Điều trị nội khoa toàn diện
SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI
(NOAC) TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT
Trình bày: ThS.BS. Phạm Ngọc Đan Khoa Nội Tim mạch - BV Đại học Y Dược TPHCM
PP-ELI-VNM-0420
CHÚ Ý
Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.
Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.
Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa mãn một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn. Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
NOAC tiến hành nhiều nghiên cứu trên các đối tượng bệnh lý huyết khối
BN rung nhĩ không do van tim
BN rung nhĩ cần cắt đốt
BN rung nhĩ sau can thiệp ĐM vành
BN phẫu thuật thay khớp háng/gối
BN đột quỵ không rõ nguyên nhân
BN thuyên tắc tĩnh mạch sâu /thuyên tắc phổi
BN thuyên tắc tĩnh mạch não
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
… tập trung trên các chỉ định chính
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG NOAC / RUNG NHĨ
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Dự phòng đột quỵ BN rung nhĩ bằng NOACs
Dabigatran1 •RE-LY •Reported September 2009
Apixaban3 •ARISTOTLE •Reported September 2011
2013
2010
2012
2014
2009
2011
Rivaroxaban2 •ROCKET-AF •Reported November 2010
Edoxaban4 •ENGAGE •Report November 2013
1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151 2. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365:883-891.
3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992 4. Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369:2093-2104
NC NGẪU NHIÊN SO SÁNH NOAC VÀ WARFARIN
Rivaroxaban
Apixaban
Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
2 lần/ngày
2 lần/ngày
1 lần/ngày
2 lần/ngày
Số lần dùng/ngày
31%
20%
So với warfarin về chảy máu nặng
58%
59%
70%
33%
So với warfarin về xuất huyết nội sọ
21%
35%
So với warfarin về đột quỵ/TTHT
24%
So với warfarin về đột quỵ thiếu máu
Chất đối kháng chuyên biệt
No head-to-head RCT comparison. ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism 1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Granger et al. N Engl J Med 2011; 3. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013; 5. Dabigatran®: EU SPC, 2016; 6. Lopes et al. Lancet 2012; 7. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 8. Graham et al Circulation 2015
LIỀU NOAC TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
BỆNH NHÂN SUY THẬN
RUNG NHĨ + BỆNH THẬN MẠN
Stage IV
eGFR 15-29 2%
mL/min
1% Stage V eGFR < 15 mL/min
30% bệnh nhân rung nhĩ có bệnh thận mạn giai đoạn 3
Stage III eGFR 30-59 mL/min
30%
Stage I & II eGFR > 60 mL/min
67%
Frequency of CKD on AF patient1
Hart RG et al, Can J Cardiol 2013;23:S71–S78;
Tỷ lệ bệnh nhân theo chức năng thận qua các NC RCT của NOACs
60
CrCl (mL/min)
50–79
48,4 30–49* 47,7 50
s t n e
i t
32,2
41,7 41,3 ≥80 40
a p
30
f
o
t
31,8
20
n e c r e P
10
0
20,8 19,3 19,3 16,6
® RE-LY Dabigatran
*Data on proportion of patients with CrCl >50 mL/min not reported in ENGAGE In ARISTOTLE, patients were enrolled with CrCl >25 mL/min; in the other three trials the minimum CrCl was ≥30 mL/min Nielsen et al. Clin Res Cardiol 2015
ENGAGE* ARISTOTLE Apixaban ROCKET-AF Rivaroxaban
NOACs: tăng nguy cơ ĐQ + XH / suy giảm chức năng thận
ARISTOTLE3
RE-LY® 1
4,0
ROCKET-AF2 3,44
2,70
2,67
3,0
2,16
1,83
1,69
2,0
/
1,12
1,05
) r a e y %
(
1,0
Ỵ U Q T Ộ Đ
0,0
CrCl (mL/min)
≥80 50–<80 <50
≥50 30–49
>80 >50–80 ≤50
7,0
6,44
5,49
6,0
4,70
5,0
4,0
3,21
3,17
/
2,70
3,0
2,43
) r a e y %
(
1,84
2,0
T Ế Y U H T Ấ U X
1,0
0,0
CrCl (mL/min)
≥50 30–49 ≥80 50–<80 <50 >80 >50–80 ≤50
1 Hijazi et al. Circulation 2014; 2. Fox et al. Eur Hear J 2011; 3. Hohnloser et al. Eur Heart J 2012
NOACs và Suy thận Thanh thải qua thận của NOACs
% eliminated in the kidneys % thải trừ qua thận
100%
80%
60%
40%
20%
80
50
33
27
0%
Dabiga
Edoxa
Riva
Apixa
Diener, et al. Eur Heart J 2017;38:860-868.
NOACs và Suy thận Hiệu chỉnh liều NOACs dựa theo chức năng thận
Tiêu chí giảm liều ABC của Apixaban 2.5 mg BID (≥ 2)
A Age ≥80 years
Body weight ≤60 kg
B
C SCr ≥133 µmol/L (1.5 mg/dL)
Liều Apixaban 2.5 mg BID được sử dụng ở bệnh nhân có từ 2 tiêu chí giảm liều sau: – Creatinine huyết thanh ≥ 1.5 mg/dL – Tuổi ≥ 80 tuổi – Cân nặng ≤ 60 kg
Granger CB. Presented at: Cardiac Safety Research Consortium Meeting. Dec 3, 2015; Washington DC. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992. Fox KAA et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2387-2394. Chan et al. JAHA 2018;7:e008150 Steffel et al. Eur Heart J 2018
NOACs vs Warfarin ở bệnh thận giai đoạn cuối Phân tích dưới nhóm trên tiêu chí chính ở nhóm người Rung nhĩ kèm bệnh thận mạn trong các thử nghiệm của NOACs
Nghiên cứu
Thuốc
Tử vong
Đột quỵ, TTMHT
Bệnh thận mạn (n)
CrCl (mL/mi n)
Xuất huyết nặng
RE-LY Dabigatran 150 mg BID N/S N/A
3505 30-49
RE-LY Dabigatran 110 mg BID N/S N/S N/A
AVERROES 30-59 Apixaban 5 or 2.5 mg BID 1697 N/S N/S
ARISTOTLE 25-50 Apixaban 5 mg BID 3017
ENGAGE AF-TIMI 48
30-49
Edoxaban 30 or 15 mg QD
4074
N/A
N/A
N/A
ROCKET-AF 30-49 Rivaroxaban 20 mg QD 2950 N/S N/S N/S
N/S=no significant difference. Schwartzenberg S et al. Am J Cardiol. 2016;117:477-482.
ROCKET AF 30-49 Rivaroxaban 10 mg QD 284 N/S N/A N/S
BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT CAO
BỆNH NHÂN CÓ HAS-BLED CAO: APIXABAN AN TOÀN HƠN VKA
Dữ liệu từ nghiên cứu ARISTOTLE: Đánh giá trên tiêu chí xuất huyết nặng
1. Lopes RD, et al. Lancet. 2012;380:1749-1758.
Apixaban không làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa so với VKA
*statistically significant
1. Connolly S, et al. NEJM. 2009. 2. Patel M, et al. NEJM. 2011. 3. Granger CB, et al. NEJM. 2011. 4. Giugliano RP et al. NEJM 2013.
Desai et al. Thromb Hemost 2013;110:205-212.
TÓM TẮT KẾT QUẢ MỘT SỐ TIÊU CHÍ QUAN TRỌNG CỦA CÁC TNLS
Head-to-head studies do not exist, and direct comparisons between agents may not be made. Adapted from: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-92; . 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-91; 3.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151
BỆNH NHÂN LỚN TUỔI
HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA NOACs VỚI WARFARIN TRÊN BỆNH NHÂN ≥ 75 TUỔI
Capranzano P, et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 11(8), 959–973 (2013)
Không có nghiên cứu đối đầu giữa các NOACs. Không thể so sánh giữa các NOACs dựa trên dữ liệu này
NOACs trên quần thể người cao tuổi
Khuyến cáo của chuyên gia Với người > 75 tuổi
Lựa chọn đầu tay
Lựa chọn thứ 2
Apixaban 5 mg x 2 lần/ngày
Dabigatran 110 mg BID Rivaroxaban 20 mg OD Edoxaban 60 mg OD
Edoxaban không được chấp thuận tại Ấn Độ
Diener, et al. Eur Heart J 2017;38:860-868.
BỆNH NHÂN SUY GAN
Mechanisms Driving Increased Thrombosis and Bleeding in Liver Disease
Qamar. Oral Anticoagulation in Liver Disease. JACC vol. 71, No. 19, 2018
EHRA: NOACs TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN
Eur Heart J. Published online March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
BỆNH NHÂN NHẸ CÂN
Cân nặng bệnh nhân
Tiêu chí đột quỵ / thuyên tắc hệ thống
Tỷ lệ xuất hiện biến cố ở nhóm nhẹ cân (≤ 50-60 kg) nhiều hơn nhóm cân nặng bình thường ở 2 nhóm NOAC và warfarin
-D, direct oral anticoagulants [DOACs] ; -W, warfarin; BW: cân nặng
J Thromb Haemost 2017; 15: 1322–33.
Cân nặng bệnh nhân
Tiêu chí chảy máu nặng
Không thấy sự khác biệt giữa nhóm nhẹ cân (≤50-60 kg) và cân nặng bình thường ở cả 2 nhóm NOACs và warfarin
-D, direct oral anticoagulants [DOACs] ; -W, warfarin; BW: cân nặng
J Thromb Haemost 2017; 15: 1322–33.
NOACs CHO BỆNH NHÂN NHẸ CÂN
Việc sử dụng liều chuẩn theo nghiên cứu của các NOACs trên BN nhẹ cân
cho thấy không có sự khác biệt về các biến cố xuất huyết so với warfarin
BN nhẹ cân có khuynh hướng xuất hiện biến cố đột quỵ nhiều hơn so
với bệnh nhân có cân nặng bình thường.
Nên việc giảm liều ở BN nhẹ cân cần được cân nhắc thận trọng
Hiện tại không có khuyến cáo giảm liều trên BN nhẹ cân theo thông tin kê toa của các thuốc NOAC
J Thromb Haemost 2017; 15: 1322–33.
EURA 2021
BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU HOẶC XUẤT HUYẾT NÃO
PHÂN LOẠI ĐỘT QUỴ
Thrombosis
Cardiac embolism 20%
Cryptogenic 30%
Atherosclerotic plaques
Small vessel Disease “lacunes” 25%
Other 5%
Atherosclerotic cerebrovascular disease 20% Haemorrh agic 12%
Đột quỵ nhồi máu não chiếm 88%
Albers G, et al. Chest 2004;126 (3 Suppl):438S-512S.
ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU
Cần cân nhắc giữa lợi ích dự phòng và nguy cơ xuất huyết não liên quan đến chiến lược tái tưới máu/BN đang dùng NOAC.
AHA 2016 đề nghị: không dùng rTPA ở những BN đã dùng NOACs trừ khi XN thuốc trong máu bình thường hoặc BN không dùng NOACs trong vòng ít nhất 48 giờ.
Cần đánh giá tuân thủ điều trị thuốc NOAC và tìm NN gây đột quỵ thiếu máu cấp.
Yếu tố cần quan tâm khác: tuổi cao, THA, bệnh lý mạch máu nhỏ nặng, BN có nhu cầu sử dụng liệu pháp bộ 3 do HC vành cấp mới hoặc đặt stent mạch vành.
AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU
(Re-) initiation of anticoagulation after TIA/stroke. Without proven evidence/RCT data available, based on expert opinion. Consider in_x0002_clusion of patient in an ongoing trial. (Re-)start only in the absence of contraindications and if stroke size is not expected to substantially increase the risk of secondary haemorrhagic transformation. Consider shorter delays to (re-)start a NOAC in case of a very high risk of stroke recurrence [e.g. LA(A) thrombus] and no haemorrhagic transformation on follow-up brain imaging (using CT or MRI). CT, computed tomography; LA, left atrium; LAA, left atrial appendage; MRI, magnetic resonance imaging; NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; RCT, randomized clinical trial; TIA, transient ischaemic attack.
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XUẤT HUYẾT NÃO
BN sau xuất huyết não
Xem xét yếu tố bất lợi và việc tái sử dụng NOAC
Xuất huyết não mức độ nặng Nhiều ổ xuất huyết Không thể hóa giải / điều trị nguyên nhân gây xuất huyết Lớn tuổi Xuất huyết trong quá trình ngưng kháng đông Xuất huyết với liều thấp kháng đông Không thể kiểm soát huyết áp Nghiện rượu Cần sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép sau PCI
Đánh giá lợi ích việc dùng lại kháng đông theo ý kiến hội chẩn đa CK
Không
Có
Xem xét không sử dụng kháng đông, bít tiểu nhĩ (T)
Sử dụng lại kháng đông sau 4-8 tuần
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
BỆNH NHÂN CẮT ĐỐT RUNG NHĨ
NOACs TRÊN BN CẦN CẮT ĐỐT RUNG NHĨ
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH
KHÁNG ĐÔNG / RUNG NHĨ PCI
Anticoagulation therapy after elective PCI or ACS in patients with AF. ‘Shorten/de-intensify’: e.g. discontinuing Aspirin or P2Y12 inhibitor at an earlier stage. ‘Lengthen/intensify’: e.g. continuing triple combinations longer, or continuing P2Y12 inhibitor longer. A: aspirin 75–100 mg QD; C: clopidogrel 75 mg QD; Tica: Ticagrelor 90 mg BID. *If triple therapy needs to be continued after discharge clopidogrel is preferred over ticagrelor due to lack of data). ACS, acute coronary syndrome; AF, atrial fibrillation; BID, twice daily; BMS, bare metal stent; DES, drug-eluting stent; LAD, left anterior descending artery; MI, myocardial infarction; NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; PCI, percutaneous coronary intervention; PPI, proton pump inhibitor; QD, once daily.
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
KẾT LUẬN
Những dân số có bệnh đồng mắc / đặc biệt luôn là những quan tâm lớn của các BS trong thực hành điều trị. Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ để có thể mang đến việc trị liệu tối ưu.
1
2
41
• BN có tiền sử đột quỵ • BN sau xuất huyết não • BN cần cắt đốt rung nhĩ • BN sau can thiệp mạch vành NOACs chứng minh được hiệu quả và tính an toàn trong phòng ngừa đột quỵ trên BN rung nhĩ không do van tim có kèm: • BN suy thận • BN suy gan • BN nhẹ cân • BN lớn tuổi
