DINH DƢỠNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP
TS. BS. VŨ THỊ THANH TRƢỞNG PHÕNG DINH DƢỠNG ĐIỀU TRỊ - TT DINH DƢỠNG LÂM SÀNG – BVBM
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Viêm tụy cấp có các mức độ từ nhẹ đến nặng với
• Trong đó có bệnh nhân tiến triển suy dinh dưỡng trong thời gian nằm viện và là nguồn gốc gây ra biến chứng. Đây có thể là hệ quả.
• Việc nuôi dưỡng đủ + lựa chọn đường nuôi dưỡng cho bệnh nhân là rất quan trọng, đem lại thành công trong điều trị của bác sỹ lâm sàng.
biến chứng cục bộ đến biến chứng toàn thân.
CHỨC NĂNG TUYẾN TỤY
• Acid dịch vị liên quan đến kích thích secretin, kích thích tụy
bài tiết nước, chất điện giải và kiềm
• Chứa khoảng ~ 20 enzymes & zymogens
Tụy bài tiết khoảng 1.5-3 L dịch kiềm/ngày
• Amylolytic, lipolytic, proteolytic enzymes • Enzymes phân giải protein dưới dạng zymogens
khác kích thích
• CCK (cholecystokinin)& hormones
enzymes tiêu hóa
• Muối mật cũng kích thích tụy bài tiết
để bảo vệ tụy khỏi bị tự tiêu hóa
CHỨC NĂNG TUYẾN TỤY
GB
• Ống dẫn tụy phối hợp với
ống mật chung
• Cả 2 ống đi vào tá tràng
qua bóng valter
• Tụy bài tiết trong đường tiêu hóa?
NGUYÊN NHÂN HAY GẶP
• Sỏi mật • Rượu • Tăng triglyceride • Sau nội soi • Chấn thương tụy • Hậu phẫu tụy • Thuốc • Co thắt cơ Oddi
SỎI MẬT
Image from: http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM00545 accessed 9/9/2012
NGUYÊN NHÂN ÍT GẶP
• Các vấn đề về mạch máu • Bệnh ung thư tuyến tụy • Các vấn đề di truyền tuyến tụy • Xơ nang • Một số bệnh nhiễm trùng • Viêm tụy tự miễn
TRIỆU CHỨNG VIÊM TỤY CẤP
• Đau vùng thượng vị và quanh rốn • Điển hình là xuyên ra sau lưng
• Đau bụng
• Buồn nôn, nôn, chƣớng bụng, tăng áp lực ổ bụng • Giảm nhu động ruột, có thể tắc ruột • Nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, • Tụy tăng tiết dịch • Khó thở, suy hô hấp • Thiểu niệu suy thận
ĐAU, VIÊM
VIÊM TỤY CẤP
PHẪU THUẬT
TĂNG CHUYỂN HÓA
SUY DINH DƢỠNG
NUÔI DƢỠNG KHÔNG ĐỦ
TĂNG TIÊU THỤ NĂNG LƢỢNG
CÂN BẰNG NITƠ ÂM
TĂNG DỊ HÓA PROTEIN
Shaw JH, Wolfe 1986; Dickerson 1991
CHẨN ĐOÁN SUY DINH DƢỠNG
• Cân bằng ni tơ
• Cân bằng nitơ (g) = [(protein ăn vào (grams) :
6,25] – (ure niệu 24h + 3-5g)
• Cân bằng Nito(-) tỉ lệ TV gấp 10 lần cân bằng (+)
• Transferine • Prealbumin • mNUTRIC • SGA
Heyland DK, Sitzmann IV, Steiborn
LIỆU PHÁP DINH DƢỠNG VIÊM TỤY CẤP
• Nhu cầu năng lƣợng:
• Khuyến nghị 25-35 kcal/kg
• Có thể giảm với viêm tụy mức độ nhẹ, vừa và tăng với viêm
tụy cấp mức độ nặng
• Hoặc có thể 1.5 -1,8 x năng lượng chuyển hóa cơ bản
(basal energy expenditure) cho VTC nặng
• Hoặc Ireton-Jones equation
• Nhu cầu protein
• Phạm vi: 1.2-1.5 g/kg
• Có thể giảm với viêm tụy mức độ nhẹ, vừa và tăng với viêm
tụy cấp mức độ nặng (trừ suy thận) • Chất béo: 2g/kg (Triglyceride < 12mmol/l)
Christoph Beglinger
HẬU QUẢ CỦA PN VÀ EN BỊ ĐÓI
Thiếu hụt chất dinh dưỡng đường ruột Bệnh teo GALT (Gut Associated
Lymphoid Tissue)
Mất protein gắn kết chặt chẽ Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột theo mô hình tiền viêm (gram -)
Biểu hiện protein viêm ruột (TNF α, TLR -4) Toll Like Receptor-4
NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SUY ĐA TẠNG
Trung gian gây độc tế bào và viêm di chuyển
Vi khuẩn và nội độc tố di chuyển (LPS Lipopolysaccharide) Enzim tụy di chuyển
E. RINNINELLA (2017)
LIỆU PHÁP DINH DƢỠNG CHUNG
• Cho ăn đường tiêu hóa ở viêm tụy cấp có thể:
• Giảm dị hóa • Giảm mất khối cơ, • Đáp ứng giai đoạn cấp mức độ vừa, • Bảo tồn chuyển hóa protein nội tạng, • Giảm nguy cơ tiềm tàng gây đáp ứng viêm .
• Nuôi ăn đường tiêu hóa
• Ít bị biến chứng nhiễm trùng gram (-);TPN nhiễm gram (+), nấm •Ít biến chứng toàn bộ hơn những bệnh nhân nhận TPN.
Rudra Prasad Doley Sax HC; Mc Clave SA
• Dinh dưỡng đường tiêu hóa ưu tiên • Khi EN không đạt đủ kết hợp PN.
LIỆU PHÁP DINH DƢỠNG CHUNG
Windsor AC ; Powell JJ
TPN chỉ khi: • Có tắc ruột • Dịch tồn dư • Không dung nạp EN kéo dài
VIÊM TỤY CẤP NHẸ - VỪA
• Đau giảm • Nôn giảm • Men tụy giảm
• Theo dõi chặt 3 ngày đầu và cho BN ăn khi:
- Tăng % glucid - Giảm % lipid - Vừa % Protein
• Chế độ ăn bình thường khi bệnh ổn định
Meier R, Beglinger C, Layer P, Gullo L, Keim
• Chế độ dinh dưỡng (cá thể hóa từng ngƣời bệnh)
VIÊM TỤY CẤP NHẸ - VỪA
Các nghiên cứu cho thấy:
• So sánh TPN với chế độ cho ăn thông mũi tá tràng hoặc không hỗ trợ DD; Nghiên cứu chỉ ra không có sự khác nhau. • Tuy nhiên, TPN đã đắt hơn, tăng nhiễm trùng catheter; liên quan đến thời gian dài nằm viện; tăng đường máu; đảo lộn chuyển hóa khác.
Windsor AC ; Powell JJ
VIÊM TỤY CẤP NẶNG
• Chế độ dinh dưỡng chuyên biệt • Chế độ dinh dưỡng thông thường • Chế độ dinh dưỡng tăng miễn dịch • Probiotic hỗ trợ
• Nếu không đạt, thì cần nuôi PN phối hợp • Dịch truyền riêng rẽ (chất đường, đạm, béo) • Dịch truyền phối hợp (Triglyceride < 12mmol/l) • Vitamin và khoáng chất
Jianbo Song (2018); Eatock FC
• Nuôi ăn đường tiêu hóa sớm (điều kiện BN)
VIÊM TỤY CẤP NẶNG (tiếp)
• Dịch truyền riêng rẽ (chất đường, đạm, béo) • Dịch truyền phối hợp (Triglyceride < 12mmol/l) • Vitamin và khoáng chất • Nuôi EN với 10-30ml/giờ.
Eatock FC
• Nuôi dưỡng TPN
SẢN PHẨM NUÔI DƢỠNG
CHẾ ĐỘ ĂN MIỆNG
CHẾ ĐỘ ĂN SONDE
CÁC CHẤT DINH DƯỠNG
TRUYỀN TĨNH MẠCH
ƢU ĐIỂM CỦA CHẾ ĐỘ DINH DƢỠNG
CHẾ ĐỘ THÔNG THƢỜNG 1) Khó gây tiêu chảy, áp suất thẩm thấu tƣơng đối thấp 2) Vị phù hợp có thể ăn đƣợc
CHẾ ĐỘ CHUYÊN BIỆT
1) Thành phần dinh dƣỡng rõ ràng. 2) Không cần tiêu hóa 3) Kích thích nhẹ đƣờng tiêu hóa
PROTEIN
• Có kích thích:
• Tryptopan: Đậu tương, đạu xanh, vừng, đậu đen, pho mát, lạc, • Methionine: Sữa bột tách béo, Lươn, lòng trắng, thịt gà, cá hồi • Valine : Cá mòi, hạt bí, cá chép, chân giò, thịt bò • Phenylalanine: bột đậu tương, trứng vịt, thịt bò, cá hồi
Phenylalanine, Valine, Methionine ; Tryptopan
•Không kích thích:
isoleucine, leucine, lysine,….
LIPID
• Triglyceride chuỗi dài (LCT): gồm 3 axit béo chuỗi
dài (16 đến > 20 nguyên tử cacbon)
• Không kích thích
•Triglyceride chuỗi trung bình (MCT): gồm 3 axit béo trung bình (8 đến 14 nguyên tử cacbon)
Boivin M, Lanspa SJ, Zinsmeister AR; Geus WP, Eddes EH, Gielkens HA
• Có kích thích
GLUCID
• Carbohydrate là chất kích thích yếu hơn của bài tiết
enzyme tuyến tụy so với protein và lipid.
• Có kích thích yếu
• Đáp ứng enzyme tụy tiêu hóa thấp hơn do làm rỗng
DiMagno EP, Layer P.
dạ dày nhanh hơn
KẾT LUẬN
VIÊM TỤY CẤP NHẸ VÀ VỪA 1. 75 đến 80% bệnh nhân không có hỗ trợ dinh dưỡng đặc biêt. Cho ăn trở lại sớm có thể bắt đầu trong vài ngày
hoặc dinh dưỡng PN cho bệnh nhân này.
2. Không có 1 bằng chứng dinh dưỡng EN đặc biêt
KẾT LUẬN
VIÊM TỤY CẤP NẶNG 1. Nhu cầu dinh dưỡng hỗ trợ sớm. 2. Dinh dưỡng đường tiêu hóa (dạ dày, hỗng tràng) 3. Dinh dưỡng tĩnh mạch 4. Thời gian liệu pháp dinh dưỡng xác định 5. Chất dinh dưỡng tối ưu - Chế độ thông thường; - Chế độ chuyên biệt - Chế độ miễn dịch (glutamin) - Men tiêu hóa (probiotic) hỗ trợ.
