ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (Management of Stable Angina)
ThS Ngô Minh Hùng
Khoa Tim mạch Can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy
1. Phân loại lâm sàng đau ngực
Đau thắt ngực điển hình (1) Đau ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình (2) Gây ra bởi gắng sức hoặc kích xúc tâm lý (3) Giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerine
Đau thắt ngực không điển hình Có 2 đặc điểm nêu trên
Đau ngực không do tim Không có hoặc có 1 đặc điểm nêu trên
2. Phân lớp nguy cơ bệnh nhân đau thắt ngực ổn định
Chức năng thất trái
Mức độ tổn thương
Mức độ lan tỏa trên hệ mạch vành
Biến chứng vỡ mảng xơ vữa
Tiên lượng phụ thuộc vào 4 yếu tố:
2. Phân lớp nguy cơ dựa trên các xét nghiệm không xâm lấn
Nguy cơ cao (>3% tử vong /năm) 1. Rối loạn chức năng thất trái lúc nghỉ nặng: EF
2. Chỉ số thảm lăn thuộc nhóm nguy cơ cao ( -11) 3. Rối loạn chức năng thất trái lúc gắng sức nặng EF
<35%
4. Nghiệm pháp gắng sức cho thấy vùng mất tưới
<35%
máu rộng (nhất là đối với vùng trước)
5. Nhiều vùng mất tưới máu kích thước trung bình khi
gắng sức
2. Phân lớp nguy cơ dựa trên các xét nghiệm không xâm lấn
Nguy cơ cao (>3% tử vong /năm) (tt) 6. Vùng mất tưới máu rộng, cố định kèm giãn thất trái
7. NPGS làm giảm tưới máu trung bình với giãn thất trái
hoặc tăng bắt xạ ở phổi (Thallium 201)
hoặc tăng bắt xạ ở phổi
8. Rối loạn chuyển động vùng trên siêu âm (>2 phân đoạn) với liều thấp dobutamine ( 10g/kg/phút) hoặc với nhịp tim không nhanh lắm ( < 120 lần/phút)
toả
9. Siêu âm tim gắng sức cho thấy có thiếu máu cục bộ lan
2. Phân lớp nguy cơ dựa trên các xét nghiệm không xâm lấn
Nguy trung bình (1 - 3% tử vong /năm) 1. Rối loạn chức năng thất trái lúc nghỉ nhẹ hoặc trung
2. Chỉ số nguy cơ với thảm lăn trung bình (-11< chỉ số <
bình (EF = 35 – 49%).
5).
3. Nghiệm pháp gắng sức làm giảm tưới máu trung bình,
không có giãn thất trái hoặc tăng bắt xạ ở phổi (Thallium 201).
4. Siêu âm tim gắng sức gây thiếu máu cục bộ giới hạn (rối loạn chuyển động vùng chỉ với liều cao dobutamine và xảy ra ở 2 phân đoạn.
2. Phân lớp nguy cơ dựa trên các xét nghiệm không xâm lấn
Nguy cơ thấp (<1 % tử vong /năm) 1. Chỉ số nguy cơ với test thảm lăn thấp (điểm 5). 2. Tưới máu cơ tim bình thường hoặc vùng giảm nhỏ lúc
nghỉ hoặc khi gắng sức.
3. Siêu âm tim gắng sức bình thường hoặc có rối loạn nhẹ
không tăng khi gắng sức.
3. Phân lớp nguy cơ qua chụp mạch vành xâm lấn
Nhóm I 1. Bệnh nhân có CĐTNOĐ CCS 3–4 dù đang điều trị nội khoa. 2. Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao khi thăm dò không xâm
lấn.
3. Bệnh nhân có CĐTN sống sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất
nặng.
4. Bệnh nhân có CĐTN với triệu chứng cơ năng và thực thể
của suy tim.
5. Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh mạch vành
nặng.
3. Phân lớp nguy cơ qua chụp mạch vành xâm lấn
Nhóm IIa 1. Bệnh nhân có RLCN thất trái (EF <45%), CĐTN CCS I
hoặc II, có biểu hiện của thiếu máu cục bộ trên xét nghiệm không đổ máu nhưng nguy cơ không cao. 2. Bệnh nhân có thông tin về dự hậu trên các xét nghiệm
không xâm lấn không đầy đủ.
Nhóm IIb 1. CĐTN CCS I và II chức năng thất trái còn bảo tồn (EF >45%) và kết quả xét nghiệm không xâm lấn không thuộc nhóm nguy cơ cao.
3. Phân lớp nguy cơ qua chụp mạch vành xâm lấn
Nhóm III • CĐTN CCS I và II đáp ứng tốt với điều trị và không có bằng chứng thiếu máu cục bộ khi thăm dò không xâm lấn
• Bệnh nhân không muốn tái lập mạch
4. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
Nguyên tắc:
Điều trị nguyên nhân (nếu có), Tăng tưới máu cơ tim và giảm nhu cầu oxy
Mục tiêu:
Dự phòng NMCT và tử vong Giảm cường độ và tần suất của cơn đau thắt ngực
5. Năm khía cạnh điều trị
Nhận biết và điều trị các trình trạng làm nặng thêm
Giảm yếu tố nguy cơ mạch vành Điều trị bằng thuốc hay không bằng thuốc và phòng
thiếu máu cơ tim cục bộ
Điều trị đau thắt ngực Tái thông mạch khi có chỉ định
ngừa thứ phát đặc biệt là thay đổi lối sống
5.1. Điều trị các bệnh lý hay trình trạng làm nặng thêm thiếu máu cơ tim cục bộ
Thiếu máu, tăng cân, nhiễm độc giáp, sốt,
nhiễm trùng, và nhịp nhanh.
Cocaine (co thắt mạch). Suy tim, hở van hai lá hay loạn nhịp nhanh
(bao gồm cả nhịp nhanh xoang).
5.2. Giảm yếu tố nguy cơ mạch vành và điều trị phòng ngừa thứ phát
Ngưng thuốc lá Kiểm soát huyết áp và đường huyết Giữ cân nặng lý tưởng Chế độ ăn ít chất béo, ít cholesterol, kiểm soát
trị số lipid máu
Phân tầng nguy cơ bằng các trắc nghiệm
không xâm lấn và xâm lấn
5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)
Nhóm I: Aspirin khi không chống chỉ định (CCĐ) (A) Ức chế beta là thuốc đầu tay nếu không có CCĐ (A) Ức chế men chuyển cho các bệnh nhân có bệnh mạch
vành có kèm theo đái tháo đường và hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái. (A)
Theo AHA/ACC
Thuốc hạ LDL cholesterol sử dụng cho các bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành và có LDL-C > 130 mg/dL, mục tiêu điều trị là LDL < 100 mg/Dl. (A)
5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)
Nhóm I: Nitroglycerin hay nitroglycerin xịt để giảm nhanh cơn đau
thắt ngực. (B)
Sử dụng kết hợp thuốc ức chế canxi hay nitrate tác dụng kéo dài để giảm triệu chứng khi có chống chỉ định với thuốc ức chế beta. (B)
Sử dụng kết hợp thuốc ức chế canxi hay nitrate tác dụng
kéo dài với ức chế beta khi sử dụng ban đầu bằng ức chế beta không thành công. (B)
Theo AHA/ACC
Sử dụng kết hợp thuốc ức chế canxi hay nitrate tác dụng kéo dài thay thế ức chế beta khi sử dụng ban đầu bằng ức chế beta có tác dụng phụ đáng kể. (C)
5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)
Nhóm IIa: Clopidogrel khi aspirin có chống chỉ định tuyệt đối. (B) Thuốc ức chế canxi nondihydropyridine tác dụng dài
Bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành và có LDL-C 100 – 129 mg/dL, có các cách điều trị: Thay đổi lối sống và hoặc sử dụng thuốc để đạt LDL < 100 mg/dL; giảm xuống < 70 mg/dL là mục tiêu kế tiếp.
Theo AHA/ACC
thay thế ưc chế beta ngay từ đầu. (B)
5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)
hội chứng chuyển hóa
Nhóm IIa: Giảm cân và tăng hoạt động thể lực ở những bệnh nhân có
Điều trị các rối loạn lipid máu khác; xem xét sử dụng
nicotinic acid hay fibric acid đối với tăng triglyceride hay giảm HDL cholesterol. (B)
Dùng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân đã xác định bệnh mạch vành hay các bệnh mạch máu khác. (B)
5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)
Imipramine 50 mg/ngày
Nhóm thuốc khác: Ivabradine • • Aminophylline 400 mg/ngày 3-4 lần • • Nicoraldil • Ranolazine • Fasudil • Molsidomin
5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc theo cơ địa)
Bn hen phế quản, COPD: diltiazem, verapamil Bn nhịp chậm: amlodipine, nicorandil, nitrate Bn huyết áp thấp: ivabradine, nicorandil Bn block AV độ I nhưng nhịp không chậm: amlodipine, nicorandil, nitrate, ivabradine
Đau ngực
Khả năng BMV trung bình – cao (>10%)
Điều trị chống
Hiệu chỉnh
Không phải BMV nguy cơ cao
đau thắt ngực
YTNC
Đã phân tầng nguy cơ hay chưa
Nitrat NDL
ASA 81mg nếu không có CCĐ
Bắt đầu chương trình giáo dục BN
Ngưng thuôc lá?
Clopidogrel 75mg
Có
Bệnh sử gợi ý ĐTN co thắt
(Prinzmetal)
Chế độ ăn, TTD,
Chương trình ngưng thuốc lá
Có
Không
giảm cân
Ư/c Canxi tác dụng dài
Có
Thuốc hay tình trạng bệnh làm khởi phát ĐTN
Nitrat tác dụng dài
Có
Hướng dẫn điều trị RLLP máu theo NCEP
Tăng LDL, bất thường lipid khác?
Điều trị thích hợp
Có
Không
Có
THA?
Điều trị thành công
Ư/c Beta nếu không có CCĐ
Hướng dẫn điều trị THA theo JNC
Có
Đặc biệt sau NMCT hay một số bệnh lý khác
Điều trị thành công
Có
CCĐ
Xem xét dùng ƯCMC
Ư/c Canxi
nếu không có chống chỉ định
Điều trị thành công
Có
Có
CCĐ
Không
Theo dõi thường quy: bao gồm cả những điiều trị thích hợp đã có, chế độ ăn, TTD và điều trị ĐTĐ
Xem xét điều trị tái thông mạch
Thêm Nitrat tác dụng dài
Điều trị thành công
Có
Braunwald’s heart Disease 9th edition (2011)
5.4. Tái lập mạch
Nhóm I: CABG cho bệnh nhân hẹp nặng thân chính trái. (A) CABG cho bệnh nhân bệnh 3 nhánh đặc biệt EF < 0,5 (A) CABG cho bệnh nhân bệnh 2 nhánh mạch vành trong đó có hẹp nặng đoạn gần động mạch liên thất trước và có chức năng thất trái giảm (< 50%) hay thiếu máu cơ tim trên các trắc nghiệm không xâm lấn. (A)
PCI cho các bệnh nhân không có đái tháo đường có bệnh 2 hoặc 3 nhánh mạch vành có kèm hẹp nặng động mạch liên thất trước đoạn gần với giải phẫu học thích hợp cho can thiệp qua da và chức năng tâm thu thất trái bình thường. (B)
5.4. Tái lập mạch
Nhóm I: CABG cho bệnh nhân sống sót sau ngưng tim hay nhịp
PCI hay CABG cho bệnh nhân bị tái hẹp ở vị trí can thiệp cũ có vùng cơ tim thiếu máu lớn hay nguy cơ cao qua các trắc nghiệm không xâm lấn
nhanh thất ngắn có bệnh 1 hoặc 2 nhánh mạch vành và không có hẹp đoạn gần liên thất trước. (C)
PCI hay CABG cho bệnh nhân thất bại điều trị nội khoa và tái thông mạch với nguy cơ chấp nhận được. (B)
5.4. Tái lập mạch
Nhóm IIa: Tái CABG cho các bệnh nhân hẹp cầu nối tĩnh mạch đặc biệt hẹp cầu nối nhánh liên thất trước. PCI có thể can thiệp tổn thương hẹp cầu tĩnh mạch khu trú ở các bệnh nhân không thích hợp cho bắc cầu lại. (C)
PCI hay CABG cho các bệnh nhân hẹp 1 hay 2 nhánh mạch vành và không hẹp có nghĩa động mạch liên thất trước và vùng thiếu máu trung bình qua trắc nghiệm không xâm lấn. (B)
PCI hay CABG cho các bệnh nhân hẹp 1 nhánh mạch
vành và hẹp có nghĩa động mạch liên thất trước. (B)
5.4. Tái lập mạch
Nhóm IIb: So với CABG, PCI cho các bệnh nhân có đái tháo đường có bệnh 2 hoặc 3 nhánh mạch vành có kèm hẹp nặng động mạch liên thất trước đoạn gần với giải phẫu học thích hợp cho can thiệp qua da và chức năng tâm thu thất trái bất thường. (B)
PCI cho bệnh nhân hẹp nặng thân chính trái không thích
hợp cho CABG. (C)
PCI cho bệnh nhân sống sót sau ngưng tim hay nhịp
nhanh thất ngắn có bệnh 1 hoặc 2 nhánh mạch vành và không có hẹp đoạn gần liên thất trước. (C)
5.4. Tái lập mạch tổn thương phức tạp
Hẹp thân chính trái: • CABG: I B • PCI: IIa B (khi SS <=22 và STS >5%) • PCI: IIb B (khi SS <=33 và STS >2%)
Tái thông mạch (PCI; CABG) để cải thiện sống còn cho hẹp thân chính trái hoặc bệnh mạch vành phức tạp: • Hội chẩn tổ tim (I C) • Tính toán thang điểm STS và Syntax Score (IIa B)
• CABG: I B • CABG: IIa B (khi SS >=22) •
PCI: IIb B
Hẹp 3 nhánh mạch vành:
SYNTAX SCORE
http://www.syntaxscore.com/
STS SCORE
http://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/
5. Điều trị hỗ trợ
EECP: enhanced external counter pulsation PICAB: percutaneous in situ coronary artery bypass PICVA: percutaneous in situ coronary venous arterialisation TMR: transmyocardial laser revascularisation PMR: percutaneous laser revascularisation Liệu pháp gen Liệu pháp thế bào Kích thích tủy sống
