Bài giảng Gây dính màng phổi - ThS. Nguyễn Thanh Huyền

GÂY DÍNH MÀNG PHỔI

Ths. Nguyễn Thanh Huyền Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai

TỔNG QUAN

GDMP: làm dính lá

Phổi xẹp

Phổi bình thường

thành với lá tạng

MP để tránh sự tích

tụ dịch hoặc khí

trong khoang MP

CHỈ ĐỊNH (1)

1. TDMP do bệnh lý ác tính

Lượng dịch tái phát > 500ml/24 giờ

 Giảm số lần chọc hút DMP  Giảm triệu chứng  Cải thiện chất lượng cuộc sống

CHỈ ĐỊNH (2)

2. TKMP:

• Hút dẫn lưu sau 5 ngày không hiệu quả • TKMP tái phát • TKMP ở BN xơ phổi, GPN, kén khí phổi,

kén khí MP

• TKMP ở người có nguy cơ tái phát

TKMP

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Không đặt được DLMP do RL đông máu nặng 2. Khoang MP vách hóa nhiều 3. Tắc nghẽn PQ  phổi không nở được hoàn

toàn

4. BN cường giáp có CCĐ gây dính với Povidone

iodine

CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY DÍNH MÀNG PHỔI

1. Qua dẫn lưu MP

2. Nội soi lồng ngực

(gây tê tại chỗ, gây mê)

3. Phẫu thuật mở ngực

TÁC NHÂN GÂY DÍNH MÀNG PHỔI

Marc M. P. Noppe (2009). Pleurodesis for Malignant Pleural Effusion: The Optimal Agent and Methodology. PCCSU Article

HIỆU QUẢ GÂY DÍNH MÀNG PHỔI

Zarogoulidis et al (2013). Malignant pleural effusion and algorithm management.. J Thorac Dis;5(S4):S413-S419.

LỰA CHỌN TÁC NHÂN GÂY DÍNH (1)

BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003;58:ii29-ii38 doi:10.1136/thorax.58.suppl_2.ii29

LỰA CHỌN TÁC NHÂN GÂY DÍNH (2)

BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003;58:ii29-ii38

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (1)

Chuẩn bị bệnh nhân

- BN được đặt DLMP

TDMP: hút hết DMP trước khi gây dính

- Đảm bảo phổi nở hoàn toàn

- Dùng thuốc giảm đau trước thủ thuật 15

phút

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (2)

Chuẩn bị thuốc

Bột talc được hấp vô trùng

1. Natriclorua 0,9% 250ml: 1 chai 2. Lidocain 2% 2ml: 10 ống 3. Atropin 1/4mg: 2 ống 4. Pefalgan 1g: 1 lọ 5. Feldene 20mg: 1 ống

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (3)

Chuẩn bị dụng cụ:

Hộp chống sốc 1 đôi Găng vô trùng: 2 đôi Găng sạch: 2 gói Gạc N2: 200ml Cồn iode 1,5%: 1 cái Bơm ăn 50ml: Bơm tiêm 10ml: 1 cái Bơm tiêm 20ml: 1 cái 1 bộ Dây truyền:

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (4)

Bác sỹ: • Giải thích cho BN và người nhà mục đích, các tai biến có thể xảy ra khi GDMP, ký giấy đồng ý GDMP.

• Hướng dẫn BN thay đổi

tư thế sau khi GDMP để dung dịch gây dính láng đều khắp bề mặt khoang MP

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (5)

Chuẩn bị dung dịch bột talc gây dính:

5-10g bột talc

100ml Natriclorua 0,9%

Bột talc sau khi pha

Pha bột talc

10ml Lidocain 2%

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (6)

Chuẩn bị dung dịch gây dính Povidone iodine

20ml Povidone iodine 10%

80ml Natriclorua 0,9%

10ml Lidocain 2%

Pha Povidone iodine

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (7)

Ngâm đầu nối ODL trong DD sát khuẩn

Tháo đầu nối ODL, bơm DD gây dính vào khoang MP

• • • Kẹp DL 2 giờ BN thay đổi tư thế mỗi 10 phút Sau 2 giờ hút liên tục AL -15 đến -20 cmH2O

GÂY DÍNH MP QUA DẪN LƯU (8)

Theo dõi: • •

TCLS: đau ngực, khó thở, nhiệt độ, M, HA TKMP: Theo dõi dẫn lưu khí, chụp Xq phổi - Còn TKMP  gây dính bổ sung - Hết khí  kẹp ODL 24h  chụp lại Xq phổi

hết khí  rút ODL

•

TDMP: – Dịch DL < 100ml/24h  Rút ODL – Lượng dịch tái phát > 100ml/24  GDMP bổ

sung

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (1)

1. Chuẩn bị 1.1. Bệnh nhân • • • • • Chuẩn bị khoang MP  có NSMP được không? Phim Xquang phổi, CT scan ngực Các XN chuẩn bị mổ BN viết giấy đồng ý NSMP Tối hôm trước NSMP ăn nhẹ, sáng ngày NSMP nhịn ăn

1.2. Chuẩn bị của bác sỹ, điều dưỡng • Trang bị mũ, áo, khẩu trang như mọi cuộc phẫu thuật

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (2)

1. Chuẩn bị 1.3. Chuẩn bị thuốc, dụng cụ

– DC NSMP: màn hình, camera, ống nội soi, nguồn

sáng

– DC can thiệp: Kìm sinh thiết, kìm cầm máu, đầu đốt

điện và nguồn đốt.

– Bột talc vô khuẩn, dụng cụ bơm bột talc – Dụng cụ dẫn lưu: Sonde, hệ thống dẫn lưu kín – DC gây mê và phẫu thuật: – Thuốc gây mê, thuốc tê Lidocain 2%, Lidocain 5%,

thuốc cầm máu, Morphin, Atropin, Depersolon…

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (3)

Cáp

Nguồn sáng Màn hình

Dụng cụ

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (4)

Trocar

Ống nội soi

Kìm sinh thiết

Dụng cụ bơm bột talc

các DC khác

Bột talc

Dụng cụ

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (5)

2. Tiến hành NSMP • • •

BN nằm ngửa trên bàn mổ Gây mê, đặt NKQ 2 nòng  làm xẹp bên phổi cần nội soi TH gây tê tại chỗ: đặt BN nằm nghiêng  gây tê từng lớp với Lidocain 1%

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (6)

2. Tiến hành NSMP • BN nằm nghiêng sang bên đối diện, bàn được uốn cong

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (7)

2. Tiến hành NSMP • tùy thuộc vị trí TKMP, TDMP và

Xác định lỗ mở MP: vùng định can thiệp

 Lỗ 1: KLS 4, 5 hoặc 6 đường nách trước.  Lỗ 2: KLS 6, 7, 8 đường nách sau.  Lỗ 3: phụ thuộc vào can thiệp

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (8)

• Sát khuẩn rộng: cồn Iode 1,5%, cồn 70 độ

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (9)

• Trải khăn mổ

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (10)

• Chọc thăm dò khoang MP

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (11) • Rạch da, tổ chức dưới da (dọc KLS, dài 1,5 cm

sát bờ trên xương sườn).

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (12)

• Tách cân cơ bằng pince tới lá thành MP

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (13)

• Đưa troca vào khoang MP

ĐƯA TROCAR VÀO KMP

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (14)

• Đưa ONS vào khoang MP  quan sát, đánh giá tổn thương: Nhu mô, khoang MP, cơ hoành, thành ngực

MỞ LỖ 2

QUAN SÁT KHOANG MP

ĐỐT ĐIỆN ĐÔNG BÓNG KHÍ

DÒ KHÍ PHÁT HIỆN KHI BƠM DỊCH

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (15)

•

Phun 5 bột talc vô khuẩn vào KMP theo nhiều hướng  toàn bộ MP được phủ lớp bột Talc mỏng

MP SAU BƠM BỘT TALC

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (16)

• • • Đặt ODLcố định ODLlắp với hệ thống dẫn lưu kín Thông khí trở lại bên phổi can thiệp Sát khuẩn và băng ép vết mổ.

GÂY DÍNH MP QUA NSMP (17)

3. Theo dõi sau NSMP • • • • •

• •

Toàn trạng:M, HA, NT, nhiệt độ, tình trạng thông khí Hút dẫn lưu -15 đến -20cmH2O sau 2 giờ TD lượng dịch dẫn lưu, tính chất dịch, khí qua dẫn lưu TKDD Rút ODL khi: – TKMP: Xq phổi sau kẹp ODL 24h hết khí – TDMP: lượng dịch < 100 ml/24 giờ GDMP bổ sung qua DLMP nếu thất bại Chụp xq phổi trước khi ra viện đánh giá tình trạng TKMP, TDMP, phân bố bột Talc ở MP.

HIỆU QUẢ CỦA GDMP (1)

Bột talc dạng nhũ dịch

Hiệu quả

Nghiên cứu Số BN

TKMP

TDMP do K

TDMP lành tính

Kennedy.L, 1994 81% 58

Ong KC, 2000 89% 18

Thân Mạnh Hùng, 2006 TT Hô hấp BVBM 96,4% 27/28

HIỆU QUẢ CỦA GDMP (2)

Bột talc phun qua NSMP

Hiệu quả

Nghiên cứu

Số BN

TKMP

TDMP do K

TDMP lành tính

Campos JR và cs, 2001

510

93,4% (367/393)

97% (105/108)

100% (49/49)

David Stav, 2003

80% (4/5)

100% (4/4)

Vũ Văn Giáp, 2005 TT Hô hấp BVBM

93,7% (30/32) 96,6% (28/29)

Nguyễn Thanh Huyền, 2006, TT Hô hấp BVBM 96,7% (29/30)

HIỆU QUẢ CỦA GDMP (3)

Povidone iodine bơm qua DLMP

Hiệu quả Số

Nghiên cứu

BN TDMP (n) TKMP (n)

Agarwal, R 2006 86,5% (32/37) 92,6% (25/27) 64

Dey A, 2010 86,6% (26/30) 100% (8/8) 38

22 95,5% (21/22) Lê Văn Trúc, 2009

TT Hô hấp BVBM

GDMP QUA ODL

GDMP QUA NSMP

1. CĐ cho BN nặng không

1. Hiệu quả cao

NSMP hay PT mở ngực

2. Có thể tê tại chỗ nếu BN

được

không gây mê NKQ được

2. Dễ thực hiện

3. Phức tạp hơn

3. Chi phí thấp

4. Không CĐ cho BN nặng

4. Ít tai biến

5. Chi phí đắt hơn

TAI BIẾN CỦA GDMP

1. Các tai biến liên quan đến tác nhân gây dính

Sốt

TDMP Suy hô hấp

2. Tai biến liên quan đến đặt DLMP, NSMP

• Đau ngực • • Nhịp tim nhanh • • • Nhiễm trùng khoang MP

• Chảy máu MP • TKDD

THEO DÕI SAU GDMP

Nguyễn Thanh Huyền (2006, n=30): NSMP gây dính bột talc

3.3% tái phát (1-37 tháng; TB 14 tháng)

Phạm Lệ Quyên (2009, n=37):

- - Tỷ lệ tái phát 2,7% (sau 9 tháng) Các tác dụng phụ kéo dài của gây dính bột talc:

 21,7% RLTK hạn chế, 13% RLTK hỗn hợp  5,4% đau ngực mạn tính 100% dày MP khu trú

Milanez JR (1994, n=18): 5.6%; 38.5  28.1 months Tschopp JM (2002, n=61): 5%; 60 months

CA LÂM SÀNG 1 (1)

Bn nam, 54t

•

• • CĐ: TKMP 2 bên/TKDD/TKTT/COPD gđ 4 bội nhiễm (đã đặt DLMP P hút khí 7 ngày không hiệu quả) Xử trí: – Đặt DLMP 2 bên – GDMP 2 bên với Povidone iodine 4 lần – Kết quả: Hết khí, rút DLMP  ra viên