DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ GAN
Ts. Bs. LưuNgânTâm BệnhviệnChợrẫy
NỘI DUNG
1. Ảnh hưởng của xơ gan lên dinh dưỡng bệnh
nhân
2. Khuyến nghị dinh dưỡng trong điều trị bệnh
nhân xơ gan
3. Hướng dẫn áp dụng trong thực hành lâm sàng
NỘI DUNG
1. Ảnh hưởng của xơ gan lên dinh dưỡng bệnh
nhân
2. Khuyến nghị dinh dưỡng trong điều trị bệnh
nhân xơ gan
3. Hướng dẫn áp dụng trong thực hành lâm sàng
Giảm cung cấp DD
Chế độ DD sai!
Kém tiêu hóa/hấp thu
Thay đổi chuyển hóa
Thiếu hụt DD do giảm cung cấp dinh dưỡng
• Nghiện rượu • Mau no • Chán ăn (buồn nôn, chướng bụng, nôn…) • Giảm vị giác (thiếu kẽm) • Khả năng ăn uống do bệnh não gan
Thiếu hụt DD do giảm tiêu hóa và hấp thu thức ăn
• Thiếu mật • Tăng áp tĩnh mạch cửa • Tăng trưởng quá mức hệ vi khuẩn ruột. • Thuốc (lactulose, cholestyramine)
Thay đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng
Gan bình thường
Xơ gan
• Tăng tiêu hao năng lượng
do viêm mạn tính
• Giảm nguồn năng lượng dự
trữ dị hóa cơ
hợp chất béo • Sản xuất mật • …
• Hạ đường huyết • Suy mòn cơ • Giảm các protein/máu • Giảm tổng hợp cholesterol • Tăng oxi hóa acid béo tự do
McCullough AJ et al. Sem Liver Dis 1991;11:265; Scolapio JS et al. JPEN 2000;24:150
• Dự trữ glycogen • Tổng hợp protein • Chuyển hóa và tổng
TĂNG TIÊU HAO NĂNG LƯỢNG
• Xảy ra ở 1/3 bệnh nhân xơ gan ổn định • Xảy ra mạnh mẽ hơn ở bệnh nhân xơ gan:
– Nhiễm khuẩn – Ascite, nhiễm trùng dịch báng
TĂNG NHU CẦU NĂNG LƯỢNG
Chuyển hóa chất dinh dưỡng thay đổi
Sử dụng năng lượng từ: - Glucose - Đạm - Béo Xơ gan càng nặng Thay đổi càng rõ
Cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ gan
glucose truyền tĩnh mạch
• Sử dụng vừa phải chất tinh bột đường hoặc
• Tăng nhu cầu đạm bồi hoàn dị hóa, suy
mòn cơ, tăng tổng hợp protein
• Duy trì lượng béo trừ khi có kém tiêu hóa béo
Nguồn năng lượng tốt hơn
Lượng đạm trong bệnh não gan
• Kinh điển:
• Hạn chế đạm trong bệnh não gan ngăn ngừa tăng
NH3 Ngăn ngừa BNG
– Các NC không chứng minh được giả thuyết này – Giảm cung cấp đạm suy mòn cơ, giảm protein cơ
thể
Cabral CM et al. Low proten diet for HE debunked : Let them eat steak. JPEN 2011 Lalama MA et al. Nutriton, Fluid, Electrolytes in chronis liver disease. Review . Clinical liver disease 2014.
• Y học chứng cứ:
Chế độ DD sai!
• Suy mòn cơ • Giảm protein • Thiếu hụt năng lượng
• Thiếu hụt acid béo
• Kiêng đạm • Kiêng béo • Duy trì/ tăng cung cấp tinh bột đường
từ béo
thiết yếu
• Tăng đường huyết
TĂNG Nhu cầu năng lượng Nhu cầu protein Sử dụng béo làm năng lượng
GIẢM Cung cấp dinh dưỡng (ăn kém, kiêng khem sai!) Tiêu hóa, hấp thu DD
SUY DINH DƯỠNG Nặng trong xơ gan tiến triển
Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong
viêm phổi, nhiễm trùng huyết)
Nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc, nhiễm trùng tiểu,
Vilstrup H. Cirrhosis and bacterial infection. 2003 Figueiredo FA et al. Transplantation 2000;70:1347 Stephenson G et al. Transplantation 2001;72:666 Merli. Hepatology. 1996 Norman K. Z Gastroenterol 2010 Feirra et al. Prognosis factors in liver transplantation. 2013
Giảm tỉ lệ sống còn Tăng chi phí điều trị Tăng biến chứng, tử vong bệnh nhân ghép gan
NỘI DUNG
1. Ảnh hưởng của xơ gan lên dinh dưỡng bệnh
nhân
2. Khuyến nghị dinh dưỡng trong điều trị bệnh
nhân xơ gan
3. Hướng dẫn áp dụng trong thực hành lâm sàng
KHUYẾN NGHỊ DINH DƯỠNG
bệnh nhân nhập viện
– SGA (Subjective Global Assement): đánh giá tổng thể
TTDD ban đầu cho bn có NRS ≥ 3 điểm
– Máy đo trở kháng điện (khối tế bào, khối protein, dịch nội bào, ngoại bào và góc pha): Dùng theo dõi sự thay đổi TTDD
Plauth M et al. ESPEN Guideline 2006 Amodio P et al. Hepatology 2013
• Tất cả bệnh nhân xơ gan cần được đánh giá tình trạng dinh dưỡng định kỳ hay trong đợt tiến triển bệnh: – NRS (Nutrition Risk Screening): sàng lọc nguy cơ DD
• Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa:
– Miệng: Cữ ăn phụ (1-3 cữ) là quan trọng, đặc biệt cữ phụ ban đêm Tránh hạ ĐH, dị hóa đạm, tăng tổng hợp protein, chất lượng sống
– Sonde: mũi dạ dày với công thức DD năng lượng cao, đạm béo, đầy đủ vi chất, khi DD qua đường miệng không đạt đủ nhu cầu DD
Công thức giàu BCAA: cải thiện chức năng gan, tăng albumin/máu, cải thiện lâm sàng BNG, giảm tỉ lệ tái nhập viện
Swart, et al. BMJ 299:1202, 1989 Yamauchi, et al. Hep Research 21:199, 2001 Hirsch, et al. JPEN 17:119, 1993 Fukushima H,. JPEN Parenteral Enteral Nutr 2003 Marchesini G.. Gastroenterology 2003. Muto Y. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005
KHUYẾN NGHỊ DINH DƯỠNG
• Nhu cầu năng lượng:
– ESPEN (2006): 35-40kcal/kg/ngày – ASPEN (2012): – Ổn định và SDD: 30-40kcal/kg/ngày – Không BNG: 25-35kcal/kg/ngày – BNG cấp: 35kcal/kg/ngày
• Nhu cầu đạm:
– ESPEN: 1,0-1,5g/kg/ngày – ASPEN: – Không BNG: 1,0-1,5g/kg/ngày – BNG cấp: 0,6-0,8g/kg/ngày
KHUYẾN NGHỊ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ GAN
• 153 bn xơ gan: 5,2% Child A, 56,2% Child B,
38,6% child C
II, 17% gđ III, không có hôn mê gan
• GĐ BNG (West Haven): 19,6% gđ I, 63,4% gđ
• Cung cấp: 30kcal/kg/ngày, 1,2g đạm/kg/ngày
DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH TRONG XƠ GAN
ESPEN Guideline on PN: Hepatology- 2009
Bắt đầu DDTM ngay khi bn có SDD vừa hay nặng mà DDTH không đủ nhu cầu DD
NỘI DUNG
1. Ảnh hưởng của xơ gan lên dinh dưỡng bệnh
nhân
2. Khuyến nghị dinh dưỡng trong điều trị bệnh
nhân xơ gan
3. Hướng dẫn áp dụng trong thực hành lâm sàng
Biểu mẫu
đánh giá dinh
dưỡng bệnh
nhân nhập
viện tại bệnh
viện Chợ rẫy
Đo trở kháng điện
Nhu cầu năng lượng và đạm trong xơ gan
Chiều cao (m)
Cân nặng / năng lượng (35- 40kcal/kg/ngày)
× 1,2- 1,3g protein /kg/ ngày
1,4- 1,45
43 – 45/ 1500- 1700
55- 57
1,46- 1,5
46- 48/ 1600- 1800
58- 60
1,51- 1,55
49- 51/ 1700- 1900
61- 63
1,56- 1,60
52- 54/ 1800- 2000
64- 66
1,61- 1,65
55- 57/ 1900- 2100
67- 69
1,66- 1,70
58- 60/ 2000- 2200
70- 72
1,71- 1,75
62- 64/ >2100
74- 76
Giá trị dinh dưỡng của một bữa ăn
500 kcal 25g đạm
Bổ sung dinh dưỡng (cữ phụ)
(250ml=250kcal)
• Đậm độ năng lượng: 1ml= 1kcal
• Đạm cao: 15-16% tổng năng lượng
• Béo (<30%) • Đầy đủ khoáng, vi chất • Hàm lượng sodium thấp
(250ml cho 9-10g đạm)
Bổ sung dinh dưỡng (cữ phụ)
(250ml=250kcal)
• Đậm độ năng lượng: 1ml= 1kcal
• Đạm cao: 15-16% tổng năng lượng
• Béo (<30%) • Đầy đủ khoáng, vi chất • Hàm lượng sodium thấp
(250ml cho 9-10g đạm)
Giá trị dinh dưỡng của dịch truyền TM
• Glucose 10% 500ml = Glucose 20% 250ml
• Acid amin 10% 250ml (25g Protein, 100kcal) • Lipid 10% 250ml (25gL, 250kcal) • Lipid 20% 100ml (20gL, 200kcal) • Túi 3 ngăn:
– Ngoại vi (<850mmosmol/L): thường <1000kcal, 35-
45g đạm
– Trung tâm: năng lượng cao, lượng đường rất cao!
(50gG, 200kcal)
