Bài giảng Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu: Phần 2

92 TRƯỜNG HỢP TẠI KHOA LNMM Bv. BÌNH DÂN

PHẦN 2

TS. BS. LÊ NỮ HÒA HIỆP

I. ĐẶT VẤN ĐỀ (1)

HKTMS có ở Châu Á

• Nhật (1984) OKABE : 9,4% PTTQ,

HAYASHI 13,3% PT sản

• Trung Quốc (1987) CHENG : 8,5%/TQ ;

JOU IM 47,6% PT Khớp

• Nam Triều Tiên (1996) YOO MC : 16%PT (Khớp)

• Singapore (2001) LEE : 66,7% Bất động ; 30%

PT TQ

• Malaysia (1996) DHILLON : 62,5% PTCH.

• Việt Nam (1999) LNHH : 92 TH.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ (2) • HKTMS  Thuyên tắc phổi (P.E)

 Thụy Điển (1999) : 1,6 - 1,8 / 1000 (PE)  Europeen (1992) : 1,6/1000  0,9%(PE)  ở BV.  Mỹ Gensini (1997) : 19% PTTQ  0,8%(PE)  Thrift (1992) : 1-20% PT khớp gối háng 

ÂU MỸ

1-10%(PE)

 Kujah (1993)-Paris : 17,5% chấn thương

CHÂU Á

 Nhật (1981) Okabe : 9,4% (TQ)  0,4-4% (PE)  Đài Loan (1987) Jou IM : 47,6 (Khớp)  3% (PE)  Hong kong(1991) Chau KY: 27%CH1,77%(PE)

Thrombus growth results in proximal progression along the vein

Deep vein thrombosis  Damage to veins (FTS)

 Fulmonary embolism

ĐẶT VẤN ĐỀ (3)

 HKTMS ở Việt Nam  1992 - 1998 : 63  1998 - 1999 : 29  * Yếu tố thuận lợi : + Bất động + Sau mổ : khớp, vùng chậu + Viêm tĩnh mạch huyết khối + Thai kỳ + Bệnh tim + Bệnh về máu

II. MỤC ĐÍCH

1. Xác định HKTMS có ở VN và ngày càng tăng. 2. Phân tích :

+ Yếu tố thuận lợi  Phòng ngừa + Các phương tiện chẩn đoán. + Kết quả điều trị.

III. TƯ LIỆU VÀ P/P NGHIÊN CỨU

- Tiền cứu - Lâm sàng - cắt dọc.

IV. KẾT QUẢ (1)

IV.1 Tuổi và phái :

92 trường hợp Nam : 50 (54,35%) Nữ : 42 (45,65%)

Tuổi trẻ nhất : 16 tuổi Tuổi già nhất : 85 tuổi Tuổi trung bình : 37 tuổi

IV.2 Lý do nhập viện :

+ Chân to, đau : 100%

Phải : 27 (29,35%) Trái : 65 (70,65%)

IV. KẾT QUẢ (2)

IV. 3 LÂM SÀNG :

Chi to Chi nặng Chi đau Sắc tố da TM nông suy Chi đỏ, nóng Sốt TH 92 92 92 7 19 11 14 % 100% 100% 100% 7,6% 20,6% 11,95% 15,21%

IV. KẾT QUẢ (3)

IV. 4 Thời gian khởi bệnh đến nhập viện :

Th/g (tuần) TH %

11,95%

88,05%

< 1 tuần 1 - 2 tuần 3 - 4 tuần > 4 tuần

11 34 23 24 92 100%

IV. KẾT QUẢ (4)

TH 9,7%

IV.5 YẾU TỐ THUẬN LỢI + Sau phẫu thuật chỉnh hình: 9 Cổ X đùi (1), Khớp gối (2), X đùi (2) Thân X đùi (3), Thoát vị đĩa đệm (1)

+ Sau PT tổng quát : 11 12%

U sau phúc mạc (4), Taussig (2) Wertheim (5)

15 16,3%

4 1

+ Viêm TM huyết khối + Thai kỳ + HC thận hư + Bệnh tim + Tiểu đường 4

+ Không rõ nguyên nhân

56 60,87% 39,13% 36 100% 92

IV.6 CẬN LÂM SÀNG : Echo doppler huyết khối ở :

+ TM sâu 92 + TM chủ dưới 2 + TM chậu + TM hiển 5 6

Echo tim :

Bình thường Bệnh van tim 9 3

ECG : - TNV 17

8 67

Véinography CT Scan bụng XN Sinh hóa :

- Nhịp nhanh - BT huyết khối 5 không hạch di căn bụng 8 3 HIV (+) 92 TQ,TCK   về BT 92 Tiểu cầu BT

IV.7 CHẨN ĐOÁN :

 (+) HKTMS Chân to, đau, nặng

Echo : HKTMS (++)

 

Chân voi Suy TM nông huyết khối

DVP  PE  

IV.8 ĐIỀU TRỊ (1)

NỘI : 90 TH NGOẠI : 2 TH

 Thuốc : Héparine kinh điển :

Liều bolus : 100 uI/Kg TM chậm sau đó : 100 uI/Kg truyền TM

 Theo dõi : + TCK 2 x 3 lần chứng. + Đếm plaquette. + Th/gian : 7 - 10 ngày. + Lâm sàng :

- Chi về bình thường - Hết đau - Hết nặng

ĐIỀU TRỊ : NGOẠI (1) PHẪU THUẬT : Lấy huyết khối bằng Fongarty. KẾT QUẢ :

+ 1 (+) + 1 (-) : nhiễm độc da.

Fogarty catheter

Foley catheter

THROMBECTOMIE AVEC FOGARTY

Fils cave

La mise de fils cave

IV.9 Điều trị (2) :  Băng thun bất động sớm (Héparine )

vừa chặt, đủ cao Th/g : 3 tháng

 Kết quả : Echo doppler kiểm tra :

Còn ít huyết khối ở TM sâu Đã có tuần hoàn phụ  xuất viện

 Điều trị ngoại trú :

+ Fraxiparine (H.BPM) 100 uI/Kg/24H tiêm

dưới da.

 Theo dõi : - tái khám mỗi 2 tuần

- Echo doppler : mỗi tháng

TỐT : 92,1% Tái phát : 5 TH (7,9%)

V. BÀN LUẬN (1) :

V.1 Nguyên nhân & yếu tố thuận lợi :

 HARRISON (1998) : HKTMS :

BÌNH DÂN : PTCH 9,7% PTTQ 12% Viêm TM 16,3% Bất động 30%

- Chấn thương, PTCH - Phẫu thuật TQ, sản - Nhiễm trùng - Ung thư - BN nằm liệt giường - Thuyên tắc phổi

 EMMERICH (Paris 1997) :

167 HKTMS  18 ung thư (10,7%)  HKTMS  Ung thư

Bv. BD : 7 ung thư  HKTMS (7,6%)

 SIRAGUSA (Ý) :

32 TH thay khớp háng  7 TH (21,9%) HKTMS Bv BD : 9,7% PTCH  1/3 khớp háng, gối

 Tiểu đường : autopsie 20 TH  1 TH HKTMS (5%)

Bv BD : 4 / 92 (4,3%)

 LUDWIG : 50% phụ nữ có thai < 40 T : HKTMS Gấp 5 lần phụ nữ < 40 T không có thai

Bv. BD : 4 / 92 (4,3%)

 Bệnh lý tăng đông :

Protéin C  3 - 8% HKTMS < 45 tuổi

Thiếu Protéin S  4 - 8% HKTMS ở ng. trẻ

A.T III  2 - 4% HKTMS < 50 tuổi

Bv BD : 36 TH (39,13%) : không đo được

Protéin C, S, AT III

 Nhồi máu cơ tim : Thomas W (1960), Warlow (1973) : HKTMS  30 - 40%: ở g/đ cấp không  chống đông

rối loạn về huyết động học.

Bv. BD : 20 TH

17 Thiểu năng vành 3 bệnh van tim

 Bất động, ứ trệ tĩnh mạch : GIBBS (1997) : sau 7 ngày liệt giường

HKTMS  50%.

Bv BD (2000) : 30% (27 / 92) : liệt giường 

ngừa : Fraxiparine + Băng thun sớm

V.2 CHẨN ĐOÁN :

Lâm sàng (+) : chân to, nặng, đau.

(+)

Echo doppler : (+++)

3-5% HKTMS

Phlébography (+) Chấn thương

(-)  HKTMS (?)

 HARRISON (1998) :

Echo doppler :  10 - 15% Dương tính giả

BV BD :  1 TH (1,08%) Echo sai

V.3 ĐIỀU TRỊ :  HARRISON (98) :  nội : + 10 - 14 ngày : Héparine + 3 - 6 tuần : Coumarin

 Ngừa : HBPM :

Bv BD : 88,05% > 7 ngày  TỐT : 92,1% Tái phát : 7,9%

2 tháng Ngoại trú

 HAIMOVICI (89) :  Ngoại : 1/- Lấy HKTMS

 Chỉ định : dành cho 1 số ca cấp cứu  Kết quả hạn chế :

- Dòng chảy chậm - Viêm tĩnh mạch - Tróc nội mạc  HKHF

Bv BD :  Ngoại : 2 TH Tốt : 1 TH

 Chống chỉ định :

+ HK đã có > 7 ngày + Tiền sử HK + Suy tĩnh mạch + Viêm tĩnh mạch 2/- Đặt IVC Filter

VI. KẾT LUẬN

Bài giảng Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu: Phần 2 - TS. BS. Lê Nữ Hò Hiệp