Bài giảng Doppler tĩnh mạch chi dưới trình bày các nội dung chính sau: Đại cương – Giải phẫu; Huyết khối tĩnh mạch; Catheter tĩnh mạch và huyết khối; Hội chứng May-Thurner; Hội chứng Trousseau; Suy tĩnh mạch. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson
Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG
(Last update, 16/01/2014)
IMAGING DEPARTMENT FV HOSPITAL – HCM CITY
12 April 2014 1
Đại cƣơng – Giải phẫu. Huyết khối tĩnh mạch. Catheter tĩnh mạch và huyết khối. Hội chứng May-Thurner. Hội chứng Trousseau. Suy tĩnh mạch.
12 April 2014
Một thống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ giãn tĩnh mạch chi dƣới (varicose
veins) chiếm 19% ở nam giới và 36% ở nữ giới.
Bệnh gia tăng theo tuổi, chiếm 50% ở ngƣời trên 65 tuổi. Ở chi dƣới, bệnh lý tĩnh mạch nhiều gấp 8 lần động mạch. Sự hƣ hại van tĩnh mạch kết hợp với sự thoái hóa thành tĩnh mạch đƣa
đến bệnh cảnh Suy tĩnh mạch nguyên phát.
Huyết khối tĩnh mạch thƣờng gặp ở hệ TM sâu, sau huyết khối lá van
thƣờng bị hƣ hại, đƣa đến bệnh cảnh Suy tĩnh mạch thứ phát.
Suy TM và huyết khối TM tạo nên một vòng tròn bệnh lý: Suy TM rất dễ bị huyết khối do tuần hoàn TM bị trì trệ, TM bị huyết khối đƣa đến Suy TM.
TM chi dƣới bao gồm hai hệ:
Hệ tĩnh mạch sâu. Hệ tĩnh mạch nông.
12 April 2014 3
Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch.
TM đùi nông, TM đùi sâu và TM khoeo là những
TM chày trƣớc, chày sau và TM mác là những TM đôi (tức là 2 tĩnh mạch đi kèm 1 động mạch) (TM vùng cẳng chân).
12 April 2014 4
5
6
Ngoài TM chày trước, chày sau và mác, vùng cẳng chân còn có TM cơ bụng chân và TM cơ dép thuộc hệ TM sâu. Các tĩnh mạch này cũng là những tĩnh mạch đôi.
8
Quai tĩnh mạch hiển lớn (Fabricius - 1603)
-Tĩnh mạch có cấu trúc hình ống, nhƣng hai thành bên không song song với nhau mà phình nhẹ ra tại vị trí bám của lá valve (tựa nhƣ thân cây tre). - Dọc theo tĩnh mạch là hệ thống valve tổ chim, một chiều. - Số lƣợng valve ở tầng bắp chân nhiều hơn tầng đùi.
12 April 2014 10
Kết nối giữa hệ tĩnh mạch nông và hệ tĩnh mạch sâu là các tĩnh mạch
Các tĩnh mạch thông nối thƣờng có động mạch song hành (60%). Tĩnh mạch Cockett I, II và III, các tĩnh mạch này nằm ở mặt trong, phần dƣới cẳng chân (khoảng 6cm, 12cm và 18cm trên mắt cá trong), thông nối giữa nhánh phụ sau của tĩnh mạch hiển lớn với tĩnh mạch chày sau. Tĩnh mạch Boyd, nằm dƣới khớp gối khoảng chừng 10 cm, thông nối
giữa tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch khoeo.
Tĩnh mạch Dodd thông nối giữa tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi ở
1/3 xa của đùi.
Tĩnh mạch Hunter thông nối giữa tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi ở
1/3 giữa của đùi.
Thông nối quan trọng nhất giữa tĩnh mạch hiển bé và tĩnh mạch cơ dép đó
là tĩnh mạch May.
Ngoài hệ TM nông, hệ TM sâu, TM thông nối còn có các xoang tĩnh
mạch (venous sinusoid) nằm trong cơ, nhờ cơ co bóp, máu trong xoang tĩnh mạch và trong hệ tĩnh mạch sâu sẽ đƣợc đẩy về trung tâm.
12 April 2014 12
Các xoang tĩnh mạch nằm trong cơ, chịu tác động của sự co cơ, chính vì vậy các cơ vùng bắp chân được gọi là “muscle pump”: khi cơ vùng bắp chân co lại nó sẽ tạo một áp suất lên đến 200 mmHg. Với áp lực này, máu sẽ được đẩy ra khỏi các xoang tĩnh mạch để vào hệ tĩnh mạch sâu. Các tĩnh mạch sâu cũng chịu lực ép của cơ lên thành tĩnh mạch, nhờ hệ thống van một chiều, máu sẽ được đẩy về tim.
12 April 2014 18
Nếu áp lực thủy tĩnh ở hệ tĩnh mạch đo đƣợc là 90 mmHg
lúc đứng yên, thì khi vận động, nhờ cơ co bóp máu đƣợc đẩy ra khỏi các xoang tĩnh mạch cũng nhƣ tạo sức ép lên thành TM ở hệ TM sâu khiến cho máu ở hệ TM sâu đƣợc dẫn lƣu về tim, lúc này áp lực thủy tĩnh của hệ tĩnh mạch chỉ còn 20- 30 mmHg.
12 April 2014 19
Khi ta thực hiện các nghiệm pháp Valsalva hoặc chèn ép vùng quanh rốn, các valve sẽ đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược ra ngoại vi.
12 April 2014 20
Bình thường, khẩu kính tĩnh mạch hơi lớn hơn động mạch đồng hành, khi ta thực hiện các nghiệm pháp Valsalva hoặc chèn ép vùng quanh rốn, khẩu kính tĩnh mạch chi dưới sẽ gia tăng nhiều so với động mạch do máu ứ đọng ở ngoại vi. Tĩnh mạch sẽ giảm khẩu kính khi bệnh nhân bị mất nước, khi bệnh nhân bị lạnh.
Bệnh lý huyết khối tĩnh mạch thƣờng thấy ở hệ TM sâu (đôi khi ở hệ TM
nông, hoặc cả hai hệ đều bị).
90% huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở hệ TM sâu chi dƣới. Biến chứng thuyên tắc ĐM phổi: 10%. Tử vong: 1%. Tần suất tăng cao ở Nữ so với Nam, ở ngƣời Mỹ gốc Phi (African
Americans) so với ngƣời da trắng.
Tần suất thấp hơn ở ngƣời châu Á và thổ dân châu Mỹ (native Americans). Tần suất cũng gia tăng theo tuổi. Những yếu tố nguy cơ bao gồm: Bất động, thai nghén, sau phẫu thuật lớn,
dùng thuốc ngừa thai, liệu pháp hormon thay thế
Phần lớn huyết khối TM chi dưới xảy ra ở TM sâu vùng bắp chân (calf vein thrombosis). Huyết khối có thể lan lên TM khoeo và TM đùi.
12 April 2014 22
Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp nhất là sưng, đau một bên chi dưới,
đau dọc đường đi của tĩnh mạch. BN có thể có cảm giác bó chặt chi dưới (nếu huyết khối ở TM đùi).
Sƣng phù hai bên thƣờng do bệnh lý suy tim, suy thận. Dấu hiệu Homans dƣơng tính chỉ có giá trị tham khảo. Sờ thấy thừng tĩnh mạch bị huyết khối cũng là một dấu hiệu không đáng tin cậy
trong huyết khối TM sâu. Dấu hiệu này thƣờng thấy khi huyết khối ở hệ TM nông. Tuy nhiên triệu chứng đau và sƣng thƣờng không đặc hiệu, trong khi có nhiều bệnh nhân bị huyết khối TM sâu nhƣng không có triệu chứng. Vì thế chẩn đoán lâm sàng chỉ khoảng 50% trƣờng hợp.
12 April 2014 23
Thang điểm lâm sàng Wells là một đánh giá lâm sàng rất tốt. Xét nghiệm D-dimer cũng có một giá trị nhất định (D-dimer là sản phẩm của
quá trình thoái biến fibrin từ cục máu đông trong lòng mạch): Ngƣỡng chẩn đoán là 500 ng/ml. Nếu D-dimer âm tính: loại trừ huyết khối. Nếu D-dimer dương tính: BN phải đƣợc làm siêu âm để tìm huyết khối. Có nhiều dƣơng tính giả (false positive D-dimer): BN trên 80 tuổi, BN
nằm viện, thai nghén, BN ung thƣ. Do có sự gia tăng D-dimer không đặc hiệu ở nhóm BN này.
THANG ĐIỂM LÂM SÀNG WELLS
Siêu âm đè ép (compression ultrasound) đƣợc xem là phƣơng tiện chẩn đoán chính với huyết khối TM. Phƣơng pháp này đặc biệt chính xác với vùng đùi (độ nhạy 88-100%, độ đặc hiệu 92- 100%), thế nhƣng kém chính xác hơn ở vùng bắp chân (độ nhạy chỉ 60-80%).
Tuy nhiên, phƣơng pháp này cũng có mặt trái của nó: ngƣời ta ghi nhận việc đè ép lên cục huyết khối khi làm siêu âm có thể làm vỡ cục máu đông, gây thuyên tắc động mạch phổi, nhất là huyết khối ở tĩnh mạch đùi. Nguy cơ này sẽ hoàn toàn nhỏ nếu ta không đè ép đầu dò quá mức cần thiết cho chẩn đoán. Trong thực hành,ngƣời ta chia ra:
Huyết khối tĩnh mạch mới (< 1 tuần). Huyết khối tĩnh mạch cũ (> 1 tuần). Tổn thƣơng sau huyết khối.
12 April 2014 26
Ba cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới: Sự hƣ hỏng thành TM; Sự ứ máu; Sự rối loạn các yếu tố đông máu.
Cơ chế 1: Huyết khối khởi đầu hình thành ở vị trí tù đọng sau valve tĩnh mạch rồi từ đó lan tràn ra xung quanh.
12 April 2014 28
12 April 2014 29
Cơ chế 2: Huyết khối khởi đầu hình thành tại xoang tĩnh mạch trong cơ rồi từ đó lan tràn ra xung quanh.
12 April 2014 30
VỊ TRÍ VÀ TẦN SUẤT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI
Vị trí thường gặp nhất của huyết khối TM sâu chi dưới là các TM vùng bắp chân: các xoang TM, các TM cơ bụng chân, các TM chày sau, các TM mác tiếp đến là TM khoeo. Nếu chỉ huyết khối ở các TM vùng bắp chân thì thời gian sử dụng kháng đông được khuyến cáo là 3 tháng. Các TM chày trước không nhận máu từ các xoang tĩnh mạch cho nên hầu như không bao giờ bị huyết khối.
12 April 2014 31
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI VÀ TỶ LỆ THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Huyết khối càng cao (tầng đùi-chậu) thì tỷ lệ thuyên tắc phổi càng nhiều
12 April 2014 32
CALF VEIN THROMBOSIS – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÙNG BẮP CHÂN
- 88% huyết khối TM vùng bắp chân xảy ra ở bệnh nhân không triệu chứng. - Huyết khối TM vùng bắp chân thƣờng ít gây thuyên tắc động mạch phổi, nếu có gây thuyên tắc động mạch phổi thì thƣờng không triệu chứng vì do những cục huyết khối nhỏ gây nên. - Tuy ít nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi, việc điều trị huyết khối tĩnh mạch vùng bắp chân đơn độc là cần thiết. Vì phần lớn valve tĩnh mạch nằm ở tầng dƣới khớp gối, nếu huyết khối không điều trị sẽ đƣa đến hƣ hỏng valve, hậu quả là Suy tĩnh mạch thứ phát.
hoàn toàn).
- Trên siêu âm 2D, hình ảnh gợi ý huyết khối đó là valve tĩnh mạch không
chuyển động.
- Hình ảnh kèm theo huyết khối tĩnh mạch đó là phù nề và thâm nhiễm mỡ
12 April 2014 34
NGHIỆM PHÁP ĐÈ ÉP ĐẦU DÒ TRÊN LÁT CẮT NGANG
- Hồi âm trống trong lòng tĩnh mạch không loại trừ huyết khối. Để xác định huyết khối ta phải đè ép đầu dò. - Để đề phòng dƣơng tính giả, ta phải quan sát động mạch đồng hành, khi ta thấy động mạch chịu tác động của lực ép trong khi tĩnh mạch không xẹp thì lực ép đƣợc xem là đủ để chẩn đoán huyết khối.
Khảo sát Doppler màu trên lát cắt ngang cũng có giá trị của nó!
Westermark’s sign
Fleischner's sign
BN hậu phẫu than khó thở, Bs cho chụp film phổi, nghi có tổn thương đáy phổi phải.
- Huyết khối tĩnh mạch cũ có hồi âm không đồng nhất, có thể nhận biết trên
siêu âm 2D.
12 April 2014 51
12 April 2014 52
12 April 2014 56
Nếu huyết khối bán phần thì diễn tiến có thể rất tốt (ly giải hoàn toàn), hoặc để lại di chứng dày vách tĩnh mạch.
12 April 2014 61
Nếu huyết khối toàn phần thì diễn tiến có thể là tồn tại thuyên tắc (hình thành tuần hoàn bàng hệ) hoặc tái thông thương với xơ hóa thành tĩnh mạch, hư hại valve tĩnh mạch gây suy tĩnh mạch thứ phát.
62
Người ta ước tính rằng, sau huyết khối, có đến 75% bị suy tĩnh mạch thứ phát.
12 April 2014 63
TỔN THƢƠNG SAU HUYẾT KHỐI (POST-THROMBOTIC LESIONS)
mạch đồng hành: còn gọi là huyết khối mạn tính (chronic venous thrombosis).
tĩnh mạch không bị tổn thƣơng.
- Hoặc dòng chảy thông thƣơng kèm dày vách tĩnh mạch, huyết khối có thể vôi hóa. Valve tĩnh mạch cũng bị xơ hóa, không chuyển động hoặc chuyển động đảo chiều (suy tĩnh mạch).
12 April 2014 64
Vôi hóa ở thành tĩnh mạch, di chứng của huyết khối tĩnh mạch cũ.
12 April 2014 70
Right PopV
Venous recanalization
12 April 2014 72
Venous sclerotherapy !
Nếu như việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm làm gia tăng nguy cơ huyết khối TM dưới đòn thì việc đặt catheter ở TM đùi cũng như vậy.
Trong hội chứng May-Thurner, TM chậu chung trái (LCIV) bị chèp ép giữa động mạch chậu chung phải (RCIA) phía trƣớc và thân sống thắt lƣng phía sau. Tình trạng ứ trệ tĩnh mạch mạn tính do chèp ép có thể dẫn tới huyết khối tĩnh mạch sâu ở TM chậu và đùi trái.
Phần lớn bệnh nhân là nữ, tuổi từ 20-40. Nghi ngờ hội chứng này khi có huyết khối TM sâu chi dưới (T)
Nữ, 23 tuổi, đột ngột đau đùi trái. Bs chấn thƣơng chỉnh hình khám, đề nghị SA phần mềm vùng đùi trái.
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ CHƢA PHÁT HIỆN – DVT IN OCCULT MALIGNANCY
Hội chứng Trousseau (Trousseau syndrome): tình trạng tăng
đông (hypercoagulability) liên quan đến ung thƣ.
Ngƣời ta ƣớc tính, với bệnh nhân ung thƣ, nguy cơ huyết khối
tĩnh mạch gia tăng gấp 6 lần bệnh nhân không ung thƣ.
Khi bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch (nhất là huyết khối lập đi lập lại) mà không có yếu tố nguy cơ thì việc tầm soát ung thƣ cần phải nghĩ đến.
Ung thƣ kèm tình trạng huyết khối tĩnh mạch điển hình xuất phát
từ vú, ống tiêu hóa, niệu-dục, phổi và não.
Nhiều tài liệu đã xuất bản cho thấy có khoảng 10-34% bệnh nhân
này phát hiện có ung thƣ.
Đặc điểm huyết khối ở những bệnh nhân này là rất nhiều và lan rộng hơn huyết khối đơn thuần. Vùng chi bị huyết khối rất sƣng và đau.
Nữ, 26 tuổi, ung thƣ vú trái.
Thuật ngữ suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous
insufficiency) ám chỉ tình trạng rối loạn chức năng tĩnh mạch (venous dysfunction) đã đƣợc nghiên cứu nhiều nhƣng hiểu biết còn nghèo nàn.
Thông thƣờng nhất đó là tình trạng suy valve tĩnh mạch ở hệ
TM sâu, hệ TM nông và/hoặc TM thông nối. Sự suy valve làm cho dòng chảy đảo ngƣợc, gây tăng áp lực tĩnh mạch (venous hypertension) ở phần xa.
Sự rối loạn chức năng tĩnh mạch này có thể là hậu quả của việc tái thông thƣơng dòng chảy bị huyết khối, giãn tĩnh mạch bệnh lý, hoặc là sự thiếu vắng bẩm sinh valve tĩnh mạch.
12 April 2014 81
Trong suy tĩnh mạch, valve bị hƣ hại sẽ cho phép dòng máu đi từ hệ TM sâu ra hệ TM sâu khi cơ co bóp. Lúc thƣ giãn, valve hƣ hại ở hệ TM sâu, hệ TM nông và TM thông nối sẽ cho phép máu dồn xuống chân. Hệ quả là áp lực thủy tĩnh sẽ tăng cao ở hệ thống TM cả lúc nghỉ lẫn khi vận động.
Sự gia tăng áp lực ở hệ TM dẫn đến sự thoát mạch của dịch giàu
protein vào mô kẽ, gây phù nề mô mềm. Về lâu dài làm da dày lên (skin thickening), tăng sắc tố (hyperpigmentation) và cuối cùng là loét da (skin ulceration).
12 April 2014 82
Sƣ gia tăng áp lực thủy tĩnh do suy TM nông làm cho chúng giãn ra. Khởi đầu thƣờng thấy ở mặt trong, phần thấp của cẳng chân và quanh cổ chân.
Bệnh càng nặng, TM càng giãn lớn và ngoằn ngoèo.
Bệnh điển hình với triệu chứng đau chân, phù, giãn tĩnh mạch dƣới
da, thay đổi sắc tố da vùng cổ chân.
BN có cảm giác nặng và đau chân khi đứng lâu. Cảm giác này sẽ bớt đi khi đi lại hoặc để chân cao. Ngƣợc lại, nếu triệu chứng nặng lên thì phải nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch.
Sƣng nhẹ vùng cổ chân thƣờng là triệu chứng đầu tiên ở BN suy tĩnh mạch. Phù ấn lõm, thƣờng biến mất khi đi nằm chân cao. Khi suy nặng, phù nề có thể lan đến vùng giữa bắp chân.
Suy tĩnh mạch mạn tính có thể chỉ xuất hiện ở hệ TM nông hoặc
hệ TM sâu.
Dù khởi đầu ở hệ TM nông hay hệ TM sâu, về lâu dài BN sẽ bị suy TM ở cả hai hệ. Vì suy TM hệ nông lâu ngày sẽ gây quá tải (overload) ở hệ TM sâu và ngƣợc lại.
Vùng cẳng chân chịu áp lực thủy tĩnh nhiều nhất, do vậy nơi đây
thƣờng biểu hiện bệnh rõ nhất.
Suy tĩnh mạch có thể tiên phát (primary venous insufficiency) hoặc
thứ phát (secondary venous insufficiency).
Suy tĩnh mạch tiên phát là tổn thƣơng do thoái hóa làm hƣ hại lá valve và thành tĩnh mạch. Suy tĩnh mạch thứ phát là tổn thƣơng sau huyết khối tĩnh mạch.
* Tổn thương một bên giúp nghĩ đến suy tĩnh mạch thứ phát sau
Bình thƣờng phổ trào ngƣợc (reflux) sinh lý (với Nghiệm pháp
Valsalva và Nghiệm pháp đè ép vùng quanh rốn) có thời gian rất ngắn (thƣờng thƣờng # 0,3s, < 0,5s).
Hệ tĩnh mạch nông có khẩu kính ≤ 4 mm (với ngƣời đứng lâu và
phụ nữ mang thai, khẩu kính có thể ≤ 7 mm).
TM thông nối có khẩu kính < 2 mm. Khẩu kính tĩnh mạch hơi lớn hơn động mạch đồng hành.
12 April 2014 86
Patterns of great saphenous vein incompetence in 296 limbs with primary varicose veins. (Modified from Almgren B, Eriksson I: Acta Chir Scand 156:69, 1990. © British Journal of Surgery Society Ltd).
CHẨN ĐOÁN SUY TĨNH MẠCH TRÊN SIÊU ÂM - Sự quá tải làm tăng khẩu kính tĩnh mạch, > 7 mm ở hệ tĩnh mạch nông (bình thường ≤ 4 mm), ở hệ tĩnh mạch sâu khẩu kính tĩnh mạch lớn hơn nhiều so với động mạch đồng hành, đôi khi tĩnh mạch giãn khu trú, tĩnh mạch không còn chạy thẳng mà trở nên ngoằn ngoèo, giãn tĩnh mạch dưới da.
- Thường thấy xuất hiện hồi âm tiên phát trong lòng tĩnh mạch (spontaneous blood flow
echogenicity, spontaneous contrast): Vận tốc dòng chảy của tĩnh mạch bình thường đã thấp, khi bị suy tĩnh mạch, vận tốc dòng chảy hạ thấp hơn nữa, hậu quả là gia tăng sự tụ tập hồng cầu (increased red cell aggregation), tạo nên hồi âm tiên phát.
- Hình ảnh lá van bị hư hại cũng như dòng trào ngược đôi khi thấy rất rõ trên siêu âm 2D nhờ hình ảnh có độ phân giải cao cũng như nhờ hồi âm tiên phát của dòng chảy (spontaneous contrast) trong lòng tĩnh mạch !
- Xuất hiện phổ trào ngược (reflux) bệnh lý (≥ 0,5 s) khi thực hiện Nghiệm pháp Valsalva hoặc Nghiệm pháp đè ép vùng quanh rốn (tầng chậu-đùi, 2D, Doppler màu và xung). - Xuất hiện dòng trào ngược (reflux) khi thực hiện Nghiệm pháp đè ép mạch máu (lát cắt
dọc)(tầng khoeo-cẳng chân, 2D, Doppler màu).
- Xuất hiện phổ trào ngược (reflux) bệnh lý (≥ 0,5 s) khi thực hiện nghiệm pháp bóp bắp
chân (tầng khoeo-cẳng chân, 2D, Doppler màu và xung).
- Tĩnh mạch thông nối giãn to (> 3 mm) (bình thường < 2 mm), xuất hiện dòng trào ngược (retrograde flow) khi ta thực hiện nghiệm pháp đè ép đầu dò trên lát cắt dọc. Khi bệnh nặng hơn, dòng trào ngược xuất hiện ở thì hít vào (do áp lực dương trong ổ bụng). Nặng hơn nữa, dòng trào ngược xuất hiện không phụ thuộc hô hấp của bệnh nhân cũng như không cần đè ép đầu dò.
12 April 2014 89
12 April 2014 91
12 April 2014 92
12 April 2014 96
12 April 2014 97
12 April 2014 98
12 April 2014 99
12 April 2014 100
Hồi âm trong lòng tĩnh mạch không tƣơng đƣơng với huyết khối (do tình trạng ứ đọng dòng chảy hình thành – stagnation). Nghiệm pháp đè ép mạch máu là bắt buộc để chẩn đoán hoặc loại trừ huyết khối.
vùng cẳng chân, mắt cá.
VARICOSE VEINS – DÃN TĨNH MẠCH NÔNG DƢỚI DA - Dãn tĩnh mạch nông dƣới da đƣợc chia ra hai loại: tiên phát và thứ phát. - Dãn tĩnh mạch nông tiên phát (primary varicose veins): Khi chỉ có dãn tĩnh mạch nông, không kèm theo bệnh lý tĩnh mạch sâu. + BN không có tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu. + Thăm khám lâm sàng: Không thay đổi sắc tố da, không thấy loét tĩnh mạch + Doppler: Không thấy thuyên tắc hoặc suy tĩnh mạch sâu. + Quai tĩnh mạch hiển lớn (saphenofemoral junction) phải đƣợc khảo sát kỹ xem có dòng trào ngƣợc bệnh lý hay không (phần lớn các trƣờng hợp dãn tĩnh mạch nông tiên phát có kèm suy tĩnh mạch hiển lớn), điều này sẽ quyết định hƣớng điều trị: nếu suy TM hiển lớn, phải xử lý cả TM hiển lớn, nếu không bệnh sẽ tái phát. + Suy tĩnh mạch thông nối (perforator incompetence) có thể là nguyên nhân hoặc kết hợp với dãn tĩnh mạch nông mà không có bệnh lý tĩnh mạch sâu. - Dãn tĩnh mạch nông thứ phát (secondary varicose veins): Khi dãn tĩnh mạch nông kết hợp thuyên tắc hoặc suy tĩnh mạch sâu.
12 April 2014 103
12 April 2014 104
12 April 2014 105
12 April 2014 110
THỜI GIAN TRÀO NGƢỢC
Thời gian trào ngƣợc < 0.5s.
ĐỘ Bình thƣờng (normal valve function)
Trào ngƣợc vừa (moderate reflux)
Thời gian trào ngƣợc 0.5 - 1s.
Trào ngƣợc nặng (significant reflux)
Thời gian trào ngƣợc > 1s.
12 April 2014 111
Quai tĩnh mạch hiển lớn ở vị trí dưới nếp bẹn. Ta đặt đầu dò dọc theo quai và cho BN thực hiện nghiệm pháp Valsalva, rồi tiến hành đo thời gian của dòng trào ngược với Doppler xung (reflux).
12 April 2014 112
12 April 2014 115
12 April 2014 118
- Quai tĩnh mạch hiển bé ở vị trí trên nếp khoeo. Ta thực hiện lát cắt dọc và chèn ép đầu dò theo lát cắt dọc: nếu chỉ có dòng chảy tới (hướng về trung tâm) không suy tĩnh mạch, nếu xuất hiện dòng chảy ngược (hướng ra ngoại vi) suy tĩnh mạch.
Normal
12 April 2014 120
12 April 2014 122
124
Dòng chảy hƣớng về trung tâm ở cả TM khoeo lẫn TM hiển bé
Sau khi bóp và thả lỏng bắp chân: xuất hiện dòng trào ngƣợc bệnh lý ở TM hiển bé. Không có dòng trào ngƣợc ở TM khoeo.
12 April 2014 125
135
Thành phố Brugge, Bỉ, 11/05/2005
12 April 2014 136
