ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT BẰNG ERCP (Soi chụp mật tụy ngược dòng)
BS Trịnh Đình Hỷ (Olivet Pháp)
* Sỏi mật là một bệnh lý rất thông thường ở Việt Nam
* Điều trị thường bằng ngoại khoa : nếu có sỏi túi mật, cắt túi mật, nếu có thể được (đa số trường hợp) bằng nội soi qua ổ bụng
nếu có sỏi ĐMC +/ ĐMTG,
mở ra và lấy hết sỏi
ề ớ ỏ
ộ ổ
ẩ ặ ợ ng h p nhi m khu n n ng, BN
ễ ụ ấ
Những trường hợp sỏi ĐMC không giải quyết được (hoặc khó giải quyết) bằng phẫu thuật : Khi ĐMC bị viêm nặng, phù nề, khó bóc tách, dễ gây tổn thương Khi s i quá nhi u, ho c quá l n, ho c k t ặ ẹ ặ ủ ạ i bóng Vater, làm kéo dài cu c m , thêm r i t ro còn sót s iỏ Trong tr ườ ặ ị ị ố b s c, ho c b viêm t y c p
Soi chụp mật tụy ngược dòng ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)
Cắt cơ vòng Oddi
ệ ầ
ự
ầ
• Th c hi n l n đ u tiên năm
1973 bởi
Classen (Đức) và Kawai (Nhật)
ộ
• Sau khi thông núm, là tác đ ng quan
ọ
ậ
ấ ể ấ ỏ
tr ng nh t đ l y s i m t trong ĐMC +/ ĐMTG ậ
ỉ
ườ
• Th thu t căn b n ph i n m v ng, ữ ả ấ ỏ ả l y s i dẫn lưu đường mật cho ng.
ủ ả ắ ằ nh m không ph i ch riêng ậ m t, mà là ậ ượ m t đ
ẩ c thông ch y bình th
ị
ỉ
ắ ơ
Ch đ nh c t c vòng trong sỏi mật
ắ ơ
Không có chỉ định c t c vòng
trong sỏi túi mật
ệ
ỏ ỏ ạ • S i ĐMC +/ ĐMTG có tri u ch ng • S i ĐMC ặ +/ ĐMTG còn sót l ứ i ho c tái phát,
ậ ẫ sau ph u thu t ẫ ậ
• Rò m t sau ph u thu t ậ • Viêm c vòng Oddi (với s i hay không) ỏ ơ • Viêm t y c p do s i ĐMC ỏ ấ ụ , tiến triển không
tốt
ị
ỉ
B nh lý s i ĐMC
ệ ỏ
ấ ủ ắ ơ Những ch đ nh hay nh t c a c t c vòng ả iạ (kho ng 4,5 còn sót l ậ ắ
ườ ỏ ợ c p ấ ẫ B nh lý s i ĐMC trong tr ng h p
%) ho c ặ tái phát, sau khi c t túi m t hay ậ ằ ấ ỏ l y s i ĐMC b ng ph u thu t ệ c uứ :
ễ ườ ng m t ườ ậ nhi m khu n ng th ẩ n ng ặ ới nhi m ễ ng v
ẩ
ể ế ố t
ụ ấ ti n tri n không t ế ồ đặc biệt khi có
Viêm đ ườ ủ ư m ng m , th ế khu n huy t Viêm t y c p ồ sau 48 ti ng đ ng h , sỏi kẹt trong bóng Vater
ắ ơ
ị
ỉ
Sự tiến triển trong ch đ nh c t c vòng
• Trong những năm đầu tiên, dành riêng cho những bệnh nhân già yếu, nhiều ẫu thuật gạt bỏ hoặc thất rủi ro, b phị bại
• Sau này, chỉ định rộng rãi hơn, phối
hợp với phẫu thuật
ẩ ậ ỏ Trong trường hợp ch n đoán s i túi m t và
ĐMC, có thể :
ấ ỏ
ắ ơ a) ERCP trước, c t c vòng n u th y s i ậ ắ ĐMC, sau c t túi m t qua ế ổ ụ b ng
ể b) c t túi m t
b ng, ki m tra ĐMC. ế
ố ậ
ặ ng m t (Pedinelli ho c
ậ ắ ơ ậ qua ổ ụ ắ ỏ ấ ằ ế N u có s i, l y ra b ng ng Dormia, n u ếu khó khăn, ộ ố ầ c n dùng ng n i soi m t. N ẫ ườ ặ ố đ t ng d n đ Kehr), rồi ERCP, c t c vòng v ài ngày sau
ộ c) siêu âm n i soi , n u ế thấy sỏi, làm ERCP và
ắ ắ ậ ậ ắ ơ c t c vòng, sau c t túi m t qua , chỉ c t túi m t qua ế N u không ổ ụ b ng. ổ ụ b ng.
Diễn tiến cắt cơ vòng
Diễn tiến cắt cơ vòng
Vài hình ảnh cắt cơ vòng
Kết quả cắt cơ vòng
ệ ủ
ắ ơ ỹ t
ặ ệ : c t s (precut), ho c ặ ỹ ật (infundibulotomy), ho c k
• Tỷ lệ thành công thông núm và c t c ắ ơ ộ vòng tùy thuộc kinh nghi m c a BS n i soi, ả ơ ể ọ ặ ữ và nh ng khó khăn c th h c g p ph i ỗ ệ trên m i b nh nhân. • Từ 60 % trong những bước đầu và những trường hợp khó khăn (túi th a, tiừ ền sử cắt dạ dầy), cho tới 95 %. • K thu t đ c bi ậ ặ ễ ắ c t ph u m ậ ẹ thu t h n nhau (rendezvous).
Lấy và tán sỏi mật
Sau khi cắt cơ vòng :
sỏi có th rể ơi ra một cách tự nhiên nhưng thường thường phải lấy ra bằng ống rọ (Dormia) hoặc ống bong bóng
Khi sỏi quá lớn so với lỗ cắt cơ vòng : dùng phương pháp tán sỏi (lithotripsy)
• Tán sỏi cơ học (mecanical lithotripsy) • Tán sỏi đi nthệ ủy (electrohydraulic lithotripsy)
• Tán sỏi bằng laser đập mầu (pulsed dye
laser)
• Tán sỏi bằng sóng sốc ngoài cơ thể (ESWL, extracorporeal shock wave lithotripsy)
Tán sỏi cơ học
Máy tán cấp cứu SOEHENDRA
Máy tán OLYMPUS
Khi còn sót lại sỏi : dẫn lưu đường
mật ẫ ư a) ống d n l u mũim t
ậ (nasobiliary tube)
b) stent nhựa tạm thời
Kết quả toàn bộ
• 90 % : cắt cơ vòng thành công • 10 % còn lại : làm lại ERCP 3 – 7 ngày sau,
tăng tỷ lệ thành công
Cắt cơ vòng
ầ
ầ l n đ u
ỏ ơ ọ
• 90 % : hết sỏi sau tán s i c h c (có khi
ề ầ
ẫ ư ườ
ờ
ậ ạ ng m t t m th i
nhi u l n), và d n l u đ ự ằ b ng stent nh a
ấ ỏ L y s i • 65 % : sỏi ĐMC và trong gan lấy ra hết ngay
• 10 % còn lại : c n đ n nh ng ầ ặ
ữ ư tán s i ỏ
ế ệ ng pháp đ c bi t nh điệnth yủ hay laser, qua « ng ố
ườ
ng xuyên
ằ
ươ ph b ng ằ m ẹ ống con » hay đ gan, tán s i ỏ ngoài c thơ ể b ng sóng s cố .
Nếu không có những phương tiện đó : phẫu thuật hoặc stent thường trực
Biến chứng
A) Biến chứng sớm
1 Biến chứng chung của t
ệ ả ứ
ả
ố
ị
ạ ầ
ươ
ở
ổ ng d d y, tá tràng b i
ấ ả t c các ẫ ộ xét nghi m n i soi và ph u thu t ậ (ph n ng d ng thu c, s suy gi m ự ị ứ tim, hô h p do gây mê, viêm ph i do d ch tràn ng ố
ủ
ế
ặ
ấ ổ cượ , và t n th ). ộ ng n i soi ứ 2 Bi n ch ng đ c thù
c a ERCP ẩ
ụ ấ (3 7 %), ch y máu (2 Viêm t y c p ủ ẩ và th ng tá tràng (1 ễ %), nhi m khu n %)
Đa số những biến chứng này thường nhẹ hay vừa, và điều trị được một cách bảo thủ bằng nội khoa, không cần đến phẫu thuật.
B) Biến chứng muộn
ở ậ ấ 1. Viêm túi m t c p
:
ừ c theo dõi t
ắ ậ Đ i v i BN tr , nên c t túi m t qua ổ
ế
i l
c t c vòng ớ ỏ
ỏ BN còn s i túi ế ệ ổ ỷ ệ 10 20 % (t ng k t b nh ậ m t. T l ớ ượ i 10 năm sau 5 t nhân đ ắ ơ khi c t c vòng). ẻ ậ ỏ b ng n u còn s i trong túi m t (restenosis), ng đi v i s i tái phát trong ĐMC. : ố ớ ụ ẹ ạ ỗ ắ ơ 1. H p l ườ th ỷ ệ 1 3,5 % T l
ỷ ệ ế
ử
T l
ứ bi n ch ng và t
vong
ứ
bi n ch ng :
8 10
t
ứ giảm
ử
vong
ỷ ệ ế 1 %. ế 0,5 %
ị, t ERCP đi u trề l ỷ ệ ử vong : l %, t Với kinh nghiệm, bi n ch ng xuống 5 %, t Đa số biến chứng giải quyết bằng điều trị nội khoa Chỉ cần đến phẫu thuật trong 1 % biến chứng
Hai điều cần phải nhấn mạnh
1) Để tăng hiệu quả và giảm biến chứng của ộ ố
ội soi chuyên môn
ả ượ
c xem, không nh m t đ ng tác
ư ộ ộ ươ
ưng nh m t ph
loi, nh ệ
ư ộ ậ ụ
ậ ẻ ị
ng pháp ộ ê
ồ
ạ
ả
ề ẩ ồ ứ ộ
ướ
ả
ẫ
ộ
u, n i khoa và n i soi,
ệ i ph u b nh, ung b
ERCP, phải có m t s BS n về ERCP, được đào tạo kỹ lưỡng, có nhiều kinh nghiệm, trong một BV lớn, có nhiều bệnh nhân mật tụy. 2) ERCP ph i đ ỹ k thu t l ề đi u tr các b nh lý gan m t t y, trong m t kíp đa ngành g m các chuyên viên v ch n đoán hình nh, ngo i khoa, gây mê h i s c, gi cộng tác với nhau một cách hài hòa.
