura (hieän töôïng thoaùng ngay tröôùc côn) keùo daøi 5-15 phuùt. Trong giai ñoaïn aura, beänh nhaân coù roái loaïn thò giaùc: nhìn nhoøe nhö coù ruoài bay, coù voøng troøn saùng röïc rôõ nhieàu maøu saéc, coù khoaûng muø (moät vuøng maát thò giaùc) trong vuøng thò tröôøng, hoaëc nhöõng ñöôøng saùng laáp laùnh zic zac. Sau ñoù ñau ñaàu thöôøng moät beân, ñau coù tính nhòp ñaäp cuûa maïch. Giai ñoaïn sau côn beänh nhaân coù theå meät moûi. Do coù nhöõng roái loaïn thò giaùc, neân loaïi Migraine naøy coøn goïi laø Migraine thò giaùc (ophthalmic/ocular Migraine). Moät soá tröôøng hôïp ñau ñaàu khoâng nhieàu, chæ coù roái loaïn thò giaùc hoaëc coù caùc côn choùng maët noân oùi. b. Migraine thoâng thöôøng (Common Migraine): Coøn ñöôïc goïi laø Migraine khoâng coù aura: khoâng coù tieàn trieäu vaø Aura thò giaùc nhö moâ taû ôû treân. c. Migraine bieán chöùng (Complicated Migraine): Coù caùc trieäu chöùng thaàn kinh ôû ngay trong côn hoaëc keùo daøi moät thôøi gian ngaén sau khi heát côn ñau. Bao goàm: baùn manh (muø moät nöûa thò tröôøng), teâ bì nöûa ngöôøi, baïi nöûa ngöôøi. Trong ñoù coù Migraine neàn (Basilar Migraine): choùng maët ñi keøm vôùi nhìn ñoâi, roái loaïn phaùt aâm, thaát ñieàu, ñoâi khi traïng thaùi söõng sôø, vaø ñau ñaàu thöôøng ôû vuøng chaåm. ~4~
d. Migraine maát buø (Decompensated Migraine) hay traïng thaùi Migraine (Status Migrainosus): Caùc côn daøy tôùi möùc ñau ñaàu lieân mieân khoâng ngöøng. 3. Caän laâm saøng: Neáu beänh söû töông ñoái ñieån hình cuûa beänh ñau ñaàu Migraine, khaùm thaàn kinh khoâng coù daáu hieäu toån thöông khu truù, vaø khoâng coù caùc daáu hieäu caûnh baùo (red flags), thì thöôøng khoâng caàn hình aûnh hoïc. Ñieän naõo ñoà thöôøng cuõng khoâng giuùp ích gì nhieàu cho chaån ñoaùn. 4. Ñieàu trò côn Migraine: - Neáu côn ñau ñaàu nheï, chæ caàn duøng thuoác giaûm ñau thoâng thöôøng nhö aspirin, acetaminophen hay khaùng vieâm khoâng steroid (NSAIDs). Coù daïng thuoác keát hôïp aspirin + acetaminophen + caffeine ñeå ñieàu trò côn ñau ñaàu. - Neáu côn ñau ñaàu ôû möùc ñoä vöøa hoaëc naëng, ñaùp öùng keùm vôùi caùc thuoác giaûm ñau trieäu chöùng keå treân, thì duøng Dihydroergotamine (DHE) daïng uoáng, tieâm döôùi da, tieâm baép vaø tieâm tónh maïch; hoaëc duøng thuoác nhoùm Triptan (Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, vaø Zolmitriptan), daïng chích döôùi da, uoáng, hoaëc xòt muõi. Tuy nhieân khoâng neân duøng caùc thuoác naøy quaù thöôøng xuyeân (khoâng quaù 2 ngaøy trong 1 tuaàn), coù theå gaây ra caùi goïi laø ñau ñaàu do duøng thuoác quaù nhieàu (Medication-overuse Headache) hay ñau ñaàu do thuoác gaây neân. - Duøng thuoác choáng noân neáu beänh nhaân bò noân oùi nhieàu: ôû ta hay duøng Metoclopramide (Primperan) tieâm baép. Coøn coù theå duøng Domperidone, Ondanseron. 5. Ñieàu trò döï phoøng: Khi coù nhieàu côn laëp ñi laëp laïi, vaø caùc côn naëng gaây aûnh höôûng ñeán coâng vieäc vaø ñôøi soáng, hoaëc beänh nhaân bò chöùng ñau ñaàu do duøng quaù nhieàu thuoác. Coù theå duøng moät trong nhöõng thuoác döï phoøng sau: - Caùc thuoác choáng ñoäng kinh: Carbamazepine, Topiramate, Gabapentin vaø Valproate. Ñaëc bieät hay duøng Topiramate vaø Valproate. - Caùc thuoác choáng traàm caûm: Amitriptyline, Fluoxetine, Mirtazepine, Trazodone, Venlafaxine. Thoâng thöôøng ngöôøi ta öa duøng Amitriptyline. - Thuoác öùc cheá beta: Propranolol, Atenolol, Metoprolol. - Thuoác öùc cheá keânh Calcium: Flunarizine vaø Verapamil, ñaëc bieät hay duøng Flunarizine. ~5~
- NSAIDs: Indomethacine, Ketoprofen, Ibuprofen, Naproxen; khoâng neân laïm duïng nhöõng thuoác naøy. - Thuoác ñoái khaùng Serotonin: Cyproheptadine. 6. Ñieàu trò traïng thaùi Migraine (status Migrainosus): Duøng caùc Cortcosteroid (Dexamethasone hoaëc Hydrocortisone) truyeàn dòch. III. ÑAU ÑAÀU CAÊNG CÔ (Tension headache, Tension-type headache): Ñöôïc xeáp vaøo loaïi ñau ñaàu nguyeân phaùt khoâng do Migraine. Thuaät ngöõ tension headache coù theå dòch laø ñau ñaàu caêng cô, vì coù hieän töôïng caêng cuûa caùc cô vuøng thaùi döông vaø sau oùt, nhöng thöïc ra hieän töôïng naøy khoâng phaûi laø phoå bieán ôû taát caû caùc beänh nhaân. Nhieàu beänh nhaân coù beänh söû noåi baät laø lo aâu, maát nguû vaø caêng thaúng thaàn kinh, do vaäy ta coøn coù theå dòch laø ñau ñaàu caêng thaúng. Ñaây laø loaïi ñau ñaàu maïn tính (dieãn bieán keùo daøi treân 15 ngaøy) hay gaëp nhaát. 1. Laâm saøng: - Tính chaát ñau: beänh nhaân thöôøng than ñau ñaàu caû hai beân thaùi döông, hoaëc ñau lan toûa toaøn boä ñaàu, ñau coù tính chaát eâ aåm naëng neà lieân tuïc, khoâng coù tính chaát nhòp ñaäp nhö trong Migraine. Ñau keùo daøi lieân tuïc nhieàu tuaàn hay nhieàu thaùng, thaäm chí nhieàu naêm, khoâng kieåu thaønh côn laëp ñi laëp laïi nhö ôû beänh Migraine. - Trieàu chöùng keøm theo: Beänh nhaân coù theå coù traàm caûm, lo aâu, hoaëc maát nguû. Moät soá ít beänh coù phoái hôïp caû ñau ñaàu caêng cô vôùi ñau ñaàu Migraine. 2. Ñieàu trò: - Caùc thuoác giaûm ñau thoâng thöôøng nhö aspirin, acetaminophen, caùc NSAIDs (Ibuprofen, Naproxen). Tuy nhieân, ñöøng duøng caùc thuoác naøy quaù thöôøng xuyeân, coù theå gaây neân chöùng ñau do duøng thuoác quaù lieàu (Medication-overuse Headache), hay ñau ñaàu baät ngöôïc (rebound). - Ñieàu trò baèng thuoác choáng traàm caûm: ñaëc bieät öa duøng thuoác choáng traàm caûm ba voøng (Amitriptyline), neáu ñau ñaàu maïn tính coù keøm theo trieäu chöùng noåi baät laø traàm caûm lo aâu. Coøn coù theå duøng Mirtazapine. Thuoác choáng traàm caûm loaïi öùc cheá taùi haáp thu Serotonin (Sertralin, Flouxetin) khoâng chöùng minh ñöôïc taùc duïng phoøng beänh. - Thuoác choáng ñoäng kinh: ví duï Topiramate. - Caùc thuoác nhoùm Triptans ñoâi khi cuõng duøng chöõa ñau ñaàu caêng cô. - Thuoác giaõn cô: ví duï Tizanidine. ~6~
- Coù theå duøng thuoác an thaàn nhö Sulpiride hay Olanzapine. Ñöøng duøng nhoùm Benzodiazepine (Seduxen). - Ñau ñaàu khaùng trò coù theå tieâm Botulinum toxin (bieät döôïc Dysport), neáu trieäu chöùng noåi baät laø caêng cô, chích vaøo caùc ñieåm nhaïy caûm ñau ôû thaùi döông hoaëc coå, tuy nhieân taùc duïng phuï chöa ñöôïc chöùng minh roõ raøng. 3. Döï phoøng: - Traùnh lo aâu, caêng thaúng, coù thôøi gian thö giaûn toát. - Duøng 1 trong 3 nhoùm thuoác: choáng traàm caûm 3 voøng, thuoác choáng ñoäng kinh, thuoác giaõn cô. IV. ÑAU ÑAÀU THAØNH CHUOÃI (Cluster headache): Ñöôïc xeáp vaøo loaïi ñau ñaàu nguyeân phaùt khoâng do Migraine. Teân chöõ “Cluster”, dòch thaønh cuïm hay thaønh chuoãi, laø do caùc côn ñau ñaàu laëp ñi laëp laïi thaønh chu kyø roài ñoät ngoät bieán maát. Tröôùc ñaây coøn goïi laø ñau ñaàu Horton. Caùc teân goïi khaùc nhau: “Ñau ñaàu töï saùt” (Suicide Headache), do ñau kinh khuûng tôùi möùc moät soá beänh nhaân muoán töï saùt, ñau daây thaàn kinh kieåu Migraine (Migraine neuralgia), ñau daây thaàn ~7~
kinh mi (Ciliary neuralgia), ñau day thaàn kinh ñaù (Petrosal neuralgia), ñau daây thaàn kinh böôùm-voøm mieäng (Sphenopalatine neuralgia)… 1. Laâm saøng: - Tuoåi khôûi phaùt thöôøng 28-30. Tyû leä maéc beänh khoaûng 56-326 treân 100.000 daân, nam bò nhieàu hôn nöõ, tyû leä Nam/Nöõ laø 4/1-7/1 tuøy taùc giaû baùo caùo. Tuoåi khôûi phaùt töø 20-50 tuoåi. Ít thaáy moâ taû vaø khoâng thaáy coù soá lieäu thoáng keâ ôû Vieät Nam. Röôïu coù theå kích ñoäng gaây ra côn ñau ñaàu. - Tính chaát ñau: ñaëc tröng laø haàu nhö luoân luoân ñau ôû moät beân ñaàu, ôû trong hoaëc quanh oå maét, vaø ñau raát döõ doäi, khoâng theo nhòp ñaäp maïch. Caùc côn ñau ñaàu xuaát hieän vaøo ban ñeâm, ít khi xaûy ra vaøo ban ngaøy. Côn ñieån hình thöôøng xuaát hieän ñoät ngoät sau khi beänh nhaân nguû ñöôïc moät vaøi giôø, côn keùo daøi 15-180 phuùt, roài heát raát nhanh duø khoâng ñöôïc ñieàu trò (côn ñau toái ña chæ keùo daøi vaøi giôø). - Daáu hieäu keøm theo: trong côn, ôû beân ñau coù theå coù caùc bieåu hieän thöïc vaät nhö suïp mi nheï, co ñoàng töû, chaûy nöôùc maét vaø xung huyeát keát maïc (ñoû maét), ngheït muõi vaø chaûy nöôùc muõi. Moät soá beänh nhaân bò ñoû böøng, söng neà moät beân maët vaø ra moà hoâi, taát caû chæ ôû beân bò ñau. Khaùc vôùi Migraine, beänh nhaân bò ñau ñaàu thaønh chuoãi thöôøng raát bò kích ñoäng. - Dieãn bieán: thöôøng moãi ngaøy moät côn ñau, ñoâi khi bò nhieàu côn trong moät ngaøy, bò haøng ngaøy, keùo daøi trong vaøi tuaàn hay vaøi thaùng, roài heát haún caùc côn. Ñau raát ñeàu ñaën vaø ñuùng giôø, neân ngôøi ta coøn goïi laø “ñau ñaàu baùo thöùc” (Alarm clock Headache). Sau moät thôøi gian vaøi thaùng tôùi vaøi naêm, thì taùi phaùt laïi thöôøng cuõng ôû cuøng moät beân. Moät soá beänh nhaân bò ñau ñaàu maïn tính: moãi ngaøy vaøi côn vaø haøng ngaøy trong vaøi naêm lieàn. 2. Ñieàu trò caét côn: - Dihydroergotamine (Tamik). - Coù theå duøng caùc thuoác nhoùm Triptans nhö Sumatriptan. - Coù taùc giaû ñeà nghò cho thôû O2 100% luùc khôûi ñaàu caùc côn. - Coù taùc giaû ñeà nghò duøng Prednisone, Valproate, Verapamil, hoaëc Indomethacin. 3. Ñieàu trò döï phoøng: - Coù theå duøng Verapamil, Steroids (Prednisolone hoaëc Prednisone), vaø caùc thuoác choáng ñoäng kinh. Cuõng coù taùc giaû khuyeân duøng Magnesium sulfate tónh maïch hoaëc Melatonin. ~8~
V. ÑAU ÑAÀU DO VIEÂM ÑOÄNG MAÏCH THAÙI DÖÔNG TEÁ BAØO KHOÅNG LOÀ: (Temporal giant-cell arteritis): Ñöôïc xeáp vaøo loaïi ñau ñaàu thöù phaùt. Ñaây laø beänh töï mieãn, gaây vieâm caùc ñoäng maïch ngoaøi soï, trong ñoù noåi baät laø ñoäng maïch thaùi döông. Beänh thöôøng ôû ngöôøi giaø treân 60 tuoåi. 1. Laâm saøng: - Ñau ñaàu: beänh nhaân bò ñau ñaàu lieân mieân, coù theå chæ moät beân, cuõng coù theå caû 2 beân. Ñau coù tính chaát maïch ñaäp, nhöng daàn daàn cuõng chuyeån thaønh ñau lieân mieân khoâng coù tính chaát maïch ñaäp. - Caùc bieåu hieän keøm theo laø soát nheï, ñau moûi khôùp xöông, xeùt nghieäm maùu coù toác ñoä laéng maùu taêng (VS) taêng cao. - Beänh coù theå keùo daøi nhieàu thaéng, thaäm chí nhieàu naêm neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò ñuùng. - Bieán chöùng ñaùng sôï nhaát laø ñoät ngoät muø maét, ñoâi khi coù lieät caùc daây thaàn kinh soï vaø coù theå nhoài maùu naõo. 2. Ñieàu trò: - Baèng Corticosteroid vaø caùc thuoác öùc cheá mieãn dòch. VI. ÑAU ÑAÀU TRONG BEÄNH LYÙ COÄT SOÁNG COÅ (Cervicogenic headache): Ñöôïc xeáp vaøo nhoùm ñau ñaàu thöù phaùt. 1. Laâm saøng: - Ñau ôû vuøng sau coå (oùt), ñau naëng neà, eâ aåm vaø lan leân ñaàu, thöôøng vuøng chaåm bò naëng hôn. Coù theå ñau lan xuoáng vai. - Trieäu chöùng keøm theo beänh nhaân xay coå khoù khaên do ñau. Coù theå coù choùng maët. Ñau thöôøng taêng leân veà chieàu vaø ñau hay taùi phaùt khi thay ñoåi thôøi tieát. Khi beänh naëng, coù theå coù bieåu hieän cuûa cheøn eùp caùc reã thaàn kinh ôû coå hoaëc thaäm chí cheøn eùp tuûy coå. 2. Ñieàu trò: - Baèng NSAIDs vaø vaät lyù trò lieäu (keùo giaõn coät soáng coå). VII. CAÙC LOAÏI ÑAU ÔÛ VUØNG MAËT: 1. Ñau daây thaàn kinh V: Ñöôïc xeáp vaøo nhoùm ñau ñaàu thöù ba, khoâng phaûi ñau ñaàu nguyeân phaùt hay thöù phaùt. Thöôøng laø ñau nhaùnh V2 vaø V3, vaø ôû moät beân, ôû ngöôøi treân 50 tuoåi. Bieåu hieän: ~9~
caùc côn ñau choùi nhö dao ñaâm, hoaëc ñau raùt boûng, ñau raát nhanh chæ 10-30 giaäy, beänh keùo daøi vaøi tuaàn hoaëc laâu hôn. Khoâng coù caùc trieäu chöùng caûm giaùc hay vaän ñoäng gì khaùc. Ñaëc ñieåm laø coù caùc ñieåm coø suùng (trigger point): coù moät ñieåm treân da maët vuøng maù hay caèm, khi beänh nhaân chaïm tay vaøo laø seõ laøm buøng phaùt côn ñau. Côn ñau cuõng coù theå bò kích ñoäng leân khi beänh nhaân nhai, noùi, cöôøi, hæ muõi. Caên nguyeân cuûa beänh ôû ngöôøi giaø thöôøng laø do baát thöôøng ñoäng maïch gaây ñeø vaø ñaäp vaøo goác daây V ôû choã thoaùt ra khoûi caàu naõo. Coøn coù caùc caên nguyeân khaùc laø beänh xô raûi raùc, u goùc caàu tieåu naõo… Ñieàu trò baèng thuoác (Carbamazepine, Neurontine) hoaëc phaãu thuaät (môû soï giaûi eùp daây V, ñoát haïch Gasser baèng soùng cao taàn). Figure 1. The trigeminal nerve supplies feeling and Figure 2. Facial areas of trigger zones. movement to the face. It has three divisions that branch Trigger points (circles) have the from the trigeminal ganglion: ophthalmic division (V1) greatest sensitivity. provides sensation to the forehead and eye, maxillary division (V2) provides sensation to the cheek, and mandibular division (V3) provides sensation to the jaw. 2. Ñau daây thaàn kinh sau Zona (postzoster neuralgia): Ñöôïc xeáp vaøo nhoùm ñau ñaàu thöù phaùt. Nguyeân nhaân do beänh Herpes Zoster, trong khi vaø sau khi noåi muïn Zona ôû maët (thöôøng laø nhaùnh V1) beänh nhaân bò ñau nhieàu vuøng da do nhaùnh ñoù cuûa daây V chi phoái caûm giaùc. Ñau lieân tuïc, coù theå boûng raùt, coù theå keøm teâ bì. Treân vuøng da ñoù coøn coù muïn nöôùc vaø sau laø seïo. Ñieàu trò ñau baèng Carbamazepine, hay Neurontine phoái hôïp vôùi thuoác choáng traàm caûm ba voøng. 3. Hoäi chöùng Tolosa-Hunt: Ñöôïc xeáp vaøo nhoùm ñau ñaàu thöù phaùt. Baûn chaát laø beänh töï mieãn gaây vieâm vaø thaâm nhieãm vuøng khe oå maét treân (Superior orbital fissure) hay xoang hang. Bieåu hieän: ñau lieân tuïc naëng neà ôû moät beân oå maét, keøm lieät caùc daây vaän nhaõn beân ñoù, coù theå teâ vuøng traùn. Ñieàu trò baèng corticosteroid. 4. Ñau ñaàu do vieâm xoang: ~ 10 ~
Ñöôïc xeáp vaøo nhoùm ñau ñaàu thöù phaùt. Ñau ñaàu naëng neà, eâ aåm vuøng maët vaø traùn, keøm theo coù ngheït muõi, chaûy nöôùc muõi. Ñoâi khi khoâng coù trieäu chöùng ngheït muõi vaø chaûy nöôùc muõi, nhö vaäy trieäu chöùng ñaëc hieäu laø ñau taêng leân khi beänh nhaân cuùi ñaàu ra tröôùc. Ñieàu trò vieâm xoang. Phaàn 2: ÑAU LÖNG I. CÔ SÔÛ: Baøi ñau löng naøy chuû yeáu noùi veà ñau thaét löng. Ñau thaét long coù nguyeân nhaân thoâng thöôøng nhaát laø do yeáu toá cô hoïc. Taïi Hoa Kyø, ngöôøi ta tính laø coù khoaûng 6 trieäu ngöôøi bò ñau löng moãi naêm, vaø tính taát caû ngöôøi lôùn thì coù tôùi 2/3 ñaõ töøng bò ñau löng trong ñôøi. Beänh ôû nam vaø nöõ gaàn ngang nhau vaø thöôøng gaëp ôû tuoåi 30-50. Neáu ñau löng xuaát hieän ôû treû nhoû, caàn löu yù tôùi nhöõng caên nguyeân nghieâm troïng, nhö nhieãm truøng hay ung thö. 1. Nguyeân nhaân: Ñau (thaét) löng coù 3 nhoùm nguyeân nhaân chính: ñau do hoäi chöùng reã, ñau do heä cô vaø ñau do heä xöông: - Ñau do hoäi chöùng reã laïi chia laøm 2 nhoùm:  Ñau do cheøn eùp reã (coøn goïi laø ñau do va chaïm ñóa-reã, Impingement): ñau thöôøng laø ñau nhoùi, coù ñònh khu ñau roõ raøng, va hay keøm vôùi teâ bì – giaûm caûm giaùc, hay coù daáu Lasegue döông tính. Nguyeân nhaân thoâng thöôøng nhaát laø cheøn eùp reã laø thoaùt vò ñóa ñeäm, sau ñoù laø heïp oáng soáng, thoaùi hoùa coät soáng, vaø hoäi chöùng ñuoâi ngöïa.  Ñau do quaù trình vieâm taùc ñoäng leân reã (coøn goïi laø ñau do kích thích – Irritation): ñau thöôøng eâ aåm, coù ñònh khu keùm roõ raøng, vaø thöôøng khoâng keøm theo teâ bì, daáu Lasegue hay aâm tính.  Neáu beänh nhaân coù trieäu chöùng toån thöông thaàn kinh vaø coù ñau xuaát chieáu lan xuoáng döôùi caúng chaân, thì ít khi chæ laø do vieâm ñôn thuaàn, maø thöôøng do cheøn eùp. - Ñau do heä cô: bao goàm ñau boù cô (myofascial pain) vaø ñau cô-sôïi (fibromyalgia):  Ñau boù cô ñaëc tröng bôûi ñau töï phaùt vaø aán ñau ôû vuøng roõ reät (goïi laø ñieåm coø suùng – Trigger pointer), nhoùm cô bò ñau seõ bò haïn cheá vaän ñoäng. Khi ta laøm caêng cô ra thì ñau seõ giaûm ñi.  Ñau cô-sôïi thì lan toûa ôû nhieàu ñieåm treân toaøn thaân, maø vuøng thaét löng chæ laø moät phaàn. Beänh nhaân hay bò meät moûi. - Ñau do heä xöông: hay gaëp nhaát laø vieâm xöông tuûy (Osteomyelitis), vieâm khôùp cuøng chaäu vaø ung thö. ~ 11 ~
Treân thöïc teá laâm saøng, caùc ñau löng hay gaëp nhaát ôû ngöôøi treû tuoåi laø beänh lyù ñóa ñeäm, ôû ngöôøi lôùn tuoåi laø thoaùi hoùa coät soáng thaét löng. Moät soá nguyeân nhaân khaùc laø beänh vieâm coät soáng dính khôùp ôû ngöôøi treû vaø trung nieân, ung thö hoaëc lao ôû ngöôøi lôùn tuoåi. 2. Khaùm laâm saøng: Trong thöïc haønh Thaàn kinh hoïc, chuùng ta thöôøng gaëp ñau do hoäi chöùng reã thaàn kinh. Khi khaùm beänh, neân khaùm ôû tö theá ñöùng, ñi, ngoài vaø naèm: - Tö theá ñöùng, quan saùt coù guø löng, leäch veïo coät soáng hay khung chaäu khoâng, xem khaû naêng cuùi gaäp. - ÔÛ tö theá ñi, xem daùng ñi bình thöôøng, roài khi kieãng (baèng muõi chaân) vaø baèng goùt chaân. - ÔÛ tö theá naèm, khaùm daáu hieäu Lasegue hay coøn goïi laø daáu naâng thaúng chaân leân (Streaight-leg raising test): Beänh nhaân naèm ngöûa, duoãi thaúng 2 chaân, ngöôøi khaùm naâng moät chaân leân, tôùi moät möùc naøo ñoù beänh nhaân thaáy ñau doïc maët sau ñuøi vaø baép chaân, khong theå gio cao hôn ñöôïc, ta goïi laø Lasegue döông tính, vaø ghi nhaän goùc taïo thaønh giöõa truïc cuûa chaân vôùi maët giöôøng. Ví duï: Lasegue (+) 70o beân phaûi khi goùc toái ña laø 70o vaø beänh nhaân khoâng theå cho giô cao chaân phaûi hôn ñöôïc. Lasegue aâm tính laø khi coù theå giô chaân goùc 90o vôùi thaønh giöôøng maø chöa ñau. Coù vaøi thao taùc laøm theâm:  Khi Lasegue (+), ta gaáp ñaàu goái beänh nhaân laïi, thì coù theå ñöa ñuøi leân saùt buïng, maø beänh nhaân khoâng ñau.  Daáu Bragard: khi Lasegue (+), ta haï thaáp chaân xuoáng moät chuùt, beänh nhaân ñôõ ñau, nhöng khi beû ngöôïc baøn chaân leân thì laïi ñau. Nhöõng bieåu hieän cuûa daáu Lasegue nhö vaäy gaàn nhö chaéc chaén laø do cheøn eùp reã, vaø khaû naêng raát cao laø do thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, nhaát laø khi daáu Lasegue (+) cheùo: nhaác chaân beân khoâng ñau thaàn kinh toïa leân, thì chaân beân kia bò ñau.  Daáu Beatty: beänh nhaân naèm nghieâng, chaân döôùi duoãi thaúng, chaân treân co goái, yeâu caàu naâng goái leân cao treân maët giöôøng, choáng laïi söùc caûn cuûa ngöôøi khaùm. Neáu beänh nhaân thaáy ñau taêng leân ôû vuøng moâng, thì nghi ngôø ñau thaàn kinh toïa do hoäi chöùng cô thaùp (Piriformis syndrome: cô thaùp cheøn vaøo thaân cuûa daây toïa ôû vuøng moâng). II. THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM (Hearniated intervertebral discs): Ñóa ñeäm baét ñaàu coù bieåu hieän thoaùi hoùa vaøo tuoåi 30, vaø coù moät nghieân cöùu treân giaûi phaãu töû thi cho thaáy ngöôøi lôùn treân 20 tuoåi coù tôùi 1/3 bò thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, nhöng trong ñoù chæ 3% coù trieäu chöùng. Ñònh khu thöôøng gaëp nhaát laø ñóa L3-L4, L4-L5, L5-S1. Ñóa ñeäm coät soáng bao goàm moät voøng xô (Annulus fibrosus) bao beân ngoaøi vaø moät nhaân daøy (Nucleus pulposus) beân trong, phía sau ñóa ñeäm ñöôïc chaén bôûi daây chaèng doïc sau (Posterior longitudinal ligament). Beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thöôøng do moät chaán ~ 12 ~
thöông naëng (teù ngaõ), hay khi cuùi gaëp löng vaø beâ naëng, hoaëc do taùc ñoäng cô hoïc maïn tính (rung xoùc keùo daøi). Khi ñoù nhaân nhaøy thoaùt vaøo trong oáng soáng, thöôøng laø theo höôùng sau beân, vaø ñeø vaøo reã thaàn kinh gaây ñau. Ñóa ñeäm hay bò thoaùt vò nhaát laø ñóa L4-L5 vaø ñóa L5-S1, caùc ñóa ñeäm khaùc ôû thaét löng vaø löng ít khi bò thoaùt vò hôn. Bieåu hieän laâm saøng laø ñau thaàn kinh toïa vôùi caùc trieäu chöùng cuï theå moâ ta döôùi ñaây. 1. Trieäu chöùng laâm saøng: Beänh nhaân bò ñau ôû thaét löng, lan xuoáng moâng vaø ñuøi. Ñau taêng khi lao ñoäng vaø ñi laïi, giaûm khi naèm nghæ. Khaùm laâm saøng, ngoaøi caùc trieäu chöùng coät soáng vaø kích thích ñau cuûa reã, nhö moâ taû ôû treân, coøn thaáy caùc trieäu chöùng ñònh khu theo reã bò toån thöông. - Vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm L3-L4, ñau thaàn kinh toïa (vaø teâ) do cheøn eùp reã L4 seõ lan xuoáng maët tröôùc ñuøi tôùi ñaàu goái, yeáu nheï söùc cô töù ñaàu ñuøi (duoãi ñaàu goái) keøm yeáu söùc cô xoay baøn chaân leân (evertor) vaø giaûm hoaëc maát phaûn xaï goái (phaûn xaï baùnh cheø). - Thoaùt vò ñóa ñeäm L4-L5 seõ cheøn aùp vaøo reã L5, gay chöùn ñau thaàn kinh toïa (vaø teâ) lan doïc maët sau ngoaøi ñuøi, maët tröôùc ngoaøi caúng chaân, lan tôùi mu baøn chaân ~ 13 ~
vaø maët mu cuûa 3 ngoùn chaân ñaàu tieân. Beänh nhaân bò yeáu söùc cô duoãi coå chaân leân (extensors) vaø yeáu söùc duoãi ngoùn chaân caùi, khoù ñi baèng goùt. Thoâng thöôøng trong thoaùt vò ñóa ñeäm thì trieäu chöùng caûm giaùc (ñau vaø teâ) bieåu hieän troäi hôn trieäu chöùng yeáu côn. - Thoaùt vò ñóa ñeäm L5-S1 seõ cheøn eùp reã S1, gay ñau thaàn kinh toïa (vaø teâ) lan theo maët sau ñuøi vaø gaép chuoái, tôùi bôø ngoaøi cuûa baøn chaân, vaø ngoùn chaân 4-5. Beänh nhaân yeáu söùc cô duoãi baøn chaân xuoáng, phaûn xaï goùt (Achilles) giaûm hoaëc maát, khoù ñi baèng muõi baøn chaân (khi kieãng chaân). Trong caùc thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, nhaát laø caùc ñóa L4-L5 vaø L5-S1, hay coù daáu hieäu Lasegue döông tính. Ta coù theå khaùm caùc daáu hieäu khaùc, nhaèm phaân bieät ñau thaét löng-hoâng (ñau thaàn kinh toïa) do thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, vôùi ñau do caùc nguyeân nhaân khaùc. Treân ñaây laø trieäu chöùng laâm saøng cuûa thoaùt vò ñóa ñeäm leäch sang moät beân .neáu thoaùt vò ñóa ñeäm ôû trung taâm lôùn, möùc ñoä naëng, coù theå gaây ra hoäi chöùng ñuoâi ngöïa (Cauda equine syndrome) bao goàm: ñau thaàn kinh toïa caû hai beân, yeáu hai chaân giaûm tröông löïc cô, veà sau deõ teo cô hai chaân neáu khoâng ñieàu trò, giaûm phaûn xaï gaân xöông, roái loaïn chöùc naêng baøng quang vaø ruoät. Roái loaïn chöùc naêng baøng quang thoaït ñaàu laø bí tieåu, sau ñoù chuyeån sang tieåu daàm. 60-80% beänh nhaân coù teâ bì giaûm caûm giaùc vuøng hoäi aâm. Neân chuïp MRI vaø xem xeùt phaãu thuaät sôùm, coi nhö laø moät caáp cöùu veà thaàn kinh. 2. Ñieàu trò thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng: - Ñieàu trò baûo toàn: cho beänh nhaân naèm nghæ, traùnh ñi laïi vaø vaän ñoäng, duøng thuoác khaùng vieâm giaûm ñau vaø thuoác giaõn cô, keát hôïp vôùi keùo giaõn coät soáng thaét löng. Neáu sau 2 tuaàn naèm nghæ vaø duøng thuoác maø beänh khoâng thuyeân giaûm, thì chaån ñoaùn xaùc ñònh baèng hình aûnh hoïc (MRI hoaëc CT scan khoâng töông phaûn hoaëc coù keøm chaát töông phaûn vaøo oáng soáng), roài xem xeùt khaû naêng phaãu thuaät. - Phaãu thuaät:  Phaãu thuaät caét boû nöûa laù soáng (Hemilaminectomy) vaø laáy boû ñóa ñeäm.  Gaàn ñaây coøn coù phaãu thuaät noäi soi, Laser vaø moät soá caûi tieán khaùc.  Thoâng thöôøng 9/10 beänh nhaân bò ñau thaàn kinh toïa coù bieåu hieän cheøn eùp reã L5 hoaëc S1 seõ coù ñaùp öùng toát vôùi phaãu thuaät, tuy nhieân, cuõng coù 25% vaãn coøn ñau ôû moät möùc ñoä naøo ñoù sau phaãu thuaät. - Neáu thoaùt vò ñóa ñeäm trung taâm lôùn gaây hoäi chöùng cheøn eùp ñuoâi ngöïa, phaûi coi ñaây laø moät caáp cöùu, phaûi chuïp MRI caøng sôùm caøng toát, ñeå phaãu thuaät laáy boû ñóa ñeäm. 3. Tieân löôïng: ~ 14 ~
- Ña soá tieân töôïng toát: 70% seõ thuyeân giaûm trong 1 tuaàn, 80% trong 2 tuaàn, vaø 90% trong 1 thaùng. Chæ coù 10% laø beänh seõ keùo daøi maïn tính. - Beänh deã taùi phaùt, 40% beänh nhaân taùi phaùt trong voøng 6 thaùng  Do ñoù caàn nhaéc nhôû beänh nhaân caùc bieän phaùp döï phoøng. III. CAÙC BEÄNH LYÙ ÑAU LÖNG KHAÙC: 1. Ñau vuøng thaét löng- cuøng do gaéng söùc hay do bong gaân (Lumbosacral strain or Sprain): Trong nhieàu tröôøng hôïp vaø ôû baát kyø löùa tuoåi naøo, coù theå ñau löng sau moät gaéng söùc quaù möùc. Ñau löng naøy cuõng coù theå keøm theo co cöùng cô vuøng caïnh soáng. Chuïp Xquang thöôøng vuøng coät soáng thaét löng-cuøng khoâng thaáy gì ñaëc bieät. Neáu khoâng thaáy xuaát hieän teâ bì theo reã thaàn kinh, khoâng coù trieäu chöùng yeáu cô hay giaûm phaûn xaï, thì noùi chung cuõng khoâng theå chaån ñoaùn chaéc chaén laø beänh nhaân coù thoaùt vò ñóa ñeäm hay khoâng, hay chæ ñôn thuaàn ñau laø do toån thöông cô hay daây chaèng. Nhöõng beänh nhaân nhö vaäy thöôøng chæ caàn naèm nghæ vaø duøng thuoác giaûm ñau trong vaøi ngaøy. Tuy nhieân, neáu beänh taùi phaùt nhieàu laàn, thì caàn deø chöøng do thoaùt vò ñóa ñeäm. 2. Tröôït ñoát soáng (Spondylolisthesis): Trong chöùng beänh naøy, thaân ñoát soáng naøy (cuøng vôùi taát caû caùc cuoáng cuûa noù vaø caùc moûm khôùp) tröôït treân thaân ñoát soáng kia (thöôøng laø ñoát L5 tröôïc treân ñoát S1, coøn L4 tröôït treân L5 thì ít gaëp hôn). Beänh nhaân bò ñau löng, quaù öôõn ôû coät soáng thaét löng, khi vuoát doïc coät soáng ñeán choã tröôït ñoát soáng ta thaáy haãng nhö baäc thang, beänh nhaân cuõng haïn cheá cöû ñoäng cuûa coät soáng thaét löng. Trong nhöõng tröôøng hôïp naëng, reã thaét löng cuøng coù theå bò cheøn eùp, khi khaùm thaáy coù trieäu chöùng gioáng nhö thoaùt vò ñóa ñeäm, vaø coù theå coù chöùng heïp oáng soáng. Ñieàu trò thöôøng laø phaãu thuaät. Chöùng taùch lìa coät soáng (Spondylolysis): thuaät ngöõ naøy thöôøng ñeå chæ moät khieám khuyeát baåm sinh cuûa phaàn gian khôùp (Pars interarticularis – laø ñoaïn naèm giöõa laù soáng vôùi cuoáng soáng). Neáu bò khieám khuyeát caû 2 beân thì coät soáng maát vöõng, vaø deã bò tröôït ñoát soáng. Tuy nhieân, duø khoâng bò baåm sinh, nhöng khi nhieàu tuoåi, nhöõng bieán ñoåi do thoaùi hoùa khôùp gian ñoát cuõng gaây neân chöùng taùch lìa ñoát soáng nhö vaäy, vaø cuõng gaây tröôït ñoát soáng. 3. Thoaùi hoùa coät soáng (Spondylosis): Trong thoaùi hoùa coät soáng thöôøng coù 2 quaù trình song song, ñoù laø maát nöôùc vaø thoaùi hoùa cuûa nhaân nhaøy (Nucleus pulposus) vaø thoaùi hoùa dieän khôùp sau (Posterior facet). Theo thôøi gian, oáng xöông soáng vaø loã lieân hôïp bò xaâm laán. Khi lôùn tuoåi, nhöõng vi chaán ñoäng do cuoäc soáng vaø lao ñoäng haøng ngaøy ñem laïi, daàn daàn taïo thaønh nhöõng bieán ñoåi thoaùi hoùa ôû coät soáng, hay gaëp nhaát laø ôû nhöõng phaàn cöû ñoäng nhieàu – laø coät soáng coå vaø coät soáng thaét löng. Daây chaèng doïc sau vaø daây chaèng vaøng daøy leân, ñóa ñeäm phình vaøo trong loøng oáng soáng, caùc dieän khôùp phì ñaïi. Keát hôïp vôùi hieän töôïng laéng ñoïng calcium, cho ta hình aûnh caùc gai xöông (Osteophyte) treân phim Xquang. Nhöõng bieán ñoåi thoaùi hoùa nhö vaäy, neáu treân moät cô ~ 15 ~
theå voán coù heïp oáng soáng (Spinal stenosis) baåm sinh, seõ gaây cheøn eùp moät hoaëc vaøi reã thaàn kinh, vaø gaây ñau löng keøm ñau reã gioáng nhö thoaùt vò ñóa ñeäm. 4. Heïp oáng soáng thaét löng (Lumbar Spinal Stenosis): Heïp oáng soáng thaét löng laø thuaät ngöõ ñeå chæ tình traïng heïp laïi cuûa oáng xöông soáng ôû baát kyø choã naøo doïc theo truïc cuûa noù. Ñöôøng kính tröôùc sau trung bình cuûa coät soát coå laø 10mm, cuûa coät soáng thaét löng laø 12-13mm. Heïp oáng soáng thaét löng ôû möùc töông ñoái laø khi ñöôøng kính naøy töø 10-13mm. Heïp oáng soáng thaét löng tuyeät ñoái laø khi ñöôøng kính naøy
5. Beänh vieâm coät soáng dính khôùp (Ankylosing Spondylitis): Coøn ñöôïc goïi laø beänh Bekhterev’s Disease, ñaây laø beänh vieâm khôùp coät soáng maïn tính, baûn chaát laø moät beänh töï mieãn, lieân quan ñeán HLA-B27. Toån thöông chuû yeáu laø caùc khôùp cuûa coät soáng vaø khôùp cuøng-chaäu (Sacroiliac joint). Beänh coù tính di truyeàn vaø daàn daàn laøm cho coät soáng cöùng ñôø, vaø coù hình nhö caây tre treân phim Xquang thoâng thöôøng. a. Laâm saøng: Beänh thöôøng gaëp ôû nam nhieàu hôn (Nam/Nöõ laø 3/1), vaø khôûi phaùt ôû löùa tuoåi treû (20-30 tuoåi). Khôûi ñaàu laø ñau eâ aåm maïn tính vuøng thaét löng, coù theå ñau vuøng moâng lan xuoáng ñuøi. Ñau taêng khi naèm nghæ vaø giaûm ñi khi vaän ñoäng. Tuy vaäy nhieàu beänh nhaân ñau khong lieân quan ñeán nghæ ngôi hay vaän ñoäng. Sau khoaûng 10 naêm thì cöùng coät soáng. b. Ñieàu trò: Chuû yeáu laø vaät lyù trò lieäu. Caùc thuoác goàm:  NSAIDs, coù taùc giaû cho raèng Indomethacin hieäu quaû nhaát.  Thuoác öùc cheá mieãn dòch (nhö Cyclosporin, Methothrexate…)  Ngaøy nay ngöôøi ta coù xu höôùng nghieân cöùu duøng khaùng theå ñôn doøng nhö caùc thuoác Rituximab, Tocilizumab… Phaàn 3: CAÂU HOÛI TRAÉC NGHIEÄM 1. Moät beänh nhaân ñoät ngoät ñau ñaàu döõ doäi, noân oùi, khi khaùm thaáy beänh nhaân khoâng tænh taùo, coå cöùng vaø daáu Kernig (+). Trong caùc beänh lyù döôùi ñaây, beänh lyù naøo coù nhieàu khaû naêng nhaát: a. Ñau ñaàu do caêng cô (ñau ñaàu caêng thaúng). b. Ñau ñaàu thaønh chuoãi. c. Ñau ñaàu Migraine. d. Ñau daây V e. Chaûy maùu khoang döôùi nheän. 2. Trong caùc bieåu hieän ñau ñaàu sau ñaây, bieåu hieän naøo KHOÂNG coù trong ñau ñaàu thaønh chuoãi (Cluster Headache): a. Coù theå keát hôïp vôùi ngheït muõi. b. Luoân luoân ñau caû hai beân cuøng luùc. c. Ñau ôû vuøng oå maét, treân oå maét vaø thaùi döông moät beân. d. Neáu khoâng ñieàu trò, ñau ñaàu seõ keùo daùi 15’ ñeán 3h laø cuøng, roài töï heát côn. e. Hay gaëp ôû nam giôùi hôn so vôùi nöõ giôùi. 3. Nhöõng ñaëc ñieåm naøo sau ñaây KHOÂNG coù trong ñau ñaàu Migraine: a. Côn thöôøng keùo daøi töø moät buoåi ñeán vaøi ngaøy. b. Beänh nhaân caûm thaáy khoù chòu vôùi aùnh saùng vaø tieáng oàn. c. Xeùt nghieäm maùu thöôøng thaáy VS taêng. ~ 17 ~
d. Ñau coù tính chaát nhö nhòp ñaäp cuûa maïch. e. Ñau ôû moät beân ñaàu. 4. Taát caû caùc thuoác neâu döôùi ñaây ñeàu coù theå duøng ñieàu trò Migraine, NGOAÏI TRÖØ: a. Ergotamine tartrate. b. Dihydroergotamine. c. Sumatriptane. d. Simvastatin. e. Flunarizine. 5. Moät beänh nhaân nöõ 22 tuoåi khai coù thaáy moät khoaûng toái ôû thò tröôøng beân traùi, keùo daøi 30 phuùt, sau ñoù beänh nhaân ñau nöûa ñaàu beân traùi vôùi tính chaát ñau theo nhòp ñaäp, keøm theo buoàn noân vaø sôï aùnh saùng. Anh trai vaø meï beänh nhaân cuõng bò nhöõng côn ñau ñaàu töông töï. Trong nhöõng daáu hieäu lieät keâ döôùi ñaây, daáu hieäu naøo coù trong Migraine kinh ñieån (Classical Migraine) nhöng KHOÂNG coù trong Migraine thoâng thöôøng (Common Migraine) – chæ choïn MOÄT daáu hieäu: a. Chöùng sôï aùnh saùng. b. Coù tính chaát gia ñình. c. Coù giai ñoaïn thoaùng thò giaùc (Aura). d. Ñau moät nöûa ñaàu. e. Buoàn noân. 6. Moät beänh nhaân nöõ 43 tuoåi khai coù caùc côn ñu choùi ôû haøm döôùi beân phaûi, keùo daøi 3 naêm nay vaø caèng ngaøy caùc côn caøng daøy theâm, hieän taïi haàu nhö moãi tuaàn bò ít nhaát 1 côn. Khi aên kem vaø uoáng nöôùc laïnh thì deã coù côn ñau kòch phaùt nhö vaäy. Beänh nhaân ñaõ ñi khaùm nha khoa nhieàu laàn vaø thaäm chí ñaõ ñöôïc nhoå 2 raêng, nhöng côn ñau khoâng thuyeân giaûm. Hình aûnh hoïc (Xquang vaø CT scan) khoâng phaùt hieän toån thöông. Giaû thieát raèng trong caùc thuoác sau ñaây, khoâng coù thuoác naøo choáng chæ ñònh vôùi beänh nhaân naøy, theo baïn thì hôïp lyù nhaát laø naân choïn thuoác naøo cho beänh nhaân (chæ choïn MOÄT thuoác): a. Clonazepam. b. Diazepam. c. Valproate. d. Indomethacin. e. Carbamazepine. 7. Daáu hieäu naøo sau ñaây KHOÂNG phaûi laø daáu hieäu coù trong hoäi chöùng ñuoâi ngöïa: a. Lieät meàm. b. Giaûm/maát phaûn xaï. c. Daáu hieäu thaùp. d. Teo cô. e. Roái loaïn cô voøng. 8. Maát phaûn xaï goùt (Achilles) laø do toån thöông reã naøo döôùi ñaây: a. L3 ~ 18 ~
b. L4 c. L5 d. S1 e. Khoâng coù caâu naøo treân laø ñuùng caû. 9. Reã naøo döôùi ñaây chi phoái cho phaûn xaï goái (baùnh cheø): a. S1 b. L4 c. L1 d. L5 e. Khoâng coù caâu naøo treân laø ñuùng caû 10.Moät beänh nhaân nam 55 tuoåi khai bò moûi vaø yeáu 2 chaân khi ñi boä, phaûi ngoài nghæ moät luùc môùi ñôõ, roài ñi tieáp ñöôïc moät quaõng thì laïi bò teâ vaø yeáu hai chaân laïi. Khi hoûi kyõ hôn thì beänh nhaân ghi nhaän cuõng yeáu vaø moûi hai chaân khi ñöùng laâu moät choã, phaûi ngoài xuoáng môùi ñôõ. Xeùt nghieäm naøo sau ñaây coù theå giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh (Chæ choïn MOÄT): a. Chuïp MRI coät soáng thaét löng. b. Sieâu aâm maïch maùu 2 chaân. c. Chuïp Xquang khôùp haùng. d. Xeùt nghieäm maùu. e. Choïc soáng thaét löng ñeå xeùt nghieäm dòch naõo tuûy. 11.Beänh nhaân nam, sau khi cuùi beâ moät vaät naëng thì thaáy ñau choùi ôû thaét löng vaø ñau nhanh choùng lan xuoáng hai chaân cuøng caûm giaùc teâ bì caû hai chaân. Beänh nhaân bò bí tieåu. Nhaäp vieän sau vaøi giôø, thaáy lieät meàm vôùi giaûm phaûn xaï gaân xöông hai chaân, giaûm caûm giaùc vuøng taàng sinh moân keøm maát phaûn xaï cô voøng haäu moân. Thaùi ñoä xöû trí hôïp lyù nhaát ñoái vôùi beänh nhaân naøy: a. Chuïp Xquang thöôøng coät soáng vaø phoái hôïp thuoác NSAIDs + giaõn cô. b. Chuïp MRI coät soáng thaét löng vaø göûi phaãu thuaät caáp cöùu. c. Choïc soáng thaét löng ñeå xeùt nghieäm dòch naõo tuûy. d. Cho naêm baát ñoäng treân giöôøng coù neäm cöùng vaø keùo giaõn coät soáng thaét löng. e. Söû duïng Corticoid. ÑAÙP AÙN: 1. E 2. B 3. C 4. D 5. C 6. E 7. C 8. D 9. B 10.A 11.B TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. David Kernick, Peter Goadsby: Headache – a practical manual. Oxfors University Press, 2009: 6-59. ~ 19 ~
2. S. Evers, J. Afra, A. Frese, P.J. Goadsby, M. Linde, A. May and P.S. Sandors: EFNS Guideline on the drug treatment of Migraine – revised report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2009, 16: 968-98. 3. Institute For Clinical Systems Improvement: Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Headache. Tenth Edition, January 2011. www.icsi.org. 4. Leigh Ann Ross and Brendan Ross: Headache. In: Pharmacotherapy, Principle and Practice, 2nd Edition. McGrawHill, 2010, 2010: 583-590. 5. Mark Green: Headache and Facial Pain. In: Current Diagnosis and Treatment in Neurology, edited by John Brust. McGrawHill, 2008: 64-77. 6. Olajide Williams, Michelle Stern: Nontraumatic Disorders of Spinal Cord. In: Current Diagnosis and Treatment in Neurology, edited by John Brust. McGrawHill, 2008: 262-280. 7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Diagnosis and Management of headache in adult – A national clinical guideline. November 2008. 8. Stephen D. Silberstein: Preactice Parameter: Evidence-based guidelines for Migraine Headache (and evidence-baced review) – Report of the Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology. 2011: 538-547. Các hình ảnh trong bài do tự thêm vào cho khi học nhìn trực quan, dễ học bài hơn. ~ 20 ~